Заснована на
жүктеу/скачать 3.9 Mb.
|
МУКОВІСЦИДОЗ АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ 2015
Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини хворим на муковісцидоз
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Державний експертний центр МОЗ України є членом
Рецензенти СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
Синтез настанови Для розробки клінічних настанов щодо діагностики та найбільш безпечного і ефективного лікування муковісцидозу (МВ) був проведений аналіз існуючих клінічних рекомендацій, які засновані на принципах доказової медицини. Такі рекомендації були розроблені останнім часомспеціалістами та експертами Європейського Співтовариства Муковісцидозу та Британського національного центру муковісцидозу Королевської лікарні Бромптону, Велікобрітанія (Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European Consensus. Journal of Cystic Fibrosis 4(2005) p.7-26, Alan R. Smyth et. al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis 13 (2014) S23–S42, S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition), а також фахівцями системи охорони здоров’я, які входять до складу Асоціації муковісцидозу США (Peter J. Mogayzel et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Chronic Medications for Maintenance of Lung Health Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 7, pp 680–689, Apr 1, 2013, Drucy Borowitz et al. Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Based Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis J Pediatr 2009;155:S73-93) Окремі розділи настанови, зокрема питання діагностики та лікування доповнені фрагментами з Guideline on the Clinical Development of Medicinal Products for the Treatment of Cystic Fibrosis. European Medicines Agency. London, 22 October 2009. Doc.Ref. EMEA/CHMP/EWP/9147/2008 corr., Cystic Fibrosis Standards of Care, Australia, 2008, S.C.Bell, P.J.Robinson, D.A.Fitzgerald. North Ryde, Sydney, NSW, 2113.Ці настанови були обрані робочою групою з адаптації як ключові прототипи найкращої практики надання медичної допомоги пацієнтам з РА, що грунтуються на даних доказової медицини стосовно ефективності та безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання. Клінічні настанови були обрані на основі об’єктивних критеріїв їх оцінки, а саме за допомогою Опитувальника AGREE. Запропонована адаптована клінічна настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень клінічної настанови не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована клінічна настанова «Муковісцидоз», відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, слугує інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, ліків та організаційних засад медичної допомоги. На основі Адаптованої клінічної настанови «Муковісцидоз» робоча група розробила Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Муковісцидоз», у якому використані доказові положення Адаптованої клінічної настанови щодо ефективності медичних втручань, які також слугували основою для визначення індикаторів якості надання медичної допомоги пацієнтам з муковісцидозом. Представлена адаптована клінічна настанова має бути переглянута не пізніше 2019 р. мультидисциплінарною робочою групою за участю головного позаштатного спеціаліста МОЗ України, практикуючих лікарів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, науковців, організаторів охорони здоров’я, представників громадських організацій, які зацікавлені у підвищенні якості медичної допомоги, та ін. Загальний коментар робочої групи щодо рекомендацій NICE Обрані рекомендації повною мірою відображають стан та значимість проблеми МВ , є досить доступними, і включають всі аспекти ведення хворого – від встановлення діагнозу, призначення максимально ефективних та безпечних схем фармакотерапії, до схем реабілітації пацієнта. Але різниця між країнами в структурі служб, які надають допомогу хворому на МВ, та недостатній розвиток страхової медицини, не дозволяють повною мірою адаптувати протокол до реалій нашої країни. ВСТУП Муковісцидоз є одним з найбільш розповсюджених генетично детермінованих захворювань серед людей європеоїдної раси. На сьогодні діагноз муковісцидозу вже не є вироком, а тривалість життя таких хворих за останній час у багатьох країнах світу значно зросла. Проте середня тривалість життя українських пацієнтів вдвічі менша порівняно з відповідним показником у розвинутих країнах. Така ситуація в першу чергу зумовлена значною кількістю невирішених на сьогодні проблем з надання своєчасної та адекватної медичної допомоги хворим на муковісцидоз. Середній показник захворюваності на муковісцидоз у світі становить 1 випадок на 2-2,5 тис. новонароджених. На початку 30-х років минулого століття, коли було вперше описано це захворювання, середня тривалість життя хворих не перевищувала 2 роки. Сьогодні це захворювання піддається лікуванню. Зараз тривалість життя хворих на муковісцидоз значно зросла, що особливо помітно в розвинутих країнах з високим рівнем надання медичних послуг. Так, у США середня тривалість життя хворих на муковісцидоз у 1970 р. становила 16, а в 2000 р. – 32 роки. У розвинутих країнах цей показник зростає весь час, і чим пізніше народилися такі хворі, тим якісніше лікування вони отримують, а прогнози щодо середньої тривалості їх життя суттєво покращуються. У США цей показник серед хворих, народжених після 1995 р., сягає 45 років, тоді як в Україні і сьогодні середня тривалість життя таких пацієнтів не перевищує 16 років. У США серед усіх дорослих, хворих на муковісцидоз, 64% становлять пацієнти віком 18-29 років, 25% – 30-39, 10% – 40-49, 2% – віком більш ніж 50 років. Найстаршому пацієнту – 78 років (за даними Cystic Fibrosis Foundation Registry, 2000). Майже третина хворих на муковісцидоз працюють повний робочий день, 10% – неповний і лише 3,5% знаходяться вдома. Третина дорослих пацієнтів одружуються і навіть народжують дітей. У РФ середня тривалість життя хворих на муковісцидоз у 1993-1994 рр. становила 16, а в 2003—2004 рр – 27 років. Враховуючи частоти носійства, народжуваність і середню тривалість життя хворих на муковісцидоз в Україні (12–15 років), їх кількість повинна бути від 1700 до 4000. Проте за даними МОЗ України — 530 хворих. Недостатнє виявлення муковісцидозу пояснюється низькою обізнаністю лікарів з клінічними проявами захворювання. Діагностика муковісцидозу в нашій країні є клінічною. Тому тільки в тому разі, коли лікар запідозрив цю патологію, в подальшому за допомогою лабораторних методів обстеження можна підтвердити або спростувати діагноз. Для якісної діагностики муковісцидозу лікар повинен мати ґрунтовні знання про клінічну характеристику як типових, так і атипових форм захворювання. З метою покращання показників виявлення муковісцидозу необхідно користуватися стандартизованими методами діагностики захворювання. Лікування хворих потребує великих коштів, які суттєво перевищують витрати на лікування більшості хронічних захворювань. Однак, вартість догляду за дітьми з діагнозом МВ, що був встановлений методом неонатального скринінгу, значно нижче, ніж для тих, чий діагноз встановлений після початку симптомів. Витрати на отриманий рік життя зменшуються, якщо в країні імплементовані успішні превентивні стратегії затримки розвитку хронічної синьогнійної та інших інфекцій та використовується підтримуюча респіраторна базисна терапія. Наприклад, у Великобританії відстрочка початку синьогнійної інфекції на 1 рік дозволяє заощадити більше € 25000 на пацієнта, що еквівалентно різниці в середніх річних витратах для хронічно інфікованих в порівнянні з неінфікованими. Програми профілактики для німецьких пацієнтів з МВ у віці до 18 років, які дозволяють відстрочити початок інфекції на 1 рік, допомогають вийти на рівень беззбитковості з досягненням економії у цій віковій групі по цій нозології.
Муковісцидоз (МВ) – найбільш поширене спадкове захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, універсальна мультисистемна екзокринопатія. Основними проявами МВ являються: хронічний обструктивний процес в дихальних шляхах, який супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією; порушення системи травлення з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози; підвищення вмісту електролітів в потовій рідині; обструктивна азооспермія у чоловіків, обумовлена вродженою білатеральною агенезією сім’явиносних протоків. Причиною характерних патологічних змін є наявність мутацій в обох алелях гена, який локалізовано на довгому плечі хромосоми 7 (7q31). Цей ген має 27 екзонів і контролює синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ), який функціонує як регульований циклічним аденозинмонофосфатом хлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин. Описано більш ніж дві тисячі різновидів мутацій, частіше всього зустрічається мутація F508del - відсутність трьох нуклеотидів в екзоні 10, що призводить до делеції (втраті) (del) фенілаланіну (F) в позиції 508 ТРБМ (в средньому в усьому світі близько 66%, з коливаннями в різних популяціях Європи від 30% в Турції до 88% в Нідерландах). Частота інших видів мутацій варіює, невелике число мутацій мають частоту вище 0,1%, більшість же представлено поодинокими випадками, при цьому спектр і частота мутацій в гені ТРБМ в різних популяціях може суттєво відрізнятись. Хворі на МВ, що мають в обох алелях однакові мутації, є гомозиготами, а ті, що мають різні види мутацій в двох алелях ТРБМ гена - компаундними (збірними) гетерозиготами. Батьки хворого на МВ в переважній більшості є гетерозиготними носіями ТРБМ гена. Тип мутації до певної міри впливає на характер і тяжкість перебігу захворювання, однак по генотипу ТРБМ неможливо прогнозувати особливості захворювання у конкретного пацієнта. Народження хворої на МВ дитини відбувається у випадку, якщо обоє з батьків мають по одному мутантному ТРБМ гена в гетерозиготному стані. Наявність двох мутацій ТРБМ гена можна виявити на будь-якому етапі розвитку (преконцепційному, пренатальному, неонатальному, постнатальному), що буде підтвердженням діагнозу МВ. Порушення транспорту іонів хлору через апікальну мембрану епітеліальних клітин внаслідок мутації гена ТРБМ збільшує реабсорбцію натрію клітинами, змінює електролітний склад і зневоднює секрет екзокринних залоз, що й виступає причиною патофізіологічних процесів у організмі і розвитку основних клінічних проявів. У патологічний процес, хоча і в разній мірі, втягуються усі екзокринні залози. Існує три види змін у залозах: 1) закупорка вивідних протоків густим та в’язким еозинофільним субстратом (підшлункова залоза, багатоклітинні залози стінки кишковика, внутрішньопеченінкові ходи, жовчний міхур, підщелепна слинна залоза) з накопиченням і затримкою секрету в просвіті залози або її часточки, і, як наслідок, утворенням кіст, а в подальшому, і кістофіброзу в підшлунковій залозі, стагнацією жовчі з формуванням конкрементів; 2) продукція залозою секрету нормального по складу, але більш густого і в збільшеній кількості (трахеобронхіальні залози, брунерові залози); 3) надлишкова секреція іонів Na і Cl при нормальній гістологічній будові потових, привушної та мілких слинних залоз. Саме ці порушення і обумовлюють характерні клінічні прояви захворювання. Муковісцидоз – мультиорганне захворювання з переважним ураженням дихальної і травної систем. Порушення мукоціліарного кліренсу в поєднанні з секрецією надмірно густого слизу призводить до обструкції бронхів різного калібру густим аномальним секретом, внаслідок чого, як правило, в перші роки життя з’являється сухий, малопродуктивний, приступами, надсадний, кашлюкоподібний кашель з мокротою, яка важко відділяється. В бронхолегеневій системі дуже рано виникає запальний процесс. Розвиток порочного кола „обструкція - запальний процес - інфекція - гіперсекреція слизу” прогресивно погіршує стан дитини. На ранніх стадіях інфекційним агентом переважно виступає Staphylococcus aureus, подалі рано чи пізно приєднується, а пізніше і переважає, Pseudomonas aeruginosa. Це зумовлено підвищеною чутливістю пацієнтів з МВ до обох цих мікроорганізмів. Діти з МВ народжуються з макроскопічно неушкодженими легенями, але прогресуючий обструктивно-інфекційний процес з деструкцією бронхів, розвитком бронхоектазів та ателектазів зумовлюють те, що 90% пацієнтів умирають від порушень дихальної системи чи їх ускладнень. Кістофіброз підшлункової залози є причиною її екзокринної недостатності у 85% пацієнтів з МВ і, як наслідок, синдрому мальдигестії та мальабсорбції. Якщо тяжка панкреатична недостатність розвивається внутрішньоутробно, дитина народжується з меконіальним ілеусом. Недостатнє всмоктування в дванадцятипалій кишці, прогресуюча дистрофізація організму поглиблюють патологічні зміни в дихальній системі. Крім підшлункової залози при МВ уражається печінка - на тлі холестазу виникає холелітіаз, біліарний цироз, для якого характерні більш виражені морфологічні зміни (щільна при пальпації, збільшена печінка, ультразвукові ознаки холестазу і циротичних змін) при відносно нормальних біохімічних показниках та швидкий розвиток ускладнень у вигляді портальної гіпертензії. У пацієнтів старшого віку часто розвивається цукровий діабет. У дітей першого року життя внаслідок порушення всмоктування білка іноді з’являється гіпопротеїнемія, що супроводжується набряками та анемією. Сильне потовиділення (при гіпертермії, значному фізичному навантаженні, при підвищеній температурі оточуючого середовища) може призвести до масивної втрати електролітів, гіпохлоремії, гіпонатріємії та розвитку колаптоїдного стану з клітинною гіпотонічною дегідратацією. При значних порушеннях нутритивного статусу пацієнтів з МВ строки початку пубертату можуть затримуватись. У 97-98% осіб з МВ чоловічої статі має місце вроджена білатеральна аплазія сім’явиносної протоки (ВБАСП), яка в репродуктивному віці проявляється як обструктивна азооспермія і призводить до безпліддя. В деяких випадках ВБАСП може бути єдиним клінічним проявом МВ у осіб чоловічої статі. Можливе народження дитини від пацієнта з МВ, для чого проводять аспірацію сперматозоїдів з епідідімуса та штучне введення їх в яйцеклітину жінки in vitro (ICSI). У жінок з МВ репродуктивна функція збережена, проте фертильність дещо знижена внаслідок підвищення в’язкості цервікального слизу. При хорошому нутритивному стані пацієнтки з МВ доношують вагітність і народжують здорову дитину – гетерозиготного носія мутантного гена ТРБМ. Шанс народити дитину з МВ буде у шлюбі пацієнта/пацієнтки з МВ та гетерозиготного носія, або пацієнта з МВ. Діагноз МВ встановлюється по наявності зміненої функції ТРБМ, яка виявляється підвищеним вмістом хлоридів поту (позитивна потова проба) та/або наявністю двох мутацій у гені ТРБМ. Наявність екзокринної недостатності підшлункової залози встановлюється за допомогою визначення активності еластази-1 кала. Лікування носить патогенетичний характер, здійснюється протягом усього життя застосуванням замісної ферментотерапії панкреатином, щоденними заходами по розрідженню густого мокротиння та очищенню від нього бронхіального дерева пацієнта з антибактеріальною терапією інфекційних уражень дихальних шляхів. Також необхідною є вітамінотерапія. Розробка і впровадження досконалої системи надання комплексної допомоги пацієнтам з МВ членами мультидисциплінарної команди спеціалістів, що обізнані саме у проблемі МВ, дозволила в усьому світі досягти суттєвого збільшення тривалості життя при МВ з хорошим рівнем якості життя. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯStandards of care for patients with cystic fibrosis: a European Consensus. Journal of Cystic Fibrosis 4(2005) p.7-26European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. Journal of Cystic Fibrosis 13(2014) p.26-42.:Cystic Fibrosis Standards of Care, Australia, 2008, S.C.Bell, P.J.Robinson, D.A.Fitzgerald. North Ryde, Sydney, NSW, 2113.Муковісцидоз(МВ) – це генетичне порушення, що спричинюється мутаціями в трансмембранному регуляторному білку провідності муковісцидозу (ТРБМ). Це порушення є результатом аномальної регуляції транспорту хлориду і натрію в поверхневих епітеліальних клітинах. В результаті такої аномалії іонного транспорту виникає комплексне мультисистемне захворювання (табл.1)Таблиця 1. Клінічна маніфестація муковісцидозу
Смерть від МВ в дитинстві зараз, як правило, не зустрічається, середня тривалість життя становить 35 років, на наступне десятиріччя передбачається до 50 років, з більшою тривалістю у чоловіків (Dodge Lewis et al.,2007). 90% причин смерті та захворюваності пов’язано з хворобою легень, що є результатом хронічної легеневої інфекці (Ratien and Doring, 2003). Серед факторів, які призвели до підвищення виживаності при МВ, покращення допомоги при неонатальному ускладненні – меконіальному ілеусі, удосконалення замісної пакреатичної ферментотерапії і підтримки харчування, розвиток посиленої техніки очищення дихальних шляхів, доступність специфічних до певних бактерій антибіотиків та медична допомога, що надається у спеціалізований центрах МВ.(МВFPRADR, 2003). В Австралії частота МВ становить приблизно 1 на 2800 живонароджених, а близько 1 з 25 жителів є асимптомним носієм мутації в гені МВ.
жүктеу/скачать 3.9 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|
