АЯҚ артериЯЛАРЫНЫҢ облитерЛЕНУШІ атеросклерозЫн ЕМДЕУ

Сонымен қазіргі кезде атеросклерозды бүкіл тамыр жүйесін зақымдайтын ауру деп есептейді. Экстра-интракраниальдық артериялардың атеросклерозы ЖМҚАБ әкеліп соғады, коронаросклероз – ЖИА және миокард инфарктісіне, бүйрек артерияларының зақымдалуы реноваскулярлық гипертензияға, аорто-мықын сегменті мен аяқ артерияларының ауруысозылмалы артериялық жетімсіздікпен айқындалады. Емдеу тактикасын белгілегенде үзікті мәселе атеросклерозды жүйелі патология деп түсініп осыған сәйкестендіріп ем қолдану. Кешенді емге кіретіндері қауіптік факторларды түзету, режимді өзгерту, фармакотерапия. Емдеу кешенін іске асыру үшін кардиолог, ангиохирург, рентген-хирург, емхана тығыз байланыста қызмет атқарулары керек.

Аяқ артерияларының ауруларын біртоға және орта дәрежелі созылмалы ишемия болғанда консервативті емдеуге көп жылдар бойы көптеген дәрі-дәрмектер ұсынылған: анти- және дезагреганттар, вазодилататорлар, қанның реологиялық қасиетін жақсартатын препараттар клиникалық зерттеулер нәтижесінде аталған препараттармен емдеу нәтижелері плацебоны қолданғандағыдан қайшы нәтиже бергенін көрсетеді ((Money et al.,1998). Оң нәтижелі бағаны қазіргі кезде шыққан препараттар Цилостазол (Cilostazol) - фосфотидилэстеразаның ингибиторы, Тибетан (Tibetan) – өсімдіктен алынған дәрі, L-аргининнің үлкен дозасы – аминоқышқыл және эндогендік вазодилятатордың азот қышқылының перкурсоры. Науқастың жағдайының жақсаруы және ауырсынусыз жүру қашықтығының ұзаруы неге байланысты екені белгісіз болып қалады, дәрі-дәрмек алғаннан ба немесе арнаулы бағдарлама бойынша өткізілген емдік физкультура және қауіптілік факторды жойғаннан ба.

Аяқ артерияларының облитерленуші атеросклероздык консервативтік емдеуге дәлел көрсеткіш болтыны созылмалы артериалдық жетіспеушіліктің I және IIА сатысы. Созылмалы артериалық жетіспеушіліктің II-сатысы болғанда аяқ тамырарына реконструктивтік операция жасау мәселесі шешіледі. Оған дейін консервативтік емді жалғастырады.

Аяқ атериаларының облитерленуші атеросклерозын емдеудің алдында екі мақсат тұрады:

• 
  Бірінші – жедел тамырлық бұзылу қаупін төмендету: миокард инфарктісі, ми қан айкалысының жедел бұзылуы және т.б. Перифериялық тамырлары зақымдалған науқастардың 30% ауру басталғаннан 5 жыл аралығында өледі, өлімнің себебі көбіне жүректің ишемиялық ауруы және оның асқынулары, цереброваскулярлық ауруларына байланысты.
  
• 
  Емнің екінші мақсаты – созылмалы артериялық жетімсіздік сатысын төмендету және ампутацияның алдын алу. Аяқтың қауыпты ишемиясы қозғалыссыз тыныш жағдайда ауру, бунақта жазылмайтын жара болғанда басталады. Мұндай жағдайда дереу реконструктивтік әрекеттер – ашық немесе эндоваскулярлық – мәселесін шешу қажет болады.
  

1. 
   Қауыптық факторларды жүзету (коррекция)
   
2. 
   Емдеу физкультурасын жүргізу
   
3. 
   Медикаментоздық ангиотроптық терапия
   

Барлық факторлар ішінен темекі шегу мен қант диабеті ауруды уақытында анықтауда аса маңызды деп саналады.

• 
  Темекіден мүлдем бас тарту аса қатал ескерту шарасы.
  
• 
  Гликемия деңгейін реттеу қажет.
  

• 
  Артериялық гипертензия. Артериялық қысымды 140 және 90 сынап бағ. мм ден жоғарылатпай ұстау керек.
  
• 
  Дислипидемия. Холестерин ТТЛ деңгейі 100 мг% төмен болу керек.
  
• 
  Семіздік.
  
• 
  Гипергомоцистеинемия.
  
• 
  Тромбофилия (атеросклероз дамуына қауіпті факторына жатпйды, дегенмен атеросклероздың аясында негізгі ауру ретінде асқынуға арандатуы мүмкін).
  

Темекі шеккенде перифериялық артериялар атеросклерозы дамуына және оның үдеуіне қауіпті. Бұл қауіптілік фактор басқа аталғандарға қарағанда аса әсерлі болып есептеледі. Перифериялық артериялардың артеросклерозбен ауру деңгейі мен ампутация жиілігі темекі шегетін адемдарда екі есе жоғары. Сонымен темекі тарту реконструктивті тамырлық операциядан кейін тамыр трансплантаттарының құрылымына теріс әсер етеді. Темекі шекпейтін науқастарда 5 жыл ішінде протездердің 80 – 90%-ның қызметі сақталады, ал темекі шегетін науқастарда осы көрсеткіш 30-45%.

Темекіні қою тамыр патологиясының үдеу қаупі, миокард миокардысының дамуы, ЖМҚАБ қаупі төмендейі. Дәрігер бұл шараның маңызды екені және дәйектілеу болу үшін статистиканы келтіру, денсаулыққа және өмірге болжам темекі шегуді жалғастырғанда теріс болады. Науқастардың көбі дәрігермен келіскенмен, 90% темекі тартушыларда айқын физикалық тәуелділігі бар, 75% темекі тастауға оқтайланған, темекі тартқандардың 75% 3 айдан кейін осы әдетке қайта оралған. Бұл кезеңде науқасты темекі тастағаннан соң жағдайының өзгеруі (қою синдромы) мүмкін екендігін ескерту қажет, сонымен қатар бұл кезең ұзаққа созылмайтынын айту керек.

Никотиналмастыру терапиясын жүргізу тағы бір кезең бар. Ол үшін никотинді пластырь, никотинді шайнау резеңке, мұрындық спрей, ингаляторлар қолданылады. Никотиналмастыру терапиясын жедел миокард инфарктісі, тұрақсыз стенокардия, аритмия болғанда жүргізуге болмайды.

Қант диабетімен ауыратын науқастардың жартысы ауру басталғаннан 10-15 жылдан кейін перифериялық қан тамырларының әрқилы зақымдалуы байқалады. Сонымен қатар көміртегі алмасуының бұзылуы сатысы мен артерия зақымдалу сатысы арасында тікелей тәуелділік бар. Балтыр деңгейінде жасалған ампутацияның 1/3 үштен бірі қант диабеті бар науқастарға жасалған, ал бунақ деңгейінде жасалған ампутацияның 50 % қант диабеті бар науқастардың үлесі болған. Қант диабетінде аяқ зақымдалуы мультифакторлы: макро- және микроангиопатия, диабеттік перифериялық нейропатия. Қант диабеті бар науқастардың 20%-нда аяқ артерияларының облитерленуші ауруы симптомсыз болады. Алғашқы кезеңде қант диабетінің диагностикасы қиындау. Аяқ артерияларының диеталдық бөлігі зақымдалғанда және ТТЛ жоғары болғанда қант диабетіне күдіктенуге болады – ол негізгі тамыр ауруының себебі. Аяқ артериялары зақымдалған науқастардың 40%-нда арнаулы әдіспен зерттегенде глюкозаға толеранттығы төмен болып келеді [Vaskular Surgery, Alun and Colleen Springer]. Науқастардың көбінде әдеттегі зерттеу жүргізгенде глюкоза деңгейі қалыптағыдай болған.

Глюкозотолеранттық тесті ТТЛ көрсеткіші жоғары артериялардың диеталды бөлігі зақымдалған, «диабеттік» липидтік профилі бар, холестерин және үшглицеридтер көрсеткіштері жоғары және ТПЛ деңгейі төмен болған барлық науқастарға жүргізу қажет. Ауру дамуының үдеуін болдырмау және асқынулардың алдын алуда қант диабетін анықтап, гликемияға бақылау жүргізу маңызды шара болады.

Қант диабетіне түбегейлі ем жүргізгенде гликемия деңгейі 3,3 – 6,0 ммоль/л тұру керек, ал HgbA1c деңгейі 7% - тен төмен (е - тебісіне).

Артериялық қысымы 140 және 90 с.б.мм болған науқастарға гипотензивтік ем жүргізіліп отыру керек. Систолық қан қысымы 135 с.б.мм., диастолық қан қысымы 85 с.б.мм. – болу қан қысымының қалыптағы деңгейі. Гипотензивтік дәрілер топтарын салыстырғанда олардың әсерлік айырмашылығы айтарлықтай болған жоқ. Гипотензивтік емі жеке әр адамға таңдап алынады, ол үшін тиазидтік диуретиктер, бета-блокаторлар және ангиотензивтік конвертерлеуші ферменттің ингибиторларын үйлестіреді.

Гипотензивтік ем жүргізгенде қан қысымының күрт түсіп кетуінен сақ болу керек. Олай болған күнде аяқ ишемиясының симптомдары үдеп кетеді, сонымен қатар (ЖМҚАБ қауыпы) ми артерияларының атеросклероздық зақымдалуы болғанда ЖМҚАБ, коронарлық артериялар зақымдалғанда коронарлық қан айналысы бұзылу қауыпы бар.
Дислипидемия

Көптеген зерттеулермен холестериннің, триглицеридтердің және ТТЛ жоғары деңгейде болуы, сонымен қатар БТЛ деңгейінің төмендеуі атеросклероз дамуына қауыпты фактор екені дәлелденді. Артериялық патологиясы бар науқастар ттобының 3% тамырлық асқыну қауыпы болғанда липидтерге қарсы емі ұсынылады [Heart Protection Study, 2002].

Липидтерге қарсы ем қолдану нәтижелерінің көрсеткіштері бойынша коронаросклероз салдарынан дамыған ЖИА, басқа тамырлық асқынуларынан болатын өлім деңгейі төмендеді, коронарлық реваскулярландыруға дәлел көрсеткіші болатын науқастар пайызы төмендейді. Симвостатиннің 40 мг күніне бір рет қолдану тамыр атеросклерозының асқынуларын 20% -ға дейін төмендетеді, олардың ішінде аяқ артериялар да бар. Бұл топтағы дәрілерді қолдану жедел тамырлық асқынулардың даму қауыптілігін төмендетеді (миокард инфарктісі, ЖМҚАБ), перифериялық артериялар зақымдалғанда байқалатын клиникалық көріністер жақсарады. Олар ГМГ-КоА-редуктазаның (ингибирлеп) белсенділін төмендетіп холестерин түзілуін азайтады. ГМГ-КоА-редуктаза холестерин түзілуінде катализатор қызметін атқарады. Препарат ТТЛ, ТӨТЛ, үшглицеридтердің деңгейін төмендетеді, БТЛ деңгейін біртоға төмендетеді.

Антилипидемиялық терапия аяқ артерияларды зақымдалған науқастарға негізгі /базовая/ терапия ретінде қолдану керек, өйткен ондай науқастарда коронарлық артериялардың, ұйқы артерияларының және бүйрек артерияларының атеросклерозы жиі кездеседі. Бүйрек жетіспеушілісі бар науқастарға дәрі дозасын кішірейтті /5 мг/тәулік/ береді. Дәріні фибраттармен /gemfibrozil/, ниацинмен /тәулеісіне 1 граммнан жоғады/, циклоспоринмен қосып бергенде оның дозасы тәулігіне 10 мг; верапамилмен немесе амиодаронмен емдегенде Симвастатиннің дозасы тәулігіне 20 мг құрайды.

Өркениетті дамыған елдерде семздіктің жиілігі эпидемияға айналады. Семіздік қант диабетінің 2 типіне артериялық гипертензияға дислипидемияға себеп болады, ал олардың өзі аяқ артериясы және басқа тамырлар атреосклерозын дамытуға ықпал етезі.

Аяқ артерияларының ауруы бар науқастардың семіздігін анықтау және оған сәйкес ем жүргізу қажет. Семіздікті емдеу кешенді шара оған кіретіндері – диетаны түрзету, емдік физкультура қолдану, өмір сүру тәртібін өзгерту.
Аз қозғалысты өмір сүру

Ауыспалы ақсақтық аяқ артерияларының атеросклерозы бар науқастардың жүру қашықтығын қысқартуға мәжбүр етеді. Оның өзі аяқ бұлшық еттерінің күшін азайтады. Жүру қашықтығы азайа береді. Ақыры дененің салмағы ауырлап артық салмақ пайда болады, одан әрі гипертензия қант диабеті пайда болады. Мұндай науқастардың аяғының қызметі сау адаммен салыстырғанда 60%ға ғана жуық болады (Eldridge and Hossak, 1987).

Емдеу физкультурасын жүргізу дене салмағын қалпына келтіруде, липидтік профиль және көміртегі алмасу, артериялық қысымға оң әсер береді. Дене шынықтыру аяқ қан айналысын артериялар диаметрінің кеңеюі, қан айналысын колатеральдық торабының дамуы арқасында жақсарады.

Жақсы пәтижеге жету мамандардық бақылауымен жүйелі жүргізілген жаттығулар арқылы мүмкін болады. Клиникалық айтарлықтай нәтиже алу үшін аптасына үш рет 30 минуттан жаттығуды 6 айдай үзбей жасау керек.

Гомоцистеинемияға тән болатыны артериялық және веноздық тромбоз болып тұратын ерте дамитын атеросклероз. Гомозиготтық пациенттерде симптомдар айқын болғандықтан диагноз ерте қойылады. Гетерозиготтық пациенттерде ауру онша айқын болмайды. Аяқ артерияларының облитерленуші атеросклерозы бар жас науқастардың 20 дан 40 %-ға жуығында гетерозиготты гомоцистеинемия болады.

Пиридоксинді қолдану гомозиготтық науқастарда тромбоздық асқынулардың жиілігін төмендетеді. Осы күнге дейін түсініксіз болып келетіні гетерозиготтық науқастарда ерте атеросклерозды тегежейтін осы айтылған препарат па немесе фолиев қышқылы тәрізді басқа витаминдік препараттар ма.
Тромбофилия

50 жасқа толмаған науқастардың небір тамыр аурулары болса коагулопатия дамуына қауіп бар. Осыған орай осы топтағы науқастар қанның ұю жүйесіндегі ақауды табу мақсатында зерттелу керек. Осы науқастардың ішінен протромбиндік жағдайдың екі түрін айырады: туа біткен және жүре пайда болған. Біріншісіне туа біткен .тромбофилия жатады. Жүре пайда болған тромбофилия бірнеше синдромдарда қолданылады, солардың біреуі антифосфолипидтік синдром (АФС) немесе жүйелік қызыл жегі (СКВ). Тромбофилиялық жағдайды көбі веноздық тромбозбен байланыстырады, ал бұл патологияда артериялық тромбоздар да кездеседі. Туа біткен тромбофилия мен реконструктивтік операциядан кейінгі трансплантаттар жетімсіздігі арасындағы байланыс анықталған. Перифериялық артериялары зақымдалған науқастардың 10-25%-ында гиперкоалуляцияға бейімділік болса, ал тромбофилия болғанда ол көрсеткіш 50%-ға жоғарылайды.

Перифериялық аяқ артериялары зақымдалған, операциядан кейін трансплантаттардың тромбозы болғанда, анамнезінде тромбоздар кезеңдері болған, жас адамдарда атеросклероздың дамуы байқалса тромбофилияны айқындауға скриннинг-тесттерді тәжірибеге енгізу қажет болады.
Емдеу физкультурасын жүргізу

Жүргенде аяқ ауруының пайда болуы науқастарды аяғына күш түсіруді азайтуға мәжбүр етеді. Ол аз қозғалып өмір сүруге әкеліп соғады, ол тіпті қауіпті. Дене шынықтыру жаттығулары – жүру, малту – ауыспалы ақсақтық сатысын төмендететіні эксперимент және клиникада дәлелденді. Жүру қашықтығы 180-340%-ға ұзартуға болады екен (Weitz, 2000; Gardner, 1995 – e-medicine, AIOD). Күніне 45-60 минут жүру ұсынылады. Жүру тәртібі әр адамға жеке тағайындалады. Ауру пайда болса үзіліс жасап ол басылғаннан жаттығуды жалғастырады. Жаттығуларды маман-реабилитологтар қадағалауымен жасағанда нәтижелері жақсырақ болады. Емдік физкультура жүргізгенде қан айналысының жақсару механизмі әлі анықталған жоқ, дегенмен, болжам бойынша қаннан оттегі экстракциясы жақсарады және коллатеральдық қан айналысының торабы дамиды.

Анти- және дезагреганттар:

Қанның реологиялық қасиетін жақсартатын препараттар;

Микроциркуляцияны жақсартатын препараттар

• 
  Анти- және дезагреганттар
  

- Клопидогрель (Плавикс) және эноксапарин (Ловенокс) күнделікті тәжірибеге кеңінен кіруде. Клопидогрель АДФ-тың тромбоциттер рецепторларымен байланысын тежейді және онымен тромбоциттер агрегациясын тежейді. Аспирин мен клопидогрельді қолданғанда алынатын нәтижелерін салыстырғанда тамыр асқынуларынан миокард инфарктісі ЖМҚАБ (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events – CAPRIE) болатын өлім қаупін бағалайды. Клопидогрель аталған асқынулар

деңгейін жылына 5,32%-ға төмендетті, ал аспиринді қолданғанда - 5,83%-ға. Екі препараттардың арасында қолдану қауіптілігі жағынан айтарлықтай айырмашылық жоқ. Клопидогрельді қолданғанда аяқ артериялары зақымдалғанда болатын асқынулар аспиринді қолданғанға қарағанда 23,8%-ға төмендейді.

Аспирин қабылдайтын науқастардың 30%-на гастропротекторлар қолдану аспириннің жағымсыз әсерін болдырмауға көмектеседі. Егер аспирин қабылдағанда қосымша жағымсыз әсер қайталанып, сақталса аспиринді клопидогрельге ауыстыру керек. Клопидогрель күніне 75 мг-нан беріледі.

- Дипиридамол (Курантил) антиагрегант болып есептеледі, оның әсер ету механизмі: простациклиннің (PGI₂) қызметін үдетеді және аденозинді торшалар пайдалануын және тромбоцитарлық фосфодиэстеразаны тежейді, ол простациклиннің әсерін үдете түседі.

Кейбір авторлар дипиридамол мен аспиринді бірге кіріктіріп, беруді ұсынады онда дәрілердің әсері күшейеді, әсіресе реконструкциялық операция жасағаннан кейін перифериялық трансплантат бітеліп қалмас үшін тиімді (Diener et al., 1996). Дәрігерлерді кіріктіріп беру ЖМҚАБ науқастарға және транзиторлық ишемия ұстаманы емдеу мүмкіншілігін туғызады. Әдетте перифериялық артериялар зақымдалғанда асқыну болмаған жағдайда аспирин немесе клопидогрель жеке беріледі. Дипиридамол резервті препарат болып есептеледі де аспирин немесе клопидогрельді қолданудан небір себептермен бас тартқанда беріледі.

• 
  Қанның реологиялық қасиетін жақсартатын препараттар (реополиглюкин, декстран). Жылына 10 күнен 2-3 рет ишемия сатысына және аурудың үдеуіне байланысты курспен беріледі.
  
• 
  Микроциркуляцияны жақсартатын препараттар.
  

Препарат артерия арқылы катетермен инфузомат көмегімен 20 мкг дозасында енгізіледі. Вена арқылы 40 мкг дозасында күніне 2 рет немесе 60 мкг бір рет. Ишемия сатысына және аурудың үдеуіне қарай емді курспен жүргізеді жылына 10 күнен 2-3 рет. Препаратты қолдануға қайшы көрсеткіштерге жататыны: декомпенсация сатысындағы созылмалы жүрек жетімсіздігі, жедел қан айналысының бұзылуында гипотония болғанда.

- Пентоксифиллин (Трентал). Қандағы фибриноген концентрациясын төмендету арқылы қанның тұтқырлығын (вязкость) азайтады және эритроциттер мен тромбоциттердің бір-бірімен жабысуын (агрегация) басады, эритроциттердің эластикалығын жоғарылатады, осы әсерлерден микроциркуляция жақсарады.

Күніне 400 мг-нан 3 рет 2-3 ай бойы тағайындалады. Науқастардың 25-60% жағдайлары жақсарғанын сезінеді және 2-3 айдан соң ауыспалы ақсақтық айқындығы азаяды. Көптеген авторлар препарат қолданғандағы нәтиженің оң болуын емдік физкультура мен қауіптілік факторлардың тоқтатылуымен байланыстырады.

- Цилостазол (Cilostazol, Pletal), жаңа препарат фосфодиэстераза ингибиторлар тобына жатады, пентоксифиллинге қарағанда әсері күштілеу. Циастазолдың әсерін фосфодиэстераза ІІІ-і тежеумен және ЦАМФ-ның деградациясын тежеумен түсіндіреді. ЦАМФ деңгейінің тромбоциттерде және артерия қабырғасында жоғарылауы тромбоциттердің агрегациясын төмендетуге және вазодилатацияға әкеліп соғады.

Күніне 100 мг дозасы тағайындалады. Препараттың дозасын 50 мг дейін төмендетуге болады, егер CYP3A4 (ketoconazole, itraconazole, erythromycin, diltiazem), ингибиторларымен немесе CYP2C19 (omeprazole). ингибиторларымен қатар берілсе оны айқын тоқыраулы жүрек жетімсіздігі бар науқастарға қолдану шектелу керек.

- Перифериялық қан айналысын жақсартатын препараттарға никотин қышқылы жатады, ал перифериялық вазодилататор болып есептеледі. Препарат 10 күндік курспен жылына 2-3 рет тағайындалады, вена арқылы 1% ерітіндіні 4-8 мл енгізіледі.

аяқ артерияларының облитерленуші атеросклерозын Хирургиялық емдеу
Аяқ артерияларының облитерленуші ауруларының хирургиясының қысқаша тарихы
Аяқ артерияларының облитерленуші ауруларының хирургиялық емі көптеген жылдар бойы өңделген және стандартталған. Осыған қарамастан тамыр хирургиясына теріарқылы транслюминальдық ангиопластика және стенттеу әдістерін тәжірибеге енгізу бұрынғы кезде жоғарғы қауіпті тобына кіретін науқастарға, реконструктивті ашық әрекеттер жасауға келмейтін жағдайларда ем жүргізу мүмкіншілігі пайда болды.

Бірінші реконструктивті операцияны артерияның созылмалы облитерленуші ауруға жасап оны жариялаған 1947 жылы Дос Сантосом (Dos Santos) болатын: ол беткейлі сан артериясы зақымдалған науқасқа тромбоэндартерэктомияны жасаған, ол кезде артерия дезоблитерациясы деп аталатын. Edwin J. Wylie осы операцияны аорто-мықын сегментіне, 1951 жылы аорта-мықын артерияларына эндартерэктомия жасады. 1960 жылдары аортаға реконструкция жасау үшін тәжірибеге синтетикалық протездер енгізіле бастады. Зақымдалған сегментке тікелей артериялық реконструкция жасау жақсы өңделді. Аорта-мықындық эндартерэктомия және аорто-сандық шунттау артериялардың реконструктивті хирургиясында екі дәстүрлі әдістер болып қалыптасқан. Екі әдіс біркелкі операция қауіптілік пен нәтижелікпен сипатталады. 1966 жылы Blaisdell қолтық-сан (аксилло-феморальдық) шунттау операциясын тәжірибеге енгізді, бұл әдістің артықшылығы аяқ қан айналысын іш қуысын ашпай экстраанатомиялық әдіспен қалыпқа келтіреді.

1964 жылы Dotter тері арқылы мықындық ангиопластиканы металлдық дилятатордан тұратын коаксиальдық жүйені қолданып жасады. Әдістің күрделілігінен тәжірибеге кең тарай алмады. Gruntzig 1974 жылы поливинилхлоридтан жасалған баллонды катетерді ойлап тапты. Катетер металлдан жасалған өткізгіш арқылы енгізіледі. Бұл жаңалық эндоваскулярлық хирургияның даму тарихында оң бұрылыс кезең болды.

Julio Palmaz 1985 жылы артерия ангиопластикасына алғаш болып стент қолданды. Осы уақыттан бастап эндоваскулярлық ангиопластика жақсы дами бастады. Материалдар, операция жасау технологиясы, қосымша аппаратура үнемі өңделіп отырды.