Будущее клинической психологии

Как следует из вышеперечисленных данных, на первый план вышли гендерные различия. В группах мужчин (2, 4, 6) преобладали характеристики: грубый, мужественный, храбрый, могучий. В группах женщин (1, 5) – характеристики страха, шероховатости, угловатости, а у женщин, не обученных в школе диабета (3), не выявилось значимых фоносемантических характеристик. При попытке сформировать смысловые контенты выраженных различий не выявилось. Основные смысловые блоки имелись во всех группах: семья, карьера, природа, пространство, обстановка, время, цвет, деньги, ощущения, негативные эмоции, позитивные эмоции, физиологические состояния. В результате интент-анализа текста в группах женщин, страдающих СД-1, преобладали слова, явно претендующие на выраженную эмоциональность (радость, страх, ненависть). Наибольшая концентрация негативных эмоций (страх, волнение, неопределенность) нами выявлялась в группе женщин, обучавшихся в школе диабета. В группах мужчин чаще встречались слова внешне без выраженной эмоциональной окраски, но интенционально содержащие эмоциональное отношение, преимущественно положительное. Эти слова, относились преимущественно к категориям спорта, отдыха, личных отношений. В контрольных группах, как в мужской, так и в женской, преобладали слова описательного, нейтрального характера. Это, как правило, описание обстановки, окружающих предметов либо описание событий из повседневной профессиональной, учебной жизни.

Средние показатели уровня депрессии по шкале Бека: 1-я группа - 11,6+1,2 балла; 2-я - 11,2+0,8 б.; 3-я -11,8+1,1 б.; 4-я - 11,2+0,9 б.; 5-я - 11,2+1,3 б.; 6-я - 7,8+1,lб. Достоверные отличия по выраженности депрессии выявлены только в мужских группах - между больными диабетом (2-я и 4-я группы) и здоровыми (6-я группа). Клинически значимые депрессивные состояния (более 19 баллов по Беку) выявлялись у 23 % мужчин, проявлялись они преимущественно в период нарастания сосудистых и полиневральных осложнений диабета. У 21 % женщин с СД -1 также выявлялись выраженные явления депрессии (более 19 баллов по Беку), но они были выражены в первые месяцы (до 1 года), что мы расценивали как ситуационную реакцию. Эта реакция со временем купировалась при реализации обучающей программы «школы диабета», приобретении опыта жизни в условиях заболевания. При нарастании осложнений, в терминальной стадии диабета для женщин была характерна большая жизнестойкость, меньший процент развития аффективных состояний, чем у мужчин.

Обсуждение результатов. При возникновении и активном прогрессировании сосудистых и полиневральных осложнений СД-1 происходит формирование психопатологических синдромов (астено- депрессивного, обсессивно-фобического, паранойяльного и др.), которые значительно ухудшают функционирование организма, снижают качество жизни пациентов. Нами выявлена слабая зависимость между продукцией негативно окрашенных экспрессивных речевых единиц и выраженностью депрессивного состояния. По–видимому, на психосемантическую характеристику произносимых слов влияет множество факторов, а не только уровень депрессии. Можно предполагать вытеснение нежелательных эмоций в подсознание с помощью механизмов психологической защиты. Весьма значимым оказался гендерный фактор. Женщины и мужчины с СДН неоднозначно реагировали на возникновение и прогрессирование СД–I. У пациенток больщую роль играли факторы среды, сравнение своего здоровья со здоровьем «близкого окружения», что часто, особенно в начале болезни, провоцировало отрицательную ситуационную эмоциональную реакцию. У пациентов на начальном этапе болезни преобладал анализ изменившегося состояния организма и лишь при возникновении серьезных осложнений возникало ощущение «безвыходности» (В.М. Атаманов, 2006, 2007).

Таким образом, пациенты, обучавшиеся в «школе диабета», в наибольшей степени продуцируют негативно окрашенные экспрессивные речевые единицы, по-­видимому, за счет вытеснения ранее подавляемых и негативных эмоций на более осознаваемый уровень. В группах больных СД-l, не прошедших обучение, без осознаваемой пациентом адекватной коррекции диабета, вероятно, усугубляется процесс отрицания, вытеснение в подсознание связанных с болезнью негативных эмоций. В результате психосемантической оценки текста, по уровню аффективных нарушений, как у больных СД-l, так и у здоровых лиц, выявлены существенные гендерные отличия. Достоверные отличия по уровню аффективных нарушений выявлены только в мужских группах между больными СД-l и здоровыми. В женских группах достоверного отличия по выраженности депрессии не получено из-за более характерной для женщин (в сравнении с мужчинами) аффективности, эмоциональной неустойчивости в женской контрольной группе.

На современном этапе развития медицины, характеризующемся стремительным становлением биопсихосоциальной парадигмы, все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и улучшения качества его жизни как меры оценки успешности лечебно-реабилитационных мероприятий (Т.А.Немчин,1983; Л.Леви, А.Андерсон, 1979; И.А.Гундарев, В.А.Полесский, 1991; Л.В.Кули­ков, 2000 и др.). Исслдуются не только традиционные

показатели выживаемости, инвалидности, но и показатели субъективной удовлетворенности больных жизнью в условиях болезни и лечения, в том числе страдающих ИБС (Ф.Б.Березин, 1988).

Необходимость изучения связанного со здоровьем качества жизни вытекает из актуальности принципа современной медицины «лечить больного, а не болезнь». Эксперты ВОЗ сходятсяво мнении, что для оценки успешности лечения хронических заболеваний меры качества жизни предпочтительнее традиционных показателей (выживаемости, частоты госпитализаций, инвалидизации больных).

Качество жизни – субъективная оценка человеком собственного благополучия, на которую оказывают влияние внешние и внутренние факторы (состояние здоровья, окружающая среда, общественная жизнь, уровень благосостояния, уровень медицинского обслуживания и т.д.). Эта оценка полностью зависит от физического и психоэмоционального состояния, уровня независимости, общественного положения, окружающей среды и от личных представлений индивидуума.

Исследование качества жизни опирается на субъективные оценки удовлетворенности человека жизнью, самочувствием, здоровьем и благополучием, хотя эти оценки не всегда совпадают с внешними (объективными) оценками их актуального статуса в областях, связанных со здоровьем. Однако именно такая субъективная оценка интегрального характера в клинической психологии имеет более важное значение, нежели объективные показатели состояния здоровья, так как в формировании здоровьесберегающего либо деструктивного поведения человека существенную роль играют не объективные факторы, а их субъективное преломление в индивидуальном сознании (в случае формирования внутренней картины здоровья или внутренней картины болезни и т.д.).

Р.А.Либис с соавт. оценку качества жизни выдвигают в качестве критерия успешности терапии больных с хронической сердечной недостаточностью (http://www.consilium-medicum.com/media). Н.Петрова (2002) рассматривает его как одну из характеристик совладающего поведения.

Цель настоящего исследования – изучение качества жизни больных ИБС. Обследовано 170 пациентов в возрасте 37 – 55 лет, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Березниковской ГБ № 1.

Использовались следующие методики: стандартизованное интервью, опросник «Тип поведенческой активности» (ТПА); опросник способов совладания Р.Лазаруса и С.Фолкман, опросник для оценки качества жизни (ОКЖ) Р.С. Элиота (адаптация Н.Е. Водопьяновой, 2005).

Опросник ОКЖ определяет уровни качества жизни (УКЖ) – низкий, средний и высокий, относящиеся к удовлетворенности в следующих сферах индивидуальной жизни: работа, личные достижения, здоровье, общение с близкими людьми, поддержка (внутренняя и внешняя – социальная), оптимистичность, напряженность (физический и психологический диском­форт), самоконтроль, негативные эмоции (настро­ение), а также интегральный показатель - индекс качества жизни (ИКЖ).

По типу поведенческой активности респонденты распределялись следующим образом: тип А - 78 чел. (45,9 %), тип Б - 59 чел. (34,7 %) и тип АБ - 33 чел. (19, 4 %). Больные ИБС разных групп различались по выбору копинг-стратегий. Пациенты группы А наиболее часто использовали конфронтативный копинг, являющийся, по сути, дезадаптивной формой поведения, в меньшей степени – стратегии позитивной переоценки собственных возможностей и самоконтроля. Для группы Б наиболее характерными формами копинг-стратегий были самоконтроль, позитивная переоценка своих возможностей, в меньшей степени - конфронтативный копинг. Пациенты с типом АБ эффективно использовали конструктивные, адаптивные копинг-стратегии - позитивную переоценку собственных возможностей и самоконтроль, реже – бегство-избегание (Н.А.Симонова, 2007).

По опроснику Р.С.Элиота испытуемые всех групп обнаружили низкие УКЖ по всем исследуемым параметрам, а также общий низкий ИКЖ. Однако выявлены статистически значимые различия по ряду показателей УКЖ у пациентов с разными типами поведенческой активности: между группами А и Б по категориям «личные достижения и устремления» (p<0,01), «напряженность» (p<0,05), «самоконтроль» (p<0,05), «негативные эмоции» (p<0,001); между группами А и АБ – «общение с друзьями» (p<0,05), «оптимистичность» (p<0,01), «напряженность» (p<0,01), «самоконтроль» (p<0,01), «негативные эмоции» (p<0,01); между группами АБ и Б – «работа» (p<0,01), «общение с друзьями» (p<0,01), «напряженность» (p<0,01).

В рейтинге составляющих качества жизни у больных типа А наиболее значимыми оказались личные достижения и устремления, что совпало и с данными интервью: 72 чел. (92, 3%) больных достигли в жизни многих целей, 69 чел. (88, 4 %) обычно чувствуют себя удачливым людьми, 67 чел. (85,9 %) подтверждают, что им свойственны соревновательность, безудержность в работе и амбициозность, однако 70,1 % из них (47 чел.) согласились, что такой стиль жизни, безусловно, приводит к переутомлению, нервным срывам, агрессии и раздражительности. Тот факт, что они оказались в больнице с указанным диагнозом, объясняли тем, что мало прислушивались к переменам, которые происходили в организме, считали себя вполне здоровыми и не считали привычный для них образ жизни стрессогенным. Как уже сказано выше, дезадаптивность их поведения обеспечивалась также «пробивными стратегиями» совладания со стрессом (конфронтативный копинг), а самоконтроль как копинг-стратегии позволял им «всегда держаться на уровне», что подтверждают 59 пациентов данной группы (65,4 %).

Для больных с поведенческой активностью по типу Б также наиболее значимыми в УКЖ оказались «личные достижения и устремления»; 40 чел. (67,8 %) из них достигли многих целей и чувствуют себя удачливыми людьми. Жизненные принципы больных данной группы всегда ясны и стабильны, у них высокое понимание и уважение в профессиональной среде. Следующими в рейтинге параметров качества жизни выступали «оптимизм» и «поддержка». 49 опрошенных данной группы (83,1 %) имеют близкие и теплые отношения с друзьями, 51 чел. (86,4%) - гармоничные отношения с коллегами по работе, 48 чел. (81,3 %) получают понимание и уважение в деловой среде. Таким образом, «оптимизм» и «поддержка» являются для них успешными стратегиями. Их адаптивность подтверждается использованием копинг-стратегий самоконтроля и позитивной переоценки своих возможностей.

Для больных типа АБ наиболее значимыми являются стратегии «личные достижения и устремления», «общение с друзьями», «поддержка», «оптимистичность», «оптимизм» и «активность». Удовлетворены своей работой 27 чел. (81,8 %), никогда не чувствуют себя одиноко 30 чел. (90,9 %), имеют гармоничные отношения с коллегами 26 чел. (78,8 %), ощущают поддержку друзей и близких 29 чел. (87,9 %), легко приспосабливаются к новым ситуациям 24 чел. (72,7 %), имеют спокойное, жизнерадостное настроение - 31 чел. (93,9 %). Стратегии пациентов с типом АБ, направленные на взаимодействие, позитивное общение с окружающими на фоне оптимизма и активности, являются адаптивными для данной группы.

Таким образом, уровень удовлетворенности качеством жизни может рассматриваться в качестве дополнительного параметра в определении способности совладания со стрессом пациентами с ИБС, а полученные в процессе данной работы результаты могут быть использованы для создания комплексной программы реабилитации больных с указанной патологией.

Известно, что у лиц, больных различными соматическими заболеваниями, в том числе ИБС, выявляются различные психопатологические симптомы, которые имеют самостоятельную динамику и способны значительно влиять на течение основного заболевания. Их наличие определяется в первую очередь типом высшей нервной деятельности. Однако большую роль в формировании расстройств, обусловленных психотравмирующим воздействием, в частности при ИБС, играют характерологические особенности личности (типы акцентуаций характера).

Это в полной мере относится к развитию такой тяжелой патологии, как повторный трансмуральный инфаркт миокарда. Особенности его течения во многом связаны с состоянием центральной и вегетативной нервной системы. Подчеркнем, что как центральные отделы вегетативной нервной системы, так и постганглионарные адренергические волокна, периваскулярная иннервация во многом определяют регуляцию микрососудистого тонуса. Вместе с тем нарушения микрогемодинамики в значительной степени ответственны за тяжесть течения ишемической болезни сердца, поскольку именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови, в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, поддерживающий необходимый тканевой гомеостаз.

Целью работы было выявление у больных с повторным крупноочаговым инфарктом миокарда с различными типами акцентуаций характера, особенностей состояния тканевого кровотока, во многом определяющих состояние гомеостаза и сопоставление полученных данных с показателями уровней тревожности, которые позволяют оценить психологическое состояние таких пациентов.

Обследовано 17 пациентов, мужчин, с повторным крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 45-65 лет. Контролем служили 20 здоровых мужчин того же возраста. Для определения типа акцентуаций характера использовали характерологический опросник К.Леонгарда. Изучение состояния микроциркуляции проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии. Уровень тревожности оценивали при помощи опросника Ч. Спилбергера, адаптированного Ю. Ханиным.

По результатам анкетирования все больные повторным инфарктом миокарда были разделены на четыре группы в зависимости от типа акцентуации характера. Первую группу (n=8) составили пациенты с преобладанием эмотивного типа (47,1% от общего числа обследуемых), во вторую группу (n=1) вошли больные c преобладанием циклотимического и гипертимного типов (5,84%), третья группа (n=5) состояла из пациентов с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом (29,41%), а четвертую группу (n=3) составили больные с застревающим типом акцентуаций характера (17,65%). При анализе результатов анкетирования отмечено, что у пациентов 4-й группы обнаружено сочетание двух преобладающих типов акцентуаций: застревающего и возбудимого.

Показано, что состояние перфузии тканей у всех больных повторным инфарктом миокарда было достаточным, а у пациентов с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом, а также с застревающим типом акцентуаций характера (3-я и 4-я группы) даже повышенным (показатель микроциркуляции у таких больных увеличивался соответственно на 25% и 40% по сравнению с контрольными значениями). При этом параметры, характеризующие вазомоторную активность микрососудов, были снижены у пациентов 1-й группы (эмотивный тип). Так, среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции и коэффициент вариации у таких больных были меньше, чем у здоровых лиц соответственно на 44 % и 31%.

Изучение особенностей механизмов регуляции тканевого кровотока у больных повторным инфарктом миокарда показало, что у пациентов 3-й группы (возбудимый и аффективно-экзальтированный тип) были увеличены показатели, характеризующие пассивные механизмы регуляции микроциркуляции. Так, максимальная амплитуда кардиоритмов, отражающих приток артериальной крови в микро­циркуляторное русло, модулированный пульсовой волной, у таких больных была больше нормальных величин в 1,5 раза, а максимальная амплитуда колебаний в диапазоне дыхательных ритмов, которые обусловлены динамикой венозного давления в венулярном звене в результате присасывающего действия «дыхательного насоса» увеличивалась в 2 раза. Очевидно, что ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла, которое сопровождается увеличением объема крови в венулярном звене, и приводит к росту амплитуды дыхательной волны на допплерограмме.

У больных с повторным инфарктом миокарда с застревающим типом акцентуаций характера (4-я группа) обнаружено увеличение показателей, характеризующих активные механизмы регуляции периферического кровотока. Так, величины нейрогенного тонуса, миогенного тонуса и эндотелий-зависимого компонента тонуса микрососудов у пациентов 4-й группы были выше, чем у здоровых лиц в 1,6 раза, в 1,7 раза и в 1,5 раза соответственно. Считается, что колебания микрососудов в диапазоне нейрогенной активности отражают симпато-адреналовые вазоконстрикторные влияния на гладкие миоциты артериол. Миогенные колебания кровотока, по данным литературы, связаны с состоянием мышечного тонуса прекапилляров, которые регулируют приток крови в нутритивное русло. Эндотелиальные колебания некоторые авторы связывают с функционированием эндотелиальных клеток микрососудов, в частности с секрецией в кровь вазоактивных субстанций (преимущественно вазодилататора NО). Таким образом, у больных 4-й группы обнаружено нарастание как вазоконстрикторных влияний (увеличение симпатических адренергических влияний, повышение тонуса прекапилляров), так и вазодалатирующих механизмов (эндотелиальная продукция вазодилататоров). Вероятно, именно такое повышение интенсивности всех изученных активных механизмов регуляции микрогемодинамики и привело к росту величины перфузии у больных с застревающим типом.

При исследовании уровня тревожности получены следующие результаты: во всех четырех группах степень ситуативной тревожности (СТ) не различалась и соответствовала умеренному уровню, то есть составила 33,78±2,56 – в I группе; 35,00 – во II группе; 38,80±4,81 – в III и 40,00±0,58 баллов – в IV группе.

Значение показателя СТ в IV группе, сочетающей два типа акцентуаций было несколько больше и приближалось к высокому уровню. Подчеркнем, что ситуативная тревожность отражает субъективно переживаемое эмоциональное напряжение, озабоченность и нервозность.

Уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов первых двух групп был равен 41,5±1,65 и 35,0 баллов, что соответствует его умеренной величине. У пациентов III группы, с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций уровень ЛТ был равен 47,00±2,39 балла, что соответствует высокому уровню тревожности. Подобные высокие цифры наблюдались и в IV группе больных – 46,33±3,18 балла. Следует отметить, что высокий уровень личностной тревожности наблюдался именно у пациентов с сочетанием двух типов акцентуаций характера, застревающего и возбудимого. Личностная тревожность характеризует склонность пациента воспринимать некоторые сложившиеся ситуации как угрожающие жизни и реагировать на них состоянием тревоги.

Таким образом, больные повторным инфарктом миокарда с эмотивным типом акцентуации характера (I группа) характеризовались самыми низкими уровнями СТ и ЛТ. Отметим, что вазомоторная активность микрососудов у них была также самой низкой.

У пациентов с повторным инфарктом миокарда застревающего типа акцентуаций характера выявлены наиболее высокие уровни СТ и ЛТ. Характерно, что уровень перфузии тканей у них был повышен преимущественно за счет увеличения активных механизмов регуляции тканевого кровотока (повышения симпато-адреналовых влияний и эндотелиальной продукции вазоактивных субстанций, например NO).

Таким образом, типы акцентуации характера сказываются на особенностях течения инфаркта миокарда, в том числе при его повторном возникновении, что, очевидно, следует учитывать в клинической практике.

Н.Д.Узлов, Н.А.Симонова

Березниковский филиал

Пермского государственного университета
ОПТИМИЗМ И АКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА^©

К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведенческой активности, описываемые как объективно наблюдаемые поведения типа А и Б, которым в личностных проявлениях присущи полярные характеристики: для типа А – сверхвовлеченность в работу, сверх­актив­ность, амбициозность, соревновательность, враждебность, эмоциональная несдержанность; для типа Б, наоборот, неторопливость, взвешенность, рациональность, медлительность, тщательность и т.п. Выделяют также промежуточные типы, подтипы и тенденции следовать одному из типов поведения (R. H. Resenman, M. Friedman,1959; E. Petzold, 1976; З. И. Янушкевичус с соавт., 1982; Л. Ф. Бурлачук, Е. Ю. Коржова, 1992; И. Г. Малкина-Пых, 2003 и др.).

Цель настоящего исследования – изучение особенностей проявления оптимизма-активности у больных ИБС с разными типами поведенческой активности. Обследовано 170 пациентов в возрасте 37-55 лет, находящихся на лечении в кардиологическом стационаре. При исследовании использованы следующие методики: стандартизированное интервью, опросник «Тип поведенческой активности» (ТПА), шкала «Активность-оптимизм» (AOS) И.Шуллера и А.Л.Коммуниана.

Оптимизм в методике AOS понимается как предрасположенность человека верить в свои силы и успех, иметь преимущественно положительные ожидания от жизни и от других людей. «Оптимисты», как правило, экстравертированы, доброжелательны и открыты для общения. «Пессимистам», наоборот, свойственны сомнения в своих силах и доброжелательности других людей, ожидание неудачи, стремление избегать широких контактов, интровертированность.

Под активностью понимается энергичность, жизнерадостность, беспечность, безмятежность и склонность к риску. Пассивность проявляется в тревожности, боязливости, неуверенности в себе и нежелании что-либо делать.

Российская версия AOS (Н. Е. Водопьянова, М .В. Штерн, 2005) позволяет описать пять типов личности, отличающихся по степени выраженности оптимизма-пессимизма и активности-пассивности. Выделяют «реалистов», «активных оптимистов» («энтузиастов»), «активных пессимистов» («негативистов»), «пассивных пессимистов» («жертв») и «пассивных оптимистов» («лентяев»). Методика позволяет оценить установки и умонастроения испытуемых, касающиеся преодоления настоящих и будущих трудностей в значимых сферах их жизнедеятельности.

По результатам диагностики поведенческих типов выделены три группы испытуемых. Больные ИБС, преимущественно склонные к поведенческой активности по типу А составили 78 чел. (45,9 %), по типу Б – 59 чел. (34,7. %) и по типу АБ – 33 чел. (19,4 %). Личностные характеристики испытуемых, определяемые для каждого ТПА, подтверждались клинико-анамнестическими исследованиями и результатами интервью. В группе А у больных с относительно большей частотой проявлялись беспокойство, связанное с неприятностями на работе, тенденции действовать напористо и агрессивно, повышенная раздражительность.

Большинство испытуемых по соотношению параметров оптимизма и активности можно отнести к реалистам. Оказалось, что пациенты групп А и Б по параметрам оптимизма и активности практически не отличались друг от друга (p>0,05). Однако больший материал был получен на основе качественного анализа ответов на вопросы теста AOS в сопоставлении с анкетными данными. Оказалось, что больным с поведенческим типом А больше нравятся ситуации с некоторой долей неопределенности. На это указали 57 чел. (73,1%). Подтвердили, что любят «бросать вызов судьбе» 61 чел. (78,2 %), что они энергичны – 76 чел. (97,4 %), раздражительны – 63 чел. (80,7 %). Полученные данные соотносятся с описанием поведения больных типа А. Из числа больных данной группы переживают из-за изменения, ограничения активного образа жизни 65 чел. (83,3 %). У 67 больных (85,9 %) повседневная жизнь заполнена в основном делами, требующими быстрого решения и соревновательности. Стараются быть во всем первыми и лучшими 62 чел. (79,5 %). Кроме того, 47 пациентов данной группы (60,2 %) склонны к проявлениям агрессии и раздражения в стрессовых ситуациях.

В группе Б анкетирование выявило у 51 испытуемого (86,4 %) значительные переживания тревоги, чувства беспомощности и страха смерти. Больные отмечали, что испытывают трудности в приспособлении к новым ситуациям, сопровождающиеся беспокойством; 42 чел. (71,2 %) отмечают, что их устраивает положение дел, какое есть на данный момент; 51 чел. (86,7 %) считает, что живут мирной и спокойной жизнью; 48 чел. (81,3 %) не склонны выполнять одновременно несколько дел; 53 испытуемых (89,8 %) надеются на повышение зарплаты без продвижения по карьерной лестнице. Многим пациентам данной группы присущ психастенический личностный радикал. Испытывают сомнения в правильности действий 49 чел. (83,1 %). Большинство пациентов (91,5 %) предпочитают определенность; 94, 9 % пациентов признают, что не любят противостоять судьбе, и 74, 6 % не любят соревноваться.

Статистически значимые различия были получены при сопоставлении данных групп А и АБ. У испытуемых промежуточной группы показатели оптимизма оказались значительно выше (p<0,01), равно как и активности (p<0,05). Клиническая беседа и анкетирование показали, что пациентов АБ-группы не пугает будущее: 28 из них (84,8 %) оценивают свои жизненные перспективы оптимистично, из них более благоприятно рассматривают прогноз развития заболевания 93,9%, считают себя не менее счастливыми по сравнению с другими людьми 81,8%, они склонны видеть у других больше положительных качеств и проч.

Обобщая полученные данные, можно предположить, что поведенческая активность больных указанных типов вызвана разными реакциями на стресс и соответственно накоплением разных уровней нервно-психического напряжения. Наиболее высокую нервно-психическую нагрузку принимают на себя пациенты с типом А, меньшую – с типом Б, оптимальную – с поведенческим реагированием АБ. Тип реагирования больных на стресс определяется их личностными особенностями, среди которых значимыми являются показатели копинг-стратегий. Как было показано нами (Н. А. Симонова, 2007), пациенты группы А наиболее часто используют дезадаптивный конфронтационный копинг наряду (в меньшей степени) с позитивной переоценкой собственных возможностей и самоконтролем. Для пациентов группы Б наиболее характерными формами копинг-стратегий является самоконтроль, позитивная переоценка и в меньшей степени – конфронтационный копинг. Пациенты с ТПА промежуточной формы более гибко используют конструктивные, адаптивные копинг-стратегии – позитивную переоценку собственных возможностей, самоконтроль, бегство-избегание. В наиболее выигрышном положении оказываются пациенты с поведенчекой активностью АБ, представляющей своеобразную «золотую середину».


Н.С. Сединина, О.И. Кузнецов, Т.В. Пастухова

Пермская государственная медицинская академия,

Пермская клиническая больница №7
РЕАКТИВНАЯ И ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ

У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС С ИНТРАПСИХИЧЕСКИМ ТИПОМ РЕАГИРОВАНИЯ НА БОЛЕЗНЬ^©

Для описания реакции пациентов на соматические заболевания в литературе используются различные понятия. Это и «сознание болезни» (Е. К. Краснушкин), и «отношение к болезни» (К. А. Скворцов), и «реакция на болезнь» (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков). Наибольшую известность приобрела концепция «внутренней картины болезни» Р.А.Лурия. В институте им. Бехтерева был разработан Личностный опросник Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (ЛОБИ) для выявления типов отношения пациентов к своим заболеваниям. Данный тест позволяет выявить 12 типов реагирования на болезнь, которые объединены в свою очередь в 3 блока.

В первый блок включены наиболее благоприятные реакции пациента на болезнь:

1. 
   гармоничная - трезвая оценка своего состояния здоровья, активное сотрудничество с врачами во всех областях лечения, в случае неблагоприятного прогноза для жизни интересы концентрируются на своем деле, близких людях;
   
2. 
   эргопатическая - стремление во что бы то ни стало продолжить трудовую деятельность, так называемое «бегство в работу»;
   
3. 
   анозогнозическая – отрицание болезни или ее серьезности.
   

1. 
   тревожная – постоянное беспокойство за возможный неблагоприятный исход заболевания;
   
2. 
   ипохондрическая – сконцентрированность на болезненных и иных неприятных ощущениях в теле. Преувеличение тяжести заболевания, выискивание несуществующих признаков болезни;
   
3. 
   неврастеническая – несдержанность, вспыльчивость и раздражительность, сопровождающиеся последующим раскаянием;
   
4. 
   меланхолическяа – удрученность болезнью и пессимистический взгляд на будущее;
   
5. 
   апатическая – безразличие к своему здоровью и будущему;
   

1. 
   эгоцентрическая – постановка в центр любой ситуации себя и своей болезни
   
2. 
   паранойяльная – чрезмерная подозрительность в отношении всего, что касается собственной личности или болезни
   
3. 
   дисфорическая – мрачное, озлобленное настроение, постоянное недовольство всеми
   

У участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС всегда много опасений за прогноз в течении заболеваний, эффективность лечения, повышенный интерес к заключениям специалистов, результатам анализов, существуют опасения за сохранность семьи.

Кроме того, вследствие наличия в настоящее время более доступной информации о характере Чернобыльской катастрофы и степени ее неблагоприятных медицинских последствий появился дополнительный стрессогенный фактор для тех, кто участвовал в ликвидационных работах. У всех этих больных наблюдается высокий уровень тревоги и обеспокоенности не только за свое здоровье, но и за здоровье своих близких, особенно детей. У УЛПА постепенно происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная переоценка переживаний и ощущений. Становятся значимыми и актуальными факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, которые также способствуют углублению психических расстройств.

Тревожный тип реагирования был выявлен у 19 (20,7%) УЛПА, ипохондрический - у 11 (12,0%), неврастенический – у 31 (33,8%), меланхолический – у 26 (28,0%), апатический у 5 (5,4%). Все обследованные - мужчины, постоянно проживающие в г. Перми и Пермском крае. Средний возраст УЛПА во время работ на ЧАЭС составил 35,3±7,1 лет , на момент обследования – 51,2±6,7 лет.

По уровню образования преобладали УЛПА, имеющие неполное и общее среднее образование – 48 чел. (52,1%), обучались в ПТУ 31 чел. (33,8%), среднее специальное образование имели 12 чел. (13,0%), высшее – 1 чел. (1,1%). До участия в работах по ликвидации последствий аварии у УЛПА преобладал физический труд – у 87 чел. (94,6%), выполняли интеллектуальный труд 5 чел. (5,4%).

Средняя продолжительность работы в зоне аварии на ЧАЭС была 54,6 дней, доза облучения по документам составила от 0,6 до 32 сГр, в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии.

На момент обследования имели 2-ю или 3-ю группу инвалидности 42 (45,5%) УЛПА, в том числе определена связь с пребыванием в зоне аварии на ЧАЭС у 31 чел. (33,7%). Продолжали работать по основной профессии 2 чел. (2,1%), работали в облегченных условиях 5 чел. (5,4%).

У этих пациентов были подробно изучены показатели реактивной (ситуационной) и личностной тревожности с помощью теста Спилбергера – Ханина. Больные заполняли лист опросника, состоящего из 20 утверждений для регистрации реактивной тревожности и 20 утверждений для определения личностной тревожности, выбирая один из предложенных четырех ответов: «Совсем не так», «Пожалуй, так», «Верно» или «Совершенно верно». Тревожность считалась низкой при результате до 30 баллов, умеренной – 31-45 баллов и высокой – при 46 баллах и более.

Цель исследования заключалась в оценке уровня тревожности участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, что необходимо для улучшения их психологического состояния путем оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, правильного подбора методик психотерапевтической вмешательства.

Результаты исследования. У всех обследованных пациентов с интрапсихическим типом реагирования на болезнь реактивная тревожность была высокой, она составила 58,6±10,2 баллов. Реактивная тревожность у больных с тревожным вариантом реагирования была наибольшей – 66,2±7,4 баллов; у пациентов с ипохондрическим вариантом – 62,3±9,8; с неврастеническим – 56,2±6,1; с меланхолическим – 54,7±7,8 ; с апатическим – 53,6±5,9 баллов.

Личностная тревожность оказалась высокой также у всех обследованных, составив 61,1±10,3 балла, достоверных различий между больными с разными вариантами реагирования не выявлено.

Достоверных различий в показателях реактивной и личностной тревожности у больных с разным уровнем образования, у пациентов с наличием группы инвалидности или без нее также не получено.

Таким образом, как видно из представленных данных, на фоне высокого уровня личностной тревожности у УЛПА с интрапсихическим типом реагирования на болезнь, уровень реактивной (ситуационной) тревожности был максимальным у пациентов с тревожным и ипохондрическим вариантами реагирования. Это дает основание утверждать, что именно эта группа больных нуждается в особом подборе средств психотерапевтического воздействия.

Психотерапия алкогольной зависимости и других форм аддиктивного поведения (наркомания, переедание, азартное поведение и др.) использует различные методы – от построения психодинамических моделей до внедрения новейших технологий нейро-лингвистического программирования (НЛП). В теоретических построениях допускается наличие в психике неких конфликтующих (пьяная и трезвая) частей, гештальтов, субличностей, образов «Я», эго-состояний и проч. Использование такого рода метафор, имеющих отношение к бессознательному, чрезвычайно плодотворно, так как позволяет работать с проблемой, обходя сопротивление или утилизируя его.

Традиционно считается, что бессознательное – это наиболее креативная и интуитивная часть психики, которая говорит на языке образов и фантазий, сновидений и галлюцинаций, вневременная и несвязанная с пространством. Она скорее иррациональна, телесно ориентирована, буквальна, определяется прежде всего работой правого полушария, в норме немого. Бессознательное крайне чувствительно к лингвистическим оборотам. Скажем, выражения «ты у меня поперек горла встал» или «я тебя не перевариваю» с точки зрения формальной логики звучат абсурдно; для бессознательного такие обороты имеют глубинный смысл. Как правило, в подобных случаях удается обнаружить тот или иной телесный симптом («комок в горле» или несварение желудка), выявить психосоматическую корреляцию. Принято считать, что возраст сознания почти полностью соответствует паспортному возрасту человека, бессознательное же так и остается маленьким ребенком, 4-5-летним дошкольником. Такой ребенок, как правило, необуздан, шаловлив, капризен, непредсказуем, но чрезвычайно любопытен и талантлив (Э.Берн называл эту структуру маленьким профессором). Он хорошо знает слабости взрослых («сознательного»), умеет ими манипулировать и в то же время обладает способностью к программированию сознания. Последнее имеет отношение к формированию симптомов. Однажды испугавшись, к примеру, бессознательное формирует «сторожевой пункт» и грудью встает на защиту всего организма, при этом сознание со всей его логикой, здравым смыслом, рационализмом ничего не может с возникшим симптомом поделать. Здесь можно провести хорошую аналогию с рассказом Л.Пантелеева о мальчике, давшем честное слово. Отменить приказ может только старший по званию, а не просто любой взрослый.

Эту ситуацию хорошо понимают психологи и психотерапевты, использующие в своей практике трансовые техники и работу с образами или символами. Наиболее ярко это демонстрируется в классической модели шестишагового рефрейминга, в котором необходимо установить раппорт с бессознательным в целом, его проблемной (алкогольной, зависимой), творческой (ресурсной) и другими частями, которые так или иначе связаны с алкоголизацией. Это может быть коммуникативная составляющая, поскольку алкоголь позволяет быть понятым и принятым другими, создает чувство общности. Поэтому пациентов так часто пугает эффект «белой вороны», некой «трезвеннической ущербности», не позволяющим им «быть как все» в социальных ситуациях, в которых регламентировано коллективное употребление спиртного или вкусной обильной еды (при пищевых аддикциях).

Только диалог со всеми конфликтующими и заинтересованными частями позволяет снять возникшие внутренние противоречия, которые глубинны и неосознаваемы, часто имеют корни, уходящие в раннее детство либо в проблемы, относящиеся к родительским «линиям времени», «сценариям жизни» и проч. Диалог с бессознательным приводит к полному исцелению при осознании глубинной цели (одна из техник НЛП). В такого рода работе могла бы прослеживаться аналогия со сказкой о Кощее Бессмертном, смерть которого таится на конце иглы, эта игла в яйце, а яйцо в утке и т.д. Глубинная цель есть субстанция, за которой уже ничего не стоит, она неделима, конечна, универсальна и содержит сакральный смысл нашего существования. Все промежуточные цели лишены ее энергетической мощи и потому ущербны, но когда эта энергия достигает указанных уровней, возникает равновесие или даже гармония. И теперь, чтобы выровнять баланс и получать удовольствия от жизни, уже не надо прибегать к алкоголю или другим психоактивным веществам. В этом смысле мы придерживаемся идеологии избавления от вредной привычки или патологической зависимости путем полного ее «выпадения» из потребностно-мотивационной сферы личности. Привычка становится функционально невостребованной, ненужной, теряет смысл.

Эффективная психотерапевтическая работа с пациентами, страдающими различными формами аддикций, возможна тогда, когда учитываются все

аспекты психики, так или иначе принимающие участие в формировании зависимости и ее поддержании. По нашему мнению, ей наиболее соответствует модель аналитической психотерапии, предполагающая, что в этом процессе должны участвовать все составляющие психики пациента и психотерапевта, а не только директивное Эго нарколога-кодировщика: 1) взаимодействуют сознатель­ные стороны обоих партнеров, вербально и осознанно формируя терапевтический альянс; 2) при терапевтическом воздействии в психике пациента осуществляется обмен энергией между сознательным и бессознательным, в результате чего происходит ослабление симптомов и личностный рост; 3) осуществляется связь психотерапевта с его собственным бессознательным, позволяющая благодаря этому быть чутким, внимательным, сенситивным и конгруэнтно воспринимать переживания клиента; 4) при переходе от бессознательного у пациента к сознанию терапевта образуется совокупность реакций, связанных с переносом; 5) осуществляется контрперенос – как проекция на пациента бессознательных импульсов аналитика; 6) идет диалог между двумя бессознательными частями, обмен энергией и психическая трансформация на глубинном уровне. Игнорирование этих аспектов, на которые указывал еще в 1946 г. К.Г.Юнг в своей работе «Психология переноса», делает работу психотерапевта механической и зачастую лишенной смысла, поскольку пациент просто ждет, чтобы с ним провели некую операцию, «закодировали» без его личного участия.

Возвращаясь к диалогу сознательной и бессознательной частей психики пациента, важно отметить, что бессознательное очень честно выполняет свои обязательства, к примеру, антиалкогольного контракта. Наши многочисленные наблюдения (109 пациентов, страдающих алкогольной и 26 пищевой аддикцией) показывают, что оно выбирает некие зоны в организме, наиболее уязвимые с точки зрения здоровья, «места наименьшего сопротивления». Это органы или системы, в которых либо уже начался патологический процесс, либо он с высокой степенью вероятности может начаться, хотя пациент и не подозревает об этом. Именно в этих зонах бессознательное ставит свои «коды». Логика очень проста: если пациент ппридерживается трезвости, он исцеляется от своих болезней. И дело здесь не только в прекращении токсического воздействия алкоголя на организм. Мы наблюдали, как у пациентов в очень короткий срок происходило заживление хронической язвы 12-перстной кишки, прекращала существование годами беспокоящая пациентку эрозия шейки матки, ликвидировались клинические проявления ишемической болезни сердца. С другой стороны, бессознательное легко открывает шлюзы, когда противоалкогольный контракт пациентом нарушен: нет смысла сохранять то, на что потрачена созидающая энергия, поскольку вновь включились процессы саморазрушения. Однако бессознательное не мстит, оно показывает пациенту «что будет, если» продолжать употреблять алкоголь, оно моделирует «коды» в их отрицательном содержании. Так, у одного пациента после 6-месячного воздержания с контрактом на один год трезвости при рецидиве возникли признаки мнимой «кишечной непроходимости», когда-то имевшей место после перенесенной полостной операции (сработал «кишечный код»), в другом случае у пациента начались сильнейшие головные боли (включился «общемозговой код»). Разумеется, какого рода случаи требуют экстренного врачебного вмешательства, проведения процедуры «декодирования».

Бессознательное также очень чувствительно к позитивным установкам. В терапии целеполаганием с использованием модели «кодирования на цель», базирующейся на метапрограмме «движение от - к», рассматриваемой в НЛП как одна из основных мета-стратегий мышления и поведения, приветствуется движение «вперед, к». При этом пациенты способны понимать, к чему следует стремиться, что будет в результате того, если они действительно бросят пить, как изменится качество жизни, чего конкретно они достигнут, какова будет степень внутреннего комфорта, какую реальную «цену» они заплатят, чтобы стать независимыми от алкоголя людьми. Движение «от», наоборот, предполагает «бегство от негативного» (в данном случае от пьянства и его отрицательных последствий), подразумевает попытку не совершить потенциальные ошибки и обойти проблемы, что означает более тщательный, консервативный подход к пла­нированию и принятию решений. Иными словами, люди больше ждут указаний от других, склонны подчиняться, нежели принимать самостоятельные решения или идти на риск. В медицинской патерналистской модели движение «от» даже приветствуется: пациент приходит «сдаваться», отдается на откуп врачей, но сам в своем лечении практически не участвует.

Наш опыт работы с аддиктами показывает, что успешность психотерапии в значительной степени зависит от качественных характеристик этой новой «трезвой цели». Она должна охватывать, как минимум, пять важных сфер жизни: работа (карьера), деньги, здоровье, семейные отношения, секс. Образ «нового Я» должен быть достаточно мощным, ярким, привлекательным и желанным, достойным, «притягивать как магнит». Привязка к цели может осуществляться различными психотехниками – от классического директивного гипноза до рефрейминга, от высших ступеней аутогенного погружения до работы с субличностями в модели психосинтеза, работы с глубинной целью и проч.

Катамнестические исследования показывают, что пациенты, «кодированные на цель», не только достигают более высокого качества и продолжительности ремиссий, но и формируют относительно себя новые убеждения, основу которых составляют трезвеннические ценности и установки.

Т.В. Косенкова, Л.И. Жаркова, В.В.Маринич

Смоленский гуманитарный университет

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕПРЕССИИ^©

По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость депрессиями на сегодняшний день приближается к 3 %. Это значит, что ежегодно около 100 млн жителей нашей планеты обнаруживают у себя признаки депрессии и соответственно нуждаются в адекватной медицинской помощи. Депрессия – это синдром, характеризующийся пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности человека.

При депрессиях у человека меняется представление о себе, с преобладанием ощущений ненужности и покинутости в мире. Возможны суицидальные мысли и идеи самообвинения. Наряду с искажением когнитивных процессов наблюдается снижение побуждений к деятельности и соматовегетативные дисфункции. К факторам возникновения депрессии относят: нарушение биохимического равновесия в мозге, наследственность, различные психологические факторы, экзогенные стрессовые факторы. Особое значение имеют психологические факторы, т.е. те особенности личности, которые способствуют возникновению депрессии, и ситуационные факторы, которые могут спровоцировать депрессию.

Различные неблагоприятные ситуационные факторы, даже реально тяжелые психотравмирующие обстоятельства, отнюдь не обязательно вызовут депрессию. Важны личностная значимость событий, их длительность, повторяемость, интенсивность, при этом собственно провоцирующим может оказаться относительно ординарное событие. Когда эмоциональная и общая психофизиологическая реактивность повышены, рядовые события могут оказывать патогенное влияние.

Особое значение для возникновения депрессий имеют ситуационные факторы, меняющие привычные жизненные стереотипы, – смена работы, переезд на новое место жительства, развод, потеря близких. Другим провоцирующим фактором часто являются служебные перегрузки.

Проведено исследование по выявлению ситуационных и личностных факторов депрессии, обследовано 25 пациентов в возрасте от 19 до 59 лет. Использовались методики: цветовой тест Люшера, опросник Смишека, тест «Шкала депрессии Зунка». Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.

Больным депрессией присущи выраженные черты эмоциональной лабильности (большой диапазон эмоциональных состояний, легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаянье от печальных), эмотивности (чувствительность, впечатлительность, глубокие переживания), циклотимности.

Ситуационные факторы возникновения депрессии варьируют в зависимости от возраста испытуемых. До 20 лет (14% всей выборки) основными причинами депрессии являются любовные невзгоды, ссоры родителей, неприятности в учебе и работе. В возрасте от 20 до 29 лет (19%) депрессию вызывают любовные невзгоды, неудовлетворенность работой, собой, конфликты в отношениях. В возрасте от 30 до 39 лет (33%) основные причины депрессии – сложности в семейных отношениях, ссоры, разрыв отношений, напряженный характер работы, любовные невзгоды. В возрасте от 40 до 49 лет (23%) депрессию вызывают проблемы со здоровьем, напряженный характер работы, неудовлетворенность работой. В возрасте же от 50 до 59 лет (9%) депрессия связана в основном с озабоченностью тяжелыми заболеваниями близких.

Таким образом, депрессии представляют весьма актуальную проблему, которая требует дальнейшего изучения и поиска мер по оптимизации терапии и профилактики.

МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 6»,

г. Пермь
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНТРАКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ^©

Психотерапевтический контракт (ПК) может рассматриваться как важнейший этап установления терапевтических отношений независимо от направления, в котором работает психотерапевт. И. Вайнер (2000) выделяет три основных аспекта ПК: пациент и психотерапевт должны прийти к общему мнению относительно необходимости психотерапии и участия в ней; им необходимо утвердить цели лечения и процедуры, которые будут использоваться для достижения этих целей; им нужно решить организационные вопросы, касающиеся времени, места, частоты сеансов и их оплаты.

Ситуация психотерапевтического лечения в терапии зависимостей предъявляет особые требования к установлению терапевтических отношений. Это связано с рядом особенностей, обусловленных своеобразным существованием аддиктивных расстройств в социуме. Одной из них является спаянность с микросоциальной средой, связь с бытующими в обществе представлениями, традициями и мифами, что затрудняет «распознавание» заболевания самим индивидом и его окружением. В свою очередь, индивидуально-личностная реакция на зависимость как на феномен, не согласующийся с базовыми, генеральными установками индивида, ведет к формированию анозогнозии, психологических защит и т д. Сформированные на основании этих влияний представления пациентов о заболевании и лечении определяют специфический запрос на терапию, который необходимо учитывать при заключении ПК.

С целью изучения представлений пациентов о задачах психотерапевтического лечения исследовано 89 случаев когнитивно-поведенческой психотерапии в условиях анонимного наркологического кабинета. Пациенты были разделены на группы в соответствии с доминирующей мотивацией потребления алкоголя (МПА): 1-я группа (35 чел.) – пациенты с преобладанием социально-психологических МПА; 2-я (33 чел.) – с преобладанием личностных МПА; 3-я (21 чел.) – с преобладанием патологических МПА.

Предпочитаемые методы лечения (внутренняя концепция терапии) оценивались по итогам первичного клинического интервью, когда выяснялось, что, по мнению пациента, является центральным звеном его проблемы и как он представляет меры, которые нужно предпринимать для ее решения. Полученные представления были отнесены к одной из четырех категорий: «снятие тяги», «запретительные методы» (кодирование, эспераль и т.д.), «психотерапия» и «отсутствие предпочитаемого метода» (с ориентацией на мнение врача).

Мотив «снятие тяги» оказался ведущим (30%) в группе пациентов с социально-психологическими МПА, минимальным (3%) в группе с личностными МПА и составлял лишь 19% в группе пациентов с преобладанием патологических МПА, т. е. в группе с наибольшей выраженностью влечения к алкоголю. Это, на наш взгляд, может свидетельствовать об особой роли понятия «тяга к алкоголю», которое является аморфным и семантически неопределенным. Пациенты 1-й группы (социально-психологические МПА) предпочитают использовать термин «тяга к алкоголю», понимая под ним чаще всего рефлекторно возникающее в определенных ситуациях и носящее сознательный характер желание выпить. «Снятие тяги» как смысл лечения в этой группе составило 30%, что, возможно, отражает определенный тип анозогнозии – восприятие заболевания как чего-то внешнего по отношению к личности, своего рода «моносимптома», который может быть снят разовым «эффективным» воздействием и избавляет человека от необходимости пересматривать базовые принципы отношения к себе. Таким образом, формируется следующее убеждение: «я не алкоголик, просто мне нужно снять тягу». Пациенты 3-й группы (потребностные МПА) склонны избегать термина «тяга», поскольку он для них означает компульсивное влечение к алкоголю, и предпочитают переносить акцент на запретительные методы, которые вследствие широкого их применения фактически являются социаль­но приемлемыми и, с точки зрения пациентов, не являются стигматизирующими. Формула «у меня нет тяги - я могу не пить, если буду знать, что мне нельзя (получу внешний толчок)» дает возможность преуменьшать тяжесть своего состояния и реальную степень личностной и социальной дезадаптации.

Значительный процент запроса на запретительные методы во всех группах пациентов, на наш взгляд, отражает универсальность вышеописанного механизма анозогнозии. При этом большую частоту такого запроса (53%) демонстрируют представители 2-й группы, в чем, вероятно, находит выражение глубинное (базовое) дисфункциональное убеждение «справедливость – высшая ценность (я должен бороться с несправедливостью любой ценой)». Необходимость сформировать собственное представление о заболевании, таким образом, подменяется идеей о недостойном поведении, заслуживающем строгого и справедливого наказания (т. е. радикального лечения). Инструментальное убеждение можно описать формулой: «Я вел себя безответственно, недостойно и должен понести соответствующее наказание в виде определенного срока трезвости». В литературе имеются предположения, что широкое распространение запретительного лечения как кары отражает своего рода «тюремный менталитет», что проявляется в определенных «сроках» лечения как добровольного «заключения» (Завьялов В.Ю., 2002) либо «зароках», основанных на православной религиозной традиции (Магалиф А.А., 2001). Наши наблюдения подтверждают эти предположения.

Запрос на психотерапию относительно высок среди пациентов 3-й группы (38%), что обусловлено, с одной стороны, крушением психологических защит при прогрессировании заболевания и появлении очевидных признаков социальной дезадаптации, что вынуждает пациентов принять более обоснованную, приближенную к реальности точку зрения. С другой стороны, желание пройти курс психотерапии может быть вызвано стремлением придать алкогольной проблеме вторичный характер, выдвинув на первый план личностные нарушения и психотравмирующие ситуации («пью из-за проблем», вместо «проблемы из-за пьянства»). Значителен процент запроса на психотерапию во 2-й группе (37%), что выглядит объяснимым – наличие личностных проблем и мотивов употребления в большей части случаев осознается пациентом уже к моменту обращения или в ходе первичной консультации.

Таким образом, во внутренней концепции терапии пациентов, обращающихся за анонимным амбулаторным лечением, находят отражение их базовые дисфункциональные убеждения. Для создания эффективного ПК в ходе первичной консультации и мотивирующего этапа терапии эти представления могут и должны быть трансформированы. Например, представления о лечении группы пациентов с преобладанием социально-психологических МПА зачастую отличались трансляцией шаблонов массового сознания, что выражалось в просьбах больных «снять тягу», «закодироваться». Мотивирующий этап психотерапии зачастую давал более реальное представление о заболевании и осознание целей терапии, например: «научиться отказываться», «всегда помнить о своих интересах», «научиться общаться и отдыхать без алкоголя» и т. д. Это дало возможность по завершении мотивирующего этапа заключить ПК, отражающий реальные проявления психологической зависимости от алкоголя.

Целью дальнейших исследований может быть изучение применения когнитивно-поведенческой терапии и других кратковременных методов психотерапии как альтернативы т. н. «плацебо-опосредованной суггестии», применяемой «согласно желанию» пациента, но далеко не всегда оправданной.

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ СУБЪЕКТИВНОГО ОПЫТА ПРИ АДДИКТИВНОМ ПОВЕДЕНИИ^©

Система субъективного опыта (ССО) – это комплексное, интегральное образование, формирующееся на базе опыта в каждой содержательной сфере.

Структурными компонентами ССО являются: система личностных конструктов, система значений, система смыслов.

Исследование проводилось в течение шести месяцев (2004 г.) на базе наркологического отделения; в нем принял участие 241 чел. Экспериментальную группу составили 114 чел., пациенты наркологического отделения МУЗ Межрайонного психоневрологического диспансера г. Белово с диагнозом «хронический алкоголизм». Средний возраст группы 38 лет. Контрольную группу составили 127 чел., учащиеся Беловского института (филиала) КемГУ и жители г. Белово.

В качестве основного метода исследования использовался тест репертуарных решеток, разработанный Дж. Келли.

Анализ выявленных конструктов предполагает оценку не только качественных и количественных особенностей, существенным аспектом функционирования системы конструктов является возможность использования конструктов предыдущего опыта в настоящем и прогнозирование с их помощью будущего. Другими словами, нас интересует соподчиненность и синхронизация систем субъективного опыта в различные временные периоды, что свидетельствует о связанности и наполненности бытия. Синхронизация временных локусов представлена в такой характеристике, как актуальное смысловое состояние.

Изучение актуальных смысловых состояний представляется возможным при использовании теста «Смысложизненные ориентации» (СЖО), разработанного Д.А. Леонтьевым.

Результаты. Качественный анализ выявленных конструктов показывает, что в экспериментальной группе развернутые дескрипторы, с помощью которых формулируется частное описание происходящих событий или дается частное описание поведения людей («достижение цели – переживание по поводу провала», «больше не возьмут – когда читаю, пить неохота») составляют 3,2% общего числа конструктов. В контрольной группе также есть развернутые дескрипторы («активное стремление к получению профессии – громкий провал», «важно признавать свои ошибки – важно настаивать на своем») – 2,5%.

Во всех исследуемых группах встречаются невербализованные конструкты. В экспериментальной группе – 1,3%, в контрольной группе – 1%.

В группе аддиктов имеют место не только развернутые дескрипторы и невербализованные конструкты, но и абстрактные конструкты, однако они отличаются от категорий неаддиктов. Во-первых, меньшим разнообразием. Частота встречаемости отдельных конструктов достаточно велика, тогда как контрольной группе свойственно наличие не так часто повторяемых и разнообразных категорий. Во-вторых, подавляющее большинство конструктов, используемых аддиктами, представляют собой эмоциональную оценку. Для неаддиктов характерно наличие конструктов, которые не только описывают происходящие события и явления с позиции эмоциональной оценки, но и отражают субъективную значимость, собственную активность. Эмоциональная оценка аддиктов характеризуется негативностью, а неаддиктов - позитивностью.

Различия между группами можно проследить в двух основных направлениях. Первое – это различия в структуре оцениваемых элементов. Для неаддиктов свойственно преобладание желаемых целей и способов достижения, возможные препятствия, возникающие в ходе движения к заданной цели не отрицаются, но и не фиксируются подробно. Другими словами, осознавая, что возникающие препятствия – это нормальное явление, человек готов преодолеть их. При аддиктивном поведении в равной степени представлены и желаемые устремления, и возникающие препятствия. Характер данных элементов позволяет сделать вывод об их неопределенности. В отличие от неаддиктов эти элементы (цели и способы) являются скорее знаемыми, чем побуждающими. Все эти особенности находят продолжение и с точки зрения второго направления – содержания конструктов. Основными чертами семантического конструирования при аддиктивном поведении является доминирование эмоционального компонента оценки, пассивная констатация, экстернальный тип атрибуции. Тогда как для неаддиктов свойственно помимо эмоционального отношения формирование оценки значимости достижений и интернальный тип атрибуции.

Степень когнитивной дифференцированности, которая характеризует динамический аспект построения системы конструктов, также различна. Изменения когнитивной дифференцированности происходят вследствие ослабления связей между конструктами (диффузный тип), что выражается в наличии рыхлой и плохо организованной системы личностных конструктов.

В результате анализа исследуемых систем субъективного опыта нами выявлены главные системы координат, опираясь на которые человек конструирует систему отношений к явлениям, событиям, объектам действительности и соответствующие им варианты деформаций при аддиктивном поведении. В системе восприятия успехов основными координатами являются «мои достижения – мои неудачи», при аддикциях происходит упрощение этой системы до вида «мои успехи – мои неуспехи», что отражает пассивный, описательный характер восприятия. В сфере межличностных отношений формируется оценочная позиция из противопоставления «Я – другой», в результате реализации аддиктивного поведения происходит, пожалуй, самая выраженная трансформация, обусловливающая редукцию семантического пространства до вида «свой – чужой». Особенностью восприятия в сфере психологического времени является выделение в качестве основных координат «лучшие события – худшие события». Восприятие целей и средств осуществляется по типу «реализация целей – препятствия», для аддиктов свойственно упрощение данной системы «эмоциональная оценка достижений – препятствия».

В структуре формирования целостного субъективного опыта все описанные системы выступают как элементы более сложной системы, следовательно, между ними должна существовать взаимосвязь. В качестве сравниваемого показателя, который характеризует особенности функционирования системы личностных конструктов, нами рассматривается показатель когнитивной дифференцированности. В ходе проведенного корреляционного анализа получены следующие результаты.

В контрольной группе выявлены значимые положительные корреляции между всеми компонентами, т.е. субъект, адекватно функционируя в различных сферах жизнедеятельности, суммирует полученный опыт, интегрируя его в систему общего субъективного опыта, тем самым повышая свою личностную компетентность.

В экспериментальной группе практически все элементы взаимосвязаны, за исключением достижений и межличностных отношений. Ввиду происходящих кардинальных трансформаций в сфере межличностных отношений, когда происходит выпадение «Я» из системы оценки, параллельно снижается степень осознания себя в качестве преобразователя действительности, вследствие чего претерпевает изменение еще один элемент системы субъективного опыта, выступая в виде отказа интернальной атрибуции за собственные успехи и неудачи. Между тем, в контрольной группе связь между успехами и межличностными отношениями самая сильная.

Анализ актуальных смысловых состояний (АСС) в процессе использования теста СЖО, и дальнейшее определение типов АСС, свойственных испытуемым, показал следующее. Первый тип актуальных смысловых состояний характеризуется отсутствием направленности личностных смыслов и временной перспективы. Второй тип смысловых состояний отличается ориентацией только на прошлое и отказом от жизни в настоящем и будущем. Основной особенностью третьего типа АСС является ориентация только на настоящее, выражающаяся в наличии гедонистических установок. Четвертый тип характеризуется стремлением к осмыслению прошлого и настоящего, пятый тип - тем, что синхронизация временных локусов смещается в пользу осмысления будущего и выпадением из системы прошлого и настоящего. Шестой тип актуальных смысловых состояний отличается направленностью субъекта на прошлое и будущее при выпадении локуса «настоящее». Испытуемые, которые имеют высокие показатели осмысленности настоящего и будущего и наряду с этим низкую осмысленность прошлого, относятся к седьмому типу АСС. Восьмой тип представляет собой положительный полюс осмысленности и характеризуется высокими значениями по всем параметрам (А.В. Серый, 2002).

Анализ корреляций между показателями когнитивной сложности и компонентами актуальных смысловых состояний показал следующее.

Для неаддиктов характерно наличие взаимосвязи между особенностями восприятия психологического времени и процессом жизни в настоящем (р≤0,05), что отражает, по нашему мнению, единство осмысленности себя в потоке жизни со своим актуальным положением здесь и сейчас. Для лиц с аддиктивным поведением характерна взаимосвязь между межличностными отношениями и целями жизни (р≤0,05), что не случайно. Трансформация «Я» в системе восприятия ведет к формированию того или иного уровня вероятности осуществления целей, т. е., чем меньше осознанность себя, тем меньше вероятность достижений, так как осознание беспомощности в преобра­зовании собственной жизни ведет к устойчивой атрибуции причин во внешнем окружении.

ПРОФИЛАКТИКА РИСКОВАННОГО ПОВЕДЕНИЯ СРЕДИ МОЛОДЕЖИ^©

Профилактика в широком смысле ставит своей целью повышение качества жизни. Качество жизни определяется содержанием понятия «здоровье». ВОЗ определяет здоровье как гармоничное сочетание физического, психического и социального благополучия, не ограничивая это понятие лишь отсутствием заболеваний и недугов. Таким образом, профилактика не только затрагивает медицинские аспекты здоровья, но и призвана изменять социально-психологический статус личности и обеспечивать условия для закрепления позитивных изменений.

В рамках этой модели предполагается, что употребление ПАВ является результатом взаимодействия между личностью (потребителем), психоактивным веществом и окружающей средой.

1) степень доступности вещества;

2) преобладающие в обществе установки и нормы (независимо от приемлемости или неприемлемости употребления данного вещества).

Профилактика – это активный поступательный процесс создания условий и формирования личных качеств, поддерживающих благополучие. Этот процесс призван способствовать:

• 
  обеспечению безопасной и поддерживающей среды;
  
• 
  доступу к информации, помощи в приобретении жизненных навыков.
  

• 
  обеспечение возможности консультирования,
  
• 
  обеспечение доступа к специализированным службам помощи.