Чайка владимир кириллович



бет35/45
Дата12.06.2016
өлшемі4.96 Mb.
#129938
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   45
Глава 13

воспалительные процессы органов малого таза, а впоследствии и более серьезные осложнения (эктопическую беременность, беспло­дие). Распространению инфекции способствуют трансцервикаль-ные процедуры — например, регуляция менструального цикла, аборты или введение ВМС. Предшествующие воспалительные яв­ления в фаллопиевых трубах также предрасполагают к последую­щему инфицированию или развитию хронической инфекции.



Цервицит

Причиной цервицита, как правило, являются микроорганиз­мы, передающиеся половым путем, типа gonorrhea и chlamydia tra­chomatis.

Цервициты рассматриваются как более серьезные состояния, чем вагиниты, поскольку они могут чаще осложняться инфициро­ванием верхнего репродуктивного тракта с развитием серьезных последствий. Часто они не имеют клинических проявлений и труд­но диагностируются.

Инфекции верхнего отдела репродуктивного тракта

Инфицирование верхнего репродуктивного тракта, включая матку, фаллопиевы трубы и яичники, — это, как правило, резуль­тат попадания инфекционного агента из нижнего отдела репродук­тивного тракта. Очень часто такими инфекционными агентами являются микроорганизмы, передающиеся половым путем, типа gonorrhea и chlamydia, которые, проникая в верхний отдел репро­дуктивного тракта, вызывают воспалительные заболевания орга­нов малого таза (ВЗОТ). Результатом этого могут быть хронические тазовые боли, эктопические беременности, нарушения менстру­ального цикла, бесплодие в результате повреждения фаллопиевых труб и длительно протекающих хронических эндометритов.

Следует отметить, что серьезным осложнением инфицирования верхнего отдела репродуктивного тракта является эктопическая беременность, которая требует оперативного вмешательства, по­скольку может вызвать смерть женщины.



Профилактика

Самая лучшая стратегия по ограничению вредного воздействия инфекций репродуктивного тракта — это предотвращение нового



453

Глава 13

инфицирования, т. е. их профилактика. Пути профилактики зави­сят от пути инфицирования.



Профилактика инфекций, передающихся половым путем, де­лится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика заключается в изменении сексуаль­ного поведения, в первую очередь это сексуальное воздержание и задержка полового дебюта, а также уменьшение числа половых партнеров, пропаганда моногамного образа жизни, использование барьерных методов контрацепции.



Вторичная профилактика заключается в быстром выявлении и лечении инфицированных, своевременной диагностике асимпто-матических инфекций, лечении половых партнеров.

Профилактика эндогенных инфекций состоит в ликвидации факторов, которые способствуют их развитию. В частности, исклю­чить применение вагинального душа, использование низкодозиро-ванных оральных контрацептивов, устранить риск иммунодефи­цита. Эндогенные инфекции легко диагностируются и лечатся оральными антимикробными или местными интравагинальными кремами. И хотя они не являются инфекциями, передающимися половым путем, у половых партнеров может наблюдаться некото­рый дискомфорт, связанный с кандидозом. Поэтому иногда муж­чины проходят лечение, что является профилактикой реинфекции у женщин. Следует отметить, что в случае отсутствия лечения эндо­генные инфекции могут быть потенциальными причинами ослож­нений, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды при беременности. Бактериальный ваги-ноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличением частоты гетеросексу­альной и перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Профилактика ятрогенных инфекций состоит в использовании медицинского инструментария после соответствующей стерилиза­ции, выявлении и лечении инфекций нижнего репродуктивного тракта перед проведением трансцервикальных манипуляций.

Выводы

1. В настоящее время инфекции репродуктивного тракта из-за широкой распространенности и тяжести осложнений рассматрива­ются как серьезная и глобальная проблема здоровья женщин и мужчин, семьи и общества.

454

Глава 13

  1. Инфекции репродуктивного тракта являются причиной мно­гочисленных серьезных осложнений у женщин: воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, эктопическая бере­менность, синдром хронической тазовой боли.

  2. Инфекции репродуктивного тракта во время беременности могут быть причиной внутриутробного инфицирования и осложне­ний течения беременности.

  3. Некоторые инфекции могут увеличивать возможность пере­дачи ВИЧ-инфекции.

  4. Инфекции репродуктивного тракта, в зависимости от пути передачи, подразделяют на три типа: инфекции, передающиеся по­ловым путем, эндогенные инфекции и ятрогенные инфекции.




  1. По месту локализации инфекции репродуктивного тракта подразделяют на два вида: инфекции верхнего отдела репродук­тивного тракта и инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта.

  2. Самая лучшая стратегия по ограничению вредного воздейст­вия инфекций репродуктивного тракта — это предотвращение но­вого инфицирования, т. е. профилактика, которая зависит от пути инфицирования.

13.1. ИНФЕКЦИИ,

ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

(гонорея, трихомониазная инфекция,

хламидийная инфекция)

В.А. Каверина, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко

Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое специфиче­ским возбудителем гонококком, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, и передающееся в ос­новном половым путем. Современное название болезни — гонорея — ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, gonos — семя, rhoia — истечение). Источни­ком инфекции чаще являются больные хронической гонореей, пре­имущественно женщины, так как у них хронический процесс протекает без яркой клинической картины.



455

Глава 13

Эпидемиология

Число больных достигает максимума в летне-осенний период (июль, август, сентябрь), соотношение больных гонореей мужчин и женщин составляет 1,5:2,0. Возросла заболеваемость гонореей сре­ди молодежи в возрасте 15-19 лет. Чаще стали встречаться ассоци­ированные инфекционные поражения мочеполового тракта (29-80%), гонорейные поражения прямой кишки (наблюдаются у 35-40% женщин и у 20-25% мужчин-гомосексуалистов), слизис­тых оболочек рта и глотки (регистрируются у 7% мужчин-гомо­сексуалистов и у 45-95% женщин, имеющих орогенитальные контакты). Гонококковая инфекция часто выявляется среди муж­чин и женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь. В случа­ях одновременного заражения гонореей и другими инфекциями удлиняется инкубационный период гонореи, изменяется клиниче­ское течение заболевания и затрудняется клиническая и лаборатор­ная диагностика. Социальная значимость гонореи определяется не только ее частотой, но и последствиями, которые она вызывает, и в первую очередь бесплодием.



Этиология

Возбудителем гонореи является гонококк Neisseria gonorrhoeae (обнаружен в 1879 г. А. Нейссером и подробно изучен в 1885 г. Э. Буммом). Это грамотрицательный парный кокк (диплококк) в форме кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу, длиной 1,25-1,6 мкм и шириной 0,7-0,8 мкм и име­ющие трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мемб­рану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Диплококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов группами, характеризуются полиморфизмом, т. е. относительно быстро изменяются под действием лекарственных веществ, утра­чивают свою типичную морфологию, становятся крупными, иногда грамположительными, образуют капсулы, появляются L-формы. Капсулированные формы гонококков встречаются почти у 60% больных с хронической и у 15% больных с острой гонореей. При ос­тром течении гонореи возбудитель располагается в основном внут­ри лейкоцитов, при хроническом — внеклеточно. Гонококки могут находиться не только внутри лейкоцитов, но и в эпителиальных клетках и трихомонадах, при этом они сохраняют свою жизнеспо­собность (эндоцитобиоз). Фагоцитированные трихомонадами

456

Глава 13

гонококки могут быть источниками рецидива гонореи, так как ста­новятся недоступными для лекарственных препаратов. Капсула защищает гонококки от фагоцитоза лейкоцитами. Можно предпо­ложить, что при заражении гонококковой инфекцией вследствие неполного или замедленного фагоцитоза капсулированных гоно­кокков создаются благоприятные условия для их распространения или персистенции в организме. В результате развивается хрониче­ская инфекция, появляются стертые и торпидные формы заболева­ния.

Гонококки могут образовывать L-формы спонтанно или при не­благоприятных условиях, что приводит к развитию хронической инфекции, а также при лечении антибиотиками, особенно в недо­статочных дозах. Наружная стенка у них тончайшая, теряется ее фестончатость, цитоплазма расположена в виде островков ближе к периферии, ядерное вещество занимает почти всю клетку и имеет сетчатое строение. В отдельных случаях L-формы изменяют форму и размеры: могут приобретать шаровидную форму и достигать раз­меров эритроцита, а также могут быть представлены в виде мелких пылевидных частиц, которые скапливаются в какой-то защищен­ной зоне микроорганизма. В случае реверсии L-форм гонококков в исходные бактериальные клетки возможен рецидив заболевания. Кроме того, L-формы резистентны к антибиотикам (устойчивость повышается в 1000 раз). Отдельные штаммы гонококков выраба­тывают фермент В-лактамазу, разрушающую пенициллин.

Гонококки обычно размножаются поперечным делением. Опи­сано 6 серологических типов гонококков, но большинство авторов различают 4 типа. Вирулентными являются только колонии 1-го и 2-го типов. Они имеют пили или фимбрии, которые состоят из бел­ка. Их функция неизвестна, хотя установлено, что они прикрепля­ются к эпителиальным клеткам и помогают им сопротивляться фагоцитозу. Гонококки не вырабатывают истинного токсина (экзо­токсина), но при их распаде выделяется эндотоксин. Гонококко­вый эндотоксин задерживает рост других микробов и способствует соединительнотканному перерождению в очагах поражения и развитию рубцовой ткани. Токсичность различных штаммов гоно­кокков неодинакова; чем токсичнее штамм, тем острее протекает гонорея. Гонококки малоустойчивы к внешнему воздействию. Для существования и размножения им нужна оптимальная темпе­ратура 36,5-37 С. Более высокая температура губительна для них, однако в организме человека гонококки не гибнут и при 140-45 "С, но их жизнедеятельность снижается.



457

Глава 13

Культивируются гонококки на питательных средах (мясопеп-тонный агар) с добавлением нативного человеческого белка (цель­ная кровь, сыворотка) при доступе кислорода, гемолиза не дают, из углеводов разлагают только декстрозу.



Диагностика

Материалом для исследования на гонорею являются: отделяе­мое из уретры, парауретральных протоков, большой железы пред­дверия, канала шейки матки, влагалища; секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры; промывные воды прямой кишки; соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленнорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. При подозрении на гонорею и абсцессе барто-линиевой железы проводят ее пункцию.

Рутинным методом выявления гонореи является бактериоско-пическое обследование влагалищных выделений всех женщин, посещающих акушера-гинеколога. Мазки берут из уретры или цервикального канала, массируя или надавливая на уретру в на­правлении от лобка к влагалищу.

Готовят мазки на двух стеклах. Высушенные на воздухе мазки фиксируют и окрашивают (один мазок — 1%-ным раствором метиленового синего, второй — по Граму). Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по ре­зультатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допу­стить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гоно­кокком. При оптимальных условиях мазок по Граму выделений из шейки матки на обнаружение гонококков характеризуется чувст­вительностью 40-65% и специфичностью до 97% (Spiegel, 1991).

При микроскопии уделяют внимание наличию форменных эле­ментов (полиморфноядерных лейкоцитов и содержанию интра- или экстраклеточных диплококков), эпителиальных клеток в мазке, фиксируют присутствие или отсутствие других микроорганизмов (вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток) и их отношение к окраске по Граму. Классическая картина острой гонореи — внут­риклеточные диплококки, грамотрицательные.

Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методу посева патологического материала из очагов поражения



458

Глава 13

(культуральный метод) на искусственные питательные среды. Вы­деление N .gonorrhoeae в культуре является стандартным методом для точной диагностики гонококкового заболевания, диагностичес­кая чувствительность которого составляет 80-95% при оптималь­ных условиях, и позволяет проводить антимикробное тестирование (Schmale et al., 1969). Им пользуются в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, в случае воспали­тельных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для под­тверждения диагноза после установления излеченности у детей при подозрении на гонорею глаз. Если невозможно провести бакте­риологические исследования на месте, пользуются транспортными средами.

Другие тесты. Тесты, основанные на нуклеиновых кислотах, такие как гибридизация или амплификация нуклеиновой кисло­ты, исключают проблемы, связанные с транспортировкой посевов, а чувствительность тестов похожа или выше, чем в технике выде­ления культуры (Ching et al., 1995; Panke et al., 1991; Hale et al., 1993). Для теста амплификации нуклеиновой кислоты можно также использовать анализ первой порции мочи, что позволяет проводить скрининг женщин при отсутствии условий для гинеко­логического обследования (Smith et al., 1995).

Для выявления гонококков применяют метод прямой иммуно-флюоресценции. Метод пригоден для дифференцирования гоно­кокков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения.

В последние годы в диагностике гонореи используют иммуно-ферментный анализ, однако тест не обладает большой информатив­ностью.

При обследовании на гонорею используются следующие виды провокации:



  1. Химическая — смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%-ным раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине; цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5%-ным раствором нитрата серебра.

  2. Биологическая провокация — вводят внутримышечно гоно-вакцину с 500 млн. микробных тел (м. т.) или гоновакцину одно­временно с пирогеналом (200 мкг). Если гоновакцину применяли во время лечения, то для провокации назначают последнюю тера­певтическую дозу, но не более 2 млрд м. т. В условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн м. т.).

459

Глава 13

  1. Термическая — проводят диатермию ежедневно в течение 3-х дней последовательно по 30, 40, 50 минут или индуктотермию — 3 дня по 15-20 минут. Отделяемое для лабораторного обследования берут каждый день через 1 час после прогревания.

  2. Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще всего в один день проводят химическую, биологическую и термическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24, 48 и 72 часа, посевы — через 72 часа. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Классификация

В ее основу положены длительность заболевания и интенсив­ность реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы гонореи:

1. Свежую (длительность заболевания до 2-х месяцев), которую,
в зависимости от степени воспалительной реакции, подразделяют
на:


  • острую (gonorrhea recens acuta);

  • подострую (g.r.subacuta);

  • торпидную или малосимптомную (g.r.torpida), к ней относят случаи обнаружения гонококков у больных при незначительной симптоматике.

2. Хроническую (давность заболевания более 2-х месяцев). Эта
форма отличается вялым течением, на фоне которого может проис­
ходить обострение хронического процесса (gonorrhoeae chronica
exacerbata). Кроме того, в диагнозе заболевания отмечают локали­
зацию процесса (топический диагноз).

В классификации выделяется гононосительство, под которым понимают нахождение возбудителей на поверхности слизистой оболочки без реакции сосудов, выхождения клеточных элементов и появления экссудата. Трудно провести грань между гононоси-тельством и латентной гонореей, к которой относятся случаи, ког­да гонококки находятся не на поверхности слиз-истой оболочки, а в осумкованных очагах в глубине тканей или в добавочных половых железах, когда возбудитель обнаруживается с большим трудом. Очень часто инфекция бывает смешанной, что ведет к изменению клинической картины и затрудняет лечение.



460

Глава 13

Клинические проявления

Пути передачи инфекции и патогенез. Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происхо­дит половым путем при естественном или извращенном половом акте. Инфицирование возможно также через предметы бытового обихода, губки, полотенца и др.

Передача инфекции наблюдается при гомосексуальных контак­тах, при этом у пассивных гомосексуалистов происходит первичное вовлечение в патологический процесс слизистой прямой кишки. Путь орогенитальных контактов сопровождается первичным пора­жением слизистых оболочек полости рта, глотки и миндалин.

Инфицирование новорожденных возможно во время прохожде­ния через родовые пути матери, больной гонореей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фаринги­та). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции, так как описаны случаи развития у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита. В организм плода возбудитель, как предполагают, проникает гематогенным путем или через около­плодные воды. Гонорейные конъюнктивиты у взрослых чаще яв­ляются следствием случайного заноса возбудителей из гениталий. Однократный контакт с инфицированным половым партнером приводит к заражению в 20-30% случаев.

Различают генитальную, экстрагенитальную и метастатичес­кую гонорею. Гонококк паразитирует преимущественно на слизис­тых, выстланных цилиндрическим эпителием. Это объясняется тем, что он легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического эпителия. Поражение слизистых оболо­чек, покрытых многослойным плоским эпителием, и кожи наблю­дается крайне редко.

С поверхности слизистой оболочки возбудитель по межклеточ­ным пространствам через 3-4 дня проникает субэпителиально в со­единительную ткань и вызывает воспалительную реакцию. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжи­тельность инкубационного периода. Он колеблется от 2-х дней до 1 месяца, в основном 4-7 дней.

Гонококки, попав на слизистую оболочку, постепенно распрост­раняются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отда­ленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Та-

461

Глава 13

кой путь распространения возбудителя подтверждается развитием пахового аденита у мужчин, быстрым развитием аднекситов у жен­щин, быстрым переходом воспаления на задний отдел уретры у мужчин, очаговым поражением уретральных желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов.

Возможна гематогенная диссеминация с образованием гонокок­ковых метастазов в различных органах. Несомненное значение в происхождении ряда осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя (проникновение инфекции в полость матки при анти­перистальтических движениях, а затем в маточные трубы и в брюшную полость и яичники). Антиперистальтические сокраще­ния семявыносящих протоков, возникающие при раздражениях семенного бугорка, могут привести к ретроградному попаданию возбудителя в придаток яичка.

Инкубационный период длится от 2 до 8 дней, после чего появ­ляются гнойные выделения, явления дизурии. Острые формы забо­левания сопровождаются сильной болью, жжением, при этом могут быть положительными симптомы раздражения брюшины. При восходящей инфекции наблюдается бесплодие.

Гонорея у женщин имеет свои отличительные особенности. Вследствие анатомо-физиологического своеобразия мочеполовых органов она в подавляющем большинстве случаев даже при остром течении почти или совсем не вызывает заметных болевых ощуще­ний, хотя и является многоочаговым заболеванием.

Исходя из длительности заболевания (до 2-х или свыше 2-х ме­сяцев), особенностей течения, а также локализации процесса, вы­деляются следующие формы гонореи женщин:



  1. свежая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, тор-пидная, асимптомная);

  2. свежая восходящая гонорея;

  3. хроническая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная);

  4. хроническая восходящая гонорея в стадии обострения, отно­сительной стабилизации и стабилизации.

Стадия обострения определяется по ярким симптомным пораже­ниям матки и придатков (повышение температуры тела, изменение формулы крови, появление боли, уплотнение и болезненность внут­ренних половых органов). В стадии относительной стабилизации как субъективно, так и объективно, изменения во внутренних по­ловых органах менее заметны. В стадии стабилизации больные жа­лоб не предъявляют, но объективно отмечаются изменения матки и придатков.

462


Глава 13

Кроме формы заболевания в диагнозе указываются особенности течения процесса и его локализация. Примерный диагноз будет та­кой: свежая восходящая гонорея, гонорея нижних мочеполовых путей торпидная (уретрит, эндоцервицит, правосторонний аднек-сит); хроническая восходящая гонорея в стадии стабилизации, го­норея нижних мочеполовых путей активная или торпидная (урет­рит, парауретрит, двусторонний каналикулярный бартолинит, эн­доцервицит, правосторонний аднексит).

В последние годы гонорея у женщин протекает вяло, незаметно, без выраженных объективных расстройств, поэтому длительное время она остается нераспознанной. При несвоевременной и запоз­далой диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых больных развивается восходящий процесс. Кроме того, у женщин довольно часто гонорея протекает как смешанная ин­фекция (ее диагностируют у 70-80% женщин, больных гонореей).

Вульвовестибулит (Vulvovestibulitis) — гонорея нижних отде­лов мочеполовой системы. Вульвовестибулярная область в воспа­лительный процесс вовлекается редко, так как она, в основном, покрыта многослойным плоским эпителием. Гонорейные вульвиты и вестибулиты чаще диагностируются у беременных и инфантиль­ных женщин, у которых покровный эпителий сочный и разрыхлен или нежен, как у девочек, а также в климактерический период, когда эпителий также истончен.

Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью слизистой оболочки и выделе­ниями из крипт желтовато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы отекают и склеиваются.

При катаральной форме вестибулита на гиперемированном фо­не выделяются еще более яркие кратерообразные углубления крипт, при гипертрофической форме крипты представляют собой возвышения величиной с булавочную головку, при суппуративной форме эти возвышения становятся размером с горошину или даже с лесной орех и довольно часто нагнаиваются.

Больные жалуются на зуд, жжение в области наружных поло­вых органов, обильные выделения, которые раздражают кожу промежности и соприкасающейся поверхности бедер. При хрони­ческом процессе все явления выражены слабо.



Уретрит (Urethritis). У больных в 80-96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5-4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу

463


Глава 13

является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от характера разветвления же­лез и глубины их залегания.

При остром гонорейном уретрите наиболее частые жалобы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроничес­ком уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, которые возвы­шаются в виде валика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненная. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает отделяемое желтоватого цвета, содержащее гонококки.

При распространении воспалительного процесса на внутренний сфинктер мочевого пузыря мочеиспускание учащается, появляют­ся императивные позывы и болезненность в конце мочеиспуска­ния.

Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клинические проявления его выражены слабее, жалобы отмечаются редко, вы­делений значительно меньше.

Если не провести своевременного лечения, то острый уретрит переходит в хронический и в большинстве случаев не вызывает не­приятных ощущений у пациента. Через переднюю стенку влагали­ща пальпируется инфильтрированная уплотненная уретра, иногда после массажа из нее выдавливается небольшая мутная или бело­ватая капля.



Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление пара-уретральных ходов возникает как первично (одновременно с урет­ритом), так и вторично, и в результате инфицирование проявляется стекающими сверху выделениями. По данным разных авторов, ча­стота парауретритов у больных гонореей колеблется от 20 до 55% .

Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, по­тому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки — многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие параурет­рального хода находится экстра- или интрауретрально в виде точ­ки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показы­вается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяе­мым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и ре­цидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции.

Если парауретрит становится хроническим, гиперемия вокруг парауретральных ходов уменьшается, отделяемое приобретает вид

464


Глава 13

мутной слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки в полости лакун сохраняют вирулентность многие меся­цы и даже годы. Поэтому парауретрит может существовать доль­ше, чем уретрит, и вызывать рецидивы гонореи.



Бартолинит (Bartholinitis) — воспаление больших вестибу­лярных желез, чаще возникает вторично, через 2-3 недели с мо­мента инфицирования, но бывает и первичным. Встречается у 8-50% больных гонореей. Как правило, поражается лишь вывод­ной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникно­вения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.

  1. Поверхностный каналикулит развивается в результате про­никновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается перифе­рическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья вы­водных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. Из устьев можно выда­вить немного мутноватого слизистого секрета. Следует иметь в ви­ду, что такие пятна могут быть и у больных трихомониазом.

  2. Каналикулит, или каналикулярный бартолинит, поражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за счет пери-гландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. Из устья протока можно выдавить слизисто-гнойный секрет, содержащий гонококки.

  3. Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плот­ной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощу­пывается плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль.

4. Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после заку­
порки устья выводного протока и скопления позади устья гнойно­
го секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не
разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, по­
движная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, рас­
положенная в нижней трети большой половой губы, выступающая
из половой щели в виде округлого тугоэластического образования
размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над выпячиванием
гиперемирована. Довольно часто наблюдается субфебрильная тем­
пература тела. Больные жалуются на болезненность в области
наружных половых органов. Ложный абсцесс может самопроиз­
вольно вскрываться, гнойное содержимое прорывается через

465


Глава 13

выводной проток или через истонченную слизистую оболочку на внутреннюю поверхность малых половых губ. После этого отеч­ность, гиперемия и деформация половых губ исчезают. Однако через некоторое время заболевание может рецидивировать: вновь накапливается гнойное содержимое, появляются краснота и болез­ненность. При ложном абсцессе требуется хирургическое вмеша­тельство.



  1. Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонокок­кам присоединяются гноеродные микроорганизмы, т. е. появляет­ся смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются ги­перемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состоя­ние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной проры­вается наружу, как и при ложном абсцессе.

  2. Киста выводного протока образуется в результате облитера­ции наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается сек­ретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолино­вой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэласти-ческой консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца. Секрет из выводного протока не выдавливается.

Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивает­ся у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной ре­акции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реак­ция влагалищного содержимого слабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области на­ружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны. Иногда при пальпа-торном исследовании определяются зернистые высыпания. Эта зернистость обусловлена воспалительной инфильтрацией сосочко-вого слоя. В заднем своде отмечается скопление гнойного отделяе­мого.



Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. Частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до 89% при острой гонорее и от 94 до 98% при хронической. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отечная, гиперемированная. Из наружного зева шейки мат­ки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера.

466




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   45




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет