Чайка владимир кириллович

1. 
   Немедленная госпитализация больной в отделение акушер­ской реанимации или интенсивной терапии.
   
2. 
   Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии под посто­янным мониторингом гемодинамических показателей.
   
3. 
   Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
   
4. 
   Нормализация функции кишечника и ранее энтеральное пи­тание.
   
5. 
   Своевременная коррекция метаболизма под постоянным кон­тролем.
   
6. 
   Антибактериальная терапия под постоянным микробиологи­ческим контролем. До начала антибиотикотерапии необходимо, как минимум, 2 посева.
   
7. 
   Иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия.
   
8. 
   Хирургическая санация очага инфекции.
   

• 
  отсутствие вазопрессоров в комплексной терапии, несмотря на первичность снижения тонуса артериол;
  
• 
  промедление с радикальной санацией первичного очага, к мо­менту появления явных признаков гнойного эндометрита уже мо­жет сформироваться полиорганная недостаточность;
  

— позднее использование методов экстракорпоральной детокси-

402

низма женщины имеет выраженную вирулентность. Сам по себе родовой акт таит в себе определенную опасность развития пуэрпе­ральной инфекции, а предрасполагающими факторами могут стать: продолжительность родов более 12 часов, длительный без­водный промежуток, большое число влагалищных исследований, кольпиты, бактериальный вагиноз, эндометрит в родах и ручные внутриматочные вмешательства. Особая роль отводится операции кесарева сечения.

Акушерский сепсис представляется результатом недостаточного лечения гнойно-воспалительных заболеваний. В борьбе с воспали­тельными заболеваниями большое значение имеет профилактика этих осложнений у беременных, которая должна начинаться еще задолго до родов. Заранее должны быть выделены группы повы­шенного риска беременных по гнойно-воспалительным заболева­ниям, и в этих группах врачи женской консультации должны провести профилактические мероприятия по своевременному вы­явлению и санации очагов инфекции, адекватному лечению хрони­ческих воспалительных заболеваний почек, желудочно-кишечного тракта, кожи и слизистых и т. д. Только благодаря совместным усилиям медперсонала и пациенток на разных уровнях оказания помощи беременным, роженицам и родильницам, возможно преду­преждение и снижение материнской заболеваемости и смертности от сепсиса и его осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

403

404

Стан здоров'я жшочого населения в Украш1 за 2003 р!к / МОЗ Украши, Центр медично1 статистики. — К., 2004. — 216 с.

Частная хирургия / Под ред. Ю.Л. Шевченко — СПб.: СпецЛит., 2000. —Т. 1. —С. 129-142.

1994. _ Vol. 154. — P. 26-34.

1995. — Vol. 23, № 5. — P. 955-963.

405

Obstetric and Gynecologic infectious disease / Ed. Josef G. Pastorec II. — New York: Raven Press Ltd., 1994. — 798 p.

406

ОСОБЕННОСТИ

ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Несомненно, одним из основных специфических методов лече­ния и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве является антибактериальная терапия.

Однако акушерство предъявляет к антибиотикам свои, весьма строгие требования. Это объясняется, во-первых, наличием плода в полости матки у беременных либо наличием грудного молока у ро­дильниц, что может способствовать поступлению лекарственного препарата из организма матери в организм плода или новорожден­ного; во-вторых, высоким процентом инфицированности родовых путей беременных и наличием у большинства женщин еще и экс-трагенитальных очагов инфекции; в-третьих, характерным для бе­ременности состоянием физиологической иммуносупрессии.

Немаловажную роль в успехе терапии и профилактики ГВЗ у бе­ременных и родильниц играет та антибактериальная политика, ко­торая существует в каждом конкретном акушерском стационаре, те общепринятые подходы и правила назначения антибиотиков, которыми руководствуются врачи данного лечебного учреждения.

По мнению О.В. Грищенко и соавт. (2003), использование анти­бактериальных препаратов в акушерстве (в частности, у беремен­ных) встречает ряд ограничений: введение антибактериальных

407

средств в антенатальном периоде ведет к угнетению жизнедеятель­ности нормальной микрофлоры кишечника у плода, способствует возникновению антибиотикорезистентных форм микроорганиз­мов, блокирует своевременное включение механизмов иммуноло­гической защиты плода. У беременных с наличием хронической инфекции в связи с развитием вторичного плацентита изменяется фармакокинетика антибактериальных препаратов — они накапли­ваются в тканях плаценты, крови и органах плода. Учитывая, что гипоксия снижает метаболическую функцию печени и выдели­тельную функцию почек, высокая концентрация препаратов мо­жет вызвать эмбрио- или фетотоксический эффект.

Поэтому антибиотики, применяемые в акушерстве, должны от­вечать следующим требованиям:

1. 
   прежде всего они должны быть эффективными по отношению к большинству патогенных возбудителей;
   
2. 
   должны создавать высокую концентрацию в органах — оча­гах инфекции;
   
3. 
   должны иметь длительный период полувыведения, достаточ­ный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови;
   
4. 
   отсутствие токсичности, аллергического и тератогенного дей­ствия;
   
5. 
   хорошая переносимость пациентками;
   
6. 
   безвредность для матери и плода.
   

Основной постулат фармакотерапии при беременности: если это не диктуется крайней необходимостью, следует избегать назначе­ния любых медикаментов в первом триместре беременности и на протяжении всей беременности использовать минимум лекарст­венных средств.

Главная проблема фармакотерапии при беременности и лакта­ции — это четкое определение соотношения степени риска с потен­циальной пользой.

Прежде чем назначить какой-либо антибактериальный препа­рат, нужно знать, какие группы антибиотиков и других антимик­робных препаратов разрешены к применению у беременных.

Применение лекарственных препаратов во время лактации так­же не лишено определенных проблем. Так, например, период ново-рожденности характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребенок грудного возраста отличается быстрым нара­станием массы и длины тела, повышенным содержанием воды в ор-

408

ганизме, преходящим синдромом недостаточности антител и уси­ленным обменом веществ и т.д. Поэтому назначение лекарств кор­мящим женщинам непременно должно предусматривать возможно более полную безопасность для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Основными препаратами, которые используются для терапии любой инфекции, являются противомикробные средства. Их мож­но разделить на несколько групп: антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, производные нафтиридина, нитрофура-ны, противотуберкулезные, противопротозойные, противогрибко­вые и противовирусные средства.

Следует использовать лекарственные средства только с надежно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма, чтобы предусмот­реть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (новорожденного).

Адекватное использование антибиотиков в лечении акушер­ских инфекций требует понимания не только микробиологии и ми­кробной патофизиологии этих инфекций, но и спектра активности, периода полувыведения и токсичности разных антибиотиков.

Антибиотикотерапия обычно начинается эмпирически до иден­тификации возбудителя и его чувствительности к препаратам и ве­дет к использованию антибиотиков широкого спектра.

Общие принципы применения антибиотиков у беременных те же, что и у небеременных: назначать нужный препарат в нужной дозе, использовать соответствующий путь введения, достигать наи­высшей концентрации в органе-мишени, выбирать оптимальную продолжительность лечения. Однако во время беременности в пер­вую очередь необходимо учитывать принадлежность средства к оп­ределенной категории риска.

Недопустимо использование при беременности тетрациклинов (нарушают остеогенез, откладываются в зубах и костях и обладают гепатотоксическими свойствами, могут привести к повышению внутричерепного давления у плода), хлорамфеникола (левомице-тина) (риск угнетения функции костного мозга и развития «серого синдрома» у новорожденного), фторхинолонов и хинолонов (ока­зывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного), аминогликозидов I, II и III поколе­ния (очень высок риск ото- и нефротоксического действия), суль­фаниламидных препаратов, комбинированных с триметопримом (значительно повышают риск врожденных аномалий). Особенно

409

Глава 11

опасны пролонгированные сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфален), а также комбинированные препараты (бисептол, бакт-рим). Назначение сульфаниламидных препаратов коротким кур­сом и в средних терапевтических дозах возможно только во втором триместре беременности. В третьем триместре препараты данной группы противопоказаны, поскольку способны интенсивно вытес­нять билирубин из его связи с альбуминами плазмы крови и приводить к появлению желтухи у плода или усилению ее у ново­рожденного, усиливая опасность билирубиновой энцефалопатии.

Как было сказано выше, аминогликозиды при беременности не используются, за исключением жизненно опасных ситуаций. Не­которые авторы рекомендуют однократное введение суточной дозы для повышения безопасности терапии. Некоторые аминогликози-

ды (амикин) в период лактации могут стать альтернативой в лече­нии тяжелых инфекций, поскольку практически не проникают в грудное молоко.

Из противогрибковых препаратов наиболее широко использу­ются натамицин и клотримазол. Амфотерицин В и флуконазол применяют при беременности только по жизненным показаниям. В отношении других противогрибковых препаратов либо нет опре­деленных данных, либо рекомендуется их не применять (особенно в первом триместре), либо применять только местно.

Большинство противовирусных препаратов следует применять во время беременности не иначе, как по жизненным показаниям. Исключение составляет ацикловир, по применению которого во время беременности накоплен определенный опыт.

Противотуберкулезные препараты вызывают значительные повреждения у плода. При использовании в первом триместре бере­менности тубазида, изониазида чаще возникают грубые аномалии развития плода. Эти препараты вызывают гемиплегию, замедление психомоторного развития, судорожный синдром. В отдаленные сроки могут развиться опухоли. Часть перечисленных осложнений связана с развитием дефицита пиридоксина, который регулирует обмен триптофана.

Применение монобактамов при беременности возможно по жизненным показаниям.

Макролиды считаются сравнительно безопасными при беремен­ности (за исключением рокситромицина), но в связи с интенсив­ным переходом в грудное молоко их с осторожностью следует использовать в период лактации.

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) допустимы к при­менению в течение всей беременности, но могут вызвать псевдо-мембранозный колит у новорожденных.

411

— Глава 11

Каковы основные подходы к назначению антибиотикотерапии в акушерстве?

Возможны три основных стратегии назначения антибактери­альных препаратов: целенаправленное, эмпирическое и профилак­тическое назначение.

С нашей точки зрения, оба эти подхода заслуживают внимания и права на существование. Положительным моментом эскалацион-ной антибиотикотерапии является постепенное расширение спектра действия препаратов, что дает возможность врачу иметь в резерве антибиотики других групп и более мощного действия на случай не­эффективности стартовой терапии. В то же время отрицательным моментом такого подхода является возможность формирования ус­тойчивости микрофлоры к более «слабым» антибиотикам, а также аллергизации организма пациентки к различным антибактериаль­ным препаратам.

Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии являет­ся быстрое воздействие практически на любого микробного возбу­дителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе по­следующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микро­флоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.

В случае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступ­лении в акушерский стационар беременной или родильницы с при­знаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:

1. 
   Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную те­рапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким ан­тибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.
   
2. 
   Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бакте­риального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изме­няющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо про­водить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по боль­нице.
   

Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случа­ев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериаль­ных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась к цефалоспоринам, причем наибольшая чувствитель­ность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувстви­тельность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной

413

Глава 11

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

Заболевание	Грам(+)	Грам(-)	Анаэробы и атипичные
Бессимптомная бактериурия		E. coli Enterobacteri- aceae
Бактериальный вагиноз			Bacteroides Peptococci Gardnerella vaginalis
Гестационный пиелонефрит	Staphylococcus Enterococcus	E. coli Klebsiella
Внебольничная пневмония	Staphylococcus Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae	Chlamidia tr. Mycoplasma pneumoniae
Эндометрит, хориоамнионит	Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterococcus spp.	E. coli Klebsiella Proteus vulgaris Enterobacteri- aceae Pseudomonas aeruginosa	Chlamidia tr. Mycoplasma hominis

терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффек­тивность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффекти­вен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет ни­какой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.

До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительно­сти к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то ле­чение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).

Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой тера­пии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо ис­пользовать антибиотики резерва. Для беременных такими препа­ратами являются макролиды.

Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае воз­никновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перито­нит, сепсис и т. п.)

Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть кри­терии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?

1. 
   Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соот­ветствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в пер­вую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, по­скольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.
   
2. 
   Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эн­догенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при на­рушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
   

—— Глава 11

3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавле­ния и колонизации резистентными микроорганизмами.

Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей просто­той, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резис­тентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в ле­чебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотико­профилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.

Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую ан­тибактериальную политику, основой которой должен быть бакте­риальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.

Беременность и иммунизация

Беременность — относительное противопоказание для иммуниза­ции, особенно ослабленными (живыми) штаммами возбудителей ин­фекций, так как имеется теоретический риск передачи их к плоду.

1. Пассивная иммунизация столбнячным или дифтерийным

2. 
   Иммунизация особенно показана, если беременная работает в местах, где может быть контакт с больными или людьми из очага эпидемии или имеется контакт с биологическими жидкостями.
   
3. 
   Лица с хроническими заболеваниями (астма, бронхит, кис-тозный фиброз, диабет или ВИЧ) могут нуждаться в вакцинации от гриппа или пневмококка.
   
4. 
   Если беременная собирается в эндемичный район (желтая ли­хорадка, холера, полиомиелит), ее можно привить, но инактивиро-ванной субстанцией.