Чайка владимир кириллович

эндотоксина на 50%, что обеспечивается разрушением бактериаль­ных мембран. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Перитонеальный экссудат, нало­жение фибрина, инфицированные кровяные сгустки и девитализи-рованные ткани служат питательной средой для микроорганизмов и не всегда доступны воздействию антибиотиков и антисептиков. Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, все­гда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затруд­няя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекар­ственных средств. Таким образом, терапия ГСЗ должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. Лечение должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей систем­ного воспаления.

• 
  диагностику ГСЗ;
  
• 
  устранение источника ГСЗ;
  
• 
  консервативные мероприятия;
  
• 
  активные методы детоксикации.
  

Плазмаферез включается в программу комплексной интенсив­ной терапии у больных с эндогенной интоксикацией, вызванной различными причинами. Он эффективен при многих острых и хронических заболеваниях и в комплексной терапии позволяет по­лучить у большего числа больных положительные результаты, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность хронизации за­болевания. При хронических заболеваниях можно не только купи-

ровать очередное обострение, но и увеличить сроки ремиссии, пре­дупредить или отсрочить рецидивы болезни.

При гнойно-септических процессах различной локализации и интенсивности ПА обеспечивает более быстрое улучшение клини­ческого состояния больных (снижение температуры тела, умень­шение одышки, нормализацию артериального давления и пульса), нормализацию лабораторных показателей, по сравнению с больны­ми, пролеченными без применения ПА. В частности, лейкоцитар­ный индекс интоксикации снижается в 1,5 раза, уровень молекул средней массы — в 2-3 раза. Согласно опыту нашей работы, наибо­лее эффективно применение ПА на ранних этапах заболевания, при средних объемах удаленной плазмы (ОУП) и при удаленном очаге инфекции. При наличии очага инфекции ПА можно исполь­зовать в качестве подготовки к радикальной операции. Причем при эндометрите, первичном перитоните МТГ дают шанс сохранения органа при правильном их назначении.

Своевременно поставленный клинический диагноз в значитель­ной степени позволяет определить выбор начальной интенсивной терапии, а часто — соблюсти принцип «золотого часа». Известно, что эффективность интенсивной терапии любого критического со­стояния во многом определяется наряду с выбором средств и мето­дов, ее своевременностью.

Например, в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых формах инфекционных осложнений у родильниц це­лесообразна двухэтапная методика проведения плазмафереза. На первом этапе терапии плазмаферез проводится в 1-2-е сутки мани­фестации гнойно-септического осложнения до оперативного лече­ния гнойного очага с плазмоэксфузией не менее 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что позволяет выполнить хирур­гическое вмешательство при стабильной гемодинамике и купиро­ванном ДВС-синдроме. На втором этапе плазмаферез проводится в раннем послеоперационном периоде (70% ОЦП) с целью удаления из кровотока токсических субстанций, наибольший выброс кото­рых происходит во время операции. Плазмовозмещение в этой ситуации осуществляется кристаллоидными, коллоидными рас­творами, свежезамороженной донорской плазмой, альбумином. Такая тактика позволяет существенно снизить материнскую ле­тальность (с 64 до 15,6% — в 4 раза). Проведение эфферентной терапии в более поздние сроки существенно не влияет на уровень летальности (табл. 12.2).

Возможности оказания помощи тяжелым больным расширяет выполнение мембранного ПА. Малый объем экстракорпорального

430

Глава 12

Таблица 12.2. Летальность у родильниц с гнойно-септическими

осложнениями в зависимости от применения

экстракорпоральных методов (А.Н. Дюгеев с соавт., 1996)

Программа терапии	Количество больных	Летальность
1. Без плазмафереза	20	13(65%)
2. Проведенный плазмаферез	18	7 (38%)
— ранний (до 2-х сут.)	12	2(16,6%)
— поздний (от 2-х сут. и далее)	6	5(82,3%)

контура позволяет проводить операцию больным с нестабильной гемодинамикой, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточ­ностью. Мы имеем большой опыт проведения непрерывного мемб­ранного плазмафереза с помощью аппаратов «Гемос ПФ-12» и «Гемофеникс» (Москва).

Почти в 90% случаев синдром полиорганной недостаточности (СПОН) имеет инфекционную природу. В случаях развившегося синдрома полиорганной недостаточности необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа, сорбционных методов, кванто­вой гемотерапии. В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации (ГФ). Это объясняется удалением медиаторов воспаления, цитоки-нов, депрессантов миокарда. ГФ является методом выбора при син­дроме полиорганной недостаточности, особенно при развитии «шокового легкого». Применение этих методов перспективно у бе­ременных с недостаточностью кровообращения, у больных с ГСЗ и ГСО на фоне патологии почек и печени. При наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нару­шением экскреторной функции почек, задержкой воды и низкомо­лекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ. При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофиль­трации. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить высокомолекулярную часть плазмы, антитела и иммунные ком­плексы, что в большинстве наблюдений не требует замещения уда­ляемого объема белками.

• 
  необратимые повреждения головного мозга и других жизнен­но важных органов;
  
• 
  неостановленное кровотечение.
  

Одновременно с плазмаферезом целесообразно использовать гастроэнтеросорбцию, так как желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии.

Развитию острой печеночной недостаточности при вирусных ге­патитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, по­вреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Все это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксика­ции и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндо­генной интоксикации наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого экстро-химического окисления крови.

При кишечных инфекциях определенное значение имеет и энте-росорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов.

С целью усиления лечебного воздействия МТГ эффективны раз­личные методы обработки аутокрови и ее компонентов (напри­мер, гипохлоритом натрия), гепаринокриопреципитация, АУФОК, озонированный физиологический раствор. В комплексной интен­сивной терапии заслуживают внимания такие мероприятия, как гипербарическая оксигенация.

432

методов, как ПА и ГС. Сеансы АУФОК чередуются с процедурами ПА или ГС, либо во время этих операций проводится фотомодифи­кация возвращаемой больному крови или взвеси эритроцитов. Это позволяет снизить гемостатический потенциал крови, ее вязкость и уменьшить дозу вводимого гепарина, а также повысить иммуно-корригирующий и реологический эффекты экстракорпоральной гемокоррекции.

• 
  увеличение кислородной емкости за счет высокой степени на­сыщения гемоглобина кислородом, улучшение доставки кислоро­да и утилизации его тканями;
  
• 
  улучшение реологических свойств и гемостатического потен­циала крови и микроциркуляции;
  
• 
  модуляция факторов неспецифической резистентности гумо­рального и клеточного иммунитета;
  
• 
  активация процессов обмена и энергосинтеза;
  
• 
  активация системы антиоксидазной защиты;
  
• 
  увеличение активности протеолитических ферментов;
  
• 
  благоприятное влияние на гормональный профиль организма;
  
• 
  бактерицидный эффект и детоксикация.
  

В акушерско-гинекологической практике методом выбора мо­жет стать лазерное эндоваскулярное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного излу­чения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате облучения крови отме­чаются активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реоло­гических и снижение коагуляционных свойств крови, изменения в

433

——— Глава 12

В нашей клинике успешно применяется метод трансфузии рент-ген-облученной вне организма аутокрови (РОВОАК) больным гине­кологического отделения при подготовке и после оперативного лечения гнойных тубоовариальных образований, метроэндометри-та и перитонита на фоне ВМС, родильницам с СЭИ (особенно на фо­не анемии), пациентам с экстрагенитальными очагами инфекции (фурункулезом, пиелонефритом, раневой инфекцией).

• 
  стимулирует целый ряд физиологических систем организма;
  
• 
  происходит активация гемопоэза, особенно лимфомиелопоэ-за и мононуклеарной фагоцитирующей системы;
  
• 
  активация регенераторных процессов;
  
• 
  повышает устойчивость организма к патогенным воздейст­виям;
  
• 
  повышается радиорезистентность организма и химиозащит-ный эффект;
  
• 
  снижается площадь метастазов и появляется тенденция к уменьшению массы первичной опухоли;
  

— антисептическое действие.

С помощью аппарата для лучевой терапии РУМ-11(17) произво­дится облучение аутокрови (1-3 мл на 1 кг массы тела) во флаконе с консервантом в дозе около 100 килоРад (максимальная доза — 150-1500 Р/мин); оптимальная интегральная доза поглощения 120 Гр, с последующим внутривенным капельным введением па­циенту.

Трансфузии РОВОАК способствуют нормализации цитокиново-го ответа на хроническую иммуносупрессию, вызванную микроб­ным антигеном, активации собственной иммунной системы, позволяют быстрее снизить уровень эндогенной интоксикации,

434
Глава 12

ускорить нормализацию клинико-лабораторных данных и выздо­ровление больных.

Перспективно новое направление медицины — озонотерапия. Основными свойствами озона, обусловливающими целесообраз­ность его применение в профилактике и лечении ГСО, является его бактерицидное и противовирусное действие. Механизм бактери­цидного действия озона заключается в том, что биомембраны про­ницаемы для озона. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазмати­ческой мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактери­альной клетки и способности ее к размножению. В роли носителя, который реализует основные механизмы действия озона на весь ор­ганизм в целом, могут быть ионные растворы (физиологический раствор, плазмозаменители, мази, растительные масла). При дей­ствии озона на кровь резко возрастает парциальное давление кислорода, усиливаются окислительно-восстановительные вне- и внутриклеточные процессы. При этом отмечается усиление актив­ности иммунокомпетентных клеток периферической крови с вклю­чением эндогенных детоксикационных механизмов.

• 
  прямой дезинфицирующий и улучшающий трофику эффект;
  
• 
  системное антибактериальное действие;
  
• 
  антивирусное действие;
  
• 
  повышение пластичности эритроцитов;
  
• 
  улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах;
  
• 
  активизация антиоксидантных ферментов;
  
• 
  оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыха­ния, улучшение периферического кровоснабжения, повышение иммунологического статуса.
  

— внутривенное введение озонированного физиологического

• 
  проточные влагалищные инсуффляции;
  
• 
  влагалищное орошение ОФР;
  
• 
  озонированные антисептические растворы для повязок, сана­ции ран и полостей, перитонеального лаважа и диализ;
  
• 
  ректальные инсуффляции;
  
• 
  малая аутогемоозонотерапия;
  
• 
  большая аутогемоозонотерапия;
  
• 
  озонированное оливковое масло для аппликаций и перораль-ного применения;
  
• 
  озонированная дистиллированная вода.
  

Широкие возможности направленного транспорта лекарствен­ных средств открывает экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ) — использование клеток аутокрови для изменения их свойств и\или для направленного транспорта лекарственных средств. Идея селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но при­близиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику мето­дов направленного транспорта лекарственных препаратов. Направленный транспорт лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет создать в ней высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снизить неже­лательные реакции организма на медикаментозное действие, сни­зить терапевтическую дозу препарата и кратность его введения. Методики, основанные на изменении свойств клеток аутокрови с целью использования их для направленного транспорта медика­ментозных средств, можно объединить под общим названием экс­тракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является самой выгодной методикой направ­ленного транспорта. Клетки, которые используются для направ­ленного транспорта, получили название «фармакоциты». Идея направленного транспорта реализуется использованием эритроци­тов, лейкоцитов, тромбоцитов в качестве фармакоцитов — контей­неров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут выступать антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т. д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикамен­тозные вещества. Например, можно использовать клетки крови по­сле соответствующей их обработки для транспорта в нужный орган

436

Глава 12 —

антибактериальных и других препаратов. Это позволяет в 2 раза уменьшить дозы медикаментов и способствовать максимальной их концентрации в очаге воспаления.

• 
  метроэндометрита (в т. ч. после кесаревого сечения);
  
• 
  гнойных заболеваний придатков матки;
  
• 
  пельвиоперитонита, перитонита;
  
• 
  сепсиса;
  
• 
  урогенитальных инфекций;
  
• 
  экстрагенитальной патологии (пневмония, остеомиелит, пие­лонефрит).
  

• 
  сокращение длительности заболевания и лечения;
  
• 
  снижение количества осложнений;
  
• 
  возможность выполнения органосохраняющих операций;
  
• 
  более быстрое очищение ран и разрастание грануляций;
  
• 
  иммуностимуляция.
  

• 
  избирательное накопление и создание высокой концентра­ции в пораженной зоне (в 2-20 раз);
  
• 
  снижение токсичности и риска побочных реакций со стороны организма;
  
• 
  возможность обойти естественные барьеры организма (слизи­стые оболочки, детоксикационную систему печени, иммунную систему);
  
• 
  возможность уменьшить терапевтическую дозу и кратность введения в 6-8 раз;
  
• 
  удлинение периода полувыведения и среднего времени удер­жания препарата.
  

1. 
   Эксфузия крови (5-7 мл/кг).
   
2. 
   Центрифугирование с целью получения клеточной массы.
   

1. 
   Введение в клеточную массу высшей разовой дозы растворен­ного антибактериального препарата с добавлением 0,5-2 мл АТФ.
   

5. 
   Аутогемотрансфузия.
   
6. 
   Повторение сеансов каждые 24-48 часов 3-5 раз.
   

Экстракорпоральная антибиотикотерапия способствует более быстрому купированию проявлений эндогенной интоксикации, нормализации температуры тела, сокращению курса медикамен­тозного лечения и пребывания в стационаре. Включение ЭАТ в комплекс интенсивной терапии тяжелой преэклампсии на фоне пиелонефрита сокращает продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, способствует стабилизации гемодинамических показателей, пролонгированию беременности.

Сочетание условно-патогенных возбудителей, хламидий, ми-коплазм с вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ) является отяго­щающим фактором для течения воспалительных заболеваний гениталий, приводит к длительному рецидивирующему течению с образованием гнойных тубоовариальных опухолей и потерей ре­продуктивной функции. При проведении органосохраняющих опе­раций у этого контингента женщин в послеоперационном периоде часто возникают осложнения, связанные с недостаточной эффек­тивностью проводимой терапии, и применение новейших антибак­териальных препаратов не приводит к полному прекращению инфекционного процесса. Применение лечебного плазмафереза в сочетании с ЭАТ у таких больных позволяет повысить эффектив­ность медикаментозной терапии, сократить продолжительность лечения инфекции и дозу антибактериального препарата, уско­рить выздоровление больных и сохранить генеративную функцию у большинства пациенток.

Применение МТГ при острой и хронической инфекционной па­тологии позволяет предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства, в десять раз снизить летальность. Кроме того, необходимо проводить восстановительные курсы эфферент­ной терапии в период ранней реконвалесценции, постинфекцион­ной реабилитации. Рекомендуемые режимы проведения МТГ приведены в таблице 12.3.

В нашей клинике накоплен большой опыт применения эффе­рентных и неэфферентных методов трансфузиологической гемо-коррекции в различных клинических ситуациях. За время работы отделения гравитационной хирургии крови ДРЦОМД выполнено 3700 эфферентных операций, 10619 сеансов ультрафиолетового и рентгеноблучения аутокрови, 2898 сеансов озонотерапии, 11700 се­ансов ГБО, всего пролечено более 8000 пациенток. Значительная часть МТГ выполнена у больных с наличием инфекции. И каждый раз мы убеждаемся в их эффективности при своевременном вклю­чении в комплексную терапию инфекционной патологии.

438

"

— Глава 12

1. 
   Применение трансфузиологических методов гемокоррекции в профилактике и терапии инфекционной патологии является па­тогенетически обоснованным.
   
2. 
   Чем раньше начато применение МТГ, тем лучше результаты лечения.
   

4. Своевременное включение МТГ в комплексное лечение гной­

ЛИТЕРАТУРА

Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфек­ций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гурто­вой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 3-6, 22.

Букин В.Е. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при полиорган­ной недостаточности в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 102-106.

Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском ста­ционаре. — СПб.: Издательский дом МАПО, 2003. — 164 с.

444

Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспансерно­го наблюдения, лечение, родоразрешение / И.Г. Никольская, Т.Г. Тареева, А.В. Микаелян и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — Т. 3, № 3. — С. 23-26.

Плазмаферез в комплексной терапии акушерского сепсиса и септичес­кого шока / А.Н. Дюгеев, М.Д. Фомин, Л.А. Каншина, А.А. Саталкин // Вестник акушера-гинеколога. — 1996. — № 3. — С, 3-6.

Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии / Т.А. Федорова, Т.С.Фатеева, Э.М. Бакуридзе и др.: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферент­ные и квантовые методы терапии)». — М., 2002. — С. 184-191.

Применение медицинского озона после кесарева сечения / Е.А. Черну­ха, A.M. Абубакирова, В. А Бурлев и др. // Акушерство и гинекология. — 2002. — №4. —С. 25-27.

Применение рентгеноблученной аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений / В.К. Чайка, Т.Н. Деми­на, О.Н. Роговая и др. // Актуальные проблемы экстракорпорального очи­щения крови, нефрологии и гемафереза. — М., 2002. — С. 194.

Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий / Т.Н. Демина, СВ. Чермных, В.Б. Авдеева, И.Ю. Кнуров // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С. 79-81.

В.К. Чайка, Т.Н. Демина, СВ. Чермных и др. Применение эфферент­ных методов в лечении послеродовых пиелонефритов: Сб. тезисов семина­ра «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, пло­да и новорожденного». — М., 2000. — С 331-335.

Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями вну­тренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нару-

445

Глава 12

шений) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина и др. // Рос­сийский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 77-82.

Реабилитация пациенток с цитомегаловирусной и герпетической ин­фекцией на этапе планирования беременности / Т.Н. Демина, И.Т. Говору­ха, СВ. Чермных, Н.Н. Шемякина // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 70-75.

Роговая О.Н. Клинические эффекты применения экстракорпоральных методов в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 14-20.

Рогова ОМ. Еферентні методи: нові можливості в інтенсивній терапії критичних станів в акушерстві // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С 92-95.

Сапрыкина ОЛ. Ультрафиолетовое облучение крови в медицинской практике // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. — № 2. — С. 37-38.

Серов В.Н. Акушерский сепсис — диагностика и терапия: Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 130-132.

Серое В.Н'., Абубакирова А.М'., Баранов И.И. Эфферентные методы лече­ния при гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц: Материалы II Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 132-134.

Сидорова И.С., Шешукова НА., Воровкова Е.И. Принципы лечения хро­нического воспалительного процесса придатков матки // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 5. — С. 61-65.

Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / А.А. Евсеев, Л.Н. Богинская, Л.О. Протопо­пова и др. // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 32-36.

Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной де-токсикации при перитоните / Под ред. А.В. Ватазина. — М.: М-ОКО, 1998.

— 248 с.

446

тических осложнений: Сб. тезисов семинара «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного». — М.. 2000. —С. 337-339.

447

ИНФЕКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА

Инфекции репродуктивного тракта являются причиной много­численных серьезных осложнений у женщин: воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия, эктопической бере­менности, синдрома хронической тазовой боли. А во время бере­менности они приводят к внутриутробному инфицированию и осложнениям течения беременности. Кроме того, следует отме­тить, что некоторые инфекции могут увеличивать возможность пе­редачи ВИЧ.

К сожалению, многие инфекционные болезни не имеют клини­чески выраженных симптомов и часто распознаются, когда уже имеются повреждения функции репродуктивной системы.

В настоящее время, в зависимости от пути передачи, инфекции репродуктивного тракта подразделяют на три типа: инфекции, пе-

448

Глава 13

ИНФЕКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА

Внутренние пол. органы: матка, фаллопиевы трубы, яичники. Наружные пол. органы: вульва, влагалище, шейка матки

редающиеся половым путем, эндогенные инфекции и ятрогенные инфекции (рис. 13.1).

К инфекциям, передающимся половым путем, относятся виру­сы, бактерии и другие микроорганизмы, которые не являются представителями нормальной микрофлоры влагалища.

Эндогенные инфекции — результат усиленного роста микроор­ганизмов, которые колонизируют влагалище в норме.

Ятрогенные инфекции — развиваются при попадании микроор­ганизмов в репродуктивный тракт (в частности, в стерильную сре­ду матки) при проведении медицинских манипуляций (например, введения ВМС). Эти инфекции становятся причиной серьезных ос­ложнений, которые могут угрожать жизни женщины.

К инфекциям, передающимся половым путем, относятся бакте­рии, вирусы и другие микроорганизмы (свыше 30 различных мик­роорганизмов), которые передаются половым путем. Входными воротами могут быть уретра, вагина, ротовая полость и анус.

449

— 13

Инфекции, передающиеся половым путем

Вызывают широкий спектр клинических проявлений (гени-тальные язвы, генитальные бородавки, патологические выделения из половых путей, воспалительные процессы органов малого таза), но часто протекают и без симптомов. К поздним последствиям та­кого инфицирования относятся: бесплодие (как мужское, так и женское), рак шейки матки, эктопическая беременность, спонтан­ный аборт, преждевременный разрыв плодных оболочек, прежде­временные роды, низкий вес новорожденных, неонатальные ин­фекции и смерть новорожденного.

Социальные, психологические и экономические последствия инфекций, передающихся половым путем, часто разрушительны. Они поражают как мужчин, так и женщин, и могут передаваться от матерей к детям во время беременности и во время родов.

Бактериальные и протозойные инфекции лечатся соответствую­щими антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами более 40 лет, вирусные ИППП в настоящее время не лечатся. Со­гласно данным ВОЗ, около 340 млн новых случаев ИППП регист­рируются каждый год, в том числе 170 млн — трихомониаза, 89 млн — хламидийной инфекции, 62 млн — гонореи, 12 млн — си­филиса, 7 млн — шанкроида (ВОЗ, 1997).

Вирусные ИППП, которые не поддаются лечению, составляют большую проблему. По оценке UN AIDS на декабрь 2001 года, 40 млн человек живут с ВИЧ-инфекцией и СПИДом (причем 90% — в развивающихся странах), 5 млн человек были инфициро-

Таблица 13.1. Инфекции, передающиеся половым путем

Бактериальные	Паразитарные	Вирусные
Гонорея;
хламидиоз урогениталь-ный;		Генитальный герпес; папилломавирусные
лимфогранулематоз	Трихомониаз;	инфекции;
венерический;	чесотка;	гепатиты В и С;
сифилис;	лобковая вошь	цитомегаловирусная
венерическая гранулема		инфекция;
(Донованоз);		ВИЧ
мягкий шанкр

450

Глава 13

ваны в 2001 году и 20 млн больных умерло от СПИДа с начала эпи­демии. Согласно данным исследования, ИППП способствуют пере­носу и инфицированию ВИЧ-инфекцией.

По современным данным, эндогенные инфекции могут также ассоциироваться с увеличением передачи ВИЧ-инфекции.

Эндогенные инфекции

В нормальной вагинальной флоре здоровых женщин репродук­тивного возраста доминируют лактобациллы. Поэтому эндогенные инфекции развиваются в результате усиленного роста других микроорганизмов, которые колонизируют влагалище в норме. Кандидоз — это результат усиленного роста грибов рода Candida вследствие недавнего приема антибиотиков, использования проге-стерон-содержащих оральных контрацептивов или иммунной су­прессии. Не доказано, что Candida передается половым путем. Отмечено, что некоторые женщины имеют склонность к кандидозу по непонятным причинам.

Бактериальный вагиноз — это дисбаланс нормальной вагиналь­ной флоры и часто — результат повышения рН. При этом лактоба­циллы замещаются Gardnerella vaginalis, грамнегативными кок­ками и другими микроорганизмами.

Ятрогенные инфекции

Ятрогенные инфекции — результат попадания микроорганиз­мов (бактерий) в верхний отдел репродуктивного тракта при проведении медицинских манипуляций, таких как регуляции менструального цикла, аборты, введение ВМС или во время родов. Аборты — частая причина ятрогенных инфекций. Согласно дан­ным ВОЗ, каждый год имеют место 20 млн абортов, из которых большая часть приходится на развивающиеся страны (ВОЗ, 2000). Частота осложнений во время абортов составляет 10-50% . Причи­нами развития ятрогенной инфекции являются:

• 
  использование нестерильных материалов и медицинского ин­струментария (вагинального зеркала);
  
• 
  присутствие эндогенных инфекций или ИППП в нижнем от­деле репродуктивного тракта.
  

месячные, патологические выделения из половых путей и боли во время coitusa.

По месту локализации инфекции репродуктивного тракта подразделяют на два вида: инфекции верхнего отдела репродук­тивного тракта и инфекции нижнего отдела репродуктивного трак­та (рис. 13.2).

К инфекциям верхнего отдела репродуктивного тракта относят­ся инфекции матки, фаллопиевых труб и яичников. К инфекциям нижнего отдела репродуктивного тракта относят инфекции вуль­вы, вагины и цервикса.

Рис. 13.2. Инфекции репродуктивного тракта

Инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта

Вульвовагинит

Инфекции репродуктивного тракта, которые поражают наруж­ную половую область и нижний репродуктивный тракт женщины, часто упоминаются как вульвовагинит. Клинически это проявля­ется воспалением вульвы / вагины и может сопровождаться зудом или болезненностью при пальпации.

Причинами вульвовагинита являются эндогенные инфекции (кандидоз или бактериальный вагиноз), хотя некоторые инфек­ции, передающиеся половым путем, типа трихомониаза, могут также вызывать подобные клинические признаки.

Следует отметить, что некоторые инфекционные агенты (напри­мер, микроорганизмы, связанные с бактериальным вагинозом) могут мигрировать по репродуктивному тракту вверх и вызывать

452