Чайка владимир кириллович

эффекта от пассивной иммунизации наиболее оптимальным явля­ется применение внутривенного человеческого иммуноглобулина, особенно в комплексе лечебных мероприятий при хронических ви­русных и TORCH-инфекциях.

Таким образом, фармакотерапия во время беременности вооб­ще, а тем более терапия инфекций, — достаточно трудная и ответ­ственная задача.

Основной принцип «Не навреди» здесь особенно актуален. Врач при решении вопроса выбора лекарственного препарата должен ис­ходить из трех основных принципов:

• 
  диагноза, а следовательно, предполагаемого возбудителя;
  
• 
  возможности использования того или иного препарата во вре­мя беременности;
  
• 
  ориентируясь на общие рекомендации и протоколы, по воз­можности, учитывать данные бактериального мониторинга в кон­кретном регионе и/или лечебном учреждении.
  

шерско-гинекологической практике / Под ред. И.А. Зупанца, О.В. Гри­щенко. — Харьков: Золотые страницы, 2003. — 304 с.

Current anti-infective therapy. Special issue: Reports on recent congress presentations and publications on sulbactam/ampicillin. — New York: Academy. — Professional Information Services, Inc., 2000. — P. 308-319.

Infections in pregnancy / Gilstrap II Larry C, Sebastian Faro. — 2nd ed. — John Wiley & Sons, Inc., 1997. — 345 p.

Глава 11

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G Pastorec, II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Лечение инфекционной патологии продолжает оставаться акту­альной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатоло-гов. До настоящего времени не удается справиться с инфекциями, несмотря на широкое использование антибиотиков.

Практически нет инфекционных заболеваний, которые бы не сопровождались значительной интоксикацией, причем последняя и определяет тяжесть состояния, являясь основным механизмом танатогенеза, существенно влияя на общий исход заболевания. Структура эндотоксикоза складывается из бактериальных эндо- и экзотоксинов, поступающих в циркуляцию продуктов воспаления и тканевой деструкции из первичных очагов воспаления, вторич­ных метаболических расстройств и токсического иммунодефици­та. Клинические проявления различных инфекций многолики, так же, как и разнообразна тропность и избирательность органных поражений в результате эндотоксикоза (поражение миокарда при дифтерии, печени при вирусных гепатитах, лептоспирозе, голов­ного мозга при энцефалите, ботулизме и т. д.). Однако в большин­стве случаев наблюдаются сочетанные поражения многих органов и систем.

По современным представлениям, гнойно-септические заболе­вания (ГСЗ) развиваются не вследствие прогрессирующей инфек-

420

Глава 12

ции, а в результате генерализованного воспаления, общей реакции организма. В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложный патологический процесс, неоднородный по этиологии и тяжести течения, сопро­вождающийся нарушением микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной систе­мы на фоне накопления в организме избыточного количества продуктов промежуточного, конечного или «извращенного» мета­болизма, оказывающих токсическое воздействие на органы и сис­темы жизнеобеспечения. Для развития эндотоксикоза необходимы два условия — избыточное образование токсических веществ и функциональная недостаточность органов и систем защиты. Любые патологические процессы у беременных, особенно на фоне экстрагенитальных и инфекционных заболеваний, приводящие к гипоксии, способствуют повреждению клеток и запускают компен­саторные механизмы по обезвреживанию и удалению образующих­ся эндогенных токсических веществ. При длительном массивном воздействии повреждающих факторов компенсаторные защитные резервы организма истощаются и нарастающие метаболические нарушения приводят к развитию эндогенной интоксикации в сис­теме мать-плацента-плод. На фоне эндотоксикоза в организме ма­тери меняются условия для развития плода, причем пораженную плаценту можно рассматривать как постоянно действующий ис­точник и резервуар токсических веществ. После родов система мать-молочная железа-плод является аналогом системы мать-плацента-плод.

Среди решающих факторов неблагоприятного исхода при гной­но-септических заболеваниях и осложнениях выступают:

• 
  поздняя диагностика;
  
• 
  бессистемная инфузионно-трансфузионная терапия;
  
• 
  нерациональная антибактериальная терапия;
  
• 
  отсутствие эфферентных методов лечения.
  

(в группе риска) и лечебных мероприятий при гнойно-воспалитель­ных заболеваниях и осложнениях, бактериальных и вирусных ин­фекциях. При большинстве хронических заболеваний, когда внешних признаков эндотоксикоза нет, имеются существенные расстройства внутренней среды, определяющие течение этих забо­леваний. В таких случаях эфферентная терапия сочетается с фото­гемотерапией для более эффективного восстановления сдвигов в иммунной системе.

личных субстратов: молекул газов, воды, биологически активных веществ, электролитов, химических соединений, или целиком жидких сред и их компонентов — плазмы, лимфы, клеток крови, ликвора, раневого отделяемого или цельной крови.

С помощью определенных технологий (мембранной, центри­фужной, сорбционной, преципитационной, электромагнитной, электрохимической) МТГ моделируют одно или несколько основ­ных направлений физиологической детоксикации в организме человека: разведение и иммобилизацию, биотрансформацию, уда­ление токсических субстанций. Комплексное воздействие эффе­рентной терапии на организм больного проявляется сочетанием трех групп эффектов: специфических (детоксикация, иммуно-, реокоррекция), неспецифических (гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активация эндокринных и ката-болических процессов и т. д.), дополнительных (искусственная управляемая гемодилюция, введение инфузионных и трансфузи-онных средств, медикаментозных препаратов направленного дей­ствия и т. д.).

• 
  прямое выведение и биотрансформация патологических суб­стратов (антигенов, антител, ЦИК, биологически активных ве­ществ и т. п.);
  
• 
  удаление грубодисперсных белков и продуктов их деграда­ции;
  
• 
  активация факторов антиоксидантной защиты;
  
• 
  восстановление функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации;
  
• 
  улучшение свойств моноцитарно-макрофагальной системы;
  
• 
  изменение сосудистого тонуса;
  
• 
  снижение вязкости крови, общего периферического сопро­тивления;
  
• 
  улучшение агрегационных характеристик клеток крови, по­вышение пластичности и деформируемости эритроцитов;
  
• 
  улучшение микроциркуляции, возрастание транскапилляр­ного обмена;
  

— Глава 12 — —

• 
  оптимизация обменных нарушений, кислородного и тканево­го метаболизма;
  
• 
  разблокирование клеточных рецепторов, что приводит к по­вышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным ве­ществам;
  
• 
  активизация гемопоэза, регенеративных процессов.
  

• 
  хронические воспалительные заболевания половых органов, часто рецидивирующие, не поддающиеся лечению традиционными методами;
  
• 
  экстрагенитальные очаги инфекции;
  
• 
  цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;
  

• 
  преэклампсия;
  
• 
  аллергические, изо- и аутоиммунные состояния, АФС, ДВС-синдром.
  

В послеродовом отделении МТГ предназначены для лечения и профилактики воспалительных осложнений и показаны прежде всего:

• 
  при осложненном течении послеродового периода, сопровож­дающемся синдромом эндогенной интоксикации (метроэндомет-рит, перитонит, раневая инфекция);
  
• 
  как профилактика гнойно-септических осложнений у жен­щин с факторами риска: патологические и осложненные роды, преэклампсия, эклампсия, кровотечение и гемотрансфузия, дли­тельный безводный промежуток, повреждение мягких тканей, оперативные роды, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, длительная и массивная лекарственная терапия, осложненный эпидемиологический и аллергологический анамнез;
  
• 
  и, как эстафета, при продолжении терапии, начатой раньше в комплексном лечении экстрагенитальной и аутоиммунной пато­логии (анемия, бронхиальная астма, сахарный диабет, антифосфо-липидный синдром, гломерулонефрит, пневмония, СКВ и т. п.).
  

— Глава 12

Ни один из методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Для достижения желаемого результата при ГСЗ необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, выполнение сочетанных операций друг за другом или параллельно. Это позволяет потенцировать эф­фекты основной операции, нивелировать ее отрицательное дейст­вие или увеличивать селективность. Например, между сеансами плазмафереза проводится лазерное или ультрафиолетовое облуче­ние крови, положительный эффект при этом достигается в 90% случаев.

Группу риска по внутриутробному инфицированию, гипоксии, нарушению развития плода, его внутриутробной гибели, невына­шиванию составляют беременные с урогенитальной и вирусной инфекциями. Основной причиной развития и хронизации этих ин­фекций считают ослабление защитных сил организма вследствие перенесенных ранее заболеваний и различных видов экзо- и эндо-токсикозов. Длительная антибактериальная терапия нередко приводит к тяжелому дисбактериозу кишечника и активизации условно-патогенной флоры. Кроме того, во время беременности не­обходимо придерживаться некоторых ограничений в медикаментоз­ной терапии. Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, кото­рые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также кванто­вые методы иммуностимуляции, озонотерапия.

По данным целого ряда авторов, методом выбора для лечения и профилактики хронической рецидивирующей герпетической и ци-томегаловирусной инфекции как на этапе планирования, так и во время беременности, является плазмаферез. Он оказывает эффект детоксикации, стимулирует клеточный, гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности. Проведение плазма­фереза показано при наличии антигенов к ВПГ, ЦМВ в цервикаль-ном канале, повышении коагулянтных свойств и нарушении реологических показателей крови, дисбалансе иммунологических параметров, высоком уровне в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М, G, Е, А, отягощен­ном акушерском и гинекологическом анамнезе (невынашивание, бесплодие), осложненном течении настоящей беременности (токси­коз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность). Плазма­ферез проводится как до, так и в любом сроке беременности, курс терапии — 2-3 сеанса через 1-2 дня, далее — по показаниям. Плаз­маферез сочетается с АУФОК, ЭЛОК, озонотерапией, применением

425

нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения, специфического иммуноглобулина, метаболической терапией. После проведения такой терапии отмечается нормализа­ция субпопуляционного состава Т-клеточной системы, иммуноре-гуляторного индекса, количества циркулирующих иммунных комплексов, местно в цервикальном канале увеличивается в 4 раза содержание лизоцима. У 84% пролеченных пациенток, планирую­щих беременность, в течение 6 месяцев не наблюдалось рецидива вирусной инфекции без назначения химиотерапии, в 97% беремен­ность завершилась благополучно.

Персистирующая вирусная инфекция ведет к индукции ауто­иммунных реакций, развитию локальных иммунологических процессов, активации системы гемостаза и развитию диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания. Комплекс этих изменений нарушает процессы инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, что в конеч­ном итоге заканчивается прерыванием беременности. Активация макрофагов, лимфоцитов и естественных киллеров приводит к за­пуску цитокинового каскада.

В основе острого и хронического воспаления лежит нарушение баланса между синтезом прововоспалительных и противовоспали­тельных цитокинов, что ведет к усилению системных и локальных признаков воспаления. Таким образом, при лечении воспалитель­ного процесса встает вопрос не только о том, как долго проводить антибактериальную терапию, но и о том, как нормализовать цито-киновый баланс, как погасить прокоагулянтный каскад. С помо­щью плазмафереза и сорбционных методов возможно удаление из кровеносного русла средних молекул, растворимых форм рецепто-

426

ров и их агонистов. Лечение хронического сальпингоофорита должно быть комплексным, с использованием средств, оказываю­щих этиотропное и патогенетическое воздействие на все звенья развития воспаления (рис. 12.1). При лечении хронических воспа­лительных заболеваниях гениталий с применением ПА отмечаются усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга, восстановление корково-подкорковых взаимоот­ношений, нормализация характера электрической активности го­ловного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители, состояния гипотоламо-гипофизарной системы, функции яичников и надпочечников.

Это способствует исчезновению болевого синдрома в 72% случа­ев, нормализации сексуальной и менструальной функций в 78% наблюдений, восстановление репродуктивной функции после лече­ния с использованием ПА имеет место у 38% больных. ПА является эффективным методом в лечении нарушений в системе гемостаза и у женщин с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием, прове­дение его целесообразно в подготовке к ЭКО и переносу эмбриона.

Сепсис относится к «управляемым» причинам в структуре мате­ринской смертности, профилактика которой должна строиться не только на правильной врачебной тактике, но и на современной ин­струментальной базе, т. е. наряду с высокой квалификацией вра­чей должны быть условия, позволяющие применять современные технологии лечения. Анализ причин материнской смертности от акушерского сепсиса российских коллег, опыт нашей работы показал необходимость более широкого внедрения в практику аку­шерских стационаров МТГ, которые наряду с современными про­граммами инфузионной и антибактериальной терапии позволяют управлять ситуацией при неотложных состояниях. При гнойно-септических осложнениях антибиотики применимы на ранних этапах заболевания, а при синдроме системного воспалительного ответа только сочетание с эфферентными методами дает какую-то надежду на спасение, особенно при развившемся синдроме полиор­ганной недостаточности, причем МТГ лучше применять, когда еще нет критической, «провальной» ситуации.

В последнее время отмечается снижение приоритетного значе­ния антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возра­стающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков, при этом быстрее происходит аллергизация, развиваются дисбактериоз, ге­нерализованные формы кандидоза, проявляются гепато-нефро-ото-токсические эффекты. Выявлено и повышение уровня свободного

427

Глава 12

Рис. 12.1. Основные лечебные мероприятия

при хроническом воспалительном процессе в придатках матки

(И.С. Сидорова с соавт., Москва, 2003)

428