Глава 5 На фото 25 представлена ПВЧ у беременных женщин, находив­шихся на лечении в ДРЦОМД. Внутриутробная инфекция

На фото 25 представлена ПВЧ у беременных женщин, находив­шихся на лечении в ДРЦОМД.

Вероятности внутриутробной трансмиссии ПВЧ уделяется вни­мание только в последнее время. Внутриутробная трансмиссия воз­можна через кровь, при восходящей инфекции или со спермой во время половых отношений. Гематогенная трансмиссия ПВЧ неха­рактерна, так как известно, что ПВЧ размножается локально в месте проникновения на коже или слизистых оболочках, и не

Фото 25. ПВЧ у беременных женщин, находившихся на лечении в ДРЦОМД

214

Глава 5

существует убедительных доказательств диссеминированной вире-мии ПВЧ. В то же время, согласно данным некоторых исследований, ДНК ПВЧ обнаруживается в лейкоцитах периферической крови. Возможна восходящая трансмиссия ПВЧ через поврежденные ам-ниотические оболочки. Некоторые исследования рассматривают сперму как вектор переноса ПВЧ внутриутробно. Обнаружение ДНК ПВЧ в семенной плазме и клетках спермы предполагает ин­фицирование клеток спермы ПВЧ и экспрессию определенных ге­нов ПВЧ в этих инфицированных клетках.

В доказательство внутриутробного приобретения инфекции приводятся исследования врожденных кондилом после родоразре-шения при помощи кесарева сечения без преждевременного изли-тия околоплодных вод. По данным некоторых исследователей, ПВЧ ДНК была обнаружена в околоплодных водах у женщин с по­ражениями шейки матки.

В заключение можно отметить, что вертикальная трансмиссия ПВЧ имеет место, но проявления внутриутробного, внутриродово-го и послеродового путей передачи не являются полностью иссле­дованными. Популяции исследований в большинстве случаев бывают довольно маленькими, и методы определения ПВЧ ДНК не являются одинаково чувствительными. Установленная частота трансмиссии от матери ребенку колеблется от 4 до 84%, но из-за малого объема большинства исследований и различной чувстви­тельности применяемых ПВЧ ДНК-тестов невозможно установить точную частоту.

Большое количество исследований обнаружило связь между ма­теринской генитальной инфекцией ПВЧ и обнаружением ПВЧ ДНК в слизистых рта, носоглотки и гениталий новорожденных.

Первый случай предполагаемой трансмиссии вирусной кондило­мы от матери ребенку во время родов был описан в 1956 году. У детей от матерей с рецидивирующим респираторным папилломато-зом генитальные кондиломы во время родов или беременности на­блюдались в 54-67% случаев.

Риск появления у новорожденного повреждений гортани в ре­зультате вирусной трансмиссии от инфицированной матери по имеющимся данным — от 1:80 до 1:1,500.

Установлено, что кесарево сечение снижает риск ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза в 5 раз, риск по-

215

Глава 5 —

вышается в 2 раза при рождении первенца, а также при возрасте матери менее 20 лет.

Среди возможных механизмов инфицирования ребенка ВПЧ рассматривают:

• 
  вероятные (при прохождении через родовые пути; восходя­щая инфекция через поврежденные амниотические оболочки; го­ризонтальное распространение вируса от родителей);
  
• 
  маловероятные (через предметы и одежду; при грудном вскармливании; наличие генома ВПЧ в гаметах; через кровь).
  

Диагностика папилломавирусной инфекции может быть как простой, так и сложной. Для этого используют физикальное, коль-поскопическое, цитологическое обследование, лабораторные мето­ды по определению ВПЧ-антигена.

Физикальное обследование довольно простое и неинвазивное, однако использование только этого метода для диагностики ВПЧ-инфекции шейки матки недостаточно. В то же время при наличии типичных остроконечных кондилом на аногенитальной области та­кое обследование в 90% позволяет поставить визуальный диагноз. В этом случае оцениваются: форма бородавок, атипичные проявления, пигментация или изменение цвета, подвижность, размеры до 1 см (папиллома Бушке-Ловенштейна), а также проводят дифференци­альную диагностику с:

1. 
   нормальной анатомической структурой;
   
2. 
   вестибулярной складкой;
   
3. 
   подкожной железой;
   
4. 
   контагиозным моллюском;
   
5. 
   себорейный кератозом;
   
6. 
   лишайными поражениями;
   
7. 
   кожными tags;
   
8. 
   меланоцитным невусом;
   
9. 
   сифилитическими кондиломами.
   

216

должно включать осмотр вульвы, вагины и ануса. Подозрительные участки обрабатывают 3-5%-ным раствором уксусной кислоты и повторно осматривают через 5 минут.

Важным звеном в скрининге всевозможных клинических изме­нений шейки матки является цитологическое исследование. Клиническая и субклиническая инфекция ПВЧ имеет типичные цитологические изменения эпителиальных клеток. К последним относятся: койлоцитоз, характеризующийся перинуклеарной ва­куолизацией; дискариоз — увеличением и гиперхромазией ядра, а также увеличением числа ядер; атипичные парабазальные клетки. В повреждениях, вызванных ПВЧ, могут обнаруживаться сквамоз-ные клетки с увеличенными темными пикнотическими ядрами без койлоцитоза, называемые «дискератиноцитами». Койлоциты — специфические маркеры ВПЧ-инфекции.

При использовании светового микроскопа экзофитные повреж­дения, вызванные ПВЧ, характеризуются определенной морфоло­гией: гиперплазией базальных клеток, акантозом, паракератозом, папилломатозом, койлоцитозом и ядерной атипией. В доброкачест­венных повреждениях, вызванных ПВЧ, выявляется нормальное созревание клеток во всех клеточных слоях с присутствием койло-цитов над парабазальным слоем и выше. Нуклеарный полимор­физм и увеличение ядер является минимальным или отсутствует, а митозы — нормальные.

С другой стороны, при интраэпителиальной неоплазии наблю­дается атипичное созревание клеток, а койлоциты обнаруживают­ся в верхней трети эпителия, иногда со случайным фокальным распределением. Характерны признаки дискариоза — увеличения ядра, полиморфизм и ненормальные митозы.

Раньше диагностика ВПЧ осуществлялась при обнаружении ви­русных структурных протеинов (вирусных антигенов) в материалах биопсии с применением поли- или моноклональных антител. Одна­ко методом иммуногистохимии (ИГХ) могут быть диагностирова­ны только продуктивные инфекции с экспрессией структурных протеинов. При латентном течении или инфекции без репликации, а также в случаях интеграции ВПЧ ДНК в геном хозяина не могут быть определены использованием ИГХ. В настоящее время широко применяются молекулярно-биологические методы — в частности, ПЦР и ДНК-гибридизация (Hibrid Capture).

С применением данного теста стало возможным определение бо­лее чем 70 различных типов ВПЧ. Этот тест способен различить на­личие ВПЧ-серотипов «низкого риска» и «высокого риска».

217

Глава 5

ВПЧ не может быть выделен в культуре клеток, а в большинстве клинических материалов вирионы редко присутствуют. Образова­ние антител затруднено из-за отсутствия подходящих антигенных мишеней, и, кроме того, развитие серологического анализа отстает от тестирования ДНК.

Терапия больных с ПВЧ-инфекцией сводится к непосредствен­ному воздействию на очаг поражения с помощью различных средств и методов (удаление кондилом и атипически измненного эпителия). Методы лечения клинических форм ПВЧ подразделя­ются на следующие основные группы:

• 
  подофиллин;
  
• 
  подофиллотоксин (кондилин);
  
• 
  5-фторурацил.
  

• 
  криотерапия;
  
• 
  лазеротерапия;
  
• 
  диатермокоагуляция;
  
• 
  эксцизия.
  

• 
  трихлоруксусная кислота;
  
• 
  ферезол;
  
• 
  солкодерм.
  

• а-, в-, у-интерфероны.

4. Комбинированные методы:

• сочетанное применение различных методов лечения (криоте­

Для лечения шейки матки предпочительны хирургические и комбинированные методы лечения. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — ин-траэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство по-

вреждений исчезают спонтанно. Остается неизвестным, требуют ли подобные повреждения лечения для предотвращения сексуаль­ной и вертикальной трансмиссии инфекции ПВЧ.

Для лечения остроконечных кондилом аногенитальной области применяется 5-фторурацил (5-ФУ) в виде 5% -ного крема, который является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримиди­на, нарушающим синтез и клеточной, и вирусной ДНК. Он может вызвать тяжелый контактный дерматит, что является причиной его ограниченного применения. Препарат эффективен для лечения интравагинальных кондилом и поражений терминальной части уретры. 5-фторурацил назначается 1 раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель. При лечении конди­лом терминальной части уретры крем вводится в уретру непосред­ственно после мочеиспускания, применяется 1 раз в день на ночь в течение 3-8 дней. 5-ФУ может применяться в сочетании с С02-ла-зером для профилактики рецидивов.

Эффективными методами лечения бородавок являются их хирургическое иссечение, электрохирургия или их комбинация. Могут применяться электрокаустик, электрокоагуляция и фульгу-рация. Бородавки могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры. Отрицательными моментами лечения являются необходимость обезболивания и возможность послеоперационного рубцевания.

Для лечения кондилом аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше по­вреждают окружающие ткани, а неодимовые лазеры обладают бо­лее выраженным гемостатическим эффектом. Этот метод имеет такую же эффективность, как и электрохирургические методы или хирургическое иссечение, но почти не сопровождается рубцевани­ем. Сдерживающими моментами являются высокая стоимость обо­рудования и необходимость в обучении персонала.

Трихлоруксусная кислота (ТХУ), или дихлоруксусная кисло­та в концентрации 80-90%, является слабым деструктивным хи­мическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Он обычно применяется для лечения бо­родавок аногенитальной области. ТХУ вызывает побеление эпите­лия, чувство покалывания и местную реакцию в виде мокнутия. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. При необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует

220

применять другие терапевтические методы. Не рекомендуется ис­пользовать препарат для лечения вагинальных и уретральных кон­дилом. 90% -ный раствор ТХУ является препаратом выбора для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды и головки полового члена в качестве альтернативы подо-филлина и подофиллотоксина, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны (период беременности).

Для лечения остроконечных кондилом используются а-, Р-, у-интерфероны (ИФ). Местное применение интерферонов оказа­лось неэффективным при лечении остроконечных кондилом аноге-нитальной области. Наиболее предпочтительно использование а-ИФ внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Интерфероны являются эндогенно вырабатываемы­ми цитокинами, которые обладают противовирусным, антипроли-феративным и иммуномодулирующим действием in vitro и in vivo. Не отмечено эффекта от применения ИФ при лечении крупных кондилом, а также у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее предпочтительным является комбинация ИФ с различными други­ми методами (например, лазерное иссечение). В последние годы интерфероны стали широко применяться для профилактики реци­дивов остроконечных кондилом после хирургического удаления С0₃-лазером. Для этих целей используется а-интерферон в виде ме­стных аппликаций в течение 7-14 дней.

Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффек­тивны в отношении наружных генитальных кондилом, а уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3-х месяцев по­сле лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с ре­активацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разре­шаться самостоятельно, оставаться без изменения или прогресси­ровать. Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует.

Лечение кондилом у беременных

Кондиломы аногенитальной области обычно обостряются во время беременности и зачастую регрессируют в послеродовый пе­риод. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются мето­дами выбора во время беременности при лечении кондилом, если они являются не слишком большими и не слишком распространен­ными. Резистентные кондиломы лучше всего лечить при помощи

лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной тера­пии разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опас­ность инфицирования респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родо-разрешение путем операции кесарева сечения. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопока­заны для лечения беременных.

Высокие требования к гигиене и адекватное очищение заражен­ных предметов являются основой в контролировании трансмиссии ПВЧ. ПВЧ-инфекцию относят к инфекциям, передаваемым поло­вым путем (ИППП), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий:

• 
  выявление и лечение больных с кондиломатозом гениталий других инфекций аногенитальной области;
  
• 
  активное лечение кондилом аногенитальной области на ран­них стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного выяв­ления их прогрессирования;
  
• 
  обучение больных использованию барьерных контрацепти­вов;
  
• 
  ограничение случайных сексуальных контактов для предот­вращения инфицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и други­ми ИППП;
  
• 
  выявление, обследование и лечение половых партнеров;
  

— активное лечение клинических форм ПВЧ-инфекции.

222

2. 
   Распространенность ПВЧ чрезвычайна высока — обнаружи­вается в гениталиях у 40-80% женщин. Однако только у некоторых людей наблюдаются клинические проявления ПВЧ-инфекции в об­ласти гениталий.
   
3. 
   Распространенность клинически обнаруживаемых поврежде­ний в результате генитальных инфекций ПВЧ среди женщин со­ставляет только 1-3%.
   
4. 
   У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклини­ческой или латентной форме, а среди женщин субклиническая ин­фекция ПВЧ составляет 13-34%.
   
5. 
   Подавляющее большинство инфекций ПВЧ обнаруживается у женщин детородного возраста и наиболее часто — в возрасте от 18 до 30 лет. ПВЧ-инфекции могут иметь значение в сфере перина­тального и педиатрического здоровья.
   

6. 
   Возможна вертикальная трансмиссия от инфицированной матери к новорожденному.
   
7. 
   Для диагностики папилломавирусной инфекции используют физикальное обследование, кольпоскопическое, цитологическое об­следование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена.
   
8. 
   Для лечения остроконечных кондилом используются различ­ные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирур-гических методов.
   
9. 
   Для лечения шейки матки предпочтительны хирургические методы лечения.
   

10. 
    Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cer­vical intraepithelial neoplasia — интраэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство повреждений исчезают спонтанно.
    
11. 
    Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются мето­дами выбора во время беременности при лечении кондилом.
    

13. Профилактика инфекции ПВЧ у новорожденного связана с

223

5.11. ЛИСТЕРИОЗ

Несмотря на широкое распространение листерий, заболевае­мость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год). Чаще заболевают городские жители, преимущественно в лет­нее время.

Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением фактов заражения детей внутриутробно, при транс­плацентарной передаче инфекции, которая приводит к генерализо­ванной форме листериоза у плода. В последнее время участились случаи вспышек листериоза с тяжелым течением заболевания у матерей и новорожденных, пожилых людей, принимающих имму-нодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ВИЧ-инфицированными.

Этиология

Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположи-тельные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Кап­сул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерий под­разделяются на 4 серологических типа (1-4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, b, с, е). В настоящее время в мире

224

Глава 5

90% всех случаев заболеваний человека вызывают возбудители типов 4b, lb, la. Листерии устойчивы во внешней среде. Они дли­тельно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (4-6 С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов, чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритроми­цину.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызу­нов, преимущественно мышевидных. Выделяют листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии нередко обнаруживаются в различных кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1-5%), а также в раз­личных продуктах.

Основной путь заражения — алиментарный, чаще от употребле­ния загрязненных бактериями продуктов. Листериоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное моло­ко, квашеную капусту, сырые сосиски, паштет. Особенно часто чело­век заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерии и повы­шение их вирулентности. Инфицирование также происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров. К лицам с наибольшим риском от­носят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокорти-коиды, циклоспорины, цитостатические средства.

Доказано внутриутробное заражение плода от инфицированной листериозом матери. Меньшее значение имеет инфицирование при контакте человека с больными животными.

Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфическо­го тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов.

Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают пре­имущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. При попадании возбудителя в кровь возникает острая лихо­радочная форма заболевания. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезен­ка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менин­гитов и менингоэнцефалитов.

225

Инкубационный период продолжается 2-4 недели. Клиничес­кое течение листериоза отличается разнообразием. Различают сле­дующие формы болезни:

1. 
   ангинозно-септическую;
   
2. 
   глазожелезистую;
   
3. 
   железистую;
   
4. 
   нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефали­ты, психозы);
   
5. 
   тифоподобную;
   
6. 
   листериоз беременных;
   
7. 
   листериоз новорожденных (септическое течение).
   

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом, повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (го­ловная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), ис­чезает аппетит. Длительность лихорадки варьирует от 3-х дней до 2-х недель. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупно­пятнистой или эритематозной сыпью с преимущественной лока­лизацией в области крупных суставов; иногда на лице появляется характерная сыпь, напоминающая фигуру бабочки). При желези­стых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэн­терита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длитель­ность лихорадки варьирует от 3 до 14 дней.

Из других форм листериоза можно отметить относительно бла­гоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветери­нарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. У них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных кли­нических проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных состояний или обострения хронического пиелита. При иммуносупрессии организма на фоне новообразований, лейко­зов, лимфогранулематоза, приема кортикостероидов и др. у этих лиц возможно обострение листериоза и даже генерализация ин-