Дәрістер жиынтығы пәннің\модульдің атауы
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда
жүктеу/скачать 1.92 Mb.
|
| Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:
а) жедел лейкоздың түрін; б) аурудың сатысын; в) сүйектен тыс өзгерістерді; г) асқынуларды. Емі. Жедел лейкозды емдеудің негізгі тәсілі – цитостатикалық дәрілер қолданып, лейкоз клонын толық жоюға бағытталған химиотерапия. Ол үшін полихимиотерапия (химиопрепараттардың құрамасы) қолданылады. Оның алдына қойылатын мақсаттар: 1) ремиссия индукциясына (тудыруға) қол жеткізу; ЖЛ түріне қарай полихимиотерапияның әр түрлі бағдарламасы қолданылады. Ем процесі нәтижесінде қол жетуі мүмкін: а) толық клиникалық-гематологиялық ремиссия; 4 критерийге қарап анықталады: сүйек миы белгілері (бласттық клеткалар 5% көп емес); қан белгілері (бласттар болмайды, гранулоциттер 1500 көп, тромбоциттер 100 000 көп, гемоглобин 100 г/л көп); клиникалық белгілер (аурудың барлық белгілерінің жойылуы); субъективтік белгілер (шағымдардың жойылуы); б) толық емес клиникалық-гематологиялық ремиссия (клиникалық компенсация немесе клиникалық белгілердің жақсаруы; қан анализі қалыпты күйде, миелограммадағы бласттық клеткалар саны 20% көп емес); в) клиникалық-гематологиялық жақсару (клиникалық хал-жағдайдың анағұрлым жақсаруы; гемоглобин мөлшері 90 г/л төмен емес, пісіп-жетілген гранулоциттер саны 2х109/л жоғары, тромбоциттер саны 50х109/л жоғары, миелограммада елеулі оң мәнді өзгеріс болмайды); г) емнің нәтиже бермеуі. 5 жыл бойы тұрақты болған толық клиникалық-гематологиялық ремиссияны аурудан сауыққан күй деп есептейді; 2) ремиссияны консолидациялау (бекіту); ремиссияға қол жеткізген дәрілерді қолданып, емнің 2-3 курсін іске асыру; 3) сүйемел ем; ремиссия кезінде химиотерапияның курстарын кезекті қолдану арқылы іске асырылады; 4) нейролейкемияның алдын алу және емдеу. ЖЛ емдеу процесі өте күрделі, онда қолданылатын дәрілердің саны тұрақты түрде өсіп отырады. Сондықтан ЖЛ емдеу бағдарламалары да көбейіп отырады. Бұл бағдарламалар арнайы әдебиетте кең көрсетілген. Сол себепті біз ЖЛ-ды емдеуде ең жиі қолданылатын екі бағдарламаны ғана келтіреміз. Лимфобласттық емес ЖЛ-да ремиссияға қол жеткізу үшін қолданылатын негізгі дәрілерге цитоздар мен рубомицин жатады. «7+3» бағдарламасының негізін осы дәрілерді қолдану құрайды. Ремиссияға қол жеткізу үшін цитозар 100 мг/(м2 тәул.) дозасында 7 күн бойы және рубомицин 45 мг/м2 дозасында (немесе карбиномицин 10 мг/м2) 3 күн бойы беріледі. Толық ремиссияға қол жеткізу үшін емнің 2-4 және одан да көп курсін қолдану керек. Консолидация тудыру курсінің саны – 2-3. Индукция және ремиссияның консолидация курстарының арасындағы үзіліс гранулоциттер мен тромбоциттердің қалпына келу мерзіміне байланысты болады. Егер бұл клеткалардың саны алғашқы күйге оралса, онда ремиссия индукциясына қол жеткізілді деп есептеледі. Егер гранулоциттер саны 1,0х109/л, тромбоциттер саны 100х109/л-ге дейін өссе, консолидацияға қол жеткізілді деп есептеледі. Сүйемел емді консолидация курсінен кейін 7-10 күн өткесін белгілейді. 5 жыл бойы әр айда 5 күн бойы цитозарды 100 мг/м2 дозасында 12 сағат сайын тері астына егеді, рубомицинді 45-30 мг/м2дозасында емнің 1-ші және 2-ші күні егеді (5+2 схемасы, І вариант); немесе әр айда цитозарға кезекпен басқа цитостатиктер қосылып беріледі (ІІ вариант; тиогуанин, циклофосфан, ломустин, винкристин). Лимфобласттық және екшеленбейтін ЖЛ-ды емдеу жобасында винкристин, преднизолон, рубомицин және L-аспарагиназа қолданылады. 8 апталық «екіфазалық» бағдарлама қолданылады. Бірінші 4 апталық фазада 4 дәрі қолданылады: винкристин (2 мг/м2 аптасына 1 рет), преднизолон (40 мг/м2 күнде), рубомицин (45 мг/м2 емнің 10-шы және 11-ші күні), аспарагиназа (6000 ӘБ 15-ші күннен 28-ші күнге дейін). 4 апталық екінші фаза циклофосфанның 650 мг/м2 венаға егуден басталады, кейін винкристинді бастап еккен күннің 43-ші және 57-ші күні егіледі. Цитоздар әр аптаның 4 күні бойы 75 мг/м2дозасында венаға немесе тері астына егіледі (егер агранулоцитоз және тромбоцитопения болмаса). 6-меркаптопурин 60 мг/м2 дозасында 4 апта бойы күн сайын қолданылады. 8 апталық бағдарлама аяқталғаннан бір апта кейін сүйемел ем басталады. 10 күн бойы 60 мг/м2дозасында 6-меркаптопурин және аптасына 1 рет 7-ші күні 20 мг/м2 дозасында метотрексат қолданылады. Индукция курсінен кейін 3 ай өткесін екіфазалық 6 апталық консолидация курсі басталады. І фазасында: винкристин 1,5 мг/м2 дозасында, 1, 8, 15, 22-ші күндері венаға егіледі; дексаметазон 10 мг/м2 дозасында (немесе преднизолон 40-60 мг/м2 дозасында) 1-ші күннен 28-ші күнге дейін; адриамицин 25 мг/м2 дозасында 1, 8, 15, 22-ші күндері қолданылады. 29-шы күннен бастап, консолидацияның 2 апталық екнші фазасы басталады. Ем циклофосфаннан басталады, оны 650 мг/м2 дозасында 29-шы күні егеді; тиогуанинді 60 мг/м2 дозасына күнде 29-шы күннен 42-ші күнге дейінгі аралықта ішке қабылдайды; цитозар 75 мг/м2 дозасында әр аптада 4 күн бойы (31-34-ші күндері және 38-41-ші күндері) тері астына егіледі. Әрі қарай 8 апталық бағдарламадан кейін қолданылған сүйемел емі қолданылады. Лейкоздың барлық түріне нейролейкемияның алдын алу шаралары іске асырылуы керек. Ол үшін басты сәулемен емдеп, жұлынға метотрексат және цитозар егіледі. Ремиссияға қол жеткізгеннен кейін нейролейкемия профилактикасының негізгі сатысы басталады. Ол үшін басты 15-18 рет 24 000 рад (24 Гр) дозасындағы сәулемен емдеп, метотрексатты 12,5 мг/м2дозасында 5 рет (аптасына 1-2 рет) егеді. Нейролейкемия профилактикасының екінші бағдарламасында 2 дәріні 5 рет жұлынға жібереді: метотрексат 10 мг/м2 және цитозар 5, 15, 25, 30 және 35 мг дозасында. Препаратты бір пункция кезінде әр шприцпен бөлек жібереді. Ауыр интоксикация болса, дезинтоксикациялық ем қолданылады: гемодилюция, тездетілген диурез, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция. Қарқынды емнің әсерінен бластты клеткалар талқандалып, қанда пурин қоспалары (несеп қышқылының тұздары) көбейіп кетіп, олар бүйрек пен несеп жолдарына шөгуі мүмкін. Жедел лейкозды емдеудегі болашағы бар ем қатарына сүйек миын трансплантация жасау тәсілі жатады. Сүйек миы белгілі бір әзірліктен кейін HLA – ұқсас ең жақын тума-туыстардан ауыстырылып салынады. ЖЛ емдеуде анемияны, қансырағыштықты, екінші ретті инфекцияны жоюға бағытталған симптоматикалық емдердің де үлкен маңызы болады. Ондай емдерге эритроциттер массасын, тромбоконцентрат құю, қан ағуды тоқтататын, тамыр қабырғаларын бекітетін дәрілерді қолдану, антифибринолиз емі, антибиотиктердің құрама емі (гентамицин + цепорин; гентамицин + карбенициллин; цепорин + канамицин), антистафилококктік плазма және гамма-глобулин құю емдері жатады. Жедел лейкозбен ауыратындар рецидив болмаған жағдайда 5 жыл бойы емделеді. Егер лейкоциттер саны 1х109/л-ге дейін және одан да төмен түсіп кетсе, сүйемел ем беру тоқтатылады. Әр реиндукция курсінің алдында сүйек миының пунктатын тексереді. Ремиссияның алғашқы 2-4 айларында қан анализін айына 3 рет жасау керек, 2-4 айдан кейін – айына 1 рет жасауға болады. Ауру адам диспансерлік бақылауда болуы қажет. жүктеу/скачать 1.92 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|