Глава 3 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АР, вызванный пыльцой растений - шифр МКБ-10 J 30.1.

Другие сезонные АР - шифр МКБ-10 J 30.2.

Круглогодичные АР - шифр МКБ-10 J 30.3.

АР неуточненный - шифр МКБ-10 J 30.4.

Определение.

АР - аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся следующими симптомами (один или более): заложенностью, ринореей, зудом в полости носа, чиханием.

• 
  Клинический анализ крови - однократно (при отклонении от нормы исследование повторить 1 раз в 10 дней);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Общий анализ мочи – однократно;
  
• 
  Цитологическое исследование мазков из полости носа – однократно.
  

• 
  Рентгенография придаточных пазух носа – однократно.
  

• 
  Посев отделяемого из носа на флору;
  
• 
  Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза крови);
  
• 
  Цитологическое исследование биоптата.
  

• 
  ЭКГ – однократно;
  
• 
  Риноманометрия передняя – однократно;
  
• 
  Акустическая риноманометрия – однократно;
  
• 
  Исследование обоняния с помощью “метода полосок” – двукратно.
  

• 
  Кожные тесты с атопическими аллергенами (prick, скарификационные).
  

• 
  Проведение провокационных назальных тестов;
  
• 
  Определение общего сывороточного IgE;
  
• 
  Определение специфических IgE;
  
• 
  Определение иммуноглобулинов А, М, G;
  
• 
  Определение подклассов IgG.
  

Обязательные:

• 
  аллерголога-иммунолога,
  
• 
  отоларинголога.
  

Рекомендации больному в отношении назначения гипоаллергенной, элиминационной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами).

1. Антигистаминные препараты системные 1 поколения /хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол)/ 10-дневными курсами по 1 таб. 2-3 раза в день; антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (задитен) - длительный курс - до 3-х месяцев.

Антигистаминные препараты 2 поколения /лоратадин (кларитин), астемизол (гисманал), цитеризин (зиртек), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст) и др./ по 1 табл. в день в течение 10-28 дней.

2. Препараты кромоглициевой кислоты (ломузол, кромогексал, кромоглин и др.) по 1-2 дозы 2-4 раза в день длительными курсами до 3-6 месяцев - при сезонном АР, круглогодичном АР.

3. Препараты выбора: антигистаминные препараты топические /левокабастин (гистимет), азеластин (аллергодил) по 2 дозы 2 раза в день/ - при сезонных АР, при выраженности симптомов круглогодичного АР.

4. При неэффективности или недостаточной эффективности (п.п. 1, 2, 3) рекомендуются топические ГКС - при выраженности симптомов круглогодичного АР, а также при обострении сезонных АР /флутиказон (фликсоназе), беклометазон (беконазе), мометазон (назонекс)/. Дозы назначаются индивидуально.

5. Основным патогенетическим методом лечения АР является СИТ. При отсутствии противопоказаний - СИТ проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).

Продолжительность стационарного лечения.

Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или стационарно в специализированных отделениях с применением ускоренного курса СИТ в течение 10-14 дней.

• 
  Добиться улучшения носового дыхания вплоть до исчезновения клинических симптомов АР, улучшение лабораторно-инструментальных показателей.
  
• 
  Больные подлежат диспансерному наблюдению врача аллерголога-иммунолога.
  

АК - аллергическое воспаление конъюнктивы глаз, проявляющееся зудом век, гиперемией, слезотечением, обусловленное контактом с причинным аллергеном.

• 
  Клинический анализ крови - однократно (при изменении показателей повторные исследования 1 раз в 10 дней);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Общий анализ мочи – однократно;
  
• 
  Цитологическое исследование отделяемого из глаз – однократно.
  

• 
  Бактериологическое исследование отделяемого из глаз;
  
• 
  Вирусологическое исследование;
  
• 
  Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза крови).
  

• 
  Кожные тесты с атопическими аллергенами (prick, скарификационные).
  

• 
  Определение общего сывороточного IgE;
  
• 
  Определение специфических IgE;
  

• 
  Конъюнктивальные провокационные тесты.
  

Обязательные: аллерголога-иммунолога, окулиста, ЛОР-врача.

1. Назначение элиминационной, гипоаллергенной диеты, а также рекомендации по изменению образа жизни с учетом выявленных причиннозначимых аллергенов.

2. Медикаментозная терапия.

• 
  Антигистаминные системные препараты 1 поколения (при острых АК тяжелого и среднетяжелого течения) - хлоропирамин (супрастин), хифенадин (фенкарол), клемастин (тавегил) по 1 таб. 2 раза в день курсами по 10-14 дней; кетотифен (задитен) по 1 таб. 2 раза в день длительными курсами;
  
• 
  Антигистаминные системные препараты 2 поколения (при АК легкой и средне-тяжелой форме) лоратадин (кларитин), астемизол (гисманал) и др. по 1 табл. в день 10-14-дневными курсами.
  
• 
  Препараты выбора:
  
• 
  Препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель (хай-кром, кромогексал, оптикром и др.) по 2 кап. 3-4 раза в день длительными курсами.
  
• 
  Топические ГКС - при тяжелом течении АК (гидрокортизоновые глазные капли, офтан-дексаметазоновые капли и др.) - в индивидуальной дозировке.
  
• 
  Антигистаминные топические препараты: левокабастин (гистимет) по 2 капли 2 раза в день или азеластин (аллергодил) по 2 капли 2 раза в день.
  

Лечение проводится, в основном, в амбулаторно-поликлинических условиях в течение 10-14 дней.

• 
  Полное выздоровление.
  
• 
  Больные подлежат диспансерному наблюдению врача аллерголога-иммунолога.
  
• 
  При невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях - стационарное лечение (10-14 дней).
  

БА с преобладанием аллергического компонента - шифр МКБ-10 J 45.0.

БА смешанная форма - шифр МКБ-10 J 45.8.

БА неуточненная - шифр МКБ-10 J 45.9.

Определение.

БА - воспалительное заболевание дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперреактивность бронхов и обратимая бронхиальная обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком стенок бронхов, формированием слизистых пробок с последующей перестройкой стенок бронхов. Предрасполагающим фактором БА является атопия.

1. 
   Элиминация (прекращение) или уменьшение контакта с причиннозначимым аллергеном;
   
2. 
   Фармакотерапия;
   
3. 
   Специфическая иммунотерапия.
   

1. 
   невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;
   
2. 
   четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, грибы, бактерии);
   
3. 
   подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации;
   
4. 
   возраст от 5 до 50 лет.
   

• 
  Анализ крови клинический (1 раз в 10 дней);
  
• 
  Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Анализ мокроты общий;
  
• 
  Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;
  
• 
  Анализ мочи общий.
  

• 
  Определение белковых фракций;
  
• 
  Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;
  
• 
  Анализ крови: кортизол, АКТГ (для больных, получающих ГКС системного действия);
  
• 
  Анализ мочи на содержание 17-ОКС (для больных, получающих ГКС системного действия).
  

• 
  Кожные тесты с аллергенами;
  
• 
  Определение уровня общего IgE;
  
• 
  Определение уровня специфических IgE.
  

• 
  Провокационные тесты с аллергенами (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный);
  
• 
  Определение уровня специфических IgG;
  
• 
  Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ).
  

• 
  Рентгенография органов грудной клетки;
  
• 
  Рентгенография придаточных пазух носа;
  
• 
  ЭКГ 1 раз (при патологии - повторно);
  
• 
  Исследование ФВД 2 раза.
  

• 
  Диагностическая бронхоскопия;
  
• 
  Бронхомоторные тесты (оценка ФВД после воздействия бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической нагрузки).
  

• 
  ЛОР;
  
• 
  аллерголог;
  
• 
  пульмонолог.
  

Лечение больных БА предусматривает снижение специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов.

Рекомендуется:

• 
  Обеспечить покой, создать условия комфорта;
  
• 
  Исключить эмоциональное и физическое напряжение;
  
• 
  Исключить или уменьшить контакт с аллергенами;
  
• 
  Исключить влияние провоцирующих приступы удушья факторов (дым, средства бытовой химии, косметические средства и т.д.);
  
• 
  Исключить возможность применения медикаментов при их непереносимости;
  
• 
  Обеспечить гипоаллергенную диету;
  
• 
  Рекомендовать исключить влияние неблагоприятных профессиональных факторов.
  

Медикаментозное лечение должно быть направлено на купирование острых приступов бронхоспазма, профилактику бронхоспазма, санацию очагов хронической инфекции.

• 
  Симпатомиметики, бета₂-агонисты короткого действия;
  
• 
  Метилксантины короткого действия;
  
• 
  Глюкокортикостероиды системного действия;
  
• 
  Холинолитики.
  

Для купировании легких приступов удушья могут быть использованы препараты в дозированных ингаляторах или энтерально.

Постоянные симптомы: приступы удушья, не всегда полностью купирующиеся; частые ночные приступы. Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, изменение температуры окружающей среды, химические агенты провоцируют приступы бронхиальной астмы.

ПСВ или ОФВ₁:

– менее 60% от должных величин;

– разброс показателей более 20-30%.

Длительные курсы ГКС-терапии:

• 
  Лечение ГКС проводят под тщательным наблюдением врача с целью исключения побочного действия;
  
• 
  Расчет дозы производится по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА;
  
• 
  Показана терапия короткими курсами ГКС; по достижении эффекта доза может быть снижена в течение нескольких дней до полной отмены на фоне ингаляционных ГКС;
  
• 
  При персистирующем течении БА, помимо других противоастматических препаратов, показано длительное применение системных ГКС, их отмена производится постепенно.
  

• 
  Преднизолон (преднизолон табл. 0,005 г, суточная доза 0,02–0,04 г; преднизолон гемисукцинат амп. 0,025 г раствор для инъекций, суточная доза 0,3–1,2 г.);
  
• 
  Гидрокортизон (гидрокортизон гемисукцинат порошок для инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г или 0,1 г растворяют перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при капельном введении (30-70 кап. в 1 минуту) раствор разводят в 250-500 мл физиологического раствора;
  
• 
  Метилпреднизолон (метипред, урбазон, табл. 0,004 г, суточная доза 0,012–0,04 г);
  
• 
  Дексаметазон (дексакорт, дексазон, табл. 0,0005 г, суточная доза 0,002-0,006 г, дексаметазон фосфат раствор для инъекций в амп. 1 мл 0,004 г, суточная доза 0,004-0,02г);
  
• 
  Триамцинолон (полькортолон, кенакорт табл. 0,004 г, суточная доза 0,008-0,016 г, кеналог - суспензия для инъекций в амп. 1 мл 0,04 г в/м 1 инъекция в 2-3 недели);
  
• 
  Бетаметазон (дипроспан раствор для инъекций в амп. 1 мл содержит бетаметазона динатрия фосфата 0.002 г. и бетаметазона дипропионата 0.005 г. в/м одна инъекция в 2 - 4 недели.
  

• 
  Беклометазон дипропионат (бекотид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг беклометазона, дозировка 250 мкг 4 раза в день, или 500 мкг 2 раза в день, или 500 мкг 4 раза в день);
  
• 
  Будесонид (будесонид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза 800 - 1600 мкг в сутки; бенакорт сухой порошок для ингаляций, помещенный в циклохалер, ингаляционная доза 200 мкг, 800 - 1600 мкг за 2 - 4 приема в сутки; пульмикорт дозированный аэрозоль 50 мкг, 200 мкг ингаляционная доза, суточная доза 800 - 1600 мкг за 2 приема; пульмикорт турбухалер сухой порошок для ингаляций, помещенный в турбухалер, ингаляционная доза 800 - 1600 мкг за 2 приема);
  
• 
  Флунизолид гемигидрат (ингакорт дозированный аэрозоль, в комплекте со спейсером, ингаляционная доза 250 мкг флунизолида, дозировка 500 мкг 2 раза в день);
  
• 
  Флутиказон пропионат (фликсотид дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50, 125, 250 мкг, суточная доза 500 - 1000 мкг 2 раза в сутки).
  

• 
  Метилксантины:
  

Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек табл. 0.3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; неотеопек табл. 0.3 г., суточная доза 1 табл; ретафил табл. 0.2, 0.3 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; теотард капс. 0.2, 0.35, 0.5 г., суточная доза 1 табл. 2 раза; вентакс, капс. 0.1, 0.2, 0.3, суточная доза 1 капс. 2 раза; эуфилонг капс. 0.25, 0.375 г. суточная доза 1 капсула).

• 
  Бета₂-агонисты:
  

Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);

Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза;

Формотерол фумарат (оксис тербухалер порошок для ингаляций 4.5, 9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 - 2 раза в день.

• 
  Холинолитики.
  

• 
  Беродуал.
  

Ежедневные симптомы, нарушающие активность и сон; ночные приступы чаще 1 раза в неделю; потребность в ежедневном приеме бета₂ - агонистов короткого действия; физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы бронхиальной астмы;

ПСВ или ОФВ₁:

- 60 - 80% от должных величин;

- суточные колебания более 30%.

Длительные курсы умеренных доз (600 - 1200 мкг) ингаляционных кортикостероидов:

• 
  Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).
  
• 
  Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами).
  
• 
  Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема).
  
• 
  Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).
  

• 
  Кромогликат натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приема; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; интал плюс комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза).
  
• 
  Недокромил натрия (тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза).
  

• 
  Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).
  

• 
  Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза)
  
• 
  Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).
  

• 
  Метилксантины:
  

Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, табл. 0,3 г., суточная доза: 1 табл. 2 раза; неотеопек, табл. 0,3, суточная доза: 1 табл.; ретафил, табл. 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 табл. 2 раза; теотард, табл. 0,2, 0,35, 0,5 г, суточная доза: 1 т. 2 раза; вентакс, капс. 0,1, 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 капс. 2 раза; эуфилонг, капс. 0,25, 0,375 г., суточная доза: 1 капс.).

• 
  Бета₂-агонисты:
  

Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);

Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза);

Формотерол фумарат (оксис турбухалер порошок для ингаляций 4,5-9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 - 2 раза в день.

• 
  Холинолитики.
  

• 
  Беродуал.
  

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; обострения (приступы) могут нарушать сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

ПСВ и ОФВ₁:

- 80% от должных величин или более;

- Суточные колебания 20 - 30%.

Противоаллергические и противовоспалительные препараты:

Курсовое лечение умеренными дозами (200 - 600 мкг) ингаляционных ГКС:

• 
  Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).
  
• 
  Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами).
  
• 
  Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема).
  
• 
  Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).
  

• 
  Кромогликат натрия (интал порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, ингалируется через спинхалер в 4 приема; кропоз дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; интал плюс комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза; дитек комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза).
  
• 
  Недокромил натрия (тайлед дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 2-4 раза).
  

• 
  Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).
  

• 
  Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза)
  
• 
  Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).
  

• 
  Бета₂-агонисты:
  

Фенотерол гидробромид (беротек дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);

• 
  Метилксантины:
  

• 
  Холинолитики.
  

• 
  Беродуал.
  

• 
  Легкое течение 7 - 14 дней.
  
• 
  Среднетяжелое течение 14 - 20 дней.
  
• 
  Тяжелое течение 20 - 28 день.
  

Прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии, снижение потребности в противоастматических препаратах.

Купирование обострения, прекращение выраженных приступов удушья на фоне базисной терапии.