Дюсупова А. А., Еспенбетова М. Ж
ҚАРТ ЖАСТАҒЫ АДАМДАРДАҒЫ СОЗЫЛМАЛЫ ЖҮРЕК
жүктеу/скачать 4.88 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- СЖЖ-нің қарттардағы этиологиясы мен патогенезінің ерекшеліктері
| ҚАРТ ЖАСТАҒЫ АДАМДАРДАҒЫ СОЗЫЛМАЛЫ ЖҮРЕК
ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗІ МЕН МЕДИКАМЕНТОЗДЫ ЕМІНІҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Геронтологиялық кардиологияда созылмалы жүрек жетіспеуші- лігі актуалды мәселе болып саналады. Дамыған әлем мелекеттері арасында жүргізілген популяциялық зерттеулерде, СЖЖ ауыратын науқастардың орта жасы, 70-75 жас, жалпы популяцияда таралуы, 1,5–2,0%, 65 жастан жоғары 6–15%. Этиологиясына байланыссыз СБЖ-нің болжамы өте күрделі. Жаңа комбинирленген терапияны қолдануға қарамастан, Фремингем зертеулері бойынша, СЖЖ-нің клиникалық симптомдары пайда болғаннан кейін,6 жыл аралығында 80% ерлер және 65% әйелдер қайтыс болған, және СЖЖ – жиі кәрі адамдардың «жолдасы» болып табылады. СЖЖ бар қарт науқастар арасында 1-жылдық өлімділік саны 10-50%,ол науқастың жасына, СЖЖ-нің этиологиясына, сол жақ қарынша жиырылу күшіне, жүрек- ше жыпылығы мен қосымша ауруларына байланысты. СЖЖ госпи- тализацияға бірден-бір көрсеткіш болып табылады. АҚШ-та госпита- лизацияның 5-10% СЖЖ мен байланысты. Сонымен қатар, қарттар арасында СЖЖ госпитализацияның бір себебі болып табылады. Ев- ропада СЖЖ 70 жастан асқан науқастар арасында70% госпитализа- цияға тура көрсеткіш болып табылады. Жыл сайын СЖЖ-мен 20-30% науқас госпитализацияланады және солардың ішіндегі 1/3-і 6-12 айдан кейін қайталамалы госпитализацияны талап етеді. Сонымен, СЖЖ қарттар арасында бірінші орындағы мәселе болып табылады және дамыған елдерде оның саны артуды. Сондықтан да, СЖЖ жаһанды әлеуметтік-экономикалық сипаттағы геронтология мен гериатрияда бірінші орындағы мәселе болып саналады. СЖЖ-нің қарттардағы этиологиясы мен патогенезінің ерекшеліктері СЖЖ көптеген жүрек-қантамыр ауруларының соны болып табы- лады, жүректің қайсы бір ауруы жастар мен орта жас аралығында және де қарттар арасында да кездесе береді. Сондықтан, СЖЖ-нің этиологиясы жастардан еш өзгерісі болмайды. Жастар, орта жас және қарттар арасында СЖЖ-нің бірден-бір себебі жүректің ише- миялық ауруы (ЖИА) болып табылады (табл.13). Шынында да, орта 85 жастағы науқастарда СЖЖ миокардтың трансмуралды инфарктінен кейін дамиды, ал қарттарда ишемиялық этиологиясы бар СЖЖ анам- незіндегі инфарктке байланысты және ЭКГ-да патологиялық Q тісше- сінің болмауы дәлелдейді. СЖЖ бар қарттарда ЖИА көбінесе АГ мен және қант диабетімен қосарласып өтеді. Туа пайда болған және жүре пайда болған жүрек ақаулары, дилатациялық, алкогольды және гипертрофиялық кардиомиопатиялады қарттар арасында бірінші рет анықтау сирек кездеседі. Бір жағынан,СЖЖ-нің негізінде жастар мен орта жас арасында кездеспейтін аурулар жатуы мүмкін. Осы аурулар арасында, мысалы сенильді (қарттық) амилоидозды айтуға болады. Амилоидты заттардың жүректің қарыншаларына шөгуі салдарынан тек қарттарда ғана СЖЖ дамуы мүмкін. Амилоидоз жоғары жиілікте 75 жастан қарттарда және 2/3-де анықталады. Қарттар арасындағы науқастардың жартысында СЖЖ-нің клини- калық көріністері жүректегі амилоидты қалдықтарға байланысты, яғни қарттардағы (сенильді) амилоидозбен байланысты. СЖЖ-нің басқа қарттық себебі – аорталды стеноз. СЖЖ-нің то- қыраулы симптомдарымен жіне көріністермен өтетін басқа да ауру- лар мен синдромдар бар және тек қарттар арасында. Мұндай ауру- ларға, ауыр АГ (гипертониялық жүрек), жыпылық аритмиясының тахисистолиялық формасы, орташа және ауыр дәрежелі созылмалы анемия және бола алады және жастарға қарағанда қарттарда өту ағымын қиындатады. Сонымен, қарттардағы СЖЖ-нің этиологиясы жастардан бір- шама ерекшеленеді. СЖЖ-нің қарттардағы тағы бір ерекшелігі оның полиэтиологиялық сипаты. Жастарда ешқандай қиындықсыз СЖЖ-ні анықтауға болады. Жастарда СЖЖ жүректің туа пайда болған ақауы- мен байланысты, орта жастағыларда әйелдерде жүрек ревматика- лықақауларымен, ерлерде инфарктттан кейінгі ишемиялық кардио- миопатия мен дилатациялық кардиомиопатиямен байланысты. Бір уақытта кәрілік жаста арталды стеноз немесе сенилді амилоидоз, тағыда жүрекше жыбыры мен бүйрек жетіспеушілігі дамып, СЖЖ тудыруы мүмкін немесе басқа аурулармен шақырылған СЖЖ-нің өту ағымын қиындатуы мүмкін. Кәрі науқастарда кейде жүрек клапанда- рының ақаулары (митралды регургитация) болуы мүмкін, бірақ оларды СЖЖ-нің себебі не соны деп айтуға қиын. Қарт жаста әсі- ресе, өмір бойы темекі шегетін ерлерде, өкпенің созылмалы обст- 86 руктивті ауруы өкпелік жүрекке әкеліп соғады. Сонымен, қарттар арсындағы СЖЖ көп факторлы сипаттағы ауру екені мәләм болды. (табл. 13). Жастар мен орта жастардан айырмашылығы, қарттарда СЖЖ-нің этиологиясы мен жүрек зақымдану сипатын анықтауда инвазивті әдістер, мен инвазивті емес әдістер, велоэргометрия, эхо- кардиография жиі қолданылмайды. СЖЖ-нің көпфакторлығы мен емдеуінде радикалды әдістерді қолдана алмайтынымызды ескере отырып, әр жағдайдағы СЖЖ-нің этилогиясын негіздеу міндет емес. Клинико-инструменталды зерттеу кезінде терапияға әсерін тигізетін СЖЖ-нің өршуі мен қауіп фак- торларын, әсіресе бүйрек жетіспеушілігін, созылмалы анемия, жүрек- ше жыбыры, гипертиреоз, митралды регургитация, аорталды стеноз анықтау керек. СЖЖ кезінде 75–85 жастан асқан науқастарда қарттық амилои- дозды жоққа шығару керек. Әрине, жүрек жетіспеушілігінің гипер- диагностикасы болмау керек, ол жастарға қарағанда қарттарда жиі кездеседі. Клиникалық тәжірибеде сол жақ қарынша диастолалық дис- функциясын анықтау мақсатында күрделі және қымбат зерттеу жүр- гізу мүмкін емес және де СЖЖ-нің этилологиясы мен патогенезінің ерекшелігін анықтау әр жағдайда мүмкін емес. Сондықтан да, СЖЖ- нің ағымының екі түрін ажыратады, сол қарыншаның лақтыру фрак- циясына байланысты, (лақтыру фракциясы 40–50% төмен) және оның систолалық функциясының сақталуымен (40–50% жоғары). Айтылған осы екі формасы барлық жаста кездеседі. Бірақ та, мына жағдай клиникада манызды орын алады, себебі жасының өсуіне байланысты СЖЖ-нің сол қарынша систолалық дисфункциясы барлар саны азайып, керісінше СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған саны көбеюде. Кейбір тексерулерде, СЖЖ-нің систолалық функциясы сақ- талған формасы 60 жастан төмен адамдарда 6%-де өтеді, ал 70 жастан асқандарда 40% болады. И.А. Шарошина (2003), мәліметтері бойын- ша СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрі 60 жастағы немесе одан жоғарыларда 60%, 66-75аралығында 47% науқастарда кездеседі. Бұл мәліметтер АҚШ-та жасалған ірі поуляциялық зерт- теу– National Heart Failure Project (2003), нәтижелерімен сәйкес келеді,сонда СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған 65 жастан асқан әйелдерде 50 %, ал ерлерде осы жастағылардың 1/3-де 87 кездеседі. Популяциялық зерттеу нәтижелері және клиникалық бақылаулар әйелдер арсында және АГ-сы бар қарт науқастар ара- сында СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрі жиі кездеседі және анамнезінде миокард инфаркті болмаған жағдайда да кездеседі. СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрі АҚҚ 160/100 мм с.б. жоғары науқастарда және жүректің клапанды ақаулары бар нау- қастарда жиі кездеседі. АПФ ингибиторларын, шумақты диуретиктерді және дигоксинді СЖЖ бар науқастарға сол жақ қарынша лақтыру фракциясын анық- тап алып тағайындау керек. СЖЖ-нің сол жақ қарынша систолалық дисфункциясы бар науқастарда АПФ ингибиторлары бірінші топтағы препараттар болып табылады. Бірақ та, СЖЖ-нің систолалық функ- циясы сақталған түрін емдеуде тиазидті диуретиктер мен в-адрено- блокаторлар, верапамилдан қарағанда АПФ ингибиторлары мен АТ 1 - блокаторлары эффективті деп айту қиын. СЖЖ-нің сол жақ қарынша систолалық дисфункциясы бар науқастарды емдеуде в-адреноблока- торларды байқап қолдану керек, соның ішінде 5-н ғана – бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат және тартрат және небиволол. Керісінше СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрінде в- адреноблокаторлар қауіпсіз және стенокардиясы мен жыпылық та- хиаритмиясы барларда жақсы көмектеседі. Кальций антагонистерін (амлодипин мен фелодипинді санама- ғанда) СЖЖ-нің сол жақ қарынша систолалық дисфункциясы бар науқастарды емдеуде қолданылмайды, керісінше, СЖЖ-нің систола- лық функциясы сақталған түрін емдеуде қауіпсіз, себебі антигипер- тензивті әсерге ие және сол жақ қарынша диастолалық функциясын жақсартады. СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрін ем- деуде дигоксин мен жүрек гликозидтерін қолдану қауіпті. Сонымен, қарттар арасындағы науқастардың жартысында СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрі кездеседі (лақтыру фракциясы 40–50% жоғары). Бұл жағдай клиникада манызды болып табылады, себебі, СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрінде СЖЖ-нің сол жақ қарынша систолалық дисфункциясы бар науқастарда сияқты медикаментозды ем және инструменталды зерттеулер жүргізу мүмкін емес. СЖЖ-нің систолалық функциясы сақталған түрін емдегенде зерттеулер нәтижесі емес, тек эксперттердің субъективті пікірлері қажет. |