Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»

Не смотря на предпринятые меры, в процессе разворота, ВС уклонилось в запретную зону № 63 на глубину около 2км.

В 20.21.52, после выхода ВС CRJ2 из запретной зоны № 63, диспетчер РЛУ сектора «М 4» разрешил экипажу ВС Е-135 выполнить разворот на курс 170 градусов и набирать эшелон 080, которое экипаж ВС принял и подтвердил.

В дальнейшем полет ВС CRJ2 проходил без отклонений.

В Заключении комиссия указала, что нарушение порядка ИВП, связанное с использованием воздушного пространства запретной зоны № 63 экипажем ВС CRJ2 произошло по причине изменения экипажем установленного маршрута выхода из МУДР на ОПРС Ивановское из-за ошибочного приема диспетчерского указания переданного другому ВС.

Авиационное событие произошло в сочетании следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РЛУ требований ФАП радиосвязи, в части того, что при выдаче диспетчерского указания экипажу ВС CRJ2 не назвал позывной экипажа;

- невыполнение диспетчерами РЛУ и ПК требований ФАП радиосвязи, в части установления и исправления ошибки в докладе экипажа ВС CRJ2 о маршруте следования.

Воздушные суда следовали с попутно-пересекающимися курсами с набором высоты полета. Событие развивалось в следующей хронологической последовательности:

В 09.34.20 на связь с ДРУ сектора Р-1/Р-4 в районе ПОД Красный Сулин (КЛ) на эшелоне 180 вышел экипаж ВС ПЦ12, доложил, что следует с курсом 05 градусов на ПОД ЛАТРИ.

Примечание: Полет ВС ПЦ12 с отклонением от маршрута предварительно (в 09.20.53) был согласован между ДПК сектора Р-1/Р-4 и диспетчером ДПП Ростов.

ДРУ опознал ВС, дал команду экипажу взять курс на ПОД МИМРА и набирать первоначально эшелон 200:

Э: «Ростов Контроль, Декстор 9631, добрый день, эшелон 180 курс 05 градусов на ЛАТРИ».

Д: «Декстор 9631, Ростов Контроль, доброго дня, берите курс прямо МИМРА набирайте первоначально эшелон 200».

Экипаж подтвердил полученную команду.

В 09.35.30 экипаж уточнил у диспетчера разрешенный эшелон набора. ДРУ повторно дал команду экипажу набирать эшелон 200 и проинформировал его о встречном ВС на эшелоне 210:

Э: «Декстор 9631, правильно приняли, 220 набираем эшелон?»

Д: «Декстор 9631, неправильно, набирайте эшелон 200, встречный выше на эшелоне 210 будет, между вами 45, по курсу смотрите, правыми будете расходиться».

Э: «Декстор 9631, приняли, набираем эшелон 200».

В 09.36.04 из-за ограничений на ИВП, связанных с работой аэродрома государственной авиации Морозовск, ДРУ дал команду экипажу отвернуть влево и взять курс 345 градусов. Экипаж подтвердил полученную команду:

Д: «Декстор 9631, возьмите сию курс влево 345».

Э: «Декстор 9631, заняли эшелон 200, занят курс 345».

В 09.29.48 диспетчер ДПП Ростов передал информацию о взлете рейса ТС02292 ДПК сектора Р-1/Р-4:

ДПП: «Взлетел еще в 5 минут ТС02292, 1014, 360».

ДПК, из-за большого объема получаемой информации и необходимостью координации со смежными РЦ, прием информации о взлетевшем ВС рейса ТС02292 не подтвердил и в 09.33.42 повторно запросил у диспетчера ДПП информацию о взлетевшем ВС;

ДПК: «Подход, Р-1, дашь мне взлетного, 1014, Трансаэро, кто это был?»

ДПП: «2292, курсом Самбек набирает эшелон 160».

ДПК: «160 принял, записав Трансаэро 192. ответчик 1014».

В 09.34.20 ДПК, из-за невозможности активизировать ФПЛ рейса ТС0192 (т.к. правильный рейс взлетевшего ВС был TCО2292 еще раз уточнил номер рейса взлетевшего ВС:

ДПК: «Подход, Р-1, 1014, Трансаэро 192, да?» ДПП: «Да, да».

Примечание. Диспетчер ДПП не заметил ошибки ДПК сектора Р-1/Р-4 при приеме номера рейса и данную ошибку не исправил. В дальнейшем это привело к отсутствию корреляции ФПЛ с радиолокационной отметкой ВС на ИВО и, как следствие, отсутствию прогноза конфликтной ситуации (ПКС), определенному по анализу плановой информации (КП).

В 09.37.24 на связь с ДРУ сектора Р-1/Р-4 вышел экипаж рейса ТС02292. Диспетчер, ошибочно, (т.к. информация была о рейсе ТС0192) дал команду экипажу рейса ТС0192 набирать эшелон 200 (по счастливой случайности ВС с таким позывным на ОВД не было). В дальнейшем путаница с позывными привела к ненужным переспросам, уточнениям и, как следствие, потере времени:

Э: «Ростов Контроль, Трансаэро 2292. ... 180, подписано 360».

Д: Трансаэро 192, Ростов Контроль, набирайте первоначально эшелон 200».

Э: «Набираю эшелон 200, Трансаэро 2292».

Д: Трансаэро 192».

Э: «Команда Трансаэро 192 или 2292? »

Д: «Трансаэро 192, у меня ответчик 1014 стоит, это вы? »

Э: «Это мы, только мы Трансаэро 2292, набираем эшелон 200».

Д: «Трансаэро 2292, вас понял, а то подход нам неправильные данные сообщил, набирайте эшелон 200, встречный на 210-м, между вами 30, на 1 час. Экипаж подтвердил данную команду».

В 09.38.29 ДРУ, наблюдая на ИВО отметку от ВС государственной авиации дал команду экипажу рейса ДЫ9631 отвернуть влево на курс 275 градусов, те фактически, отвернуть влево на 70 градусов:

Д: «Декстор 9631, возьмите влево, курс 275. С Морозовска встречный СУ-24 между вами 50, на 2 часа».

Э: «Декстор 9631, берем курс 275, влево».

Примечание. Команда экипажу ВС ПЦ12 отвернуть влево на 70 градусов была не совсем правильной, т.к. данная эволюция ВС привела в дальнейшем к возникновению конфликта с ВС рейса ТС02292, который так же набирал эшелон 200. В данном случая следовало дать команду экипажу ВС ПЦ12 отвернуть влево максимум на 30 градусов с дальнейшим (после разрешения ПКС с ВС рейса ТС02292) выводом его на ВТ. Следует также отметить, что данная конфликтная ситуация развивалась в условиях повышенной интенсивности воздушного движения. На ОВД в секторе на момент события находилось 11 ВС, большинство которых следовали с переменным профилем полета.

В 09.39.43, наблюдая возникновение конфликтной ситуации между ВС Б737 рейса ТС02292 и ВС ПЦ12 рейса ДБТ9631, ДРУ дал команду экипажу ВС Б737 набирать эшелон 220 с вертикальной скоростью 10 м/с и информирует его о ВС ГЩ12 на эшелоне 200. Экипаж сообщил диспетчеру, что может выдерживать вертикальную скорость не более 7,5м/с из-за ограничений вертикальной скорости набора на данном этапе полета:

Д: «Трансаэро 2292, набирайте эшелон 220, вертикальная не менее 10».

Э: «Трансаэро 2292, у нас максимальная вертикальная будет 7,5 метров. Так, что даете вилку маленькую».

Д: Трансаэро 2292, для информации, на 2 часа на 200-м эшелоне Пилатус 12»

Экипаж сообщил, что наблюдает ВС. В 09.39.46 ДРУ дает команду экипажу ВС ПЦ12 снижаться до эшелона 190, отвернуть вправо и взять курс на ПОД МИМРА.

Д: «Декстор 9631, снижайтесь, эшелон 190 и курс вправо на МИМРу».

Э: «Декстор 9631, снижаемся эшелон 190».

В 09.41.51 воздушные суда разошлись по курсу и высоте: ВС ПЦ12 подходило к эшелону 190, ВС Б737 заняло эшелон 220.

Только в 09.41.52 ДРУ, наблюдая, что ВС ПЦ12 рейса ДБТ9631 уклоняется в сторону государственной границы с Украиной, уточнил у экипажа направление полета:

Д: «Декстор 9631, курс на МИМРу взяли? »

Э: «Декстор 9631, заняли эшелон 190, курс 275».

Примечание. На доклад экипажа о следовании с курсом 275 градусов ДРУ внимания не обратил и только в 09.42.37 после запроса ЭВС дал ему команду взять курс на ПОД МИМРА для выхода на трассу, при этом упрекнул экипаж в невнимательности:

Э: «Декстор 9631, как долго будем идти с этим курсом? »

Д: «Декстор 9631, давал вам команду курс на МИМРу».

Э: «Вы нам дали команду занять эшелон 190 и курс 275».

Д: «Декстор 9631, внимательнее слушайте и берите курс на МИМРу».

Дальнейший полет данных ВС проходил без особенностей.

По материалам средств объективного контроля нормы эшелонирования между ВС Б737 и ВС ПЦ12 нарушены не были, произошло ложное срабатывание наземной СПОС. между данными ВС.

Комиссия указала на ряд недостатков в организации работы дежурной смены и также нарушения персонала ОВД:

- ДРУ нарушил Технологию работы - не потребовал от экипажа подтверждения команды на изменение курса полета;

- РП РДЦ нарушил Должностную инструкцию в части осуществления контроля за работой подчиненного персонала ОВД.

В 13.29.33 экипаж самолета А-319 вышел на связь с диспетчером подхода аэродрома Иркутск и получил указания следовать по стандартному маршруту прибытия USONA 1 В, со снижением, для занятия эшелона 90.

При начальном радиообмене экипажем уточнялась идентификационная информация рабочего позывного воздушного судна, а диспетчером отмечено не корректное использование экипажем радиочастот (выход на связь на аварийной частоте).

По запросу диспетчера экипаж сообщил об ознакомлении с информацией «Виктор» системы ATIS.

В 13.30.35 диспетчером на борт была передана метеорологическая информация, уточняющая фактические погодные условия на старте: «Погода за 13.30: ветер 280град. 3м/с, вид. 4000, слабый ливневой снег, облачность 6окт. кучево-дождевой на 610».

Экипаж подтвердил получение информации.

В 13.32.02 экипаж доложил о занятии эшелона 90 и получил указание следовать на этом эшелоне до команды, так как удаление 56 километров, на котором в данный момент находилось воздушное судно не позволяло ему продолжить снижение по условиям обеспечения безопасного зазора над рельефом.

Комментарий: Рельеф местности от аэродрома в направлении заходящего на посадку воздушного судна имеет характеристику постепенного повышения относительно уровня порога ВПП, с перепадом высот по маршруту захода более 100м (в зависимости от расстояния до ВПП).

Экипаж подтвердил прием указания диспетчера следовать на эшелоне 90.

В 13.33.00, находясь на удалении 50 километров от аэродрома, экипаж приступил к дальнейшему снижению, подтвердив разрешение диспетчера на снижение до эшелона 80.

В 13.33.35 следуя на эшелоне 80 и получив разрешение пункта «подхода», экипаж перешел на связь «кругом» на частоте 119,3.

В 13.33.54 на частоте «круга» экипаж доложил о следовании на эшелоне 80, подтвердил наличие информации «Виктор», запросил заход по системе ILS, проинформировал о давлении 767 мм.рт.ст.

На удалении 42 километра диспетчер круга подтвердил экипажу заход по ILS, сообщил эшелон перехода 70, и по давлению 967 гектопаскалей разрешил снижение по схеме до высоты 800 метров.

Экипаж подтвердил давление 967(гектопаскалей), курс посадки ВПП30 и разрешение на снижение до высоты 800 без сообщения формата размерности.

Активное пилотирование на этом этапе полета выполнял командир воздушного судна (PF), контролирующее управление осуществлял второй пилот (PNF).

При таком распределении обязанностей, PF получив разрешение диспетчера на снижение до высоты 800 метров (допустив в своих действиях ошибку) установил на панели управления воздушным судном абсолютную величину значения в цифровом выражении равную 800 (информация получена из объяснительной PF).

Комментарий: Бортовой комплекс управления иностранного воздушного судна адаптирован для ввода параметров высоты только в футовом формате, поэтому, для правильной его эксплуатации в воздушном пространстве России, требуется пересчет (800 метров/0.3048). В данных условиях правильной величиной для ввода данных являлось значение 2625 футов (при соблюдении условия отсчета высоты от уровня порога ВПП по давлению QFE).

Практика эксплуатации иностранных воздушных судов (на которых футы мили и дюймы являются доминирующими форматами измерений) в воздушном пространстве России, где традиционно применяются такие форматы измерений как метры, километры и миллиметры ртутного столба, имеет свою негативную статистику. Статистика базируется на фактах ошибок допущенных экипажами при параллельном оперировании разными форматами исчисления высоты и давления в сочетании с использованием различных уровней отсчета высот, как Российскими, так и иностранными авиакомпаниями.

В данных условиях, PNF, имеющий малый опыт эксплуатации данного типа воздушных судов (налет на данном типе 148 часов), будучи технологически вовлеченным в данный момент в процесс проверки по контрольному листу, не проконтролировал действия PF при установке им параметра высоты.

Таким образом, автопилот, будучи запрограммированным для снижения до высоты 800 футов (244 метра) при заданной диспетчером высоте 800 метров продолжал плавное снижение воздушного судна с вертикальной скоростью порядка 5 метров в секунду с постепенным уменьшением приборной скорости.

В 13.38.18 при отображении на экране монитора возле метки воздушного судна следующих параметров:

СХУ5652

удаление 19км.

азимут 113град.

скорость 310км/час

диспетчер «круга» передал воздушное судно под управление диспетчера «вышки», получив от него соответствующую «квитанцию».

В 13.38.26 при отображении на экране монитора диспетчера возле метки воздушного судна следующих параметров:

СХУ5652

текущая высота670 м.

азимут 113град.

скорость 320км/час

Экипаж доложил: «Иркутск вышка САТэйр5652 Добрый вечер на рубеже 800».

В 13.38.32 при отображении на экране монитора возле метки воздушного суд­на следующих параметров:

СХУ5652

удаление 18км.

азимут 113град.

скорость 330км/час

Диспетчер «вышки» сообщила экипажу «САТ5652 Добрый вечер, удаление 17, на курсе».

Комментарий: Выписка из Технологии работы диспетчера, осуществляющего непосредственное УВД на совмещенном СДП/ПДП аэродрома Иркутск.

п.5.4 «Особенности обслуживания воздушного движения при использовании вторичного радиолокатора».

п.п. 5.4.1. При выходе на связь экипажа заходящего на посадку ВС диспетчер СДП/ПДП обязан сравнить данные о высоте полета, получаемой на основе данных о барометрической высоте и отображаемой в формуляре сопровождения и информации о высоте получаемой от экипажа.

п.п. 5.4.2. Если отображаемая информация о высоте полета выходит за пределы установленного допустимого значения (+/- 90 метров или 300 футов), или в ходе проверки выявляется несоответствие, превышающее допустимые установленные значения, экипаж воздушного судна становиться об этом в известность и ему дается указание проверить установку величины давления и подтвердить высоту полета воздушного судна.

В данной ситуации, информация экипажу об отклонении ВС от заданной высоты на величину более 90 метров диспетчером не передавалась.

Экипаж ответил: «САТ5952 продолжаем заход».

В 13.39.08 при отображении на экране монитора возле метки воздушного судна следующих параметров:

СХУ5652

удаление 14км.

азимут 113град.

скорость 310 км/час

Диспетчер «вышки» сообщила: «СХТ5652 удаление 14 , подходите к глиссаде».

В ожидаемом экипажем и подтвержденном диспетчером месте (ТВГ), планируемого захвата глиссады не произошло, и воздушное судно продолжало снижаться в режиме «открытого снижения» стремясь к заданной автопилоту высоте 800 футов (244м).

В 13.39.47 при отображении на экране монитора возле метки воздушного судна следующих параметров:

СХУ5652

текущая высота 280м.

азимут 112град.

скорость 290км/час

Диспетчер «вышки» сообщила экипажу: «СХТ5652 Ветер у земли 280 градусов 3 метра, полоса 30, посадку разрешаю».

Экипаж ответил: «Посадку разрешили 5652».

В 13.39.51 при отображении на экране монитора возле метки воздушного суд­на следующих параметров:

СХТ5652

удаление 10км.

азимут 112град.

скорость 280км/час

Диспетчер сообщил экипажу: «СХТ5652 по нашим данным высота 300».

Этот выход на связь не регламентирован технологией работы диспетчера в данном заходе, однако, выражает общее беспокойство диспетчерской смены за судьбу рейса.

Экипаж подтвердил прием информации в спокойной интонации: «Принял СХТ5652»

В 13.40.08 при отображении на экране монитора возле метки воздушного судна следующих параметров:

СХУ5652

текущая высота 240м.

азимут 112град.

скорость 270км/час

Диспетчер потребовала от экипажа: «СХТ5652 прекратите снижение» Экипаж ответил: «снижение прекратили СХТ5652».

СХТ5652

удаление 7км.

азимут 112град.

скорость 240км/час

Диспетчер (мужской голос) спросил: «СХТ5652 глиссаду наблюдаете?».

Через 8 секунд экипаж подтвердил: «Наблюдаем 5652».

Диспетчер ответил: «Ппонял 5652, удаление 5, сию на курсе».

Комментарий: Учитывая тот факт, что заход на посадку происходил в автоматическом режиме, в районе дальнего привода произошел автоматический захват глиссады с дальнейшим переходом воздушного судна в режим снижения к ВПП.

При подходе к ближнему приводу экипаж сделал не штатный из данной позиции доклад о готовности к посадке, на что диспетчер разрешил посадку повторно.

В 13.43.00 экипаж доложил о посадке и получил инструкцию об освобождении полосы по РД № 6.

Комментарий: Как видно из информации, отображаемой на мониторе диспетчера «круга» за 13.38.20 и диспетчера «вышки» за 13.38.34 параметр отклонения воздушного судна от заданной органами ОВД и ИПП аэропорта Иркутск высоты на величину более 90м впервые проявился на рубеже передачи управления воздушным судном от диспетчера «круг» диспетчеру «вышки» с удаления порядка 18км и оставался значительным до подхода ВС к дальнему приводу.

С учетом рельефа местности, над которой проходил полет воздушного судна на конечном участке захода на посадку, минимальное значение истинной высоты полета воздушного судна в каждый конкретный момент могло составлять величину порядка 100 - 200 метров.

В Заключении комиссия указала, что причиной возникновения особой ситуации, в развитии которой воздушное судно оказалось на высоте значительно ниже установленной ИПП аэропорта Иркутск, явилась ошибка активно управляющего пилота в выборе и применении числового формата при программировании бортового навигационного комплекса воздушного судна.

Вместо заданной диспетчером величины 800 метров для ограничения высоты снижения на промежуточном этапе захода на посадку, активно управлявший воздушным судном пилот (КВС), ввел с панели управления в бортовой компьютер значение величины 800 футов, что при пересчете в метры (244м) составило только треть необходимого значения для выдерживания заданного уровня полета.

Развитию особой ситуации способствовало:

- неудовлетворительное взаимодействие между пилотами на этапе захода на посадку: второй пилот не проконтролировал правильность ввода командиром данных на панели управления воздушным судном.

- исполнение не должным образом своих должностных обязанностей персоналом органов ОВД: в процессе развития особой ситуации, при наличии и доступности информации об отклонении воздушного судна от условий нормальной эксплуатации, специалисты структур обслуживания воздушного движения значительное время не реагировали на нахождение ВС за рамками заданных ими же параметров высоты.

В качестве недостатка комиссия отметила, что информация об авиационном событии, согласно ТС 13 органом обслуживания воздушного движения не подавалась.