Хабаршысы №1 (62), 2013 республикалық Ғылыми журнал республиканский научный журнал

№5 Подстанция, Шымкент қ

№ 4 Қалалық ауруханасы, Шымкент қ

им. Х.А. Яссауи атындағы ХҚТУ, УКБ, Шымкент қ
Стенокардиямен ауыратын науқастарда нитраттар емнің негізі болып табылады. Соңғы жылдарда жаңа қоспаралға және жаңа дәрі-дәрмектерге байланысты олардың саны көбейді, көрсеткіштері нақтыланды, қолдану спектрі кеңейді, нәтижесін бағалау әдістер табылды, нитраттарға толерантілігін жою жолдары табылды.
Summary
Nitrate modern application in cardiac angina treatment

A. Sh. Zetov, R. A. Musiraliyev, A. N. Darmenova, G. Y. Pirzhanova, Zh. A. Orazbayeva

Shymkent city first – aid station, Shymkent

First – aid station № 5, Shymkent

City polyclinic № 4, Shymkent

International Kazakh – Turkish University named Kh. A. Yassavy, Shymkent

УДК 618.39

Ключевые слова: беременность, тромбоз, факторы невынашивания, инфекции, осложнения.

Возникающие вследствие хромосомной патологии самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического природного механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии могут быть обнаружены только при определении кариотипа, с помощью специальных технологий. Инфицирование плода. Невынашивание беременности вследствие воспалительного процесса обусловлено проникновением возбудителей инфекции из материнского организма через плаценту к плоду. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. От матери в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы.

Плод инфицируется зараженными околоплодными водами или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду. Некоторые острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и повышенной температурой, могут стимулировать повышение сократительной активности матки и тем самым привести к прерыванию беременности. Кроме того, возбудители инфекции могут приводить к нарушению структуры плодных оболочек, что обусловливает преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Следует отметить, что влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока беременности. Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его противостоять инфекции, от вида, и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в первом триместре, представляют опасность любые виды инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются патология развития плода и самопроизвольной выкидыш.

В качестве основного источника инфицирования плода чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалища и шейки матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит, структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым является важной причиной раннего прерывания беременности. Инфекционные процессы во влагалище и в шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем их своевременного выявления и проведения соответствующего лечения.

Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований. К сожалению, лечебные мероприятия в ранние сроки беременности ( до 12 недель) ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженном воспалительном процессе, осложненном течении беременности, а также при структурно-функциональной неполноценности шейки матки возможно применение некоторых препаратов. Вопрос об использовании тех или иных препаратов решается только строго индивидуально лечащим врачом, и последующее лечение осуществляется под врачебным контролем. Самолечение может быть весьма опасным, и привести к негативным последствиям для здоровья. К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляется в 17-23% случаев, относятся: недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла: нарушение со стороны надпочечников: заболевания щитовидной железы: сахарный диабет и т.п. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходимо достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и, особенно во второй фазе цикла.

Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40 % женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28 % с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Недостаточности второй фазы менструального цикла часто сопутствуют: нарушения роста и полноценного созревания фолликулов: неполноценная овуляция: патология желтого тела. Гормональная недостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе. Возможной причиной нарушения созревания фолликулов является патологическое состояния яичников, которое может быть обусловлено храническим воспалительным процессом, оперативными вмешательствами на яичниках, что в свою очередь приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет.

На фоне происходящих гормональных изменений нарушается структура эндометрия,что в конечном итоге,препятствует инплантацииоплодотворенной яйцеклеткии нормальному развитию беременности,а нарушение функции желтого тела,секретирующего недостаточное количества прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности.Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона. Гиперандрогения.Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем андрогенов при определенных заболеваниях яичников или надпочечников. Гиперандрогения является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40 % женщин. Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится все более тяжелым, и в 25-30 % случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие.

Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 - 13 нед; в 23 - 24 нед и в 27 - 28 нед. При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном, доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес. и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 нед и у каждой пациентки определяются индивидуально.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности, Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением, как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки. Невынашивание беременности вследствие воздействия иммунных факторов. Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40-50%. При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.

Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона, В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены именно нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей, Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Патология половых органов. Органическая патология половых органов является фактором невынашивании беременности бывает двух видов - врожденная и приобретенная. К врожденной патологии (пороки развития) относятся; пороки развития собственно матки; истмикоцервикальная недостаточность; аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. К приобретенной патологии относят: истмикоцервикальную недостаточность; синдром Ашермана; миому матки; эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30 % выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность.

Прерывание беременности при пороках развития матки, в основном, связано с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60 %. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации. Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения эмбриона и плаценты и соответственно, к самопроизвольному прерыванию беременности.

Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности в 60-80 % при данной патологии, что зависит от места расположения синехии и степени их выраженности. Самопроизвольный аборт при наличии миомы матки связан с недостаточностью прогестерона, повышенной сократительной активностью матки, нарушением питания в миоматозных узлах, и изменением пространственных взаимоотношений между размерами узлов миомы и растущим плодным яйцом. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а также с собственно патологическим состоянием эндо- и миометрия. Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования, УЗИ, рентгенологического исследования, гистеро- и лапароскопии. В настоящее время большую часть органической патологии, вызывающей привычный самопроизвольный аборт, скорригировать с помощью пластических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмикозный миоматозный узел, разрушить внутриматочные синехии, убрать внутриматочную перегородку.

Истимико-цервикальная недостаточность. Истимико-цервикальная недостаточность чаще является следствием травматических повреждений шейки матки при внутриматочных вмешательствах, при абортах и в родах. Частота истимико-цервикальной недостаточности колеблется от 7,2 до 13,5 %. Беременность в случае истимико-цервикальной недостаточности обычно протекает без симптомов угрозы прерывания, Жалоб беременная может и не предъявлять. Определяется нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании выявляется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются. При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во И и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения).

Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации, Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности. Другие причины невынашивания беременности.К другим факторам, которые составляет около 10 % среди всех причин невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды, в том числе экологические; воздействие лекарственных препаратов, лучевой терапии; инфекционные и вирусные заболевания во время беременности; заболевания партнера, в том числе нарушение сперматогенеза; половая жизнь во время беременности; тяжелая физическая нагрузка; стресс. Следует отметить, что тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, достоверная диагностика причин невынашивания беременности, своевременное и обоснованное лечение, динамическое комплексное наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности.

Клиническийслучай. Пациентка В, 34 лет. Поступила в родильный дом №4 г. Шымкент по направлению врача женской консультации с диагнозом: «Беременность 24 недели. Угроза прерывания беременности. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА)». Из анамнеза было известно, что семейный и личный тромботический анамнез отягощен не был. Хронические заболевания экстрагенитальной локализации отсутствовали. Из детских инфекций болела краснухой и ветряной оспой. Обращал на себя внимание репродуктивный анамнез. Первая и вторая беременность – неразвивающиеся в сроке 8 и 12 недель с интервалом в 1 год. Бесплодием пациентка не страдала, однако по невыясненным причинам ей дважды за 3 месяца проводилась стимуляция овуляции клостилбегитом (без эффекта).

Данная беременность наступила самопроизвольно, вне цикла стимуляции. До беременности была обследована по программе невынашивания беременности. Выявлена генетическая мультифакториальная форма тромбофилии (гетерозиготная мутация генов ингибитора активатора плазминогена (plasminogen activator inhibitor, PAI), метиленгидрофолатредуктазы (methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR) и фактора Лейдена (factor V Leiden, FV), также выявлена гипергомоцистеинемия (уровень гомоцистеина вне беременности 23 мкмоль/л). Других причин невынашивания беременности выявлено не было. При планировании беременности пациентка сменила нескольких врачей, результаты обследования были утеряны, в результате чего адекватная подготовка беременности и её ведение не проводились. Факты анамнеза, указанные выше, были выяснены в процессе сбора анамнеза и запроса результатов обследования из клиник, где наблюдалась беременная. При поступлении было проведено полное клинико-лабораторное обследование.

В клинических и биохимических анализах крови и мочи патологии выявлено не было. По данным УЗИ был диагностирован гипертонус миометрия по задней стенке матки, другой патологии выявлено не было. Допплерометрические показатели соответствовали норме, фетометрия, плацентометрия также соответствовали гестационному сроку беременности. Патологии органов малого таза, брюшной полости и почек выявлено не было. Гемостазиограмма была получена на третий день госпитализации. В гемостазиограмме была выявлена гиперфибриногенемия, выраженная гиперкоагуляция (по показателям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ)), маркеры хронической тромбинемии в высокой концентрации (Д-димер превышал норму в 2 раза, растворимые комплексы мономера фибрина (РКМФ) – в 10 раз). В стационаре проводилась ургентная токолитическая терапия сульфатом магния, спазмолитическая терапия (дротаверин перорально), планировался переход на базовую токолическую терапию нифедипином в сочетании с цитратом магния 618 мг с пиридоксина хлоридом 10 мг на фоне профилактики плацентарной недостаточности (пентоксифиллин перорально).

На третий день пребывания в стационаре (выходной день) в 10.00 пациентка пожаловалась на интенсивные боли внизу живота слева. Других жалоб беременная не предъявляла. Тошноты, рвоты не было. При осмотре: матка была мягкой, не возбудимой при пальпации. Шевеления плода ощущались хорошо, положение плода было косое, сердцебиение плода выслушивалось ритмичное, 150 ударов в минуту. Нарушений стула при этом не было. Живот был не вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга был слабопо-ложительный в левой подвздошной области. По подозрению на острый живот и для проведения консилиума по поводу основного диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения были вызваны администрация родильного дома и руководство кафедры акушерства и гинекологии. Было произведено УЗИ - из особенностей: отмечалось увеличение объема левого яичника в 3 раза, размеры яичника составляли 12х10х11 см, при этом никаких патологических образований (киста яичника, параовариальная киста) выявлено не было, допплерометрия яичниковой артерии патологии не выявила, допплерометрия яичниковой вены технически была невозможна.

Других патологических изменений органов малого таза и брюшной полости выявлено не было. Был вызван хирург: признаков острой хирургической патологии не наблюдалось. Однако перитонеальные симптомы оставались положительными. При проведенном экстренном обследовании лейкоцитоза, лейкоцитурии и других патологических изменений выявлено не было. Был проведен консилиум в составе авторов данной статьи. На основании данных анамнеза, показателей гемостазиограммы, данных УЗИ и клинической картины был поставлен диагноз тромбоза левой яичниковой вены. Несмотря на ярко выраженную клиническую картину острого живота от оперативного вмешательства решено было воздержаться. Была назначена антикоагулянтная терапия (фраксипарином 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно в течение 15 дней, фолиевой кислотой 5 мг в сутки, продолжена токолитическая терапия сульфатом магния в/в, инфузоматом 20 грамм сухого вещества в сутки со скоростью 3 мл в час в течение 5 дней, начата инфузионная терапия (пентоксифиллин 5 мл в разведении с физиологическим раствором 400 мл через день, 5 инфузий), и антибактериальная терапия (цефабол по 2 г в сутки в/в в течение 5 дней). Так же были назначены ректально свечи с индометацином (50 мг) на 10 дней.

На фоне проводимой терапии уже через 6 часов наблюдения отмечалась существенная положительная динамика по клиническим данным. Отсутствовали боли в левой подвздошной области. Признаков угрозы прерывания беременности не было, состояние матери и плода было удовлетворительным. На основании полученного эффекта консилиумом решено было продолжить терапию и отказаться от оперативного вмешательства. В дальнейшем беременной была проведена инфузионная терапия с целью профилактики плацентарной недостаточности актовегином 240 мг в сутки через день №5, магнезиальный токолиз был заменен базовой терапией нифедипином 40 мг в сутки и цитратом магния 618 мг с пиридоксина хлоридом 10 мг – 3 таблетки в сутки. Проводилась эластическая компрессия вен нижних конечностей, позиционная терапия и «венозная» гимнастика. В динамике проводилось УЗИ и исследование параметров гемостаза 1 раз в 2-3 дня. По данным УЗИ отмечалось прогрессивное уменьшение размеров левого яичника, к 15-му дню терапии объем яичника соответствовал норме. По показателям гемостазиограммы на 15-й день терапии отсутствовали данные о гиперкоагуляции, но сохранялись средние концентрации маркеров тромбинемии. Беременная была выписана на 17-е сутки. Были даны рекомендации по продолжению терапии антикоагулянтами (фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно) под контролем показателей гемостазиограммы и прием фолиевой кислоты 5 мг в сутки. Также пациентке была рекомендована консультация в гематологическом центре (НИИ гематологии РАМН), наблюдение в кабинете невынашивания беременности и роды в родильном доме при многопрофильном стационаре с наличием ангиохирургического отделения.

В дальнейшем мы отследили судьбу пациентки. Терапия фраксипарином была продолжена до 32 недель беременности под контролем показателей гемостаза. В дальнейшем в качестве антикоагулянтов применялся сулодексид перорально 3 капсулы в сутки (300 LRU) с отменой в 37-38 недель, и с переходом на ацетилсалициловую кислоту 75 мкг в сутки в послеродовом периоде в течение 15 дней. Также проводились повторные курсы профилактики плацентарной недостаточности: пациентка принимала курсы диосмина в рекомендованных дозах, эсцин, проводилась базовая терапия фолиевой кислотой 5 мг в сутки, нифедипином 40 мг в сутки и цитратом мания с пиридоксина хлоридом. С 32-й недели к терапии были добавлены омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (3 капсулы в сутки). Акушерских осложнений в виде гестоза, гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, преждевременной отслойки плаценты у беременной не выявлялось. Пациентка В. была родоразрешена в 38-39 недель беременности через естественные родовые пути.

Роды были самопроизвольными, родовозбуждение и родостимуляция не проводились, родился мальчик, весом 3160 грамм, ростом 52 см, с оценкой по Апгар 8/8 баллов. Осложнений тромбогеморрагического характера в раннем и позднем послеродовом периоде не было выявлено. По результатам гистологического исследования плаценты были выявлены очаги реканализованного тромбоза сосудов плаценты.