История болезни

Результаты клинико-диагностического обследования

жүктеу/скачать 166 Kb. бет 7/7 Дата 14.10.2023 өлшемі 166 Kb. #480736

Бұл бет үшін навигация:

• Показатели Результат Норма Единицы измерения
• 2. Биохимический анализ крови 22.02.08
• Показатель Результат Единицы измерения
• 4. Коагулограмма 22.02.08
• 5. Анализ мочи по Нечипоренко 26.02.08
• 8. УЗИ щитовидной щелезы 27.02.08 Гипоплазия левой доли. Кальцинат в правой доле. 9. Рентгенография органов грудной полости 29.02.08
• 10. Консультация окулиста 27.02.08 Гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени. 11. УЗИ почек 27.02.08
• 12. Реакция Вассермана 28.02.08
• Третий этап диагостического поиска
• II функциональный класс
• 4 степени риска
• Осложнения
• Медикаментозное лечение: Ингибиторы АПФ

Результаты клинико-диагностического обследования 1. Общий анализ крови Показатели Результат Норма Единицы измерения Гемоглобин 160 130-160 г/л СОЭ 30 2-10 мм/ч Лейкоциты 7,0 4-9 *109/л Палочкоядерные нейтрофилы 1 1-6 % Сегментоядерные нейтрофилы 59 47-72 % Эозинофилы 3 0,5 - 5 % Лимфоциты 33 19-37 % Моноциты 4 3-11 % 2. Биохимический анализ крови 22.02.08 Показатель Результат Норма Единицы Общий белок 7,4 6,7-8,7 г/дп Мочевина 7,1 2,8 – 7,2 ммоль/л Креатинин 83 5 - 115 мкмоль/л Холестерин 7,8 3,6 – 6,2 ммоль/л Билирубин общий 16,9 1,7 - 21 мкмоль/л Глюкоза 5,8 3,9-6,4 ммоль/л Аланинаминотрансфераза 14 0 - 41 Ед/л Аспартатаминотрансфераза 22 0 - 37 Ед/л Лактатдегидрогеназа 378,3 225 - 480 Ед/л Кретинфосфокиназа 113 24 - 171 Ед/л 3. Общий анализ мочи Показатель Результат Единицы измерения Количество 300 мл Цвет Соломенно-желтый Прозрачность Полная Относительная плотность 1014 Реакция 5,5 Белок Не обнаружено г/л Глюкоза Не обнаружено Кетоновые тела Не обнаружено Реакция на кровь Не обнаружено Билирубин Не обнаружено Уробилиноиды Не обнаружено Желчные кислоты Не обнаружено 4. Коагулограмма 22.02.08 Показатель Результат Норма Фибриноген 3,4 г/л 2-4 г/л Протромбиновое время 12 сек 15 – 20 сек Тромбиновое время 19,2 сек 15 – 18 сек АЧТВ 31 сек 30-40 сек 5. Анализ мочи по Нечипоренко 26.02.08 Показатель Результат Норма Белок следы нет Лейкоциты 1000 до 4000 в 1 мл Эритроциты нет до 1000 в 1 мл Цилиндры нет 0-1 на 4 камеры подсчета 6. ЭКГ 21.02.08 Ритм синусовый, ЧСС 80. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Признаки Соколова-Лайона: RI + SIII > 25 мм, RV5,6 + SVI > 35 мм 7. Эхо-КГ 21.02.08 Эхо-признаки кальциноза стенок корня аорты, аортального клапана, митрального кольца. Полости сердца не расширены. Умеренное утолщение стенок левого желудочка (1,1 – 1,2). Общая сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ менее 50%. Без локальных нарушений. 8. УЗИ щитовидной щелезы 27.02.08 Гипоплазия левой доли. Кальцинат в правой доле. 9. Рентгенография органов грудной полости 29.02.08 Легкие эмфизематозны с явлениями диффузного пневмосклероза. Корни плотные, тяжистые. Легочный рисунок в нижних долях деформирован. Синусы свободны. Сердче увеличено в поперечном размере в обе стороны, аорта плотная, расширена 10. Консультация окулиста 27.02.08 Гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени. 11. УЗИ почек 27.02.08 Синусовые кисты почек 12. Реакция Вассермана 28.02.08– отрицательная 13. Реакция Реакция на HBs АГ 28.02.08- отрицательная 14. Реакция на антитела к ВИЧ 28.02.08- отрицательная Третий этап диагостического поиска На третьем этапе диагностического поиска (клинико-лабораторные исследования) выявлено поражение органов мишений, что позволяет сделать предположение о наличии у больной гипертонической болезни II стадии, 3 степени, которая является фоном для ИБС. Так же в ходе диагностического поиска были исключены вторичные причины подъема АД. Обоснование диагноза На основании жалоб и анамнеза: головные боли, подъем АД до максимальных цифр 260/130 мм.рт.ст.,длительное течение – около 40 лет, отягощенной наследственности со стороны матери можно предположить наличие у больной гипертонической болезни 3 степени, которая послужила фоном для ишемической болезни сердца. ИБС можно поставить на основании анамнеза (загрудинные боли сжимающего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина) и клинико-лабораторного исследования (холестерин 7,8 при норме 3,6-6,2 ммоль/л, а также Эхо-КГ – кальциноз стенок аорты). О том, что у больной стабильная стенокардия напряжения говорит характер болей (сжимающие боли, локализующиеся за грудиной и возникают при физической нагрузке; купируются приемом нитроглицерина). Т.к. боли возникают при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице), то можно поставить II функциональный класс. В ходе объективного и лабораторно-иструментально обследования был исключен вторичный характер подъема АД, т.к. не обнаружен эндокринный компонент (феохромацитома, заболевания щитовидной железы) Ренопаренхиматозная гипертония так же исключается, т.к. на заболевания почек указаний в анамнезе нет, но в ходе последнего ультразвукового исследования почек были впервые выявлены признаки синусовых кист, что скорее всего носит вторичный характер. Лекарственная гипертония маловероятна, так как нет сведений о приеме лекарств, способных вызвать повышение артериального давления. На третьем этапае диагностического поиска было выявлено поражение органов мишеней: гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта, что позволяет поставить II стадию заболевания. Высокие цифры давления (260/130 мм.рт.ст), возраст больной (76 лет),а так же повышенное содержание холестерина в крови (7,8 при норме 3,6-6,2 ммоль/л) дают возможность говорить о 4 степени риска. На рентгенограмме легких видны признаки эмфиземы и пневмосклероза. Наличие отеков и одышки соответствуют II функциональному классу по NYHA. Клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. II ФК. Фон: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов. Осложнения: НК II ФК по NYHA Сопутствующие: Эмфизема легких. Пневмосклероз План лечения: Немедикаментозное лечение: Диета: ограничение потребления соли менее 6 г/сут ( но не менее 1-2 г/сут, так как компенсаторно может возникнуть активация системы ренин/ангиотензин), гипокалорийная диета с исключением простых и ограничением медленноусвояемых углеводов, отказ от приема алкогольных напиткови курения. Дозированная физическая нагрузка, например, ходьба. Медикаментозное лечение: Ингибиторы АПФ (потенцирование антигипертензивного действия) эналаприл 20 мг по 1 таблетке 1 раз в день. диуретики (потенцирование антигипертензивного действия): арифон-ретард 1,5 мг по 1 таблетке 1 раз в день утром кардиопротекторы (для улучшения метаболизма клеток миокарда и повышения их устойчивости к ишемии): предуктал-МВ 35 мг по 1 таблетке 1 раз в день дезагреганты (профилактика тромботических осложнений): тромбо-Асс 10 мг по 1 таблетке 1 раз в день статины (уменьшение уровня холестерина крови): симвастатин 30 мг по 1 таблетке 1 раз в день жүктеу/скачать 166 Kb. Достарыңызбен бөлісу: