Аудандыќ емхананыњ онкологиялыќ кабинеті

Аудандыќ емхананыњ онкологиялыќ кабинеті

Т±рѓындарѓа арналѓан онкологиялыќ кµмек кµрсетудіњ мањызды буыны – аудандыќ емханалардыњ онкологиялыќ кабинеттері. Олардыњ міндеттері ќатерлі ісік жєне ісікалды ауруларымен ауырѓан науќастарѓа консультативтік кµмек кµрсету, оларѓа диагностикалыќ жєне емдік ќызмет жасау, ќысќа мерзімде ауруханаѓа жатќызу, ‰й жаѓдайында онкологиялыќ науќастарѓа патронаж ±йымдастыру. Онкология кабинеті ќызметі аумаѓында барлыќ ќатерлі ісік ауруларымен ауырѓан науќастарды есепке алу, олар туралы мєліметтерді жинау жєне аурушањдыќ жєне µлім-жітім жаѓдайларын сараптау, сонымен бірге ем тиімділігін зерттеу ерекше орын алады. Онкологиялыќ кабинет мењгерушісі аудандыќ онколог – ауданда ісікке ќарсы к‰рес басшысы болып табылады. Онкологиялыќ кабинет дєрігерлері т±рѓындарѓа арналѓан профилактикалыќ медициналыќ ќараулардыњ белсенді ±йымдастырушысы болып табылады. Онкологиялыќ кабинет дєрігері ауданда ќатерлі ісікке ќарсы насихат ж±мыстарын ±йымдастыруѓа жєне оны ж‰ргізуге ќатысады.

III клиникалық топқа қатерлі ісіктердің радикалды бағдарламасы бойынша ем қабылдаған (хирургиялық, сәулелік, аралас және комплекстік), тәжірибе жүзінде сау адамдар жатады. Бұл топтағы науқастарда қатерлі жаңатүзілімнің рецидиві немесе метастаздануы пайда болған жағдайда, арнайы ем (хирурги­ялық, сәулелік және т.б.) жүргізу үшін II клиникалық топқа ауыстырылады немесе IV клиникалық топқа, егер ісіктік процестің жайылуына байланысты арнайы ем жүргізу көрсетілмесе. III клиникалық топтағы науқастардың диспансерлік бақылау мерзімдері: арнайы ем жүргізгеннен кейін бірінші жылда – 3 айда 1 рет, екінші жылда – 6 айда 1 рет, одан кейін өмір бойы - жылына 1 рет, егер бақылаудың қарқынды тәртібіне арнайы көрсетілім болмаса.

Диагнозда міндетті түрде дерттің сатысы болуы керек. Ол емнің түрін анықтайды және бағдарлы болжамын береді. Саты клиникалық белгілердің негізінде қойылады – ісіктің көлемі, мүшенің зақымдалу дәрежесі, көршілес мүшелерді қамту, аймақтық және алыс метастаздардың болуы немесе болмауы, олардың орналасуы, көлемі, саны. Ісіктік процестің сатысын анықтау онкологиялық науқастардың есебін жүргізу үшін және қатерлі ісіктердің дер кездегі диагностикасын бақылау үшін өте маңызды. Кезкелген мүше ісігінің сатысын анықтауда өзінің өзгешелігі бар және де арнайы тарауларда толық берілген, бірақ барлық ісіктер үшін олардың төрт сатыға бөлінуі ортақ.

Отандық жіктеу қағидасы. ССРО-да 1950 ж. 12 сәуірінде денсаулық сақтау Министрлігінің №284 бұйрығымен рактың жиі кездесетін локализацияларының сатылар бойынша жіктеуі бекітілді. Жіктеуді әзірлеуге П. А. Герцен атындағы Мемлекеттік онкологиялық институты, ССРО МҒА онкология Институты, ССРО денсаулық сақтау Министрлігінің рентгенология және радиология Институты және ССРО денсаулық сақтау Министрлігінің украиндық рентген-радиологиялық институты қатысты. «Онкологиялыќ кµмекті ±йымдастыру, ќатерлі ісіктердіњ жєне ісік алды аурулардыњ алдын алуы, диагностикасы жєне емі с±раќтары бойынша н±сќаулар жиынтыѓы» шыѓарылды, оны єзірлеген жоѓарыда аталѓан институттар жєне ССРО ДСМ арнайланѓан медицина кµмегініњ Инспекциясы.

I сатыѓа м‰шеніњ беткейлі тіндерімен шектелуі, бірінішілік ошаќтыњ кіші кµлемдері жєне метастаздардыњ болмауы сипатты. II сатыда ісік солай кіші кµлемді, біраќ, I сатыдаѓыдан ‰лкенірек, мањындаѓы тіндерге еніп µседі жєне жаќын орналасќан аймаќтыќ лимфа т‰йіндерге жалѓыз метастаздар береді. III сатыда ісіктіњ кµлемі ±лѓаяды, мањындаѓы тіндерге µсуіне байланысты ќозѓалѓыштыѓы шектелген болады, аймаќтыќ лимфа т‰йіндерге метастаз береді. Дерттіњ IV сатысы ‰шін ісіктіњ кµлеміне байланысты емес ісіктіњ м‰шеден тыс жайылуы сипатты, яѓни, гематогенді метастаздардыњ болуы.

ТМД мемлекеттерінде ќатерлі ісіктердіњ сатылар бойынша осындай бµлінуі ќабылданды. Д‰ниеж‰зілік ісікке ќарсы одаќ ісіктердіњ халыќаралыќ сатылар бойынша жіктеуін ±сынды, ол барлыќ жерлерде ќолданылады.

Халыќаралыќ жіктеуі. Сатылар бойынша жайылуымен т±тас халыќаралыќ жіктеуді ќ±растыру идеясы ертеде туѓан. Т±тас халыќаралыќ жіктеуді ќ±растыру бойынша наќты ж±мыстар мен есептер 1950 ж. басталѓан. Дайындыќ Perry-діњ басшылыѓымен номенклатура мен статистика бойынша Комитетпен ж‰ргізілген (Committee on Tumor Nomenclature and Statistics). 1954 ж. Бастап Халыќаралыќ ісікке ќарсы комитет жіктеуді єзірлей бойынша жауапкершілікті µзіне алды жєне пофессор Р. Denoix басшылыѓымен арнайы комитет ќ±рды. Осы уаќытќа дейін єзірленген жєне ќайта ќаралѓан жіктеулердіњ 6 басылымы шыќты.

Жіктеудіњ негізіне ‰ш элементті аныќтау ењеді: бірінішілік ісікті (Т), лимфа т‰йіндері (N) жєне метастаздар (М). ТNМ ж‰йесініњ б±л элементтерініњ єрќайсысы бірнеше градациялы, олар ќатерлі ісіктіњ жайылу дєрежесін сипаттайды.

Ќазіргі кезде тєжірибе ж‰зінде барлыќ мекемелер 2002 ж. TNM ж‰йесі бойынша ісіктердіњ Халыќаралыќ жіктеуін ќолданады. Ќатерлі ісктіњ сатысы науќас бірінші келгенде ќойылады, ал операциядан кейін наќтыланады (pTNM).

Тері обырыныњ клиникалыќ (сTNM) жєне патоморфологиялыќ (pTNM) жіктеулері ±ќсас.

Tх – біріншілк ісікті аныќтау м‰мкін емес;

Т0 – бірінішілік ісік аныќталмайды;

Tis – in situ обыры;

Т1 – ісіктіњ кµлемі 2 см жєне одан кіші болады;

Т2 – ісіктіњ кµлемі 2,1-5 см;

ТЗ – ісіктіњ кµлемі 5 см ‰лкен;

Т4 – ісік терењ орналасќан ќ±рылымдарды заќымдайды (шеміршек, б±лшыќет немесе с‰йек)

Бір уаќытта аныќталѓан кµптеген ісіктерде Т кµрсеткішініњ ењ жоѓарысын кµрсетеді, ал ісіктердіњ санын жаќшаѓа алады, мысалы, Т2(5).

Аймаќтыќ лимфа т‰йіндердіњ заќымдалуы (N)

NX – аймаќтыќ лимфа т‰йіндердіњ жаѓдайын аныќтау м‰мкін емес;

NO – аймаќтыќ лимфа т‰йіндерде метастаз жоќ;

N1 – аймаќтыќ лимфа т‰йіндерде метастаз бар.

MX – алыс метастаздардыњ болуын аныќтау м‰мкін емес;

МО – алыс метастаздар жоќ;

М1 – алыс метастаздардыњ болуы.

0 саты Tis NO МО

I саты Т1 NO МО

II саты Т2 NO МО

ТЗ NO МО

III саты Т4 NO МО

Кезкелген Т N1 МО

IV саты Кезкелген Т Кезкелген N М1

Деонтология – дәрігерлік парыз туралы ғылым. Онкологияда деонтологиялық сұрақтар – өзекті екі жағдаймен түсіндіріледі. Біріншіден, қатерлі ісіктерде өз-бетімен жазылу болмайды және науқастың жазылуы дәрігердің біліктілігі мен барлық емдеу әдістерін қолдануына байланысты болады. Екіншіден, халық арасында қатерлі ісіктер емделмейді деген пікір кең таралған, ол қазіргі уақытта тәжірибе жүзінде жетістіктерге жетуге кедергі жасауда.

Сонымен, қатерлі ісіктермен ауыратын науқастармен жұмыс істегенде этикалық және деонтологиялық қағидаларды сақтау өте маңызды болып есептеледі, себебі онкология – медицинаның ерекше аймағы, мұнда дәрігердең жоғары мамандық дайындығы мен оның науқаспен қатынаса білуі бірдей маңызды.

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 б.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – Б. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 б.

4. Энциклопедия клинической онкологии / под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС», – 2004. – 1456 б.

Ісіктердің диагностикасы, ажыратпалы диагностикасы және емі күрделі мәселе. Әрбір ісік қатесіз анықталуы керек.

Қатерлі ісік емінің жетістігі көбіне нақты қойылған диагнозға байланысты, оның негізін морфологиялық, иммунологиялық және генетикалық анықталатын қатерлі процестің табиғаты мен жайылу дәрежесін, яғни сатысын анықтау құрайды.

Барлық диагностикалық шаралар диагностикалық іздеу бағдарламасына сәйкес, бір жүйеге келтіріліп, әдістемелік, рет-ретімен жүргізілуі керек.

1. 
   Канцерофобиялы – қатерлі ісікпен ауру қорқынышы.
   
2. 
   Қауіпті топқа жататындар (генетикалық бейімділік, өнеркәсіпте зиянды факторлардың болуы, рак алды аурулар).
   
3. 
   Кезкелген локализациялардың қатерсіз ісіктерімен ауыратындар.
   
4. 
   Қатерлі ісікке күдік бар науқастар.
   
5. 
   Қатерлі ісік бойынша ем алған науқастар.
   

1. 
   ісіктік өсуді түрлендіретін факторлар туралы сұрақтар (тұқымқуалаушылық, созылмалы аурулар, зиянды әдеттер);
   
2. 
   жалпы сипатты шағымдарды, кезкелген локализация ісіктеріне тән симптомдарды анықтайтын сұрақтар;
   
3. 
   дерт белгілерінің негізгі сипаттарын бағалау (айқындылығы, ұзақтығы, динамикасы)
   

1. 
   әдеттердің өзгеруі, тағамдардан, иістерден жеркену және т.б.;
   
2. 
   әдеттегі еңбек және тұрмыс тәртібінде өзін-өзі сезінудің себепсіз өзгеруі;
   
3. 
   мұрыннан, сүт безінің емізігінен, тік ішектен және т.б. патологиялық бөлінділер;
   
4. 
   қуысты мүшелер өтімділігінің бұзылыстары;
   
5. 
   теріде, ауыз қуысында, құрсақ қуысында және т.б. бүрын білінбеген, түзілімдердің пайда болуы;
   

1 кезең – шағымдар мен физикальді қараудың нәтижелерін талдау;

2 кезең – нақтылаушы аспапты зерттеу (рентгенологиялық, эндоскопиялық, ультрадыбыстық және т.б.);

3 кезең – диагноздың морфологиялық дәлелі;

4 кезең – қатерлі ісік диагнозын растау;

5 этап – процестің жайылуын анықтау;

6 этап – емдеу тактикасын әзірлеу.

Диагностикалық шаралар жоспарына еңуі керек:

1. 
   міндетті түрде уыттану симптомадарының бар-жоқтығын анықтап, анамнезді жинау;
   
2. 
   міндетті түрде барлық шеткері лимфа түйіндерді пальпациялап, науқасты қарау;
   
3. 
   толық қан анализі және биохимиялық сынамалар;
   
4. 
   барлық науқастар үшін кеуде қуысының рентгенограммасы міндетті болып есептеледі;.
   
5. 
   құрсақ қуысының, лимфа түйіндердің (пальпация кезінде өзгерістері бар) ультрадыбыстық зерттеуі;
   
6. 
   радиоизотоптық диагностика;
   
7. 
   эндоскопиялық зерттеу;
   
8. 
   компьютерлік томография, магнитті-резонанстық томография, позитронды-эмиссионды томография;
   
9. 
   морфологиялық зерттеу;
   
10. 
    өмірлік маңызды мүшелердің қызметті жағдайын анықтау, алдымен өкпе мен жүректің;
    

Құрсақ қуысының шолу рентгенографиясы қомақты процестің орналасуына қарама-қарсы жаққа ішектің ығысуын анықтауы мүмкін, патологиялық түзілімде кальцификаттарды анықтауы мүмкін, ол нейробластомаға тән және герминогенді ісіктерде де кездеседі.

Сүйек рентгенографиясы сүйек ісіктерінің ажырату диагностикасының жоғары ақпаратты әдісі. Рентгенограммада сүйек тіні деструкциясының түрі, сүйек ішінде жайылу дәрежесі, сүйек қабығының реакциясы, процестің жұмсақ тіндерге шығуы бағалану керек.

Көктамырішілік урография бүйрек ісіктерінің диагностикасында өте құнды, оның негізгі мақсаты – екінші бүйректің қызметін анықтау.

ЯМРТ сүйек кемігіне берілген метастаздарды айқын көрсетеді, солай лимфопролиферациялық ауруларда сүйек кемігінің қамтылуын анықтайды. ЯМРТ контрасттық затпен ісіктің жергілікті жайылуын нақты анықтау үшін қолданылады, ол операция алдында өте маңызды.

Көмірсутектің, азоттың, оттектің және фтордың радиоактивтік изотоптары жиі қолданылады. Адам ағзасында олар клетканың алмасу процестеріне еңіп, өздерінің табиғатты аналогтарына сай келеді.

Кезкелген клеткалардың метаболизм процестерінің белсенділік дәрежесіне байланысты, оларда препараттардың жиналу қарқынының айырмашылығы белгілі. Бұл принцип қалыпты және патологиялық өзгерген ұлпалардың ажыратпалы диагностикасының негізін құрайды.

Пациентке радиофармпрепаратты еңгізгеннен кейін, ағзада оның жиналуы туралы мәлімет жоғарысезгіштік ПЭТ-сканерлердің көмегімен жазылады. Келесі кезеңде үшкөлемді қабатты (томографиялық) бейнелеу қалыптасады.

ПЭТ-да диагностикалық бейне қызметтік болады. Осысымен рентген компьютерлік томографиядан, магнитті-резонанстық томографиядан немесе ультрадыбыстық зерттеуден алынатын, құрылымдық бейнелеулерден принципиальді ерекшеленеді, Сондықтан, ПЭТ-да кезкелген ұлпаның физиологиялық жағдайын анықтауға болады. Мысалы, ісіктік ұлпаларды ажырату, ол көп жағдайларда басқа диагностикалық визуализация әдістерін қолданғанда мүмкін емес.

Радиоактивтік заттардың маркерлі мөлшерін еңгізуге мүмкіндік беретін, жоғарысезгіштік сканерлерді қолдану, сол сияқты жартылай ыдырау кезеңі өте қысқа болатын, ультрақысқа әсер етуші изотоптарды қолдану, пациенттерге сәулелік жүктемені өте төмен етеді. Бұл жағдай науқасты кезегелген тексеру және емдеу барысында, ПЭТ зерттеуін бірнеше қайталап қолдануға мүмкіндік береді.

Зиянсыз инвазивті емес әдіс, ол ісіктің өсіп тұрған орны, лимфа түйіндердің зақымдалуы және ірі тамырларға инвазия туралы жеткілікті мәлімет береді. Клиникалық тәжірибеде түрлі-түсті Doppler ультрадыбыстық аппараттардың пайда болуы, бұл әдісті жоғары ақпаратты қылды, әсіресе, тамырларға инвазияны анықтағанда. Кеуде қуысының УДЗ-і кейде КТ-да нақты анықталмайтын, жаңа түзілімнің сипатын (сұйықтық немесе солидтік) ажырату үшін өте қажетті. УДЗ-дің бауыр ісіктерін анықтайтын қабілеті бар.

Аталық бездердің лимфомалар мен лейкемияларда зақымдалуы туралы клиникалық күдікті УДЗ растауы мүмкін. УДЗ-дің көмегімен қатерсіз кисталар сияқты кейбір жұмсақ тін ісіктерінің табиғатын анықтауға болады.

Радиоизотоптық зерттеулер

Остеосцинтиграфия 99 Технециймен – сүйектерге метастаз беруші ісіктермен науқастардың зерттеуінде ақпаратты әдіс. Қаңқа сүйектерінің зақымдалуы сүт безі обырында, өкпе обырында, лимфомалар мен лейкемияларда, нейробластомада, рабдомиосаркомада және т.б. тіркелуі мүмкін. Остеосцинтиграфия рентгенографиямен салыстырғанда, сезгіштігі жоғарылау әдіс, ол сүйек қатерлі ісіктерін рентгеннен 4-6 ай ерте анықтайды.

Онкологияда диагнозды нақты дәлелдеу қажеттілігі анық. Арнайланған ем (химиотерапия, сәулелік терапия) қатерлі процесс диагнозы қойылғаннан кейін ғана басталады. Емдеу түрі және оның қарқындылығы алдымен қатерлі ісіктің биологиясына байланысты болады. Оның табиғатын анықтау үшін пункция немесе биопсиямен алынған биологиялық материал жеткілікті болуы керек. Егер лейкемияда негізгі диагностикалық мәліметі бір тәуліктен кейін дайын болса, солидтік ісіктерде диагностикалық процесс бірнеше күнді талап етеді.

Онкологияда диагнозды дәлелдеу үшін келесі әдістер қолданылады:

1. 
   Жарық оптикалық микроскопия (стандартты бояудан кейін цитологиялық және гистологиялық зерттеу).
   
2. 
   Электронды микроскопия.
   
3. 
   Иммунологиялық зерттеулер (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия және иммуногистохимия).
   
4. 
   Цитогенетика;
   
5. 
   Молекулярлық биология.
   

Аспирациялық (инъекциялық) биопсия жіңішке инемен жасалады. Бұл биопсия біріншілік зерттегенде пайдалы мәліметті текқана белгілі бір жағдайларда және ісіктердің белгілі бір түрлерінде береді. Аспирациялық биопсияның негізгі жетіспеушілігі болып материалдың аз алынуы болады, мұнымен байланысты, қорытынды цитологиялық тұжырымды жасауға қиындықтар туады. Қатерлі ісіктердің морфологиялық ажырату диагностикасы үшін арнайы диагностикалық зерттеулер керек, ал атымен: иммуногистохимиялық зерттеулер, иммунофлюоресценциялық әдіс, моноклональді антиденелердің көмегімен тұрпаттау әдісі және басқалар. Аспирациялық биопсияда алынған материал барлық аталған қосымша зерттеулерді қамтамасыз етпейді.

Сонымен, биопсияның қолайлы техникасын таңдау үшін келесі факторларды ескеру қажет:

• 
  ісіктік ұлпаның жеткілікті көлемін алу мүмкіндігі;
  
• 
  зерттеу жүргізудің қауіпі;
  
• 
  зерттеуге оњай ќолжеткізуді;
  
• 
  косметикалық;
  
• 
  зерттеу максимальді ыңғайлы және минимальді жарақаттаушы болуы керек.
  

Диагностикалық тәжірибеде ИГХ-ның келесі негізгі қолдану аймақтарын ажырату керек:

1. 
   Пайда болуы белгісіз ісіктердің диагностикасында. Әдеттегі гистологиялық зерттеу ісіктің гистогенезі туралы сұрақтарға үнемі жауап бере алмайды. Мұндай көп жағдайларда дұрыс таңдап алынған антиденелер панелі дұрыс диагнозды қоюға көмектеседі.
   
2. 
   Клеткалардың саны аздау табылады. Ұқсас қажеттілік лимфа түйіндерде және сүйек кемігінде микрометастаздарды жоққа шығарғанда пайда болуы мүмкін.
   
3. 
   Ісіктерді иммунофенотиптау, әсіресе лимфа жүйесінің ісіктерінде.
   

Бірақ қауіпті топтарда бастапқы диагностика үшін немесе қатерлі ісіктің симптоматикасы байқалатын науқастарда қолдануға мүмкіндік беретін, арнаулық және сезгіштік көрсеткіштері жоғары маркерлер бар.

Диагностикалық мақсатпен қанда онкомаркерлерді анықтау диагностикалық проблемаларды шешуге мүмкіндік береді, әсіресе 1,5–2 ай интервалымен екі реттік зерттеуде: бастапқы деңгейі қалыпты болған күнде де, 1–2 ай ішінде онкомаркер деңгейінің 2 есе жоғарлауы – қатерлі өсудің сенімді белгісі.

Онкомаркерлердің негізгі түрлері:

CA 19-9 – ұйқыбезі және өт шығару жолдары ісіктерінің, сол сияқты тоқ ішек обырының маркері.

СА-242 – асқазан-ішектік жолы обырына күдіктенгенде, диагностика үшін ең ерте анықталатын және арнаулы онкомаркер, бірінші сатысынан бастап.

СА-125 – аналық бездері, жатыр денесі обырының онкомаркері.

РЭА – обырлы-эмбриональді антиген көбіне тоқ және тік ішек ісіктерінде нәтижелі, оның деңгейі ісіктің сатысына сәйкес келеді.

ПСА – (простата-спецификалық антиген) қуықасты безі обырын ерте анықтау үшін қолданылады.

АФП – (альфа-фетопротеин) – эмбрион өңдіретін қалыпты белок. Ересектерде қалыпты жағдайда өңдірілмейді. Біріншілк бауыр обырының және бауырға басқа мүшелер ісіктері метастаздарының ерте диагностикасы үшін

ХГЧ – адамның хориондық гонадотропині – 100% сезгіштігімен хорион ісіктерінің маркері (хориокарцинома).