Жақ сүйектерінің қатерлі ісіктері

Жақ сүйектерінің қатерлі ісіктері барлық ісіктердің 1—1,5%-ын құрайды. Олар эпителиальды және эпителиальды емес болып бөлінеді. Қатерлі эпителиальды емес ісіктер тікелей сүйек, шеміршек, сүйек қабығы, сүйек кемігі және жақ сүйегінің басқа тіндерінен дамиды. Эпителиальды емес ісіктер, эпителиальды ісіктер сияқты тіс ұрығы тіндерінен дамуы мүмкін.

Эксперименттік тексерулер зертханадағы жануарлардың сүйектеріндегі ісіктер кейбір химиялық және физикалық канцерогенді заттармен (радиоактивті стронций, метилхолантрен, 3,4-бензпирен, әртүрлі жағдайларда пайда болған иондалған сәуле көздері) немесе ісіктік вирустармен ( папиллома вирусы) индуцирленгенін көрсетті, сонымен бірге дизэмбриональды бұзылыстар әсерінен пайда болуы мүмкін.

Кейбір жағдайларда алдын ала пайда болған қатерсіз зақымдалулармен ісіктердің байланысын аңғаруға болады: сүйек-шеміршек экзостозы, фиброзды дисплазия, Педжет ауруы (деформациялайтын остеоз) және олардан әрі қарай қатерлі ісіктер пайда болған. Бұл жағдайларды туа және жүре пайда болған зақымдар аясында сүйек ісіктерінің пайда болуы ретінде қарастыруға болады.

Жақ сүйектерінде ісіктердің пайда болуында маңызды орын алатын тістерде және оның айналасындағы тіндерде патологиялық үрдістердің пайда болуы. Қосалқы реактивті созбалы қабыну үрдісімен жүретін тіс жегісі, гранулема және тіс гигиенасы сақталмаған жағдайдағы ауыз қуы-сының кілегей қабатының жаралануы да ісіктердің дамуына әкелуі мүмкін.

Жақ сүйектері қатерлі ісіктерінің симптоматологиясы бірнеше белгілермен немесе белгілер тобымен сипатталады.

Ауырсыну белгісі қатерлі ісіктерде тұрақты, үнемі болады. Олар сыздаған, сұққылаған сияқты болады. Сұққылап ауыру өсіп келе жатқан ісіктің сүйекті бұзуы салдарынан болады, сыздаған ауырсыну – ісіктің жүйке тарамдарына өсуімен байланысты. Тісті жұлумен ауырсыну сезімдері жоғалып кетпейді. Әртүрлі жылу және физиотерапиялық емшаралар ауырсынуды жоймайды, қайта оның үдеуіне әкеледі. Ісіктерге ауырсыну белгілерінің тұрақты болуы тән, осылайша қабыну процестерімен ажыратылады.

Мұрын қуысының патологиялық өзгерістері мұрыннан әртүрлі бөліністердің ағуы, ісік пайда болған жақпен демалуының қиындауы немесе дем ала алмау сияқты белгілер пайда болады. Аурудың ерте сатыларында бөліністер кілегей, әрі қарай іріңді, ал ісік ыдырағанда, ауыздан шіріген иіс пайда болады. Кейде мұрыннан өсіп келе жатқан ісіктен қан кету байқалады.

Үстіңгі жақ сүйегі ісіктерімен ауырған науқастарда, әсіресе аурудың кеш сатысында және ісік альвеоларлы өсінді аймағында немесе таңдайда орналасқанда ауыз немесе мұрын қуысынан ісіктің ыдырауы және жараға айналған ісіктердің шіруі әсерінен ауыздан сасық шіріген иіс шығады.

Дұрыс жиналған және сарапталған анамнез жақ сүйегі қатерлі ісіктерімен ауырған науқастарда өте маңызды. Қатерлі ісіктер ешқашан жедел жүрмейді, ол тек қабыну процестеріне тән (дене қызуының көтерілуі, қатты ауыру, жұмсақ тіндердің жылдам ісінуі). Сонымен бірге қандай ем жасалды, мұрын қойнауы жуылды ма, шырышты қабатта пайда болған жара күйдірілді ме нақтыланады. Тіс протездері болған болмағанын, науқастың зиянды әдеттерін, шылым шеге ме, жоқ па нақтылайды. Зиянды химиялық және радиоактивті заттармен жұмыс істеген істемегенін анықтайды.Туыстары мен отбасы мүшелерінің қандай аурумен ауырғандарын, отбасының тұрмыс жағдайын сұрастырады.

Объективті тексерулерге сипап қарау, перкуссия, аускультация, ауырсыну нүктелерін анықтау, көз жітілігін, есту қабілетін тексеру және т.б. жатады. Науқастың бет әлпетіне аса көңіл бөлінеді (терісінің түсі, беттің қисаюы, бет конфигурациясының өзгеруі).

Бет сүйектерін сипап қарау екі саусақпен жүргізіледі, екі жақтағы сүйектерді салыстырады. Барлық кедір-бұдырлар, томпаюлар, қатайған, жұмсарған ошақтар белгіленеді.

Егер гаймор қуысында патология болмаса, онда тыңдағанда амфориялық шу естіледі, егер кілегей қабаты қатайса, шу анық естілмейді, ісік гаймор қуысында орналасса, шу мүлдем естілмейді.

Шертіп қарағанда ауырсыну нүктелерін анықтауға болады, кейбір жағдайларда оның созылымын нақтылауға болады.

Диагноз қоюда алдыңғы және артқы риноскопия, ауызжұтқыншақты саусақпен сипап тексеру, фарингоскопия көп көмек береді. Рентгенологиялық, ультрадыбыстық, цитологиялық, сонымен бірге зақымдалған жерден пункция немесе биопсия алу арқылы алған материалды морфологиялық тексеру маңызды.

TNM жүйесі бойынша қатерлі ісіктердің халықаралық жіктелуіне сәйкес ісіктік процестің таралуына байланысты аурудың 4 сатысын бөледі (3 кесте).

Tx – бастапқы ісікті бағалауға мәліметтер жеткіліксіз

То – бастапқы ісік байқалмайды

T1 – көлемі 8 см-ге дейінгі ісік

T2 – көлемі 8 см-ден асатын ісік

T3 – негізгі сүйек ошағы шегінен шыға өскен ісік

Nx – аймақтық лимфатүйіндерді бағалауға мәліметтер жеткіліксіз

N0 – аймақтық лимфатүйіндердің метастазбен зақымдалуы белгілері жоқ

N1– аймақтық лимфатүйіндер метастаздармен зақымдалған

Mx – алыс метастаздарды анықтауға мәліметтер жеткіліксіз

M1 – алыс метастаздар бар

М1а – өкпеде метастаз бар

М1b –басқа аймақтарға метастаздар бар

Gх – жіктелу дәрежесі белгіленбеген

G1 – жоғары дәрежеде жіктелген

G2 – орташа дәрежеде жіктелген

G3 – төмен дәрежеде жіктелген

G4 – жіктелмеген ісіктер

Үстіңгі жақ сүйектерінің қатерлі ісіктері қоршалған сүйек қуысында дамиды, сондықтан ұзақ уақыт бойы ешқандай белгі бермей өседі. Алдыңғытөменгі бөлімінде орналасқанда, ерте тіс ауруы сияқты белгілер пайда болады. Ісік өсе келе альвеолярлы өсіндінің көлемі ұлғаяды, ауыз қуысының жоғарғы жағында инфильтрация пайда болады, тістері қозғалып түсе бастайды. Түскен немесе жұлынған тістердің ұяшығына емізікше немесе бұдырмақ келген өсінділер пайда болады, олар кейде жараға айналады да, беті өңезденеді.

Артқыжоғарғы жағында орналасқан ісіктер үстіңгі жақ сүйегінің ауырсынуын тудырады, ол самайға және маңдай тұсына таралады. Ісік көз алмасына және кеңсірікке қарай өседі. Мұндайда бет тіндерінің инфильтрациясы, көз алмасының ығысуы, оның қозғалысының шектелуі байқалады. Ісіктің шықшыт аймағына өскенде ауыз ашылмай қалады.
Үстіңгі жақ сүйегінің ішкі (медиальды) бөлімінен өскен, торлы лабиринттің алдыңғытөменгі және артқыжоғары аймағына орналасқан қатерлі ісіктер ерте мұрын қуысына өседі.Мұндайда науқас мұрынмен дем ала алмайды. Мұрын қуысына өскен ісік, қабыну үрдісі, мұрын полиптері мұрынды тарылтады. Мұрыннан іріңді сасық иісті бөліністер бөлінеді. Кейде ісіктің бірінші көрінісі ретінде мұрыннан қан кету байқалады. Үстіңгі жақ сүйегі қатерлі ісіктері асқынған жағдайда айналасындағы тіндерге және бет терісіне өседі, мұрынжұтқыншақ аймағына, бас сүйегіне таралады.

Үстіңгі жақ сүйектерінің қатерлі ісіктері лимфа тарамдары арқылы метастаз береді,    астыңғы жақсүйектерінің астындағы лимфатүйіндеріне - төменгі бөлімнен, жұтқыншақ аймағы және терең мойын лимфатүйіндеріне – жоғарғы бөлімінен. Алдыңғы төменгі аймақтарда орналасқан ісіктер жиі метастаз береді.

Қатерлі ісктерге сезіктенген жағдайлардағы тексерулерге қарау, сипап қарау, аймақтық лимфатүйіндерін тексеру, ауыз қуысын тексеру жатады. Қатерлі ісіктердің ерте белгілерінің біріне ісік өскен аймақтағы тістердің электрқозғыштығының бұзылысы жатады. Мұрын қуысын қарағанда түсі сұрғылт, беті бұдырмақ ісіктік өсінділер көрінеді. Олар іріңді-өңезбен жабылған, тигенде жылдам қанайды. Артқы риноскоппия және мұрынжұтқыншақты сипап тексеру хоана арқылы ісіктің өсуін және мұрынжұтқыншақ қабырғасының инфильтрациясын анықтауға мүмкіндік береді. Мұрынның қосалқы қойнауларын рентгенологиялық тексергенде, ісіктің бастапқы сатыларында үстіңгі жақ сүйегі қойнауының біркелкі емес (гомогенді емес) қараңғылануы байқалады. Ісіктің жан жаққа таралып өскенде сүйек қабырғасының бұзылуына байланысты қарқынды қараңғылану білінеді. Жағындыларды биопсия және цитологиялық тексерулер ісік ауыз қуысына немесе мұрын қуысына өскенде жасалады. Егер ісіктің айналасындағы тіндерге өсуін көзбен көру мүмкін болмаса, онда цитологиялық тексерулерге пункция алады. Пункция алатын жер (төменгі мұрын жолдары, ауыз қуысы, тері арқылы) ісіктің клиникалық көрінісіне байланысты таңдалады.

Үстіңгі жақ сүйектері қатерлі ісіктерінің емі комбинирленген болуы қажет. Бірінші кезеңде дистанциялық гамма-терапия немесе екі алаңнан жоғары энергияның кедергілік сәулесі қолданылады: мұрынжақтық (алдыңғы) және шықшыттық (бүйірлік). Алаңның көлемі мен орны ісіктің тарауына байланысты әрқилы болады. Жалпы сәулелендіру мөлшері 55-60 Гр. Жергілікті және жалпы реакциялардың жиілігін ескере отырып, сәулелік ем екі кезеңмен арасына 7-10 күн салып жүргізіледі . Егер сәулелік ем операция алдында жүргізілетін болса, онда мөлшерлі дозаның жиынтығы 40-45 Гр.-ден аспауы керек.

Ісіктің өсуінің белгілерінің бірі - қабынуға қарсы емнің тиімсіздігі, сондықтан науқасты тереңдете тексеруден өткізіп, морфологиялық зерттеуге материал алады.Күмәнді жағдайларда физиотерапиялық ем және күйдіру сияқты емшараларын қолданбау қажет. Ісік жақ сүйегіне тереңдете өскенде, сонымен бірге «орталық» ісіктерде қатерлі ісіктерге тән белгілер пайда болады. Сезімтал жүйке тамырларының қысылуы алдымен парестезияға, соңынан беттің жұмсақ тіндерінің және тістердің сезімталдығының төмендеуіне немесе оның жоғалуына әкеліп соғады. Кей жағдайларда сау тістердің пульпит немесе үштік нервтің невралгиясындағы белгілер жиынтығын еске түсіретін кенеттен қатты ауыруы пайда болады. Біз астыңғы жақсүйектерінің қатерлі ісіктерімен ауырған науқастарды бақыладық, оларға тіс ауруына байланысты сау тістер жұлынған. Жақ сүйегінің денесінде және альвеоларлық өсіндіде орналасқан ісіктер сүйек тінінің резорбциясын және тістердің қозғалуын тудырады. Кортикалды пластинаға өсе отырып, астыңғы жақ сүйектерінің иек тұсында орналасқан ісіктер беттің қисаюына әкеледі. Ісік жақ сүйегінің артқы бөлімінде өскенде, жақ сүйегі денесінің кемік заттарының және жақ сүйегінің бұтасын бұзады. Бұл жағдайларда беттің қисаюы шамалы болады.

Аурудың асқынған түрлерінде ісік төмен және ішке қарай өседі. Бластоматозды үрдіске ішкі қанатшатәрізді бұлшық еті және құлақ маңайы сілекей безі шалдығады. Жақ сүйегі аймағы артында үлкен көлемді инфильтрат пайда болады. Қабыну процесінің қоса жүруімен байланысты жақ сүйектерінің тұрақты қасарысуы дамиды. Ауыз қуысы жағынан ісіктің жараға айналуы байқалады.

Астыңғы жақ сүйектері қатерлі ісіктерінде метастаздар ерте дамиды. Метастаздар жиі астыңғы жақ сүйекасты лимфатүйіндерінде байқалады. Қатерлі ісіктер асқынған жағдайда алыс метастаздар пайда болады.

Қатерлі ісіктерге науқастың ауру тарихын мұқият сұрастыру, қарау және арыз-шағымдарын сараптау, объективті тексерулер, рентгенография нәтижелері негізінде диагноз қойылады. Диагноз қоюда пунктатты цитологиялық тексеру маңызды болып табылады. Кей жағдайларда диагностикалық операция барысында алынған тіндерге морфологиялық зерттеу жүргізіледі. Астыңғы жақ сүйегі қатерлі ісіктеріне созылмалы остеомиелит, іріңдеген одонтогенді жылауық, қатерсіз ісіктермен ажыратпа диагноз жүргізеді.

Саркоманың емі. Астыңғы жақ сүйектерінің қатерлі ісіктеріне комбинирленген ем жүргізіледі. Алдымен бастапқы ісікке және аймақтың лимфатүйіндері аймағына бағытталған операция алдылық гамматерапия жүргізіледі (жиынтық мөлшері 35-40 Гр), соңынан 3 аптадан кейін – астыңғы жақ сүйегін айналасындағы жұмсақ тіндерімен, жақ сүйекасты сілекей бездерімен қоса резекциялайды. Саркомада аймақтық лимфатүйіндер сылынбайды.

Операция алдында астыңғы жақ сүйек фрагменттерін байлау үшін қажетті ортопедиялық аппараттар дайындайды. Қатерлі ісіктерде жасалған астыңғы жақ сүйегін резекциялау қатерсіз ісіктерге жасалатын осындай операциялардан өзінің радикалдығымен ерекшеленеді. Жақ сүйегімен бірге оның айналасындағы жұмсақ тіндер, жақсүйек астындағы сілекей бездері және мойынның жоғары бөлігінде орналасқан лимфатүйіндер қоса алынады. Тіпті астыңғы жақ сүйектерінің қатерлі ісіктерінің бастапқы сатыларында да операция жақ сүйегінің тұтастығын бұзбай жасалмайды Барлық жағдайларда да астыңғы жақ сүйегінің резекциясын патологиялық ошақтан 2-3 см алшағырақ ала отырып резекциялайды. Ісік жақ сүйегінің денесінің ортаңғы бөлігінде орналасқанда, иектен астыңғы жақ сүйегінің тесігіне дейін бөлігін резекциялайды. Ісіктік үрдіске жақ сүйек бұрышы шалдыққанда, онда жақсүйектің жартысы алынып тасталады. Әдетте жақ сүйегіне резекция жасалғаннан кейін бір мезеттік сүйек пластикасы орындалмайды.

Жақ сүйегінің қатерлі ісіктерін емдеу өте қиын, оның алыс нәтижелері осы уақытқа дейін қанағаттанарлықсыз болып қалуда. Хирургиялық және комбинирленген емнен кейінгі 5 жылдық тірі қалушылық ованного лечения 5 – летняя выживаемость редко превышае 20 – 30 % пайыздан аспайды, көптеген жағдайларда алғашқы екі жылдың ішінде аурудың өршуі және метастаздар байқалады.
Ќолданылѓан єдебиет:

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 б.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – Б. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 б.

4. Энциклопедия клинической онкологии / под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС», – 2004. – 1456 б.

Тері ісіктері гистологиялық классификация тұрғысында өте күрделі және жиі таралған түзілістерге жатады. Жиі кездесетін эпидермальді ұлпадан дамитын ісіктер.

Эпителиальді қатерлі ісіктер тобына жергілікті деструкциямен өсетін ісіктер (базалиома) және тері рагі жатады.

Олар салыстырмалы ұзақтылықпен және қатерсіз ағымдылығымен ерекшеленеді.

Тері ісіктері ақ нәсілді адамдарда жиі кездеседі. Мысалы: Австралияда тері рагі барлық қатерлі ісікті аурулардың ішінде бірінші орында, бірақ сол ауыратың науқастардың ішінде ауыратыңдар эмигранттар немесе солардың ұрпақтары, ал Австралияның тұрғылықты тұрғындары бұл аурумен салыстырмалы түрде сирек кездеседі.

Кейбір зерттеушілердің айтуы бойынша тері ісіктері Орталық Африка елінде басқа ісіктермен қосқанда 90 құрайды екен. Мысалы ақ нәсілді адамдарда тері ісігі күннен қорғалмаған тері аймағында дамыған. Ал қара нәсілділерде тері рагі созылмалы қабыну ошақтарында дамыған. Болгария елідн тері ауруымен жиі ауыратын елі мекенген жатады. 100 мың адамаға шаққанда 36,6 пайызды құрайды, ал Англияда бұл көрсеткіш 100мың адамға шаққанда 1,6 пайызды құрайды.

Соңғы 35 жылда (1970-2005) Тері ісіктері Қазақстан Республикасында басқа ісіктермен салыстырғанда 2-3 орында тұр және өсуге бейім. 1970 жылы бұл ауру 15,3_ Құраса, 2005 жылы 18,4_ құрады.

Аурушандылық ер адамдар арасында әйел адамдарға қарағанда жиі кездеседі. Жиі тері рагі 70 тен асқандарда байқалады.

Қазақстан Республикасының Тұрғындарының өлім жітімдігін есептегенде 2005 жылы тері рагі 11 орында болды.

Тер рагінің жиілегіне қарамай бұл аурудан болатың олім жітім көрсеткіші басқа ісіктік аурулармен салыстырмалы түрде қарағанда жоғары емес, 100 мың адмға шаққанда 0,8-0,9 пайыз ған бұл тері рагін емдеу барысындағы үлкен жетістіктерді көрсетеді.

Терінің қатерлі ісіктерінің әр түрлі геогрфиялық аймақатрда жиелігіне әсер ететін факторларға терінің пигментациясының жоғары болуы, күн сәулесі радиациясының дәрежесінің жоғары болуы, түрғындрдың ашық күн сәулесінде ұзақ уақыт болуы.Базилиома және тері рагі ауыл тұрғындарында жиі кездеседі. Бұл адамдардың дененің ашық бөліктерінің ұзақ уақыт бойы күн саулесінде болуы. Бастың терісінде және бетте және мойында ісіктер жиі болады, әртүрлі генезді.

Біздің деректерге сүйенсек терінің қатерлі ісіктерінің ішінде мойын мен бас бөлігінде орналасқан тері ісіктері 89  кездеседі екен. Басқа авторларда осындай деректерді көрсетеді. Бетте қатерлі ісіктердің 30 мұрында, қабақта 20 бетте 15  екен. 10  жағдайда біріншілік көптеген ісіктер кездеседі.

Мойын мен бастың аймағындағы тері ісіктері көбінесе қатерсіз ағымд болады, сирек қатерлі ағымды түзлістер кездеседі. Базалиома аралықта орналасқан - жергілікті деструкциямен өсетін ісік қатарында. Ерекше айтып кететін жайыт ол базалиоманың бас терісі мен мойын терісінде жиі кездесуі, ал оның жиелігін нақты айту мүмкін емес.

Сыртқы есту жолының да ісіктері кездеседі қүлық өндіретін жасушадан дамыған цилиндромалар, Шпиглер ісіг және т.б. Жоғарыда аталған цилиндрома қатерлі ағымда өтетін кіші және үлкен сілекей бездерінен дамитын цилиндромадан ерекшелігі, қатерсіз ағымды және тек ғана бастың шашты бөлігінде ғана өседі. Морфологиялық зерттеулерге сүйенсек Шпиглер ісігі тер және шаш фолликулаларымен дисэмбриогенетикалық және генетикалық жағынан байланысты.

Терінің қатерлі ісіктері р түрлі ұлпа өсімінен дами алады, бірақ жиі эпителиальді ұлпадан дамиды.

Нерв, бұлшық ет және т.б. ұлпадан дамыған тері ісіктері сирек кездеседі. Біздің көрсеткіштерге сүйенсек тері ісіктерінің ішінде эпителиальді ұлпадан дамыған ісіктер 97,7  құрайды және олар жиі бет аймағында орналасқан.

Көбінесе терінің қатерлі ісігінің дамуы үшін рак алды және әртүрлі патологиялық процестер әсер етеді. Бұл жағдай тек ғана жалпақ клеткалы ракқа қатысты, ал базилиоманың дамуына дисэмбриогенетикалық процестермен байланыстырады.

А. Жоѓары жиілікпен ќатерленетін (облигатты):

1. Пигменттік ксеродерма.

2. Боуэн ауруы.

3. Педжет ауруы

4. Кейр эритроплазиясы.

Б. Тµмен жиілікпенатерленетін (факультативтік):

1. Кератопреканцероз (терініњ кєрілік атрофиясы, кєрілік кератоз, тері м‰йізі, кератоакантома).

2. Терініњ барлыќ ж‰ре пайда болѓан жаѓдайлары.