Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Споживання білку має бути не менше 0,8 г/кг/добу, цільовим є показник 1,2 г/кг/добу. У середньому, споживання білку повинне становити 1,0 г/кг/добу з урахуванням віку та фізичної активності пацієнта.

(Рівень доказовості С)
Обгрунтування до рекомендацій VІІІ.7: Рекомендований рівень вживання білка для стабільних пацієнтів все ще є предметом дискусії. Минулі дослідження не продемонстрували асоціаці між споживанням безпечного для більшості осіб загальної популяції рівня білка понад 1,2 г/кг/добу, та покращенням або збереженням показників харчового стану діалізних пацієнтів. Більшість пацієнтів на перитонеальному діалізі споживають 1,0 г білка на день при збереженні нейтрального або позитивного азотного балансу. Числені дані вказують, що вживання 1.0-1.2 г/кг/добу асоціюється з нейтральним або позитивним азотистим балансом. Хворі, які споживають білка менше 0.8 г/кг/добу, потребують більш ретельного обстеження на предмет оцінки харчового статусу.
Рекомендація VІІІ.8.

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

У пацієнтів без ожиріння (ІМТ < 30 кг/м²) калорійність денного раціону повинна складати 35 ккал/кг/добу з урахуванням віку та споживання глюкози з перитонеального розчину. У пацієнтів з білково-енергетичною недостатністю споживання білку і калорійність слід розраховувати на бажану масу тіла.

(Рівень доказовості С)
Обгрунтування до рекомендацій VІІІ.8: Дорослим ПД-пацієнтам рекомендується калорійність денного раціону 35 ккал/кг/добу з урахуванням віку. Пацієнтам старше 60 років рекомендована калорійність денного раціону складає 30 ккал/кг/добу. Особливістю оцінки калорійності денного раціону у хворих, які лікуються перитонеальним діалізом є необхідність врахування калорійності глюкози, що поступає через очеревину з діалізуючого розчину. Ця кількість легко обчислюється при визначенні глюкози в діалізаті за добу. У хворих при нормальну перитонеальну транспорті навантаженість абсорбованою глюкозою становить 100-200 г за добу.
Рекомендація VІІІ.9

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005; Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Слід уникати метаболічного ацидозу (бікарбонат у венозній крові

< 25 ммоль/л)

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІІ.9: Дослідження демонструють, що оральний прийом бікарбонату натрію і кальцію є ефективним для корекції ацидозу та супроводжується збільшенням споживанням білка, поліпшенням антропометричних даних та оцінки СГО. Тому рекомендується повна корекція ацидозу та підтримка бікарбонату сироватки на рівні 27-28 ммоль/л. Оральний прийом бікарбонату рекомендується навіть при мінімальному зниженні сироваткового.
Рекомендація VІІІ.10.

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

1. 
   Ikizler T. A. Nutrition in end-stage renal disease / T. A. Ikizler, R. M. Hakim // Kidney Int. – 1996. – Vol. 50. – P. 343-357.
   
2. 
   Renal UK Association http://www.renal.org/clinical/GuidelinesSection/Guidelines.aspx.
   
3. 
   Canadian Society of Nephrology Guidelines/Recommendations: http://www.pdiconnect.com/content/31/2/218.full.pdf+html.
   
4. 
   European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis // Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – V. 20. – Suppl. 9.
   
5. 
   Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis / R. J. Stratton, G. Bircher, D. Fouque et al. // Am J Kidney Dis. – 2005. – Vol. 46. – P. 387-405.
   
6. 
   Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialysis-associated hypoalbuminemia / J. A. Eustace, J. Coresh, C. Kutchey, P. L.Te, L. F. Gimenez et al. // Kidney Int. – 2000. – Vol. 57. – P. 2527-2538.
   
7. 
   Oral protein-energy supplements in peritoneal dialysis: a multicenter study / J. Teixidó–Planas, A. Ortiz, F. Coronel, J. Montenegro et al. // Perit Dial Int. – 2005. Vol. 25. –P. 163-172.
   
8. 
   A 3-year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD / F. K. Li, L. Y. Chan, J. C. Woo, S. K. Ho et al. // Am J Kidney Dis. – 2003. – Vol. 42. – P. 173-183.
   
9. 
   Dialysate as food: combined amino acid and glucose dialysate improves protein anabolism in renal failure patients on automated peritoneal dialysis / H. L. Tjiong, J. W. van den Berg, J. L. Wattimena, T. Rietveld et al. //J Am Soc Nephrol. – 2005. – Vol. 16. – P. 1486-1493.
   
10. 
    Prediction of early death in ESRD patients starting dialysis / B. J. Barrett, P. S. Parfrey, J. Morgan J et al. // Am J Kidney Dis. – 1997. – Vol. 29. – P. 214-222.
    
11. 
    Impact of the initial levels of laboratory variables on survival in chronic dialysis patients / K. Iseki, H. Uehara, K. Nishime et al. // Am J Kidney Dis. – 1996. – 28. – P. 541-548.
    
12. 
    Lowrie E. G. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison / E. G. Lowrie, W. H. Huang, N. L. Lew // Am J Kidney Dis. – 1995. – Vol. 26. – P. 220-228.
    

13. 
    Factors affecting low values of serum albumin in CAPD patients / D. S. Han, S. W. Lee, S. W. Kang et al. // Adv Perit Dial. – 1996. – Vol. 12. – P. 288-292.
    
14. 
    Bergstro¨m J. Malnutrition, cardiac disease, and mortality: an integrated point of view 1998 / J. Bergstro¨m, B. Lindholm // Am J Kidney Dis. – 1998. – Vol. 32. – P. 834-841.
    
15. 
    Hand-grip muscle strength, lean body mass and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with advanced renal failure / J. Heimbu¨rger, A. R. Qureshi, B. Blanner, L. Berglund, P. Stenvinkel // Am J Kidney Dis. – 2000. – Vol. 36. – P. 1213-1225.
    
16. 
    Gabay C. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation / C. Gabay, I. Kushner // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 448-454.
    
17. 
    Nutritional profile of CAPD patients / V. Jacob, P. R. Marchant, G. Wild et al. // Nephron 1995. – Vol. 71. – P. 16-22.
    
18. 
    Enia G. Subjective global assessment of nutrition in dialysis patients / G. Enia, C. Sicuso, G. Alati, C. Zoccali // Nephrology Dialysis Transplantation. – 1993. –Vol. 8/ – P. 1094-1098.
    
19. 
    Assessment of nutritional status in CAPD patients: serum albumin is not a useful measure / C. H. Jones, C. G. Newstead, E. J. Will, S. W. Smye, A. M. Davison // Nephrology Dialysis Transplantation. – 1997. – Vol. 12. – P. 1406-1413.
    
20. 
    Canada–USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: associations with clinical outcomes // J Am Soc Nephrol. – 1996. – Vol. 7. – P. 198-207.
    
21. 
    Appetite and inflammation, nutrition, anemia and clinical outcome in hemodialysis patients / Kalantar-Zadeh, G. Block, C. J. McAllister, M. H. Humphreys, J. D. Kopple // Am J Clin Nutr. – 2004. – Vol. 80. – P. 299-307.
    
22. 
    Bergstro¨m J. Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appearance from urea appearance. Which formulas should be used / J. Bergstro¨m, O. Heimbu¨rger, B. Lindholm // Perit Dial Int 1998; 18: 467–473
    
23. 
    Kopple JD, Jones MR, Keshaviah PR et al. A proposed glossary for dialysis kinetics. Am J Kidney Dis. – 1995. – Vol. 26. – P. 963-981.
    
24. 
    The normalised protein catabolic rate is a flawed marker of nutrition in CAPD patients / J. C. Harty, H. Boulton, J. Curwell et al. // Kidney Int. – 1994. – Vol. 45. – P. 103-109.
    
25. 
    Protein and energy intake, nitrogen balance and nitrogen losses in patients treated with CAPD / J. Bergstro¨m, P. Furst, A. Alvestrand, B. Lindholm // Kidney Int. – 1993. – Vol. 44. – P. 1048-1057.
    
26. 
    A quantitative description of solute and fluid transport during peritoneal dialysis / O. Heimbu¨rger, J. Waniewski, A. Werynski, B. Lindholm // Kidney Int. – 1992. – Vol. 41. – P. 1320-1332.
    
27. 
    Role of an improvement in acid–base status and nutrition in CAPD patients / A. Stein, J. Moorhouse, H. Iles–Smith et al. // Kidney Int. – 1997. – Vol. 52. – P. 1089-1095.
    
28. 
    Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial / C. C. Szeto, T. Y. Wong, K. M. Chow et al. // J Am Soc Nephrol. – 2003. – Vol. 14. – P. 2119-2126. 
    
29. 
    Mexican Nephrology Collaborative Study Group. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial / R. Paniagua, D. Amato, E. Vonesh et al. // J Am Soc Nephrol. – 2002. – Vol. 13. – P. 1307-1320.
    

(Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association, 5th Edition, 2009-2012)

Обов’язково необхідно контролювати рівень глікемії. У хворих на цукровий діабет стандартні стратегії повинні доповнюватися прескрипцією діалізного режиму, що сприятиме зниженню глікемії, включаючи використання розчинів, що не містять глюкози (Ікодекстрин, амінокислоти).

(Рівень доказовості 1В)
Обгрунтування до рекомендацій ІХ.1: Глікемічний контроль має бути посиленим через надходження глюкози через очеревину. Використання діалізуючих розчинів, які містять менше глюкози, та розчинів вільних від глюкози сприяє покращенню глікемічного контролю.
Рекомендація ІХ.2

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Цільовими рівнями глікованого гемоглобіну та глюкози крові у хворих на ПД є А_1C < 7.0% й 4-7 ммоль/л відповідно. Проте, клініцисти повинні взяти до уваги ризик гіперглікемії у пацієнтів похилого віку та з супутньою патологією.

(Рівень доказовості B)
Обгрунтування до рекомендацій ІХ.2: Даних про лікування діабету у цієї популяції хворих мало. Рандомізоване дослідження для оцінки переваг комплексної програми з лікування діабету у хворих діалізної популяції включало невелику кількість пацієнтів на ПД. Проте, встановлено, що при інтенсивному навчанні пацієнтів, спостереженні, ретельному дотриманні лікувальних заходів досягається чудовий контроль рівня глюкози та, як результат, скорочення кількості госпіталізацій та ампутацій протягом 1 року [5]. Видається доцільним екстраполяція даних щодо пацієнтів з цукровим діабетом загальної популяції. Принаймні, продемонстрована кореляція між рівнями глікозильованого гемоглобіну гемодіалізних пацієнтів і їх виживанням [6].
Рекомендація ІХ.3

(Renal UK Association, Peritoneal Dialysis in CKD)

Ми рекомендуємо підтримувати рівень бікарбонату плазми у межах норми. У більшості пацієнтів цього можна досягти регулюючи дозу діалізу.

Контроль ацидозу особливо важливий у виснажених пацієнтів, яким може бути корисна глюкоза з діалізних розчинів у якості джерела калорій. Амінокислотні розчини були розроблені для вирішення проблеми білково-енергетичної недостатності. Були проведені кілька рандомізованих досліджень. При використанні амінокислотних розчинів важливим є контроль ацидозу та забезпечння адекватного споживання вуглеводів. Незважаючи на докази, що свідчать про включення в метаболізм тканин амінокислот з діалізних розчинів, рандомізовані дослідження не продемонстрували переваг амінокислотних розчинів з точки зору жорстких клінічних кінцевих точок.

У пацієнтів на ПД може розвиватися ожиріння. Ожиріння і пов’язані з ним метаболічні ускладнення помітно підвищують атерогенність та інсулінорезистентність. Ці показники можуть бути зменшені шляхом уникнення надмірного призначення глюкози та використання Ікодекстрину.

Рекомендації відносно тактики лікування дисліпідемії включають в себе використання статинів. Однак на даний час відсутні переконливі дані на користь використання статинів у пацієнтів на ПД. Дослідження 4D і AURORA не включали пацієнтів, які лікуються ПД.

Пацієнти, їх родичі, клінічний та персонал лабораторій повинні знати механізм дії Ікодекстрину, його вплив на рівень амілази та глюкози в крові.

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Пацієнти, які застосовують обміни з Ікодекстрином, повинні використовувати глюкометр на основі глюкозооксидазного або гексокіназного методів.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій ІХ.6: Для самоконтролю глюкози у пацієнтів, які використовують ікодекстрин, обов’язковим є застосування глюкометрів з визначенням глюкози глюкозооксидазним або гексокіназним методом. Інші методи визначення глюкози можуть дати хибно високі значення глюкози через мальтозу та інші поглинені з ікодекстрину метаболіти, що реєструються як глюкоза. Помилкові вищі значення глюкози можуть заохочувати до використання більш високих доз інсуліну або пероральних препаратів, що може сприяти розвику гіпоглікемії.
Рекомендація ІХ.7

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

З метою корекції гіперглікемії у пацієнтів на ПД можуть бути застосовані препарати сульфонілсечовини та Репаглінід. Тіазолідиндіони можуть також бути використані, але у зв’язку з їх здатністю підвищувати кардіоваскулярний ризик, дані лікарські засоби не є препаратами вибору.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація ІХ.8

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Необхідно уникати використання метформіну у діалізних пацієнтів.

(Рівень доказовості D)
Рекомендація ІХ.9

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Короткодіючим препаратам, таким як Гліклазид та Репаглінід слід надавати перевагу у пацієнтів на ПД.

(Рівень доказовості D)
Обгрунтування до рекомендацій ІХ.9: Загалом не існує єдиної думки щодо застосування пероральних протидіабетичних препаратів у ПД або ГД пацієнтів. Як повідомлялося, метформін в цій ситуації, безумовно, викликає серйозний молочнокислий ацидоз, хоча частота цього ускладнення невідома. Є повідомлення, що фармакокінетика глібіриду не залежить від гемодіалізу, але деякі з активних метаболітів препарату накопичуються при нирковій недостатності і можуть призвести до тривалої гіпоглікемії. Є повідомлення про безпечне використання тіазолідиндіонів та інгібіторів глюкозидази в невеликих групах ГД та ПД пацієнтів, і свідчення того, що тіазолідиндіони можуть знизити потребу в інсуліні. Тим не менш, деякі з цих препаратів мають несприятливі профілі фармакокінетики та побічних ефектів, а виробники часто не рекомендують їх використання при нирковій недостатності. При використанні цих препаратів необхідний ретельний контроль пацієнтами рівня глікемії. Зокрема, враховуючи недавно опубліковані дані з приводу можливих кардіо-васкулярних ризиків тіазолідиндіонів, припускається, що ці препарати не можуть вважатися кращими в даній популяції. Багато лікарів мають позитивний досвід застосування гліклазиду і репаглініду у цих пацієнтів, але щодо їх безпечності та ефективності повні дані не опубліковані. Інсулін є, ймовірно, найбільш ефективним засобом контролю глікемії, але його застосування може бути проблемним у літніх пацієнтів, що вже мають труднощі впоратися з вимогами ПД.
Рекомендація ІХ.10.

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

1. 
   Canadian Society of Nephrology Guidelines/Recommendations: http://www.pdiconnect.com/content/31/2/218.full.pdf+html.
   
2. 
   Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system (CGMS) / J. Marshall, P. Jennings, A. Scott, R. J. Fluck, C. W. McIntyre // Kidney Int. – 2003. – Vol. 64. – P. 1480-1486.
   
3. 
   Icodextrin improves metabolic and fluid management in high and high-average transport diabetic patients / R. Panigua, M-de-J Ventura, M. Avila-Díaz, A. Cisneros et al. // Perit Dial Int. – 2009. – Vol. 29. – P. 422-432
   
4. 
   Diabetes education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit / S. D. McMurray, G. Johnson, S. Davis, K. McDougall // Am J Kidney Dis. – 2002. – Vol. 40. – P. 566-575.
   
5. 
   Hemodialyzed type I and type II diabetic patients in the U.S.: characteristics, glycemic control, and survival / M. E. Williams, E. Lacson, M. Teng, N. Ofsthun, J. M. Lazarus // Kidney Int. – 2006. – Vol. 70. – P. 1503-1509.
   
6. 
   Role of an improvement in acid-base status and nutrition in CAPD patients / A. Stein, J. Moorhouse, H. Iles-Smith et al. // Kidney Int. – 1997. Vol. 52. – P. 1089-1095.
   
7. 
   Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial / C. C. Szeto, T. Y. Wong, K. M. Chow, C. B. Leung, P. K. Li // J Am Soc Nephrol. – 2003. – Vol. 14. – P. 2119-2126.
   
8. 
   Mujais S. Acid base profile in patients on PD / S. Mujais // Kidney Int. – 2003. – Vol. 64, Suppl. 88. – P. 26-36 .
   
9. 
   Clinical experience with a new bicarbonate (25 mmol/L)/lactate (10 mmol/L) peritoneal dialysis solution / K. Otte, M. T. Gonzalez, M. A. Bajo et al. // Perit Dial Int. – 2003. –Vol. 23. – P. 138-145.
   
10. 
    Clinical experience with two physiologic bicarbonate/lactate peritoneal dialysis solutions in automated peritoneal dialysis / M. Dratwa, M. Wilkie, J. P. Ryckelynck et al. // Kidney Int. – 2003. – Vol. 88. – P. 105-113.
    
11. 
    A 3-year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD / F. K. Li, L. Y. Chan, J. C. Woo et al. // Am J Kidney Dis. – 2003. – Vol. 42. – P. 173-183.
    
12. 
    A randomized controlled trial to evaluate the efficacy and safety of icodextrin in peritoneal dialysis / M. Wolfson, B. Piraino, R. J. Hamburger, A. R. Morton // Am J Kidney Dis. – 2002. – Vjl. 40. – P. 1055-1065.
    
13. 
    Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: results of a double-blind randomized controlled trial / S. J. Davies, G. Woodrow, K. Donovan et al.// J Am Soc Nephrol. – 2003. . – Vol. 14. – P.2338-2344.
    
14. 
    Schoenicke G, Dialysis with icodextrin interferes with measurement of serum alpha-amylase activity / G. Schoenicke, B. Grabensee, J. Plum // Nephrol Dial Transplant. – 2002. – Vol. 17. – P. 1988-1992.
    
15. 
    Kinetic analysis of icodextrin interference with serum amylase assays / R. Wang, V. Leesch, P. Turner, J. B. Moberly, L. Martis // Adv Perit Dial. – 2002. – Vol. 18. – P. 96-99.
    
16. 
    Determination of alpha-amylase activity in serum and dialysate from patients using icodextrin-based peritoneal dialysis fluid / B. Anderstam, E. Garcia-Lopez, O. Heimburger, B. Lindholm // Perit Dial Int. – 2003. – Vol. 23. – P. 146-150.
    
17. 
    Determination of high and low molecular weight molecules of icodextrin in plasma and dialysate, using gel filtration chromatography, in peritoneal dialysis patients / E. Garcia-Lopez, B. Anderstam, O. Heimburger, G. Amici, A. Werynski, B. Lindholm // Perit Dial Int. – 2005. – Vol. 25. – P. 181-191.
    
18. 
    Blood glucose overestimation in diabetic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis for end-stage renal disease / S. O. Oyibo, G. M. Pritchard, L. McLay et al. // Diabet Med. – 2002. – Vol. 19. – P. 693-696.
    
19. 
    Spurious hyperglycaemia and icodextrin in peritoneal dialysis fluid / S. G. Riley, J. Chess, K. L. Donovan, J. D. Williams // BMJ. – 2003. – Vol. 327. – P. 608-609.
    
20. 
    Khan I. H. Severe lactic acidosis in patient receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis /I. H. Khan, G. R. Catto, A. M. MacLeod // BMJ. – 1993. – Vol. 307. – P. 1056-1057.
    
21. 
    Combination therapy of pioglitazone with voglibose improves glycemic control safely and rapidly in Japanese type 2-diabetic patients on hemodialysis / M. Abe, F. Kikuchi, K. Kaizu, K. Matsumoto // Clin Nephrol. – 2007. – Vol. 68. – P. 287-294.
    
22. 
    Rosiglitazone reduces insulin requirement and C-reactive protein levels in type 2 diabetic patients receiving peritoneal dialysis / T. Y. Wong, C. C. Szeto, K. M. Chow, C. B. Leung, C. W. Lam, P. K. Li // Am J Kidney Dis. – 2005. – Vol. 46. – P. 713-719.
    
23. 
    Snyder R. W. Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease / R. W. Snyder, J. S. Berns // Semin Dial. – 2004. – Vol. 17. – P. 365-370.
    
24. 
    Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD: data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription / S. J. Davies, E. A. Brown, N. E. Frandsen, A. S. Rodrigues, A. Rodriguez–Carmona, A. Vychytil, et al. on behalf of the EAPOS Group // Kidney Int. – 2005. – Vol. 67. – P. 1609-1615.
    
25. 
    Effects of icodextrin on glycemic and lipid profiles in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis / T. Babazono, H. Nakamoto, K. Kasai, S. Kuriyama, T. Sugimoto, M. Nakayama, et al. on behalf of the Japanese Extraneal Collaborated Study Group // Am J Nephrol. – 2007. – Vol. 27. – P. 409-415.
    
26. 
    Icodextrin improves metabolic and fluid management in high and high-average transport diabetic patients / R. Paniagua, M. D. Ventura, M. Avila-Díaz, A. Cisneros, M. Vicenté-Martínez, M. D. Furlong et al. // Perit Dial Int. – 2009. – Vol. 29. – P. 422-432.
    
27. 
    Holmes C. Glucose sparing in peritoneal dialysis: implications and metrics / C. Holmes, S. Mujais // Kidney Int Suppl. – 2006. – Vol. 70. – P. 104-109.