Обгрунтування до рекомендацій VІІ.33

Антибактеріальне лікування у таких випадках призначається згідно чутливості, безпечності та зручності. Цефтазидим або цефепім можуть бути препаратами вибору. На жаль, через бактеріальні плівки, чутливість грам-негативних мікроорнанізмів значно менша, ніж демонструють культуральні дослідження, що може бути однією з причин неефективного лікування.

Виділення Stenotrophomonas мікроорганізмів хоча і трапляється рідко, потребує уваги, зважаючи на їх обмежену чутливість. У разі позитивної динаміки, лікування слід продовжувати протягом 3-4 тижднів та застосовувати два антибактеріальні засоби.
Рекомендація VІІ.34

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Перитоніти, викликані асоціацією грам-позитивних мікроорганізмів, зазвичай, відповідають на антибактеріальну терапію.

(Рівень доказовості А)
Рекомендація VІІ.35

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Полімікробні перитоніти за наявності декількох кишкових мікроорганізмів, особливо у поєднанні з анаеробними бактеріями, збільшують ризик смерті та потребують хірургічної оцінки.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.35: У разі визначення декількох грам-позитивних мікроорганізмів існує велика імовірність хірургічної абдомінальної патології, наприклад гангренозного холециститу, апендициту, дивертикулярної хвороби, тощо. Зважаючи на це, терапією вибору є метранідозол у комбінації з ампіциліном або цефтазидимом або аміноглікозиди у відповідних дозах. Може бути необхідне видалення катетера, лапаротомія та продовження внутрішньовенного введення антибіотиків. Комп’ютерна томографія може бути корисною для діагностики патології кишківника. Проте, відсутність діагностичної інформації за даними КТ її не виключає.

Полімікробні грам-позитивні перитоніти зустрічаються частіше грам-негативних та мають кращий прогноз. Їх причина, як правило, контамінація або катетерна інфекція. Саме тому, обовʼязковими є перевірка техніки виконання ПД та ретельний огляд зовнішнього отвору катетера. Такі перитоніти часто відповідають на антибактеріальну терапію без видалення катетера.

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Якщо у діалізному центрі частота культурально негативних перитонітів перевищує 20%, необхідно проаналізувати причини та усунути їх.

(Думка експертів)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.36: Культуральне дослідження діалізату може бути негативним унаслідок безлічі технічних та клінічних причин. Перш за все, необхідно зʼясувати чи не приймав пацієнт антибіотики та з якого приводу. За відсутності росту мікрофлори протягом 3 діб слід повторити підрахунок цитозу. За відсутності позитивної динаміки слід використати спеціальні методі посіву для встановлення потенційно можливих причин перитоніту, включаючи жирозалежні дріжджі, мікобактерії, легіонеллу, повільно ростучі бактерії, гриби, уреаплазми, мікоплазми, ентеровіруси.

У разі клінічного покращення, терапію можна продовжити, хоча результати досліджень демонструють відсутність необхідності продовження лікування аміноглікозидами за культурально-негативного перитоніту. Тривалість терапії повинна бути не менше 2 тижнів у випадку швидкої клінічної відповіді. З іншого боку, якщо протягом 5 діб покращення не відбулося треба розглянути питання щодо видалення катетеру.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Грибковий перитоніт слід виключити у хворих, які нещодавно перенесли бактеріальний перитоніт. Рекомендовано видалення катетеру з негайним мікроскопічним або культуральним дослідженням.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.37: Грибкові перитоніти є причиною смерті 25% пацієнтів. Своєчасне видалення катетера знижує смертність цієї категорії хворих. Початковою терапією, за відсутності результатів культурального дослідження, може бути застосування амфотеріцину Б або флуцитозину. Каспофунгін, флуконазол або воріконазол можуть бути використані після виділення збудника. ІП введення амфотеріцину Б призводить до розвитку хімічного перитоніту та викликає біль, тоді як внутрішньовенний шлях введення не створює достатніх концентрації у черевній порожнині. Воріконазол може бути альтернативою амфотеріцину Б у разі виділення ниткоподібних грибів та може застосовуватись у якості монотерапії.

За використання флуцитозину необхідне постійне моніторування його концентрації у крові, зважаючи на токсичність щодо кісткового мозку. Терапія протигрибковими препаратами має бути продовжена після видалення катетера перорально флуцитозином 1000 мг та флуконазолом 100-200 мг щодня ще 10 діб. Заборона перорального застосування флуцитозину у деяких центрах (зокрема в Канаді) впливає на протоколи.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Мікобактерії рідко є причиною перитоніту та важко діагностуються.

Особлива увага має бути приділена культуральному методу дослідження. Лікування вимагає одночасне застосування декількох препаратів.

Лейкоцитарна формула ексфузату не може використовуватися для діагностики мікобактеріального перитоніту. Можна використовувати фарбування за Цілем-Нільсоном седименту діалізату після центрифугування. Специфічна діагностика полягає у культивуванні седименту після центрифугування 50-100 мл ексфузату на твердих (Ловенштейна-Янсена) та рідких (Septi-Chek, BACTEC; Becton Dickinson) середовищах. Термін часу виявлення росту зменшується за використання рідких середовищ. Діагностична лапаротомія або лапароскопія з біопсією очеревини або сальника можуть розглядатись як діагностичні підходи.

Протокол лікування мікобактеріальних перитонітів базується на досвіді лікування позалегеневого туберкульозу у пацієнтів з ХНН. Так, стрептоміцин, навіть у невеликих дозах, може викликати ототоксичність. Етамбутол може може призводити до розвитку невриту зорового нерву у пацієнтів з ХНН. Лікування починається з чотирьох препаратів: ріфампіцину, ізоніазиду, піразинаміду та офлоксацину. Однак, дослідження показали низьку проникливість ріфампіцину у діалізат черевної порожнини, тому необхідно вводити його ІП. Лікування піразинамідом та офлоксацином припиняють через 3 місяці; рифампіцин та ізоніазид продувжують до 12 місяців. Має бути призначено піридоксин (50-100 мг/день) для профілактики ізоніазид-обумовленої нейропатії. Протоколи лікування нетуберкульозних мікобактеріальних перитонітів не розроблені, тому лікування повинно призначатися індивідуально, згідно чутливості.

Видалення катетера у разі мікобактеріальних перитонітів залишається спірним питанням. Якщо одні автори видаляють катетер та повторно встановлюють через 6 тижднів терапії, інші доповідають про успішне лікування без видалення катетера.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Видалення катетеру рекомендується у хворих на рецидивуючий, зворотній, рефрактерний та грибковий перитоніт, а також за рефрактерної тунельної інфекції. Основним постулатом є збереження очеревини, а не збереження перитонеального катетеру.

(Рівень доказовості D)
Рекомендація VІІ.40

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

У хворих з рефрактерним перитонітом, який діагностується за відсутності адекватної відповіді на антибіотикотерапію протягом 5 діб, необхідно видалити катетер з метою захисту перитонеальної мембрани для подальшої можливості лікування.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.40: Термін рефрактерний перитоніт застосовується у разі відсутності клінічного покращення протягом 5 діб. Для запобігання захворюваності та смертності унаслідок рефрактерних перитонітів та збереження очеревини для майбутнього ПД показано видалення катетера. Виявлення того ж мікроорганізму, що і у попередньому епізоді, є вагомим доказом на користь реінсерції катетеру. Первинною метою повинно бути оптимальне лікування пацієнта і захист очеревини , а не збереження катетера.

Тривалі спроби лікування рефрактерних перитонітів асоціюються з тривалим перебуванням в лікарні , пошкодженням перитонеальної мембрани і, в деяких випадках, смертю. Смерть, унаслідок перитоніту (обумовлена як активним перитонітом під час госпіталізації, так і протягом двох тижнів після перенесеного перитоніту) повинна бути вкрай рідкісною подією. Найбільший ризик смерті спостерігається у разі визначення грам-негативної або грибкової флори.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Мінімільний термін лікування перитонітів складає 2 тижні, хоча у більшості випадків рекомендується 3 тижні.

(Рівень доказовості D)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.41: У клінічній практиці тривалість антибактеріальної терапії залежить від відповіді на призначене лікування. Після початку антибактеріальної терапії клінічно-позитивна динаміка має наступити протягом 72 годин. У випадку збереження мутності діалізату понад 5 діб епізод розцінюється як рефрактерний перитоніт та катетер має бути видалено.

У пацієнтів з культурально-негативними перитонітами антибіотикотерапія має бути продовжена як мінімум ще 1 тиждень після очищення діалізату та, у цілому, тривати не менше 14 діб. У разі визначення S. aureus, грам-негативної флори або ентерококів тривалість терапії має становити не менше 3 тижнів (з чи без видалення катетеру).

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Видалення катетеру рекомендується у хворих на рецидивуючий, зворотній, рефрактерний та грибковий перитоніт, а також за рефрактерної тунельної інфекції. Основним постулатом є збереження очеревини, а не збереження перитонеального катетеру.

(Рівень доказовості D)
Рекомендація VІІ.43

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Під час лікування зворотного або рецидивуючого перитоніту слід своєчасно приймати рішення про видалення катетера.

(Рівень доказовості D)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.43: Своєчасна реінсерція катетера
є найкращим підходом для лікування рефрактерної ПД-асоційованої інфекції. Такий підхід має додаткову перевагу, оскільки дозволяє провести одночасну заміну катетера і уникнути тривалого періоду гемодіалізу. Деякі пацієнти, особливо хворі на АПД, можуть обійтися без гемодіалізу, обміни варто проводити у положенні лежачи протягом декількох днів щоб уникнути
ускладнень (наприклад протікання діалізату і грижі), з подальшим додаванням денних обмінів. Заміну катетера необхідно проводити під антибактеріальним прикриттям, але за рефрактерних та грибкових перитонітах катетера слід усунути.

Оптимальний проміжок часу між видаленням катетера і встановленням нового не встановлений. Рекомендується мінімальний період у 2-3 тижні. Після важких епізодів перитонітів деякі пацієнти можуть повернутися до ПД, а деякі мають бути переведені на лікування ГД через утворення спайок або унаслідок стійкого порушення властивостей очеревини.

1. 
   Beth Piraino. ISPD Position Statement On Reducing The Risks Of Peritoneal Dialysis–Related Infections / Beth Piraino, Judith Bernardini, Edwina Brown // Peritoneal Dialysis International. – 2011. – V. – 31. – Р. 614-630.
   
2. 
   Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association, 5th Edition, 2009-2012.
   
3. 
   European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – V. 20. – Suppl. 9.
   
4. 
   Peritonitis Treatment and Prophylaxisю – CARI-Guidlenes. – 2004.
   
5. 
   Philip Kam-Tao Li. ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal Dialysis-Related Infections / Philip Kam-Tao Li, Cheuk Chun Szeto, Beth Piraino, [et al.] // Peritoneal Dialysis International. – 2010. – Vol. – 30. – P. 393-423.
   
6. 
   Nikitidou O. Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: 2010 Update. What Is New / Nikitidou O., Liakopoulos V., Kiparissi T., Divani M., Leivaditis K. // Int Urol Nephrol. – 2012. – Vol. – 44 (2). – P. 593-600.
   

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Харчовий (нутриційний) статус хворого обов’язково повинен контролюватися лікарем або іншими членами ПД команди, у тому числі й дієтологом, під час кожного візиту до клініки.

(Рівень доказовості D)
Обгрунтування до рекомендацій VІІІ.1: Недоїдання є характерним для пацієнтів з термінальною стадією ХХН. У пацієнтів на ПД індекси харчування мають важливе прогностичне значення відносно клінічних результатів, у тому числі виживаність пацієнтів. Ці показники включають масу тіла, еквівалент виведення азоту білка (PNA), суб'єктивну глобальну оцінку, м'язову масу тіла, сироватковий альбумін та преальбумін, сечовину крові.  Недоїдання у пацієнтів на ПД є багатофакторним і може бути результатом недостатнього прийому поживних речовин, недостатніх знань про харчування, системного запалення, недостатнього контролю уремії, метаболічного ацидозу, порушення анаболізму, соціально-економічних проблем, порушень шлунково-кишкового тракту та супутніх захворювань.

Тому підхід до контролю недоїдання повинен включати регулярну оцінку багатопрофільною групою, в тому числі лікарем, дієтологом, медсестрою, і соціальним працівником. Зокрема, консультація повинна бути забезпечена в момент початку ПД і кожні 6 місяців згодом, з частішими оцінками харчового статусу при підозрі на наявність розладів харчування. 

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Усі пацієнти на ПД повинні отримувати дієтологічне консультування, засноване на індивідуально розробленому плані лікування.

(Рівень доказовості С)
Обгрунтування до рекомендацій VІІІ.2: Обговорення харчування позитивно впливає на контроль харчового статусу та, в разі необхідності, на корекцію порушень харчування пацієнтів на ПД.
Коментар робочої групи до рекомендації VІІІ.2: В Україні дієтологічні консультації та оцінку харчового статусу пацієнтів, які лікуються ПД, здійснюють лікарі-нефрологи.
Рекомендація VІІІ.3

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Ентеральні харчові добавки потрібно призначати пацієнтам із синдромом недостатності харчування (мальнутріції) від легкого до важкого ступеня.

(Рівень доказовості B)
Проте, певні добавки, можуть погано переноситись деякими пацієнтами і, тому, потрібний ретельний моніторинг клініко-лабораторних показників хворого.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІІ.3: Ентеральні харчові добавки часто призначають ПД-пацієнтам з низьким споживанням білку. Однак, ефективність цих препаратів остаточно не вивчена. Проведені рандомізовані контрольовані дослідження через недостатній розмір та якість не надають переконливих даних щодо клінічної ефективності ентеральних добавок. Недоїдання асоціюється з поганим прогнозом і, за умов задовільної переносимості, немає доказів шкоди від їх використання у спробі виправити проблему недоїдання. Добавки можуть покращувати споживання білка, і в очікуванні переконливих доказів, їх використання повинно розглядатися у пацієнтів з недостатнім споживанням білка і пов'язаних з ним легким та помірним недоїданням.
Рекомендація VІІІ.4

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

Не рекомендується застосування інтраперитонеальних амінокислотних добавок для лікування синдрому недостатності харчування через низьку якість доказів на їх користь і через наявність побічних ефектів.

(Рівень доказовості C)

(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011)

За необхідності амінокислотні перитонеальні розчини рекомендується застосовувати замість будь-якого 1 обміну протягом дня.

(Рівень доказовості А)

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Нутриційний статус слід оцінювати кожні 6 місяців, використовуючи для цього ряд критеріїв.

(Рівень доказовості С)
Сироватковий рівень альбуміну не може бути використаний як самостійний показник для оцінки нутриційного статусу пацієнтів, які лікуються ПД.

(Рівень доказовості В)
Ми рекомендуємо використовувати:

• 
  суб’єктивну глобальну оцінку (СГО);
  
• 
  споживання білку (оцінене за білковим еквівалентом виведення азоту (стБВА) або за дієтарними щоденниками).
  

Рівень сироваткового альбуміну на початку діалізної терапії або впродовж курсу лікування – відомий показник ризику летальності. Проте, треба мати на увазі, що сироватковий альбумін також асоціюється з декількома нехарчовими чинниками, які часто є у ПД пацієнтів, у тому числі інфекція, запалення, стан гідратації, втрати білку з перитонеальним розчином та сечею, ацидоз. Гіпоальбумінемія у діалізного пацієнта не обов’язково вказує білково енергетичну недостатність. Додаткового клінічного обстеження потребують пацієнти зі змінами рівня сироваткового альбуміну, який слабо обернено співвідноситься з гострофазовими білками сироватки. Те ж відноситься і до преальбуміну. Крім того, рівень преальбуміну залежить від залишкової функції нирок. Тому для висновку, що преальбумін більш чутливий або точний маркер оцінки недостатності харчування, ніж альбумін, свідоцтв недостатньо.