Мазмұны: Кіріспе бет

1. Біржақты зақымдалуы бар фиброзды-кавернозды туберкулез.

2. Туберкулезды зақымдалу кезіндегі таелектазбен бірге бронхтар стенозы.

3. Өкпенің прогрессияланатын туберкулемасы.

4. Өкпе туберкулезінің бронхоэктаз және абсцесстермен қосарланып жүруі.

5. Плеврабронхиальді жыланкөзі бар плевра эмпиемасы, коллабирленген өкпедегі каверна бациллобөлумен бірге.

6. Антибактериальді емге берілмейтін казеозды пневмоня.

Салыстырмалы көрсеткіштерге кавернозды туберкулез жатады.

Хирургиялық операция —науқасты емдеудің этаптарының бірі болып табылады, сондықтан операциядан кейін антибактериальді емді жалғастыру қажет. Антибактериальді ем операциядан кейінгі периодта аурудың қозуы және рецидивтерді алдын алады.

• 
  УВЧ
  
• 
  Климатотерапия
  
• 
  Тыныстық физкультура
  
• 
  Лазеротерапия
  
• 
  Гидротерапия
  

Өкпеден қан кету кезінде қан ыдыраған ошақтан, инфильтраттан, кавернадан бронх қуысына қан кетеді. Кей жағдайларда фиброз немесе цирроз аймағында кеңейген және жұқарған тамырлардан қан кетеді. Науқас жөтелгенде қанмен араласқан немесе сұйық қанды түкіреді.

Өкпеден қан кету және қан қақыру түрлеріне бөледі. Қан қақыру кезінде қақырықта немесе сілекейде қан ұйындылары, немесе бөлек түкіріктер, қан қалдықтары болады. Өкпеден қан кеткенде ашық түсті немесе күңгірт қан қомақты көлемде жөтелмен үздіксіз немесе үзіліспен таза күйінде шығады. Қан мұрыннан да шығуы мүмкін. Әдетте қан көпіршікті және ұйымайтын болады. Қан кету жедел басталуы мүмкін кейде науқастың жағдайы жақсы кезде де. Оның басталу уақытын алдын ала болжауға болмайды.

Жөтелмен шыққан қанның мөлшеріне байланысты қан кетуді бөледі:аздаған ( 100 мл дейін), орташа ( 500 мл дейін), үлкен, профузды ( 500 мл төмен). Кейде науқастардың қан көлемін әсерлеп айтатынын ескерген жөн. Қанның бір бөлігі тыныс жолдарына кетіп, бір бөлігін науқас жұтып қоюы мүмкін, сондықтан қанның көлемін есептегенде жуықтап санайды.

Профузды қан кету өмірге өте қауіпті. Осы өлімнің себебі болып қан жоғалту емес асфиксия саналады, себебі тыныс жолдарының сұйық немесе ұйыған қанмен бітелуі болады. Өлімнің кеш себебі болып қанның кету әсерінен аспирациялық пневмония, туберкулездің дамуы және өкпе-жүрек жетіспеушілігі болып табылады. Профузды қан кету кезінде летальді жағдайлар 80% , ал қан кетудің аз мөлшерінде 7-30% құрайды.


Өкпеден қан кетудегі алғашқы көмек

Госпитальға дейінгі этап. 

 Науқасты жартылай отырған қалыпқа келтіреді, аяқ-қолына венозды жгут салады. Егер медикамент жоқ болса жылы тұз ерітілген ерітінді беру керек. Иық артериясының АҚ өлшеу қажет. Егер АҚ көтеріліп кетсе тез арада нормаға дейін кішірейту қажет. Егер препараттар болса тамыр ішіне 10 мл 10% кальций хлорид, тері астына атропин сульфатын (1 мл 0,1% ерітінді), көктамырға аскорбин қышқылын 5-10 мл 5% мөлшерде, 20% ракамфора ерітіндісін 2 мл п/к мөлшерде,  5 мл 1 % равикасол ерітіндісін енгізеді. Науқасты мамандандырылған мекемеге квалификацияланған көмек көрсету үшін тез арада жеткізеді.

• 
  Науқасты өкпенің қан кеткен жағына қарай жатқызады.
  
• 
  Оттегі ингаляциясы, этамзилат( қан тамыр өткізгішін төмендету үшін), транквилизаторлар, жөтелге қарсы заттар;
  
• 
  Артериалық қысымды және кіші қанайналымдағы қысымды түсіру керек (ганглиоблокаторлар: азаметоний бромиді, триметофанакамсилат; клонидин);
  
• 
  Бронхоскопия жасалынады;
  
• 
  Хирургиялық манипуляцияның оптимальді көлемін анықтау (өкпе резекциясы, пневмонэктомия және т.б.);
  
• 
  Операцияны екі каналды түтікті интубация наркозы немесе эндобронхиальді бір каналды түтік арқылы зақымдалған өкпені блокадалау көмегімен жасайды.
  
• 
  Операция аяқталған соң санациялық бронхоскопия жасайды.
  

Өкпеден қан кеткенде медициналық қызметкерлердің дұрыс әрекеттері өте маңызды. Бұл әрекеттер науқасты тез арада госпитализация жасауға тірелу керек. Сонымен қатар науқасты тыныштандырып инстинктивті түрде жөтелді ұстамуын сұрау. Керісінше тыныс жолдарындағы қанды тез арада жөтелмен шығарып тастап отыру қажет. Жақсы жөтелу үшін науқасқа отырған немесе жартылай отырған қалыпты береді. Өкпеден қан кеткен науқасты мамандандырылған стационараға жеткізу керек: бронхоскопия, контрастты рентгенография және өкпені хирургиялық жолмен емдеуге мүмкіндік жасау.

Ауруханада ауруға жартылай отыру қалпында тыныштық күйін қамтамасыз етеді. Артериялық қысымын өлшейді. Түкірілген қанның түсіне байланысты қан кетудің көзін анықтайды. Ол – бронхиалды артериялар (қызғылт қан) немесе өкпе артериясының тармақтарды (қою қара) қан. Өкпенің қан кетуін тоқтату әдістеріне фармакологиялық, эндоскопиялық, рентгено-эндоваскулярлық және хирургиялық әдістер жатуы мүмкін.

Фармакологиялық әдіске басқарылатын артериялық гипотензияны жатқызады. Ол – үлкен қан айналым шеңберлерінің қан тамырларының – бронхиалды артериялардың қан кетуінде өте тиімді. Артериялық қысымды 85-90 мм. рт.ст. түсіру қан кетуді тоқтатуға және тромбозға жағымды жағдай жасайды. Осы мақсатпен қысымды бақылауда келесі препараттар қолданылады:

1. 
   Арфонад - 5% глюкоза ерітіндісіндегі натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісіндегі 0,05-0,01% ерітіндісі тамыр ішілік тамшылатып (30-50 тамшы 1 минутына және одан әрі көбірек);
   
2. 
   Натрий нитропруссиді – ерітінді 0,25-1,0 мкг/кг/мин тамыр ішілік;
   
3. 
   Пентамин – 0,5-1 мл 5% бұлшық етішілік – әсері 5-10 минуттан соң.
   
4. 
   Нитросорбид - 0,01г (тіл астына 2 табл. ангиотензин айналдырушы ингибитор ферменттерімен комбинация жасауға болады).
   

Барлық өкпелік артериялық қан кетулерде кейбір қанның ұюын күшейту үшін тамыр ішілік тамшылатып фибринолиз ингибиторын (аминокапрон қышқылын натрий хлоридінің 100 мг-ге дейінгі изотоникалық ерітіндісіндегі 5% ерітіндісі) енгізуге болады. Көп ұсынылатын тамыр ішілік енгізулерге кальций хлориді жатады, ал дицинонды, викасолды қолдану өкпелік қан кетуді тоқтатуда аса маңызды рөл атқармайды, сондықтан ұсынылмауы мүмкін.

Кіші және орташа өкпелік қан кетуде және ауруды арнайы емханаға тез госпитализациялау мүмкіндігі болмаған жағдайларда фармакологиялық әдістер өкпелік қан кетуде аурулардың 80-90% мүмкіндік береді.

Өкпелік қан кетуді тоқтатудың эндоскопиялық әдісіне бірден қан кету көзіне әсер ететін бронхоскопия (диатермокоагуляция, лазерлік фотокоагуляция) немесе қан келіп отыратын бронх окклюзиясы жатады. Бірден әсер ету әсіресе бронх ісігінен қан кетуде тиімді.

Бронх окклюзиясы қатты өкпе қан кетуінде қолданылуы мүмкін. Окклюзияны поролонды губкамен, силикон – баллонды катетормен, марлі тампонадосымен жүзеге асырылады. Мұндай окклюзияның ұзақтығы созылуы (варировать) мүмкін, бірақ қалыпты жағдайда 2-3 күн жеткілікті. Бронх окклюзиясы қанның басқа бронхалық жүйелерге аспирациялануының алдын алуға және кейде қансырауды мүлдем тоқтатуға мүмкіндік береді.

Ары қарай операция жасау қажеттілігінде бронх окклюзиясы оперативті араласуға арналған уақытты ұзартуға және оның орындалуына арналған жағдайды жасауға мүмкіндік береді.

Қан кетуі тоқтатылған ауруларда бронхоскопияны ертерек жүргізу керек, алғашқы 2-3 күнде өткізілгені жақсы. Сонымен қоса қан кету көзін анықтауға болады. Көбінесе ол ұйыған қан қалдықтары бар сегментарлы бронх болып табылады. Бронхоскопия қан кетудің қайталануын тудырмайды.

Өкпеден қан кетуді тоқтатудың тиімді әдісі болып қансыраушы тамырдың рентгено-эндоваскулярлық окклюзиясы болып табылады. Бронхиалды артерияның емдік окклюзиясын бірден бронхиалды артериографиядан және қан кетудің нақтыланған толық диагностикасынан кейін бірден жүргізеді. Катетер арқылы тефлонды велюр бөлшектерін, силиконды шариктерді, фибронды губканы, аутоқан ұйытындыларын егер тамыр кең болса – арнайы телфон жіптерінен жасалған шлейфті металл спиральді енгізеді. Тромбозға және бронхиалды артериядан қан кетуді тоқтататын басқа да материалдарды қолдануға болады.

Өкпе артериясы жүйесінен қан кету жағдайы болған жағдайда уақытша гемостаз үшін катетеризация жасауға және уақытша артерияның баллонды окклюзиясын жасауға болады. Аурудың өміріне қауіп төндіретін жағдайларда немесе консервативті шаралардың тиімсіздігінде оперативті араласуға көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерін бағалау керек.

Өкпелік қан кетулерде операциялар шұғыл, жедел, жеделше және жоспарлы болады. Шұғыл операцияларды – қан кету кезінде, жедел – қан кету тоқтатылғаннан кейін, ал жеделше және жоспарлы операцялар – қан кету тоқтатылғаннан кейін, арнайы тексеруден және толық операция алдындағы дайындықтан кейін жасалады. Шұғыл операцияларға мысал ретінде аурудың аорта аневрозымен қан түкіруі болуы мүкін, ол – өмірге қауіп төндіретін көрсеткіш. Егер операцияға көрсеткіштер анықталса, оның заманауи тұрғыда өтуіне назар аудару керек. Ақыры қандай болады екен деп күту тактикасы, көбінесе, өкпеден қан кетудің қайталануына, аспирациялық пневмонияның пайда болуына, туберкулездің өршуіне әкеліп соғады.

Өкпеден қан кетуде жасалатын негізгі операция қан кетудің көзі болып саналатын өкпенің зақымдалған аймағын хирургиялық тәсілмен кесіп алып тастау болып табылады. Кейде, ерекше жағдайда коллапсохирургиялық ем (торакопластика, экстроплевралді пневмолиз) бронхтың окклюзиясы бронх артериясын байлау, кавернаны ашып, қан ағатын тамырларды байлау әдістері қолданылуы мүмкін.

Профузды қан кетуден кейін кейде жоғалған қанды қалпына келтіру керек болады. Осы мақсатпен эритроцитті массаны және мұздатылған плазманы пайдаланады.

Өкпеден қан кетуді тоқтату үшін жасалатын операция кезінде және операциядан кейін бронхоскопия бронхтарды тазарту үшін жасалады. Өйткені бронхтарда қалған сұйық немесе ұйыған қан аспирациялық пневмонияның дамуына себепкер болады.

Өкпеден қан кетудің алдын алудың басты шарасы өкпе туберкулезін және басқа өкпе-бронх ауруларын дер кезінде нәтижелі емдеу болып табылады.

Өкпе ауруын хирургиялық еммен емдеу қажет болған жағдайда амамнезде қан кетуі бар ауруларда оперативті араласу жоспарлы түрде жүреді.

Спонтанды пневмоторакс

Жеткілікті ауа мөлшерінде плевра қуысының пневмоторакс жағында қорапты перкуторлы дыбыс пайда болады, демалу дыбысы әлсірейді немесе жоғалады.

Спонтанды пневмоторакстың ең жақсы диагностикалық әдісіне – рентгенологиялық тексеру жатады.

Спонтанды пневмотораксқа күдіктенетін немесе диагноз қойылған амбулаторлы жағдайдағы өкпе туберкулезымен ауыратын ауруларды міндетті түрде арнайыланған емханаға госпитализациялау керек.

Бүкіл картинаның детализациясын компьютерлік томография арқылы алуға болады:

• 
  Жабық пневмоторакстың түзілуі:
  

• 
  Ашық пневмоторакстың түзілуі:
  

• 
  Қысымды пневмотораксың түзілуі:
  

Өкпе туберкулезі кезінде спонтанды пневмоторакста, яғни плевра қуысына ауа түсуі каверна қабырғасының жыртылуынан немесе өкпедегі құлдыраушы туберкулез инфильтраты плеврасының жыртылуынан болады. Кейде, туберкулезбен ауырған науқаста спонтанды пневмоторакс өкпенің жұқа қабырғалы субплевралық воздушных кист буллаларының жыртылуынан болуы мүмкін.

Спонтанды пневмоторакс, белгілі болғандай, кенеттен пайда болады, сондықтан науқастар аурудың басталған уақытын көрсете алады. Кеуде қуысының белгілі бөлігінде ауырсыну, құрғақ жөтел, ентігу, жүрек қағысы жиі болады. Спонтанды пневмоторакстың ауыр түрлерінде тері қабатының бозаруы, цианоз, суық тер, тахикардия, артериялық қысымның жоғарылауымен көрініс береді. Шок жағдайы болуы мүмкін.

Плевральды қуыстың пневмоторакс жағында ауаның пайда болуы салдарынан қорапты перкуторлы дыбыс пайда болады, дем алу шуы әлсірейді немесе жойылады. Пневмотораксты диагностикалаудың ең информативті әдісі – рентгенологиялық зерттеу. Бүкіл картинаның детализациясын компьютерлі томография арқылы алуға болады. Спонтанды пневмотораксқа күдіктенетін немесе диагноз қойылған амбулаторлы жағдайдағы өкпе туберкулезымен ауыратын ауруларды міндетті түрде арнайыланған емханаға госпитализациялау керек.

Спонтанды пневмоторакстың аса ауыр өмірге қауіпті формаларына қысымды, вентильді, клапанды немесе ұлғаюшы пневмоторакс жатады. Ол клапанды өкпе – плевралық байланыс түзілген жағдайда пайда болады. Бұл жағдайда дем алған кезде ауа перфорациялық тесік арқылы плевра қуысына кіреді, ал дем шығаратын кезде жабылатын клапан ауаның плевра қуысынан кері шығуына кедергі жасайды. Әрбір дем алған сайын плевралды қуысқа кіретін ауа мөлшері ұлғая түседі, плевра ішілік қысым көтеріледі, пневмоторакс жағындағы өкпе құлдырайды. Ағзалардың формасы өзгереді, екінші өкпенің көлемі өзгереді. Магистральды тамырлар қысылады, майысады, жүрекке баратын қан мөлшері азаяды. Диафрагманың куполы төмен түседі және тегістеледі.

Қысымды пневмоторакспен ауыратын науқастарда ауыр ентігу, цианоз, дауыс тембрінің өзгеруі пайда болады. Олар өлім қорқынышын сезеді. Әсіресе мәжбүрлі отыру қалпы, мазасыздық, науқастың қозуы бақалады. Дем алуда көмекші бұлшық еттер қатысады. Пневмоторакс жағындағы кеуде қабырғасы дем алу кезінде артта қалып отырады, қабырға аралық ойықтар тегістеледі немесе ісінеді. Кейде бұғана үсті ойық та ісінеді. Пальпация кезінде жүрек ұшындағы соққы пневмотораксқа қарама-қарсы жаққа ығысады, пневмоторакс жағында дыбыс дірілі болмайды. Тері астылық эмфизема байқалуы мүмкін. Перкуссия кезінде жоғары тимпанит және органдардың ығысуы белгіленеді, ал аускультация кезінде пневмоторакс жағында дем алу шуының болмауы белгіленеді. Кейде дене температусы көтеріледі. Диагнозды рентгенологиялық тексеру арқылы нақты анықтауға болады. Бірақ, мұндай тексеру жүргізуге уақыт жетпеуі мүмкін. Өйткені гемодинамикасы ауыр түрдегі бұзылумен жүретін жедел, тыныстың жетіспеушілігі кезінде емдік шаралар қолданылмаса, науқасты өлімге тез әкелуі мүмкін.

• 
  Анальгетиктер енгізіп, жөтелге қарсы препараттар тағайындайды. Плевра қуысын тиімді дренирлегенде водозапорный клапан қолдану арқылы пассивті түзету қолданады, в.т.ч. және Бюлау бойынша, әсіресе ауа көлемі үлкен болғанда (дренаж көмегімен плевралы қуысты сұйық пен ауадан тазарту, ол кеуде қуысын троакар арқылы тесу арқылы енгізіледі). Активті шаралар ретінде Гончаров немесе Лавринович-Каншин аппараттары қолданылады. Спонтанды пневмоторакспен ауыратын науқас үшін активті дренжды орналастыру орны – 4-5 қабырға аралығы орта сызықпен. Өкпе қалыпты жағдайға келген болса, науқастың активті дренажда болуы тағы 2-3 күнге созылады дефект және плевра жабысып қалмауы үшін. Пневмоторакстың сақталған жағдайында аспирацияны 5-ші тәуліктен кейін плевра қуысының инфекциялану қаупі болған соң жалғастыру қажет. Бұл жағдайда висцеральді плевраның дефектісі тігілетін торакотомия көрсетілген. хирургиялық әдістерге (5-15%) өкпе түгінің дефекттерін тігуі, тұтасудың және ауа көпіршіктерінің бұзылуы, өкпенің декортикациясы немесе париетальді плевроэктомия, сонымен қоса өкпенің зақымданған бөлігінің резекциясы көрсетілген.
  
• 
  Қысымды пневмоторакспен ауыратын науқасқа алғашқы көмек қарапайым тәсілмен көрсетілуі мүмкін – плевра қуысына қалың ине енгізу. Жағдайға байланысты плевральді пункцияны жергілікті анестезиямен немесе анестезиясыз өткізеді.
  
• 
  Алғашында пункцияға арналған иненің ұзындығы 30-40 см силиконды резинадан жасалған трубкамен біріктіреді, соңына резиналы қолқаптың саусағын қысады. Саусақтың ұшын қайшымен кесіп стерильді сұйыққа толы пластикалық банка немесе бөтелкеге салады. Осындай әдіс қолда арнайы қондырғылар болмаған жағдайда қолданылады, олар плевралы қуыстың клапанды дренирлейді. Ол плевра ішілік қысымды төмендетеді және науқастың өміріне туған қауіпті жоюға көмектеседі.
  
• 
  Қысымды пневмотораксы бар науқастарды қарқынды ем жүргізетін терапиялық реанимациялық немесе арнайы өкпе хирургиясы бөлімшесінде емделген жөн.