Цель практического занятия: изучить этиологию, патогенез и основные симптомы плевритов, методы их диагностики

3. Цель практического занятия: изучить этиологию, патогенез и основные симптомы плевритов, методы их диагностики.

Студент должен знать:

• определение и классификацию плевритов,

• причины накопления жидкости в плевральной полости,

• клинические симптомы сухого и экссудативного плевритов, механизмы их развития, и синдромы,

• инструментальную и лабораторную диагностику плевритов,

• показания и технику выполнения плевральной пункции, осложнения плевральной пункции, исследование плевральной жидкости,

• основные принципы лечения плевритов.

Студент должен уметь:

• определить симптомы гидроторакса;

• 
  составить план дополнительного обследования больного;
  

• выполнить плевральную пункцию;

• оценить результаты лабораторного исследования плевральной жидкости.

4.Содержание занятия

1.Анатомические особенности плевральной полости.

2.Механизмы образования плевральной жидкости и ее функция.

3.Патогенез гидроторакса и плеврита.

4.Определение плеврита.

5.Классификация плевритов.

6.Клинические симптомы гидроторакса.

7.Плевральная пункция.

8.Другие методы обследования больного с плевритом.

9.Принципы плановой терапии и неотложной помощи.

1.В течение 5 минут решаются организационные вопросы.

2.Последующие 20 минут проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний.

3.Студенты в течение 25 минут под руководством преподавателя проводят курацию тематических больных.

4.Преподаватель проводит итоговый контроль в течение 25 минут посредством анализа полученных при курации больных данных, в том числе с использованием рнтгеноограммами.

5.В конце занятия в течение 10 минут студенты решают ситуационные задачи.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

6.Место проведения занятия учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8.Оснащение занятия.
1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1.Перечислить основные субъективные и физические признаки плеврита.

2.Перечислить основные показатели общего анализа плевральной жидкости.

3.Написать в виде таблицы дифференциальную диагностику экссудата и транссудата.

4.Перечислить показания к плевральной пункции.

5.Перечислить набор инструментов для плевральной пункции.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1.

У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

А) ясный легочный звук;

Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см).
Задача 2.

У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит.

А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук;

Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом.
Задача 3.

В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание;

Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого.
Задача 4.

У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит).

А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.

А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры;

Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:
1.Болевые рецепторы имеет

А) Висцеральная плевра

Б) Париетальная плевра
2.Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Резкая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, особенно на вдохе. Сухой кашель.

А) выпотной плеврит

Б) трахеит

В) сухой плеврит
3. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:

Тупая боль и чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Сухой кашель. Одышка.

А) выпотной плеврит слева

Б) трахеит

В) сухой плеврит
4. Укажите, как изменится голосовое дрожание при экссудативном плеврите (односторонний, с небольшим количеством жидкости

А) усиление с одной стороны

Б) ослабление с одной стороны

В) отсутствие изменений

А) тимпанический

Б) тупой или притупленный

В) ясный легочный

Г) тимпанический
6. Укажите, какой основной дыхательный шум выслушивается при одностороннем экссудативном плеврите

А) бронхиальное дыхание

Б) жесткое дыхание

В) бронхо-везикулярное дыхание

Г) ослабленное везикулярное дыхание
7. Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у больного с фибринозным плевритом

А) крепитация

Б) мелкопузырчатые влажные хрипы

В) шум трения плевры

Г) сухие хрипы
8. Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1027

Прозрачность – мутная

Цвет – зеленовато -желтый

Белок 60 г/л

Проба Ривальта +++

Микроскопия осадка – нейтрофилы покрывают все поле зрения

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите
9) Определите результат исследования плеврального содержимого

Относительная плотность – 1009

Прозрачность – прозрачная

Цвет – бесцветный

Белок 20 г/л

Проба Ривальта – отрицательная

Микроскопия осадка – единичные лимфоциты

А) транссудат

Б) гнойный экссудат

В) геморрагический экссудат

Г) экссудат при туберкулезном плеврите
10. Болевой синдром при фибринозном плеврите усиливается

А) в положении на больном боку

Б) в положении на здоровом боку
9.План проведения занятия.

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация тематических больных под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

10.Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.
Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

а) симптомы пневмонии;

б) симптомы бронхиальной астмы;

в) симптомы плевритов;

г) механизмы развития и основные проявления легочно-плеврального синдрома, включая признаки уплотнения легочной ткани, полости в легком, гидро- и пневмоторакса;

д) механизмы развития и основные проявления бронхитического синдрома;

е) механизмы развития и основные проявления синдрома бронхиальной обструкции;

ж) механизмы развития и основные проявления синдрома дыхательной недостаточности.

а) выявить симптомы уплотнения легочной ткани;

б) выявить симптомы гидроторакса;

в) выявить симптомы бронхиальной обструкции.

1.Симптомы и синдромы пневмонии.

2.Симптомы и синдромы плевритов.

3.Симптомы и синдромы бронхиальной астмы.

4.Симптомы и синдромы хронической обструктивной болезни легких.

5.Механизмы формирования и клинические проявления дыхательной недостаточности.

6.Методы исследования функции внешнего дыхания.

7.Оценка общего анализа крови при заболеваниях органов дыхания.

8.Неотложная помощь при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность).

5.Методика проведения занятия.

А) В течение 5 минут решаются организационные вопросы.

Б) 1 этап контрольного занятия складывается из решения тестовых заданий в течение 15 мин.

В) 2 этап -решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования пульмонологических больных – 15 мин.

Г) 3 этап – контроль практических навыков – 50 мин.

Д) Подведение итогов занятия – 5 мин.

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

1.Перечислить основные симптомы и синдромы пневмонии.

2.Перечислить основные симптомы и синдромы бронхиальной астмы.

3.Перечислить основные симптомы и синдромы ХОБЛ.

4.Написать план неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности.
Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

А) ясный легочный звук;

Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см).
Задача 2.

У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит.

А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук;

Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом.
Задача 3.

В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание;

Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого.
Задача 4.

У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит).

А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.

А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры;

Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи.
Задача 5.

У больного приступ бронхиальной астмы.

А) Опишите положение больного.

Б) Охарактеризуйте выражение лица.

У больного эмфизема лёгких.

А) Охарактеризуйте особенности перкуторного звука.

Б) Назовите условия для его возникновения.

У больного снижена эластичность лёгких и повышена их воздушность

А) Опишите высоту стояния верхушек и нижнюю границу лёгких

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего края лёгких

Б) снижение подвижности нижнего легочного края (менее 6 см).

У больного приступ удушья (спазм бронхов).

А) Укажите характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Б) Назовите положение, которое занимает больной.

В) Особенности кашля и мокроты при этом заболевании.

Г) Охарактеризуйте мокроту при микроскопическом исследовании.

У больного резко снижена эластичность лёгочной ткани и повышена её воздушность.

А) Назовите форму грудной клетки, её участие в акте дыхания.

Б) Опишите состояние межрёберных промежутков и надключичных ямок.

У больного эмфизема лёгких.

А) Назовите основную жалобу, характерную для данного заболевания.

Б) Дайте характеристику резистентности грудной клетки и голосовому дрожанию при этом заболевании.

Больной Б., 62 года. В анамнезе субфебрильная температура 3 месяца, упорный сухой кашель. Больной курит около 40 лет. Потеря веса до 10 кг за последний месяц. Выделить основные синдромы, Определите первоочередные диагностические мероприятия.

Диагностический поиск – ХОБЛ и рак легкого. План обследования: СПГ, КТ грудной клетки, ФБС.

1. 
   Больной поступил с жалобами на выраженную одышку, занимает вынужденное положение. При рентгенологическом исследовании выявлена жидкость в левой плевральной полости до уровня III ребра. Какие данные Вы ожидаете получить при физическом исследовании легких.
   

2. 
   При аускультации легких справа ниже угла лопатки определяется бронхиальное дыхание. Назовите возможную причину.
   

У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой.

А) Как называется такой кашель (по тембру)?

Б) Укажите заболевания, при которых он бывает.

В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.

Ответ:

А) Сухой, тихий, низкотональный.

Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия.

В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры.

У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка.

А) Дайте оценку общего состояния больного.

Б) Какое он занимает положение?

В) Как называется описанное лицо?

Г) Поясните понятие «анасарка».

А) Состояние больного тяжелое.

Б) Положение вынужденное: ортопноэ.

В) Описанное лицо соответствует выражению "лицо Корвизара" по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью.

Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. При эмфиземе легких дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) везикулярное неизмененное
2. При полости в легком, сообщающейся с бронхом дыхание

а) ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное
3. При долевом воспалении в стадии опеченения определяется следующий вид дыхания:

а) везикулярное ослабленное

б) жесткое

в) бронхиальное патологическое
4. При пневмотораксе дыхание:

а) ослабленное

б) жесткое

в) дыхательные шумы не выслушиваются
5. При гидротораксе (уровень жидкости до II ребра) выслушивается дыхание:

а) бронхиальное

б) ослабленное

в) дыхательные шумы не выслушиваются
6. Что такое эмфизема легких?

а) повышение воздушности альвеол .

б) снижение эластичности альвеолярной ткани

в) и то и другое
7. Наиболее характерный вид перкуторного звука при спонтанном пневмотораксе?

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический