Диагностические критерии синдрома диабетической стопы

Диагностические критерии синдрома диабетической стопы

 

Установление группы инвалидности вследствие заболеваний, травм, врожденных дефектов

Накануне занятия подбираются 2-3 больных сахарным диабетом с ангиопатиями различной локализации: ретинопатия, нефропатия, ангиопатия ног. Всем больным должны быть проведены необходимые исследования, включая исследования жирового, белкового, электролитного обменов, ЭКГ, реовазография, допплерография, биомикроскопия конъюнктивы, исследование глазного дна, консультация хирурга, окулиста, невропатолога и другие.

Преподаватель назначает двух студентов, которые самостоятельно осматривают больного в учебной комнате или палате (в присутствии группы), после этого, вместе со студентами всей группы уточняется анамнез, целенаправленное опрос по определению симптомов патологии сердечно-сосудистой системы, главным образом, ретинопатии (состояние зрения, его изменения в период заболевания), ангиопатии ног (зябкость, боли в ногах, особенно во время физической нагрузки, терпкость ног, наличие язв и других трофических нарушений).

При объективном осмотре необходимо обратить внимание на наличие отеков, их локализацию, состояние трофики кожи ног: сухость, выпадение волос, атрофия мышц, пульсация артерий стоп, подколенной и бедренной артерий.

После объективного обследования ставится предварительный диагноз, намечается план обследования больных, трактуются все вспомогательные лабораторные, инструментальные и другие методы исследований.

При разборе больных нужно указать, что микрососудистые изменения при сахарном диабете является его важным симптомом, наиболее интенсивно нарушаются сосуды глазного дна (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия) и нижних конечностей (периферическая ангиопатия), что и обусловливает тяжесть и прогноз заболевания. Разбираются стадии диабетической ретинопатии, что сопровождается демонстрацией снимков глазного дна больных сахарным диабетом. Подчеркивается зависимость диабетической ретинопатии от возраста больного, длительности болезни, течения и компенсации. Необходимо остановиться на стадиях нефропатии соответствии с требованиями современной классификации. Необходимо указать, что с прогрессированием нефропатии могут быть парадоксальные изменения со стороны углеводного обмена.

Рассматриваются вопросы клиники диабетической стопы, ее клинические варианты. Указываются особенности поражения сосудов среднего и крупного калибра у больных сахарным диабетом.

При рассмотрении дополнительных методов обследования указываются на новые методы исследования кровообращения в нижних конечностях (допплерография), на значение функциональных проб в диагностике диабетических ангиопатий, особенно ранней диагностики диабетической нефропатии.

В настоящее время используется классификация диабетической ретинопатии, предложенная E.Kohner и M Port. Согласно данной классификации различают следующие стадии диабетической ретинопатии:

1. Непролиферативная ретинопатия. Проявляется наличием в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, твердых и мягких экссудативных очагов.

2. Передпролиферативна ретинопатия. Наряду с изменениями, которые присущи I стадии являются аномалии венозных сосудов (чоткоподибнисть, извилистость, петли, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов), большое количество экссудатов, интраретинальни микрососудистые аномалии, многие крупные ретинальных геморрагий; различной

интенсивности скотомы; острота зрения снижена.

3. Пролиферативная ретинопатия. Характеризуется неоваску поляризацию диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияниями в склисте тело, образованием фиброзной ткани в области передретинальних кровоизлияний, отслоением сетчатки.

Новообразованные сосуды радужки (рубеоз) часто является причиной развития вторичной (рубеознои) глаукомы. Клинически - резкое понижение остроты зрения до практически полной слепоты.

Диагностика диабетической нефропатии определяется возможностью лечебных учреждений, но обязательными из них являются общеклиническое обследование (определение протеинурии, мочевины, креатинина сыворотки крови). Для диагностики ранних стадий нефропатии проводится определение микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровообращения.

Современной классификации диабетической нефропатии (за Mogensen С.Е.) выделяется 5 стадий:

И. Гиперфункция почек - развивается в дебюте сахарного диабета, характеризуется увеличением скорости клубочковой фильтрации (> 140 мл / мин), увеличением почечного кровотока, гипертрофией почек, Нормоальбуминурия (<30 мг / сут).

II. Стадия начальных структурных изменений ткани почек - характеризуется утолщением базальных мембран капилляров клубочков, расширением мезангиуму, повышенной скоростью клубочковой фильтрации, Нормоальбуминурия.

III. Начальная нефропатия - проявляется микроальбуминурией (от 30 до 300 мг / сут), высокой или нормальной скоростью фильтрации, неустойчивым повышением артериального давления.

IV. Выраженная нефропатия - характеризуется протеинурией, нормальной или пониженной скоростью клубочковой фильтрации, постоянной артериальной гипертензией.

V. Уремия - проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (> 10 мл / мин), стойкой артериальной гипертензией, отеками, симптомами интоксикации (увеличение содержания в сыворотке крови мочевины, креатинина, развитием анемии).

Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета, определяющих состояние жизнедеятельности, диабетическая ангиопатия ног системное повреждение сосудов, включая крупные магистральные артерии (чаще облитерирующий атеросклероз) и артерии среднего и малого калибра, артериолы, венулы. Наряду с оценкой жалоб больного, данных физического обследования, для оценки степени функциональных и органических изменений сосудов, что очень важно в качестве объективного критерия работоспособности, проводятся параклинические исследования, включающие термографию (дистанционную или контактную), тетраполярная и окклюзионную реовазографию с использованием ( при необходимости) функциональных проб (с физической нагрузкой, но-шпою, папаверином, нитроглицерином), допплерографию, артериографию. Результаты комплексного исследования позволяют диагностировать ангиопатия, и ее стадию.

Выделяют 4 стадии диабетической ангиопатии ног (ишемическая ступня):

I стадия - доклиническая. Жалобы отсутствуют. Объективные данные без отклонений от нормы. Щиколотково-плечевой индекс (соотношение систолического артериального давления в артериях ног и систолического АД плечевой артерии) в пределах 0,9-1,2, то есть нормальный. Пульсовое кровенаполнение сосудов ног уменьшен до 20%. Данные капилляроскопии свидетельствуют о нарушении микроциркуляции - увеличение числа капилляров, функционирующих, сужение и укорочение артериальной бранши, зернистый кровообращение. Могут быть функциональные изменения тонуса артерий по данным реовазографии.

II стадия - функциональная. Боль в ногах возникает при длительном хождении, пульсация артерий стоп может быть уменьшена, но нормализуется при пробе с введением сосудорасширяющее препаратов (но-шпа, папаверина). Возникают различного характера изменения тонуса сосудов - гипертонус, гипотонус, спастико-атония.

Щиколотково-плечевой индекс в пределах нормы (0,9-1,2). Пульсовое кровенаполнение уменьшен на 20-40%. Капилляроскопической - фон мутный; кровообращение прерывистый, капилляры неравномерного калибра, деформированные.

III стадии - органическая. Жалобы более выражены. Имеют место трофические изменения кожи и ее придатков - сухость, бледность кожи, выпадение волос, участки пигментации, шелушение кожи, гиперкератоз. Стопы бледные, на ощупь холодные. Пульсация артерий ослаблена. Щиколотково-плечевой индекс менее 0,9 - до 0,5.

Пульсовое кровенаполнение снижено до 60-70%. Проба с введением но-шпы, нитроглицерин отрицательная (пульсовое кровенаполнение стоп не нормализуется).

IV стадии - язвенно-некротическая или гангренозная. Характерны глубокие трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц и других тканей с развитием гангрены. Инструментальные методы исследования свидетельствуют о глубоких органические нарушения кровоснабжения ног, ишемию. Щиколотково-плечевой индекс менее 0,5.

Чаще, чем чисто ишемическая гангренозная стопа, у больных возникает нейропатической инфицирована стопа (в 60% всех случаев диабетической стопы). Такие больные отмечают онемение, ощущение онемение, боль, которая усиливается в покое, особенно ночью.

Боль может быть умеренной, тупым, ноющим, а также сильным, жгучим, что не дает больному спать. Часто беспокоят тонические судороги икроножных мышц. Сначала нарушается вибрационная чувствительность, а затем болевая, температурная, тактильная; подавляется ахиллов рефлекс.

Диагностика диабетической соматической нейропатии конечностей, как осложнение сахарного диабета и составной части диабетической нейропатической остеоартропатии, нейропатической инфицированной стопы основывается как на клинических (мышечная слабость, боль в ногах, которая усиливается в покое, особенно ночью, парестезии, онемение, судороги и др.. ), так и дополнительных методах исследования, которые позволяют более объективно оценить степень поражения периферической нервной системы. При этом учитываются данные осмотра и пальпации стопы (цвет конечности, деформации, отеки, состояние ногтей, кожи, гиперкератоз, язвы, влажность, температура кожи), а также неврологического обследования - (исследуется вибрационная, тактильная, температурная чувствительность, ахилловы рефлексы).

Об автономной нейропатии ног свидетельствуют такие симптомы как ангидроз (понижение или отсутствие потоотделения), сухость, шелушение, трещины кожи, причиной которых может быть и ишемия вследствие ангиопатии, гипотрихоз, атрофические пятна, отеки стопы, нейротрофические язвы. Моторная нейропатия является одной из причин атрофии мышц, что приводит к изменению походки; появление новых точек давления, образование язв в этих участках, при присоединении инфекции может привести к нейропатической инфицированной гангрены. Возникновению язв, ссадин, ожогов, травм на стопе способствует пониженная чувствительность. Любое повреждение целостности кожи при присоединении бактериальной инфекции приводит к возникновению гнойно-воспалительного очага, абсцесса, распространение инфекции на мягкие ткани стопы, связки, сухожилия, кости, суставы. Может быть флегмона с воспалительным отеком вокруг, сдавлением сосудов, ишемией, развитием влажной гангрены (нейропатической инфицирована стопа).

При развитии инфицированной нейропатической стопы боль в ногах исчезает. Стопа розовая или цианотичным оттенком, нередко набрячна, теплая на ощупь, пульсация ее артерий сохранена, при наличии отека стопы может быть уменьшена или не определяться.

Процесс распространяется на мягкие ткани стопы, мышцы, нередко на кости с их расплавлением, переломами (диабетическая остеоартропатия).

У больных сахарным диабетом нередко возникает сочетанное поражение сосудов и нервов ног - нейропатической инфицирован и ишемическая стопа, при которой есть симптомы как ишемии, так и нейропатии, инфицирование тканей, некроза.

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко), которая проявляется остеопорозом, остеолизом, гиперостозы, в тяжелых случаях спонтанными переломами костей стопы. Диагностика диабетической остеоартропатии основывается на жалобах, данных объективного обследования, а также результатах термографии, ультразвукового сканирования и рентгенографии костей.

Тяжелым осложнением сахарного диабета, является причиной и внезапной смерти в результате развития немой ишемии и инфаркта миокарда, синдрома слабости синусового узла является диабетическая вегетативная нейропатия сердца. Иногда единственной жалобой, которая свидетельствует о наличии вегетативной нейропатии сердца, является головокружение, полуобморочное состояние при вставании с постели, ходьбе. Каких-либо характерных изменений ЭКГ нет, они чаще всего проявляются признаками дистрофии миокарда, изменениями процессов реполяризации желудочкового комплекса, отсутствием вариации кардиоинтервалов в покое, при дыхании.

Опорными признаками вегетативной нейропатии сердца являются:

1. Ортостатическая артериальная гипотензия.

2. Постоянная тахикардия, отрицательная проба Вальсальва (при вагусной денервации сердца) или брадикардия (при симпатичной денервации сердца).

Наличие вегетативной нейропатии сердца свидетельствует о тяжелом течении сахарного диабета независимо от показателей углеводного обмена, состояния компенсации, учитывая угрозу развития синдрома внезапной смерти.

О тяжелое течение сахарного диабета свидетельствует также вегетативная нейропатия желудочно-кишечного тракта, проявляется нарушением эвакуаторной функции желудка (диабетический гастропарез), кишечника с клиникой энтеропатии с частыми жидкими испражнениями, в том числе ночью. Тяжесть сахарного диабета у таких больных определяется в первую очередь развитием лабильного течения сахарного диабета, резкими среднесуточным колебаниями уровня сахара крови, гипогликемическими реакциями, которые связаны с нарушением всасывания в кишечнике и сложностями диетической коррекции, необходимостью частого приема пищи и дробного введения инсулина, практически невозможно осуществить на работе.

Одним из проявлений тяжелого течения сахарного диабета является ишемический инсульт и диабетическая энцефалопатия вследствие сосудистой патологии мозга (чаще атеросклероз), а также хронического нарушения питания мозга при лабильном течении сахарного диабета, частых гипогликемии. Диабетическая энцефалопатия проявляется психопатоподобными изменениями, понижением памяти, интеллектуальной деятельности, симптомами рассеянных неврологических нарушений.

У больных сахарным диабетом возникает также диабетическая проксимальная амиотрофия как следствие метаболических, гемициркуляторних, неврологических нарушений, проявляется радикулопатией, понижением тонуса мышц, резкой мышечной слабостью, особенно мышц подвздошно-седалищной группы, парезами стоп.

Степень нарушения жизнедеятельности больных сахарным диабетом определяется также частой наличием у больных ИБС, перенесенного инфаркта миокарда. Жизнедеятельность таких больных определяется функциональными классами ишемической болезни сердца, состоянию сократительной возможности миокарда. Необходимо всегда учитывать взаимное отягощения течения как сахарного диабета, так и ишемической болезни сердца с учетом профессии больного, работы, которую он выполняет. Заключение об инвалидности основывается как на степени тяжести сахарного диабета и ишемической болезни сердца, так и с учетом того, что даже незначительные проявления гипогликемии, которые связаны с нарушением режима питания, физической нагрузкой у больных, могут сопровождаться развитием острой коронарной недостаточности. Кроме этого стенокардия, как стрессовая ситуация, отягощает течение сахарного диабета, является причиной его декомпенсации.

При оценке состояния жизнедеятельности больных учитывается наличие диабетической кардиопатии - тяжелого осложнения сахарного диабета, которое включает в себя как диабетической кардиомиопатией (миокардиодистрофию), ишемической болезнью сердца, так и вегетативную нейропатии сердца. Наличие диабетической кардиопатии - патологии всех анатомических структур сердца - признак тяжелого течения сахарного диабета.

Диагностика ишемической болезни сердца и диабетической кардиопатии основывается на данных жалоб, объективного обследования, а также результатах длительной регистрации ЭКГ (от 6 до 24 часов) при привычном образе жизни больного (холтеровского мониторинга), при физической нагрузке (велоэргометрии), а при отсутствии изменений на ЭКГ - перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием радиоактивного талия-20 в покое и после физической нагрузки (при наличии ишемии миокарда на сцинтиграмах отмечаются дефекты накопления препарата) для оценки сократительной функции миокарда проводится эхокардиография.

По окончании обследования выставляется окончательный диагноз - основной, сопутствующий, осложнения.

При разборе вопросы лечения больного следует подчеркнуть необходимость компенсации сахарного диабета с применением диеты, инсулина, витаминов (группы В, С, Р, А, Е), кокарбоксилазы, АТФ, анаболических стероидов, гиполипидемических препаратов, ангиопротекторов, антикоагулянтов и ферментных препаратов. Отмечаются особенности диеты и назначения инсулина больным диабетической нефропатией по мере прогрессирования болезни. Указывается, что при лечении ангиопатий широко применяются физиотерапевтические процедуры (гелий-неоновый лазер, магнитотерапия и др.). Подчеркиваются особенности ухода за ногами у больных сахарным диабетом.

Следует разобрать показания и противопоказания для санаторного лечения, вопросы трудоустройства больных (перечислить круг профессий, которые противопоказаны больному / строитель, монтажник, водитель и др.. /)

 

9. Технологическая карта практического занятия

1.        Классифицировать диабетические ангиопатии.

2.        Интерпретировать патогенез макро-и микроангиопатий.

3.        Рассказать классификацию, характеристику диагностику и лечение диабетической ретинопатии.

4.        Трактовать классификацию, характеристику стадий, диагностику диабетической нефропатии, особенности лечения.

5.        Доложить классификацию, характеристику стадий и диагностику ангиопатий ног. Лечения.

6.        Объяснить классификацию, диагностику и характеристику центральной и периферической нейропатии. Лечения.

7.        Интерпретировать диабетической ступню. Клинические формы и диагностика, лечение.

9.        Назначить инструментальные методы диагностики микро-и макросудин.

10.    Оценить результаты ЭКГ, реовазограм нижних конечностей, доплерограм сосудов ног больных сахарным диабетом.

11.    Трактовать результаты исследований глазного дна.

12.    Уметь назначить лабораторные методы диагностики и обзоры специалистами в зависимости от ангиопатий.

13.    Объяснить результаты биохимических исследований белкового, липидного, электролитного обменов.

14.    По данным анамнеза, объективного исследования диагностировать вероятность диабетических ангиопатий (ретинопатии, нефропатии, ангиопатии ног).

15.    Вести диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом с ангиопатиями.

16.    Определить степень нарушения работоспособности.

17.    Назначить лечение больным с диабетической ангиопатии.

18.    Выписать рецепты на лекарства, которые применяются при лечении микро-и ангиопатий.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

1.        Диагноз?

2.        Ликуваньни мероприятия.

Задача № 2. Больной Р., 28 лет. Сахарный диабет 16 лет. Получает инсулинотерапию, диеты придерживается не регулярно. В анамнезе частые гипогликемические состояния, дважды кетоацидотическая кома. 4 года назад появились отеки на лице, ногах, последние 2 года гипертензия 180/100-200/100 мм рт. ст. На протяжении последнего месяца ухудшилось зрение, ощущение плавающего предмета в правом глазу, появилась одышка, участились гипогликемии.

1.Поставте диагноз.

2. Назначить дообследование.

Задача № 3. Больной В., 30 лет. Сахарный диабет 10 лет. Получает инсулин Actrapиd HM и Protophan HM утром 8 ЕД и 14 ЕД соответственно короткого и продленного действия и в 18.00 - 6 ЕД, Actrapиd HM и в 22.00 - 8 ЕД, Protophan HM. На протяжении последнего года отмечает повышение АД в пределах 160/100 мм рт.ст. Суточная протеинурия 2000 mg.

1.        Поставьте диагноз.

2.        Перечислите стадии нефропатии.

Задача № 4. Больному С., 54 года. Рост 168 см, масса тела 94 кг. Избыточная масса тела в течение 10 лет. Сахарный диабет 8 лет, получает метформин 500 mg × 3 раза, постоянно нарушает диету. На протяжении 9 лет болеет ГБ (АД в пределах 110/100 - 170/95 мм рт.ст.) 5 лет у больного ИБС со стенокардией напряжения. Год назад перенес инфаркт миокарда. Последние 3 года появилась боль в икроножных мышцах при ходьбе, особенно при быстрой. Боль проходит когда больной останавливается.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите опасность гипогликемических состояний у больных с ИБС.

Задача № 5. Больному А., 25 лет сахарный диабет 12 лет. Постоянно получает Farmasulиn Н 30/70 по 24 ЕД в 8.00 и 14 ЕД в 18.00. в анамнезе гипогликемические состояния. Жалуется на зябкость, боли в ногах. Жажда отсутствует. Объективно: рост 175 см, масса тела - 72 кг. Кожа обычной влажности. Пульс 80 в 1 мин., АД = 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца, пульсация сосудов на нижних конечностях ослаблены. Край печени умеренно плотный, не болезненный, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.

Гликемия натощак - 8,2 мм / л. Глюкозурического раздел: 8-14-0,75 л - 0,5% глюкозы, 14-19 ч - 1 л - 1%, 19-23 час. 0,6 л - 0,5%, 23-8 час. - 0,6 л - глюкозы нет. Глазное дно: единичные микроаневризм, точечные кровоизлияния, вены сетчатки розирени.

1.        Поставьте диагноз.

2.        Оцените состояние глазного дна.

3.        Какая причина увеличения печени.

Задача № 6. Больному М., 48 лет. Сахарный диабет 6 лет. Жалуется на умеренную жажду, сухость во рту, постоянная боль в ногах, которая усиливается в состоянии покоя и ночью, чувство «ползания муравьев", онемение, судороги мышц голеней, быструю усталость.

Рост 172 см, масса тела - 63 кг. Кожа сухая, выраженные трофические изменения на ногах (атрофия мышц, голеней, гиперкератоз, крихисть ногтей). Пульсация артерий стоп ослаблен. Удлинение времени ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности по типу носков.

Объективные данные со стороны внутренних органов без особенностей.

1.        Поставить диагноз.

2.        Назначить обследование.

Задача № 7. Больному С., 39 лет. Сахарный диабет 25 лет. Лечится инсулином Humodar B тa Humodar R. утром R - 8 ЕД и 13 - 16 ЕД и в 18.00 - R - 6 ЕД и в 22.00 В - 10 ЕД. 6 лет назад начал отмечать понижение остроты зрения, год назад - набрячнисть голеней, лицо, больше утром, повышение артериального давления.

Рост 170 см, масса тела 72 кг. Набрячнисть век, голеней, стоп. Пульс 74 в 1 мин, ритмичный, напряженный. АД = 200/130 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см влево от левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над аортой. Нижний край печени на 4 см выступает из-под реберной дуги.

Глюкоза плазмы натощак - 14 мм / л, 11 час. - 8 мм / л, 14 час. - 9,2 мм / л, 18 час. - 9,8 мм / л, 22 час. - 10,05 мм / л, 03 час. - 8,8 мм / л.

Мочевина плазмы крови - 10,0 мм / л, креатинин - 0,15 мм / л. Удельный вес мочи - 1012, глюкоза - 0,5%, диурез - 2 л, белок - 0,66 г / л, эритроциты - 6-8 в поле зрения, лейкоциты - 8-10 в поле зрения. Глазное дно: вены расширены, извилистые, микроаневризм, различной величины кровоизлияния в сетчатку обоих глаз.

1.        Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2.        Назначьте лечение.

Рост 170 см, масса тела - 71 кг. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца обычной звучности. АД - 130/70 мм рт.ст. Нижний край печени на 4 см выступает из-под реберной дуги, закруглен, чувствителен при пальпации.

Гликемия натощак - 6,68 мм / л. Диурез - 2 л, глюкозурия - 2%.

Глазное дно: микроаневризм, вены расширены извилистые, одиночные свежие кровоизлияния в сетчатку.

Рост 164 см, масса тела - 62 кг. PS = 78 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Тоны сердца обычной звучности. Дыхание везикулярное. Кожа ног розовая, сухая, теплая на ощупь. Пульс на сосудах стоп сохранен; гипотрофия мышц левой голени. На подошвенного поверхности левой ступни, определяется язва размерами 8 × 4 см. Отмечается снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности.

Сахар крови натощак - 10,2 мм / л.

1.        Поставьте диагноз.

2.        Назначьте дообследования и лечения.

Задача № 10. Больному Ш., 58 лет. Сахарным диабетом болеет с 40 лет. 15 лет лечился таблетированными цукорпонижуючимы препаратами (метформин, глюренорм, Амарил), последние 3 года получает Humodar K ²⁵ по 18 ед в 8.00 и 12 ЕД в 18.00. Жалуется на головную боль, повышение АД (180/100 мм рт.с.). Много курит.

Рост 170 см, масса тела 95 кг. PS = 80 в 1 мин. ритмичный, напряженный. АД - 170/110 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1 см снаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца равномерно ослаблены, акцент II и над аортой. Дыхание везикулярное. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Кожа ног бледная, цианотичная, прохладная на ощупь, влажная. Пульс на a.dorsalиs peclиs и fиbиalиs posferиor резко ослаблен.

В области ногтевой фаланги И палец правой ступни определяется сухой некроз размерами 2 × 3 см.

1.        Поставьте диагноз.

2.        Назначьте дообследования и лечения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова