Клиническая классификация рака щитовидной железы

Т _х - вывод о первичную опухоль невозможно;

Т _о - первичную опухоль не найден;

Т ₁ - опухоль размером до 2 см локализован в железе;

Т ₂ - опухоль более 2 см и до 4 см, ограниченная капсулой железы;

Т ₃ - опухоль размером более 4 см, локализован только в щитовидной железе, или опухоль любого размера с минимальным екстратиреоидним распространением (инвазией в M.sternohyoиdales или паратиреоидного мышцы и клетчатку);

Т4а - опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы с инвазией одной или нескольких таких анатомических структур: подкожная клетчатка, трахея, глотка, пищевод, возвратный нерв

T4b-опухоль инфильтрирует парахребцеви фасции, сосуды средостения и окружает сонную артерию

N _х - вывод о поражении региональных ЛВ невозможен;

      N _в - метастазов в региональные ЛО не найдено;

N ₁ - метастазы в региональные ЛО;

N _1а - поражение претрахеальних, паратрахеальных, прегортанних ЛО;

N _1б - поражение других шейных ЛВ уни-или билатерально, контралатерально по обе стороны или только с противоположной и / или верхних ЛВ средостения

** PT, pN, pM категории, указывающие на морфологическое подтверждение факторов Т, N, M

*** PN0 - выставляется после проведения селективной лимфаденоктомии и гистологического обследования обычно от 6 ЛО и больше. В случае, если обследованных ЛВ не определяется метастатический процесс, но их количество не достигает 6, имеет присваиваться pN0-стадия

 

М отдаленные метастазы

М _х - вывод о отдаленные метастазы;

М _о - отдаленные метастазы не определяются;

М ₁ - есть отдаленные метастазы.

 

Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациентов *

 

Недифференцированный рак

Все случаи рака (Т N М) относятся к ИVС стадии.

 

Ультразвуковые признаки вузлоутворень щитовидной железы

 

Настоящая киста	Четко ограничено, шаровидное, ехонегативне, анэхогенных образованию правильной формы с ровными и тонкими стенками, с гомогенным включением имеет капсулу
Узлы с очаговыми кистозными изменениями	Узел в части ЩЖ с наличием гипоэхогенных участков, в которых отсутствуют кровоток при цветной еходоплерографии. Имеет четкую капсулу
Коллоидный узел	Узлообразование в ЩЖ с выраженной гипоехогеннистю, имеет четкую капсулу, по периферии может определяться гидрофильный Хало-ободок (ободок низкой эхогенности, шириной 1 - 2 мм, расположенный вокруг образования)
Аденома	Узлообразование округлой формы с четкими контурами, инкапсулированное, пониженной эхогенности
Аденокарцинома	Образование ЩЖ с нечеткими контурами, плотная строение, пониженной эхогенности с наличием микрокальцинатов в образовании и (или) отсутствие или нечеткость капсулы. Подозрительный узел не меняется при нажатии на него ультразвуковым датчиком. Часто определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы в виде гипоэхогенных образований округлой или овальной формы

 

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы (ЩЖ)

Методы обследования	Рак щитовидной железы	Аденома / узловой зоб
Анамнез	- Наличие рака ЩЖ у родственников; - Облучение щитовидной железы, головы, шеи в анамнезе	- Наличие в семейном анамнезе аутоиммунного тиреоид и или других аутоиммунных заболеваний ЩЖ; - Наличие в семейном анамнезе диффузного или узлового нетоксичного (коллоидного пролиферирующего) зоба
Клиническая картина	- Солитарные узел; - Узел у мужчин любого возраста; - Узел у женщин старше 60 лет или до 20 лет; - Узел болезненный при пальпации; - Быстрый рост узла; - Дисфагия	- Многоузловой зоб; - Узел у женщин в возрасте 20-60 лет; - Узел не болезненный при пальпации; - Отсутствие быстрого роста узла; - Симптомы гипотиреоза или тиреотоксикоза
Инструментальные методы	- Подозрение на рак при УЗИ (гипоехогеннисть, нечеткие границы узла, усиленный кровоток в узле изменения лимфатических узлов); - Цитологическая картина рака щитовидной железы	- Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба

 

Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба

 

Тактика лечения больных с одиночными узлами щитовидной железы в зависимости от результатов аспирационной биопсии

 

Результаты аспирационной биопсии	Тактика
Злокачественные или которые вызывают подозрение на злокачественные новообразования	Операция (недифференцированный рак, как правило неоперабельный)
Недостаточно материала для диагноза	Повторная аспирационная биопсия через 1-2 месяца
Доброкачественные новообразования - Коллоидный зоб - Хронический лимфоцитарнийтиреоидит - Киста - Подострый тиреоидит	Лечение L-тироксином Лечение L-тироксином Лечение L-тироксином Лечения, наблюдения
Фолликулярные новообразования:   - "Горячий" узел при тиреотоксикозе - "Горячий" узел при эутиреоз - "Холодный" узел или узел с пониженным поглощением изотопа	Сканирование щитовидной железы и определение поглощения йода щитовидной железой Мерказолил, I -131 или операция Наблюдения Операция

 
8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Йоддефицитные заболевания - одна из самых распространенных неинфекционных патологий человека. В мире йодную недостаточность испытывают 2 млрд человек, в том числе в 740 млн человек выявлено увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), а в 45 млн - выраженную умственную отсталость вследствие йодной недостаточности (ВОЗ, 2003). В то же время в Украине дефицит йода испытывают около 70% населения - 34 млн человек. В последние годы наблюдается увеличение количества регионов, в которых зафиксировано зобной эндемии, и повышается ее сложность. Спектр йододефицитных заболеваний очень широкий и хорошо известен. Самым распространенным среди них является зоб, а наиболее значимыми в социальном плане - нарушение репродуктивной функции у женщин и врожденные нарушения умственных способностей у детей. Все это требует принять решительные меры для ликвидации йодной эндемии в стране. Одна из основных причин, что определяет необходимость быстрой и надежной ликвидации зобной эндемии, - стремление к улучшению состояния здоровья населения этих регионов, т.е. к устранению йододефицитных заболеваний.

В структуре эндокринных заболеваний в последние годы все большее место занимают болезни щитовидной железы. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. К доброкачественным относится аденома, к злокачественным - рак щитовидной железы. Аденома щитовидной железы может быть нетоксичным (гормонально-неактивной) и токсической (гормонально-активной). Основным клиническим проявлением аденомы является наличие узлообразование в щитовидной железе, а при гормонально-активной еще и симптомы тиреотоксикоза.

В последние годы в Украине наблюдается неуклонный рост заболеваемости зобом, обусловлено аварией на Чернобыльской атомной электростанции. Увеличение частоты рака щитовидной железы также имеет непосредственную связь с Чернобыльской катастрофой. Выделяют высокодифференцированные и низкодифференцированные формы рака. Фатальные последствия, которые наблюдают за несвоевременной диагностики и лечения рака щитовидной железы, требуют тщательного изучения этой болезни и знания врачебной тактики на любой из стадий рака щитовидной железы

 

9. Технологическая карта практического занятия

Этапы	Время, мин.	Учебные пособия	Место проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня знаний студентов (устный и тестовый контроль)	5	Таблицы, схемы	Учебная комната
2. Обсуждение теоретических вопросов	15	Таблицы, схемы	Учебная комната
Основной этап
3.Клиничний разбор больного под руководством преподавателя, определение вспомогательных методов исследования, выставления диагноза и назначения лечения	55	Больные	Палата
Заключительный этап
4. Подведение итогов, решение ситуационных задач, оценка деятельности каждого студента	15	Таблицы, схемы	Учебная комната

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

1. Знать спектр йододефицитных заболеваний.

2. Овладеть методикой пальпации щитовидной железы.

3. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные лимфатические узлы.

4. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.

5. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.

6. Уметь устанавливать диагноз и проводить дифференциальную диагностику эндемического и спорадического зоба;

7. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.

8. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики йододефицитных заболеваний.

8. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе.

9. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.

10. Уметь использовать на практике международной классификации рака щитовидной железы.

11. Определить объем необходимых дополнительных исследований при узлообразование в щитовидной железе.

12. Оценить результаты ультразвукового исследования, сканирование щитовидной железы, данные цитологического и гистологического исследования.

13. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.

14. Знать особенности течения рака щитовидной железы у детей.

15. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными раком щитовидной железы.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

1.        1. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации, "холодный" при сцинтиграфии с J ^131. Какое обследование наиболее целесообразным для уточнения диагноза?

Определение уровня ТТГ в крови.

РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ.

Определение экскреции йода с мочой.

Термография щитовидной железы.

2.        2. Больной 40   лет жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в течение 5   лет. Объективно: пульс - 72/хв., АД - 110/70   мм   рт.   ст., в правой доле щитовидной железы пальпируется малоподвижный узел 4 × 2   см, левая часка не пальпируется, основной обмен не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?

Узловой гипертиреоидных зоб.

Тиреоидит Риделя.

Смешанный эутиреоидный зоб.

Срединная киста шеи.

3.        3. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папиллярной аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?

Проживание в местности с дефицитом йода.

Неблагоприятный семейный анамнез.

Наличие аутоиммунного тиреоидита.

Наличие нервного перенапряжения.

4.        4. Больная 39   лет жалуется на наличие опухоли на передней поверхности шеи. Заболело 2   года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса, появилось ощущение давления. Объективно: в левой доле щитовидной железы пальпируется узел 3   см в диаметре, повышенной плотности, холмистый, безболезненный. Функциональное состояние щитовидной железы не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?

Узловой эутиреоидный зоб.

Узловой гипертиреоидных зоб.

Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото.

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя.

5.        5. Больной 49   лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При ревизии опухоли и проведении экспресс-диагностики установлено: степень распространения процесса - T ₃ N ₀ M _0, морфологически - папиллярная форма карциномы. Каким должен быть объем радикального оперативного вмешательства?

Субтотальная резекция железы.

Резекция пораженной доли.

Энуклеации опухоли.

Резекция пораженной доли с перешейком.

6.        6. При обследовании больного 45   лет раком щитовидной железы обнаружено изменение уровня секреции кальцитонина. Какой морфологический тип рака в этой больной?

Фолликулярный.

Папиллярный.

Недифференцированный.

Плоскоклеточный.

7.        7. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать рецидива узлового зоба?

Антиструмин.

Мерказолилу.

Лития карбоната.

Радиоактивного йода.

8.        8. У больной М., 26   лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Узел появился в течение последних 3   месяцев. Появление его больная связывает со стрессом. Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено узел 3 × 2,5   см в нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение необходимо назначить?

Консервативную терапию.

Динамическое наблюдение.

Не требует лечения.

9. Использование которого радионуклида является наиболее информативным для диагностики медуллярного рака щитовидной железы?

натрия И131

пертехнетата Fe99m

10. Какой из видов злокачественных опухолей щитовидной железы может сопровождаться клиникой тиреотоксикозе?

папиллярный рак щитовидной железы

медуллярный рак щитовидной железы

9.        11. В мужчины 30   лет выявлено узловой зоб. Отец больного умер от рака щитовидной железы, у брата - мочекаменная болезнь. В крови: кальцитонин 2000   пг / мл (N <100); кальций и фосфор сыворотки в пределах нормы. Какое диагностическое исследование должно провести врач перед направлением пациента к хирургу?

Диагностический курс лечения радиоактивным йодом.

Определение концентрации тиреостимулирующего гормона на фоне супрессивной дозы тироксина.

Тест инфузией кальция.

Сканирование печени.

12. У женщины 25 лет во время профосмотра выявлено увеличение щитовидной железы. Постоянно проживающего во Львовской области. Щитовидная железа диффузно увеличена до II   ст., мягко-эластичная, гладкая, не болит. Уровень тиреоидных гормонов в пределах нормы. УЗИ: щитовидная железа увеличена, эхогенность не изменена. Со стороны внутренних органов отклонений не зафиксировано. Укажите наиболее вероятный диагноз:

Спорадический диффузный нетоксичный зоб ИИ   ст.

Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.

Узловой зоб.

Хронический тиреоидит Риделя.

13. Больная 30 г., проживает в Карпатах, обратилась с жалобами на побильшення щитовидной железы. С обследований выявлено диффузное увеличение щитовидной железы до 1 а ст., Функция не нарушена. Какой вид профилактики эндемического зоба вы посоветуете?

Антиструмин 1 таб. 2 раза в неделю

L тироксин 25 мкг в сутки

L тироксин 50 мкг в сутки

Мерказолил 20 мг

14. Жительница Ивано-Франковской области, в возрасте 23 лет, жалуется на невынашивания беременности. В браке 5 лет, было несколько беременностей и все закончились выбрасывания. При осмотре определяется зоб II ст. щитовидная железа мягкая. Клинически признаков нарушения функции паращитовидных железы не определяется. При обследовании плазмы крови установлен уровень тироксина 66 нмоль / л, трийодтиронина - 2,78 нмоль / л, тиреотропина - 4,0 мЕд / л. По данным областной СЭС средняя йодурии у жителей этого региона 4,5 мкг/100мл. Какова возможная причина страданий пациентки?

Низкий уровень тироксина в плазме крови

Высокий уровень трийодтиронина в плазме крови

Рост тиротропину в плазме крови

Наличие зоба

15. Больная 40 лет наблюдается у эндокринолога по поводу увеличения щитовидной железы I степени. Известно, что она прибыла из эндемического района. Какие рекомендации по профилактике развития зоба в данной больной?

Потребление пищи, богатой тирозином

Отказ от курения

Избегать переохлаждения

Регулярные осмотры врача

10.     

@ Консервативного - тиреоидными гормонами.

Операции удаления зоба (резекции железы).

Радиойоднои терапии.

Рентгенотерапии.

Богатой йодом диеты.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

 

Методические указания

 

1. Тема № 14 Заболевания паращитовидных желез. Гиперпаратиреоз. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Симптоматика заболеваний паращитовидных желез очень разнообразна, их патологию необходимо дифференцировать с болезнями почек, желудочно-кишечного тракта, кожи, поражения костной системы и других органов и систем.

Это обосновывает необходимость изучения проблемы нарушения функции паращитовидных желез для ранней диагностики и своевременной адекватной терапии.

3. Цель занятия:

3.1. Общая: на примере клинического осмотра больных с гипер-и гипопаратиреозом научить студентов умению своевременно диагностировать заболевания, провести дифференциальную диагностику и назначить лечение.

3.2. Конкретные:

Студент должен знать:

-           механизм регуляции паратгормона;

-           биологическое действие паратгормона на организм;

-           роль кальция в организме;

-           роль витамина Д в регуляции фосфорно-кальциевого метаболизма;

-           этиологию и патогенез гипо-и гиперпаратиреоза;

-           классификацию заболеваний;

-           лабораторно-инструментальные диагностические критерии;

-           дифференциальную диагностику;

-           принципы патогенетического лечения гипо-и гиперпаратиреоза;

-           неотложные состояния при патологии паращитовидных желез, причины возникновения, патогенез, клинические проявления, принципы неотложной помощи;

-           принципы диспансеризации и реабилитации больных с патологией паращитовидных желез; ВТЭ.

-           провести клиническое обследование больных с патологией паращитовидных желез; оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы

-           назначить дополнительные методы обследования;

-           интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных исследований при гипо-и гиперпаратиреозе;

-           провести дифференциальную диагностику;

-           определить опорные синдромы и симптомы гипо-и гиперпаратиреоза;

-           назначить современное лечение гипо-и гиперпаратиреоза; выписать рецепты согласно назначенным лечением;

-           определить ведущие факторы риска развития гиперпаратиреоидного кризис и паратиреоидного тетании;

-           оценить степень тяжести неотложного состояния при гипо-и гиперпаратиреозе и определить тактику оказания неотложной помощи;

-           предоставить рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации больных с гипо-и гиперпаратиреоза.

 

4. Литература

4.1. Основная

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 182-198.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 121-133.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 346 = 366.

4.2. Дополнительная

1.        Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. - М.: «Медицинская информационное агенство», 2006. - С.160.

2.        Волосовец А.П. и др.. Учебное пособие по детской эндокринологии. - М.: Укрмедкнига, 2004. - С.496.

3.        Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологиы. - М.: Высшая школа, - 1989. - С.287.

4.        Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. и др.. Неотложные состояния в эндокринологии: Учебно-метод. пособие. - Винница, 2006. - С.123.

5.        Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - С.752.

 

5. Задача на формирование и проверку исходного и конечного уровня знаний и умений

1. Больной, 50   лет, жалуется на переймистий боль в животе, судороги в мышцах верхних конечностей, понос. В анамнезе - операция тиреоидэктомия за 3   месяца до обращения. Объективно: кожа сухая, слизистые без особенностей, тахикардия. АД - 140/100   мм   рт.   ст. В легких чисто везикулярное дыхание. Живот вздут, перистальтика усилена, разлитая болезненность; симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре возникает приступ судорог: тризм, "рука акушера", опистотонус, который через 5   минут прекратился. Какая патология привела судороги?

А. * Гипопаратиреоз.

В. Кетоацидоз.

С. Гипогликемия.

D. Столбняк.

Е. Эпилепсия.

2. Больная 38 лет прооперирована по поводу токсического зоба ИИИ   ст. Через 3 дня после операции у нее появились кратковременные судороги, парестезии ног и рук 3-4 раза в день. Объективно: пульс - 76/хв, АД - 130/70   мм   рт.   ст. Кожа умеренно влажная. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное. Имеющиеся симптомы Хвостека, Трусо, Шлезингера. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. Полинейропатия.

С. астено-невротический синдром.

D. Гипотиреоз.

Е. Гиперпаратиреоз.

3. Больная 63   лет, оперированных по поводу многоузлового эутиреоидного зоба больших размеров. С техническими трудностями вынужденно выполнена субтотальная резекция обеих долей щитовидной железы. На 4-й день после операции появились судороги мышц лица и верхних конечностей, боль в животе. Положительные симптомы Хвостека и Труссо. Чем скорее обусловлен такое состояние больной?

В. тиреотоксический криз.

С. Повреждением обратной нерва.

D. * Недостаточностью паращитовидных желез.

Е. Трахеомаляциею.

4. У больной М., 26   лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба ИИИ   степени, тиреотоксикоза средней тяжести, на 2   сутки после операции появились судороги кистей, стоп и лица. Симптомы Хвостека, Труссо положительные. Больная жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Какое осложнение возникло у больной?

В. тиреотоксический криз.

С. Парез гортанных нервов.

D. Тиреотоксическая миокардиодистрофия.

Е. * Гипопаратиреоз.

5. Больная С., 35   лет, на 2   сутки после операции по поводу смешанного токсического зоба ИV   степени, жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Симптомы Хвостека, Труссо четко не определены. Выставлен предварительный диагноз скрытой тетании. Какое исследование нужно провести для подтверждения диагноза?

В. Определить содержание калия.

С. Определить содержание кальция и фосфора в крови.

D. Определить содержание натрия.

Е. Определить содержание тиреоидных гормонов в крови.

6. У женщины 52 лет после струмэктомии по поводу рака щитовидной железы появились инспираторная одышка, сжимающая боль за грудиной, парестезии в области лица, конечностей. Появление которого симптома наиболее вероятна?

В. Бабинского.

С. * Хвостека.

D. Мебиуса.

Е. Грефе.

7. У мальчика 15 лет последние 3 месяца наблюдаются приступы судорог жевательных мышц, рук с преобладанием тонуса згиначiв. Судороги болючi, симетричнi. При обследовании положительные симптомы Хвостека, Труссо. Кальций в крови 1.8 ммоль / л. У больного наиболее достоверно:

A. * Гiпопаратиреоз

B. Эпилепсии

C. Гiперпаратиреоз

D. Столбняк

E. Спазмофiлiя

8. Больная С., 35 лет, на 2 сутки после операции по поводу смешанного токсического зоба IV жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала QT. Симптомы Хвостека, Трусо четко не определены. Выставлен предварительный диагноз скрытой тетании. Какое исследование нужно провести для подтверждения диагноза?

B. Определить содержание тиреотропного гормона

C. Определить содержание калия

D. Определить содержание натрия

E. Определить содержание тироидных гормонов в крови

9. Больная 47 лет, в течение 4 лет обращалась к разным специалистам с жалобами на слабость, постоянные боли в икроножных мышцах и спине. На ренгенограми костей обнаружено остеопороз, кости, патологические переломы. Уровень кальция в крови повышен. Какой из приведенных диагнозов наиболее вероятен?

B. * Первичный гиперпаратиреоз.

C. Остеобластома.

D. Постменопаузальный остеопороз.

E. Саркова Юинга.

 

10. У женщины 46 лет после субтотальной резекции щитовидной железы появились смущение, парестезии в области лица, конечностей, затруднение дыхания, периодически судороги икроножных мышц.

Какие лекарства следует назначать с целью профилактики резкого обострения состояния?

А. Нитраты.

B. Нейролептические средства.

C. Транквилизаторы.

D. * Препараты кальция.

E. Бета-блокаторы.

 

11. Женщина 68 лет, госпитализирована с переломом ребра. За последние 5 лет перенесла переломы позвоночника, костей голени. Чувствует слабость, утомляемость. Постепенно теряет вес. Два года назад обнаружены камни в обеих почках. Уровень кальция в крови повышен. Колебания удельного веса мочи - 1004-1010.

Для какого заболевания наиболее вероятна приведенная клиническая картина?

А. Первичный гиперальдостеронизм.

B. Несахарный диабет.

C. * Гиперпаратиреоз.

D. Климактерический синдром.

E. Вторичный пиелонефрит.

 

12. Больная 42 лет, прооперирована в связи с диффузным токсическим зобом. Через 2 недели после операции у него появились кратковременные судороги сокращения мышц конечностей, парестезии. Судороги возникали 1-2 раза в день. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Имеющиеся симптомы Хвостека, Труссо.

Какое осложнение возникло у больной?

А. * Гипопаратиреоз.

B. Гипотиреоз.

C. Полинейропатия.

D. Астено-невротический синдром.

E. Гиперпаратиреоз.

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1.        Биологические эффекты паратгормона и роль кальция в организме.

2.        Причины гиперпродукции паратгормона при первичном, вторичном и третичном гиперпаратиреозе.

3.        Механизм нарушений при первичном и вторичном гиперпаратиреозе.

4.        Поражений костной системы при гиперпаратиреозе.

5.        Поражение костной системы при гиперпаратиреозе.

6.       Желудочно-кишечная симптоматика гиперпаратиреоза.

7.        Поражение почек, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем при гиперпаратиреозе;.

8.       Этиология, патогенез, клинические формы гипопаратиреозу.

9.        Симптомы, которые используются для диагностики повышенной судорожной готовности.

10.    Лечение гиперпаратиреоза и гиперкальциемический кризиса.

11.    Особенности лечения гиперпаратиреоза и гипокальциемичнои кризиса.

 

Классификация заболеваний паращитовидных желез

-           гиперфункционуюча аденома;

-           гиперплазия паращитовидных желез;

-           гиперфункционуюча карцинома.

-           А - костная форма;

-           Б - висцеропатична форма;

-           с преимущественным поражением почек;

-           желудочно-кишечного тракта;

-           нервно-психической сферы;

-           В - смешанная форма.

II. Вторичный гиперпаратиреоз:

1.                                Почечная патология:

-           хроническая почечная недостаточность;

-           тубулопатии;

-           почечный рахит.

2.                                Кишечная патология.

3.                                Костная патология:

-           болезнь Педпоста

-           остеомаляция сенильная;

-           идиопатическая

4.                                Злокачественные заболевания (миеломная болезнь)

III. Третичный гиперпаратиреоз.

IV. Псевдогиперпаратиреоз.

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии

Для сбора анамнеза и объективные обследования преподаватель выделяет два студента группы (один, под контролем преподавателя, собирает жалобы, анамнез, второй - проводит объективные обследования. При выяснении анамнеза обращается внимание на наличие характерных симптомов заболевания: спонтанные переломы костей, сечокам " пьяную болезнь, язвенную болезнь желудка, боли в костях, особенно в области поясницы, полидипсия полиурию, похудения. По окончании обследования студенты формулируют диагноз, обосновывают его и назначают лечение. Проводится дифференциальная диагностика, в первую очередь, с миеломной болезнью, остеопорозом другого генеза, болезнью Педжета, несахарным диабетом. Формируется окончательный диагноз. Разбирают вопросы лечения больного (хирургическое, медикаментозная терапия), диспансеризация и МСЭ.

 

9. Технологическая карта практического занятия

Этапы	Время, мин.	Учебные пособия	Место проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня студентов (устный и тестовый контроль)	5	Таблицы, схемы	Учебная комната
2. Обсуждение теоретических вопросов	15	Таблицы, схемы	Учебная комната
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством преподавателя, определение вспомогательных методов исследования, выставления диагноза и назначения лечения	55	Больные	Палата
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных задач, оценка деятельности каждого студента	15	Таблицы, схемы	Учебная комната

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы

1.        механизм регуляции паратгормона;

2.        биологическое действие паратгормона на организм;

3.        роль кальция в организме;

4.        роль витамина Д в регуляции фосфорно-кальциевого метаболизма;

5.        этиологию и патогенез гипо-и гиперпаратиреоза;

6.        классификацию заболеваний;

7.        лабораторно-инструментальные диагностические критерии;

8.        дифференциальную диагностику;

9.        принципы патогенетического лечения гипо-и гиперпаратиреоза;

10.    неотложные состояния при патологии паращитовидных желез, причины возникновения, патогенез, клинические проявления, принципы неотложной помощи;

11.    принципы диспансеризации и реабилитации больных с патологией паращитовидных желез; ВТЭ.

12.    провести клиническое обследование больных с патологией паращитовидных желез; оценить характер патологических изменений, определить ведущие синдромы

13.    назначить дополнительные методы обследования;

14.    интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных и гормональных исследований при гипо-и гиперпаратиреозе;

15.    провести дифференциальную диагностику;

16.    определить опорные синдромы и симптомы гипо-и гиперпаратиреоза;

17.    назначить современное лечение гипо-и гиперпаратиреоза; выписать рецепты согласно назначенным лечением;

18.    определить ведущие факторы риска развития гиперпаратиреоидного кризис и паратиреоидного тетании;

19.    оценить степень тяжести неотложного состояния при гипо-и гиперпаратиреозе и определить тактику оказания неотложной помощи;

20.    предоставить рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации больных с гипо-и гиперпаратиреоза.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин., Ритмичный. Щитовидная железа не увеличена. Положительные симптомы Хвостека, Труссо. При лабораторном исследовании: общий анализ крови без особенностей. Уровень общего кальция в крови - 1,8 ммоль / л, фосфора - 2,5 ммоль / л.

1.        Предварительный диагноз.

2.        Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.        Какие лекарственные препараты нужно ввести, чтобы снять судороги?.

 

Задача № 2. Больной 38 лет госпитализирован в хирургическое отделение по поводу перелома правой плечевой кости. Страдает на протяжении 4-5 лет мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Состояние удовлетворительное. Масса тела снижена. АД - 160/100 мм рт. ст. Первый тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Лабораторные данные: общий анализ крови без особенностей, анализ мочи - белок - 0,33 г / л, удельный вес - 1012, в осадку единичные лейкоциты, эритроциты - 4-5 в п / з. На R _{о-грамме:} пониженная плотность костей, наличие костных кист и субпериостальная резорбций костей.

1.        О каком заболевании идет речь?

2.        Какие исследования необходимо провести?

3.        Лечения.

 

Задача № 3. Больная 46 лет жалуется на слабость, боль в мышцах, парестезии в области лица, верхних конечностях, судороги, затруднение дыхания. В анамнезе - месяц назад перенесла тотальную резекцию щитовидной железы по поводу многоузлового зоба, получает тироксин по 100 мкг.

Объективно: сознание омрачено, кожа сухая. В верхних конечностях - судороги по типу "руки акушера", нарушен акт глотания, одышка. Пульс 64 в 1 мин., Ритмичный, АД - 115/60 мм.рт.ст. Положительные симптомы Хвостека, Трусо. Отеков нет. Лабораторно: уровень кальция в крови - 1,3 ммоль / л, гликемия - 5,3 ммоль / л; ТТГ - 2,8 мМЕ / л (норма - 0,4-2,5 мМЕ / л).

1.        Диагноз и его обоснование.

2.        Неотложная терапия.

 

Задача № 4. Больной 45 лет. Болеет гиперпаратиреоз на протяжении 5 лет. Отмечает повторные переломы костей, слабость, снижение массы тела, полиурия, полидипсия. Поступил в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. Резкая слабость, анорексия, тошнота, рвота, боль в поясничной области.

Объективно: состояние больной тяжелое, ступор. Температура тела 38 ^° С. Кожа сухая, пульс 110 за 1 мин., Малый, тоны сердца ослаблены. АД - 105/60 мм рт. ст. Дополнительные исследования: Hb - 92 г / л, эр. - 3,9 × 10 ¹² / л, Лейк. - 8,6 × 10 ⁹ / л, СОЭ - 14 мм / ч. Кальций крови общий - 3,9 ммоль / л, фосфор крови - 0,48 ммоль / л, калий крови - 4,2 ммоль / л. Удельный вес мочи - 1003. Рентгенограмма костей (бедра, голени) - почти отсутствует кортикальный слой, остеопороз кости. УЗИ почек - камень левой почки.

1.        Чем обусловлен состояние больного?

2.        Назначьте лечение больному.

 

Задача № 5. Женщина 43 года. Считает себя больным в течение 2-3 лет. Болезнь развивалась поступово6 боль и слабость в ногах, стало тяжело подниматься по лестнице, не может долго стоять. За два года похудела на 8 кг, появилась полиурия.

Объективно: снижение массы тела. АД - 150/90 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов без изменений. Лабараторни данные: Hb - 116 г / л, эр. - 3,9 × 10 ¹² / л, анализ мочи - удельный вес - 1010, белок - 0,66 г / л, лейкоциты - 10-15 в п / з, сахар крови - 5,2 ммоль / л. Кальций крови - 3,2 ммоль / л, фосфор - 0,48 ммоль / л УЗИ почек - камень правой почки.

1.        О каком заболевании идет речь?

2.        Какие исследования необходимо провести, чтобы подтверждения диагноза?

3.        Лечения.

 

Задача № 6. Больная 36 лет. При рентгенологическом исследовании плечевой кости по поводу повторного перелома выявлено значительное снижение плотности кости, истончение кортикального слоя, субпериостальный резорбция костной ткани, кости. Из анализа стало известно заболевает около 2-х лет, когда впервые появилась общая слабость, похудание, полиурия, полидепсия, боли в позвоночнике.

1.        О каком заболевании можно думать?

2.        Назначьте необходимые исследования для уточнения диагноза.

 

Задача № 7. 42-летняя женщина, болеет в течение 2-3 лет. Беспокоит жажда, полиурия, слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря массы тела. В течение 2-х лет страдает мочекаменной болезнью, за этот период несколько раз наблюдались переломы лучевой кости, голеней.

1.        Какой диагноз наиболее вероятным?

2.        Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.        С какими патологическими состояниями следует проводить дифференциальную диагностику?

 

Задача № 8. Больная С., 32 года жалуется на общую слабость, усталость, жажду, полиурию до 2 л, периодическая боль в поясничной области, частые переломы костей. В течение 2 лет - 3 переломы: ребер при падении, плечевой кости, а также костей левой голени. Обратилась за помощью к травматологу, который направил больного на консультацию к эндокринологу. Месячные у больной регулярные.

Объективно: Рост - 165 см. Масса тела - 64 кг. Щитовидная железа не увеличена, кожа обычных свойств. Лимфоузлы не увеличены. Пульс - 72 в 1 мин., Ритмичный. АД = 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без боли. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Данные вспомогательных методов исследования: общий анализ крови - Нb - 120 г / л, лейкоциты - 8,1 × 10 ⁹ / л, СОЭ - 12 мм / ч, калий плазмы крови - 5 мм / л, неорганический фосфор - 0,52 мм / л, натрий крови - 137 мм / л калий - 5,1 мм / л, оральный тест толерантности к глюкозе: натощак - 4,4 мм / л, через 2 ч. - 5,3 мм / л. Общий анализ мочи: удельный вес - 1009, Белок 0 0,63 г / л, в осадке лейкоциты - 10-20 в поле зрения, эритроциты - 4-5 в поле зрения.

На УЗИ почек чашечно-лоханочный комплекс обеих почек расширен - в лоханках обеих почек - камни.

На рентгенографии костей - кортикального слой изящный, остеопороз, единичные кости.

1.        Поставьте диагноз.

2.        Какие исследования подтверждают диагноз?

3.        Какие нормальные показатели кальция, неорганического фосфора, электролитов крови?.

4.        С чем связаны изменения в костях?

5.        Какое лечение необходимо больному?

 

Задача № 9. Больная М., 30 лет жалуется на чувство "онемения" и "ползания насекомых" в стопах, кистях, судороги пальцев рук. Два месяца назад больная прооперирована по поводу многоузлового зоба. Жалобы появились через несколько динв после оперативного вмешательства.

Объективно: рост - 167 см. Масса тела 64 кг. В области щитовидной железы - послеоперационный рубец. Лимфоузлы не увеличены. Кожа обычных свойств PS - 80 в 1 мин., Ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Симптом Хвостека положительный, симптом Трусо - положительный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, без боли. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Вспомогательные методы исследования: Общий анализ крови - в норме, кальций - 2,1 мм / л, фосфор - 1,7 мм / л, натрий крови - 138 мм / л, калий - 4,8 мм / л, ОТТГ натощак - 4 , 8 мм / л, ч / з 2 часа. - 5,8 мм / л. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС - 72 в 1 мин. Отмечается удлинение интервала QT, уплощенный зубец Т. Проба Сулковича - отрицательная.

1.        Поставьте диагноз.

2.        Какие из перечисленных исследований, подтверждающие диагноз?

3.        Что такое проба Сулковича?

4.        Назначьте лечение болей.

 

Задача № 10. Больная Р., 20 лет прооперирована по поводу диффузного токсического зоба III степени. Через неделю после операции у больной появились кратковременные (1-2 минуты) судорожные сокращения мышц рук, чувство онемения лица. Судороги возникают 1-2 раза в день во время работы.

Объективно: Рост - 165 см. Масса тела - 60 кг. В области щитовидной железы - послеоперационный рубец. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожа сухая.

Пульс - 72 в 1 мин. ритмичный. АД - 120/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без боли. Отеков нет.

1.        Симптомы Трусо, Хвостека И-позитивные.

2.        Поставьте диагноз.

3.        Какие вспомогательные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4.        Назовите нормальные показатели кальция и фосфора в плазме крови.

5.        Какой препарат необходимо ввести больному для купирования приступа?

6.        Укажите гормоны, регулирующие в организме обмен кальция?

7.        Какое лечение нужно болей (назовите препараты) для профилактики судорожных приступов?

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ