РОЗДІЛ VII. СЕРЦЕВО-СУДИННА ПАТОЛОГІЯ ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ

РОЗДІЛ VII. СЕРЦЕВО-СУДИННА ПАТОЛОГІЯ ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ

В основі розділу клінічних настанов використані положення RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS. NephrolDialTransplant (2000), K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients 2005; мета-аналіз Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients: systematic review and meta-analysis 2009; Cardiovascula rdisease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) та інші роботи

Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) ^[102-151]

Ризик серцево-судинної патології у кожного пацієнта повинен формально оцінюватись та документуватись на початку діалізного лікування та наступні кожні 6 місяців. Оцінка включає врахування факторів ризику, що змінюються, таких як, паління, гіперглікемія, дисліпідемія та гіпертензія. (Рівень доказовості: В)

При ініціюванні діалізу, всіх пацієнтів, не залежно від симптомів (стану), треба обстежити щодо серцево-судинних захворювань (ІХС, кардіоміопатія, клапанна хвороба серця, церебро-васкулярні захворювання, хвороби периферичних судин) та традиційних і нетрадиційних серцево-судинних факторів ризику. (Рівень доказовості: С)

Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам при ініціюванні діалізу, коли пацієнт досягнув сухої ваги (в продовж 1-3 місяці після ініціації діалізу) (Рівень доказовості А), потім через 3 річний інтервал Рівень доказовості: В.

Гіпертензія

Діабет

Кальцифікація

СМЕРТЬ

Діагностика ІХС у діалізних пацієнтів залежить від індивідуального статусу пацієнта.

А. Хворим на цукровий діабет, які знаходяться у листі очікування ниркового трансплантату (початкове обстеження не виявило ІХС), обстеження рекомендується 1 раз на рік. (Рівень доказовості С)

GUIDELINE 2.1a K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

В. Пацієнтам без цукрового діабету, які знаходяться у листі очікування ниркового трансплантату та відноситься до групи «високого ризику», обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 2 роки. (Рівень доказовості С)

С. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату і не відноситься до групи «високого ризику», тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 3 роки. (Рівень доказовості С)

D. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату, з виявленою ІХС (але без реваскуляризації), тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 12 місяців. (Рівень доказовості С)

E. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату, і йому проводили черезшкірну транслюмінальну ангіопластику або коронарне стентування, тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 12 місяців. (Рівень доказовості С)

F. Якщо пацієнту проведено повну коронарну реваскуляризацію (тобто всі ішемізовані коронарні судинні басейни шунтовані), тоді перше повторне обстеження щодо ІХС слід проводити через 3 роки після аорто-коронарного шунтування (АКШ), потім кожні 12 місяців. (Рівень доказовості С)

G. Якщо пацієнт має неповну коронарну реваскуляризацію після АКШ (тобто не всі ішемізовані коронарні басейни реваскуляризовані), тоді обстеження щодо ІХС слід проводити щорічно. (Рівень доказовості С)

H. Якщо змінюються прояви ІХС або клінічний стан не відповідає на зміни сухої ваги або неможливо досягнути сухої ваги через гіпотензію необхідно обстежити пацієнта щодо ІХС. (Рівень доказовості С)

I. Діалізних пацієнтів зі значним зниженням систолічної функції лівого шлуночку (ЛШ) – фракція викиду (ФВ) <40% слід обстежити щодо ІХС. (Рівень доказовості С)

J. Обстеження щодо серцевих захворювань слід проводити перед ініціюванням діалізу, що включає ЕКГ та ЕхоКГ серця.Обидва ці тести дають інформацію про пацієнта, але обстеження ІХС цим не обмежується. Після початку діалізу рекомендовано виконувати ЕКГ щорічно. (Рівень доказовості С)

У пацієнтів, які підпадають під пункти2.1.a-2.1.i, обстеження щодо ІХС повинно включати фізичну та фармакологічну стрес-ехокардіографію, або візуалізуючі ядерні тести. Діагностика ІХС стресовими методиками зараз не рекомендована для всіх діалізних пацієнтів (наприклад для пацієнтів, які підпадають під пункти 2.1.a-2.1.i). За рішенням лікаря, стресова візуалізуалізація може застосовуватись у пацієнтів високого ризику ІХС для стратифікації ризику, навіть якщо вони не є кандидатами на трансплантацію нирки. (Рівень доказовості С)

Спеціальний підхід у діалізних пацієнтів, яким проводять діагностику ІХС, включає наступне:

1. 
   для зменшення ризику потенційного перевантаження об’ємом через проведення ангіографічного дослідження слід використовувати ізоосмолярний радіоконтрасний засіб; (Рівень доказовості С)
   

B. деякі діалізні пацієнти мають залишкову ниркову функцію. Немає даних щодо користі «нефропротективних» стратегій для зниження потенційного ризику рентгенконтраст-індукованої нефропатії у цих пацієнтів. Використання N-ацетилцистеїну підходить для діалізних пацієнтів із залишковою нирковою функцією, оскільки може принести користь без будь-якої шкоди. Натрію гідрокарбонат та гідратація не рекомендуються для рутинного застосування, так як збільшення інтраваскулярного об’єму може нести ризик діалізним пацієнтам унаслідок збільшення переднавантаження. (Рівень доказовості С)

Пацієнтам на ГД, яким показані інвазивні коронарні втручання, при їх проведенні бажано уникати використання внутрішніх яремних вен (для майбутнього діалізного катетеру) та зберігати брахіальні та радіальні артерії (для формування артеріовенозної фістули). (Рівень доказовості С)

При плануванні інвазивних втручань, з метою діагностики чи лікування ІХС, рекомендовано обстеження хворого щодо ризику розвитку геморагії та наявності анемії, оскільки підшкірні коронарні втручання потребують призначення антикоагулянтів та/чи антиагрегантів. (Рівень доказовості С)

Всіх діалізних пацієнтів з ГКС слід лікувати, як і пацієнтів загальної популяції, з увагою до лікарських засобів, що мають зменшений кліренс через ниркову недостатність (наприклад, низькомолекулярні гепарини). Ця терапія включає: черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ), аорто-коронарне шунтування,антиагрегантну терапію, бета-блокатори, тромболітичну терапію та ліпідознижуючу терапію. (Рівень доказовості С)

Спостереження за діалізними хворими з хронічною ІХС проводиться так само, як і у загальній популяції. Загалом пацієнти повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту, бета-блокатори, нітрати, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), статини та/чи блокатори кальцієвих каналів, згідно показань. Корекція дози потрібна для препаратів, які діалізуються чи виводяться нирками. (Рівень доказовості С)

Особливості спостереження за діалізною популяцією:

A. Підтримка сухої ваги (Рівень доказовості С)

B. Підтримка рівня гемоглобіну в рекомендованих межах (100-120 г/л). (Рівень доказовості B)

С. Модифікація режимів застосування препаратів, що впливають на серцево-судинну систему таким чином, що б не ускладнювати проведення діалізу та ультрафільтрації. Може бути корисним прийом таких препаратів на ніч. (Рівень доказовості С)

D. У пацієнтів із значною залишковою функцією нирок можуть бути корисними петльові діуретики. (Рівень доказовості С)

Пацієнтам із атеросклерозом коронарних судин може проводитись реваскуляризація черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ) або коронарне шунтування. (Рівень доказовості С)

A. Вибір стенту (металевий чи вкритий лікарськими засобами) здійснюється відповідно до особливостей практики лікувального закладу. Однак, частота рестенозів у загальній популяції після ЧКВ при використанні стентів з покриттям нижче. Враховуючи високу частоту рестенозів у діалізних пацієнтів доцільно використовувати стенти, покриті лікарськими засобами. (Рівень доказовості С)

B. У пацієнтів з ураженням трьох судин та/або стовбура лівої вінцевої артерії слід віддати перевагуаорто-коронарному шунтуванню. (Рівень доказовості С)

GUIDELINE 4.3 K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.5 ЗАХВОРЮВАННЯ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ (ЗКС)

Рекомендація VII.5.1

Діагностика ЗКС у діалізних пацієнтів:

А. Обстежувати та спостерігати за пацієнтами з ЗКС слід так само, як в загальній популяції, окрім частоти спостереження за аортальним стенозом. (Рівень доказовості С)

B. Для полегшення інтерпретації результатів ЕхоКГ у діалізних пацієнтів до проведення дослідження необхідно досягнути сухої ваги. (Рівень доказовості B)

С. Під час інтерпретації повторної ехокардіографії слід враховувати час проведення ГД чи ПД (наявність чи відсутність діалізату в черевній порожнині). (Рівень доказовості B)

GUIDELINE 5.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.5.2

Спостереження за діалізними пацієнтами з ЗКС.

A. Ведення хворого з ЗКС, який лікується ГД не відрізняється від загальної популяції. (Рівень доказовості С)

B. У діалізних пацієнтів можна проводити операції по заміні клапанів з встановленням штучних механічних чи тканинних клапанів. Результати лікування діалізних пацієнтів подібні до результатів у загальній популяції. (Рівень доказовості B)

C. Асимптоматичним діалізним пацієнтам, які включені до листа очікування трансплантації, з помірним чи важким ступенем аортального стенозу (площа аортального отвору ≤1,0 cм²), слід проводити щорічну Доплер-ехокардіографію (аортальний стеноз прогресує у діалізних пацієнтів швидше, ніж у загальній популяції). Іншим діалізним пацієнтам спостереження проводять з частотою, яка відповіднає їх клінічному статусу. (Рівень доказовості С)

D. Вперше виявлене та/або швидкопрогресуюче ЗКС (наприклад, прогресуюча задишка, стенокардія, слабкість, нестабільна інтрадіалізна гемодинаміка) у ГД пацієнтів потребує повторної діагностики ступеню важкості ЗКС за допомогою ехокардіографії та скерування до кардіолога. (Рівень доказовості С).