VII.6 KАРДІОМІОПАТІЯ (СИСТОЛІЧНА ТА ДІАСТОЛІЧНА ДИСФУНКЦІЯ)

Артеріо-венозна фістула

Збільшення міокардіального фіброзу

Зменшення щільності капілярів

Зменшення проникності капілярів

Порушення харчування

Інші, пов’язані з уремією фактори

ДІАСТОЛІЧНА ДИСФУНКЦІЯ

(симптоматична недостатність ЛШ)

(зменшення здатності скорочуватися)

Діагностика кардіоміопатії (систолічної та діастолічної дисфункції) у діалізних пацієнтів:

A. Діагностика кардіоміопатії у діалізних пацієнтів (систолічної та діастолічної дисфункції) проводиться так само, як і в загальній популяції, за допомогою ехокардіографії. (Рівень доказовості С)

B. Повторне обстеження діалізних пацієнтів слід проводити у випадку змін клінічного статусу (наприклад, симптоми декомпенсації СН, рецидивуюча гіпотензія на діалізі) або при розгляді питання про трансплантацію нирки. (Рівень доказовості С)

C. Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам на початку лікування діалізом, після досягнення сухої ваги (в межах 1-3 місяців від початку діалізу) (Рівень доказовості A) та що три роки після (Рівень доказовості B).

D. Діалізних пацієнтів, у яких виявлено значне зниження систолічної функції ЛШ (ФВ <40%), слід обстежити на наявність ІХС так само, як і в загальній популяції. В обстеження входять, як неінвазивні методики (стрес-візуалізація), так і інвазивні (коронарна ангіографія). Пацієнтам з високим ризиком ІХС (наприклад, у пацієнтів з діабетичною ХХН) і навіть пацієнтам з негативними методами стрес-візуалізації (через низьку діагностичну точність неінвазивних методів стрес-візуалізації у пацієнтів з ХХН) рекомендована коронарна ангіографія. (Рівень доказовості С)

Лікування кардіоміопатії у діалізної популяції таке ж, як і в недіалізної популяції, важливими виключеннями є препарати, що можуть впливати на інтрадіалізу гемодинаміку (наприклад, іАПФ чи бета-блокатори). (Рівень доказовості С, В, для карведілолу).

A. Декомпенсована СН, що не відповідає на зміну сухої ваги, може бути ускладненням недіагностованого захворювання клапанів серця чи ІХС. Таким пацієнтам необхідно провести повторне клінічне обстеження. (Рівень доказовості С)

B. Може виникнути потреба в емпіричному індивідуальному підході до дозування лікарських препаратів відповідно до графіку гемодіалізу (у пацієнтів з гіпотензією). (Рівень доказовості С)

C. Постійна підтримка еуволемії є основою лікування декомпенсованої СН у діалізних пацієнтів. (Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.6.3

Може виникнути потреба у встановленні цільової «гемодинамічнної сухої ваги» для того, щоб компенсувати гемодинамічні ефекти лікарських засобів. (Рівень доказовості С)

Діагностика порушень ритму серця у діалізних пацієнтів:

A. Всім діалізним пацієнтам, не залежно від віку, треба рутинне виконання ЕКГ у 12 відведеннях перед початком діалізу. (Рівень доказовості С)

B. Пацієнтів з аритміями треба лікувати так само, як і пацієнтів загальної популяції, з використанням антиаритмічних препаратів (включаючи бета-блокатори) та електрокардіостимуляцію (включаючи внутрішню дефібриляцію). (Рівень доказовості С)

Всі діалізні центри повинні мати можливість провести зовнішню дефібриляцію.

Автоматична зовнішня дефібриляція – це найпростіший, найефективніший засіб для виконання цих рекомендацій, оскільки не вимагає від персоналу складного навчання для виконання процедури, потребує мінімального догляду, та сконструйований для використання немедичними працівниками. (Рівень доказовості A)

A. З метою підвищення ефективності автоматичної зовнішньої дефібриляції персоналу діалізного центру рекомендовано пройти базове навчання по серцево-легеневій реанімації. (Рівень доказовості B)

B. Неавтоматичні дефібрилятори також підходять для проведення дефібриляції на місці,але вони вимагають більшого технічного обслуговування та присутності оператора. (Рівень доказовості B)

Особливості у діалізних пацієнтів:

A. Застосування антикоагулянтів у пацієнтів з фібриляцією передсердь повинно супроводжуватись ретельним контролем показників гемостазу через підвищений ризик кровотеч у діалізних пацієнтів. (Рівень доказовості С)

B. Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у діалізних пацієнтів може виникати внаслідок тромбозу чи крововиливу. Невідкладним завданням є топічний діагноз та визначення причини інсульту, що особливо важливо у діалізних пацієнтів через підвищений ризик кровотеч. ГПМК слід візуалізувати відповідним методом. (Рівень доказовості С)

Лікування ГПМК та транзиторної ішемічної атаки (ТІА).

A. Медикаментозне та хірургічне лікування ТІА та ГПМК слід проводити відповідно до таких самих принципів, як і в загальній популяції, за виключенням тромболітиків у пацієнтів на ГД. (Рівень доказовості С)

B. Слід провести оцінку ризику кровотечі у пацієнтів, які нещодавно отримували антикоагулянти на діалізі при розгляді питання про використання тромболітиків. (Рівень доказовості B)

А. На початку лікування діалізом всіх пацієнтів слід обстежити на наявність ЗПС. (Рівень доказовості С)

В. Діагностика повинна включати фізикальне обстеження, в тому числі оцінку артеріального пульсу та цілісність шкірних покривів. (Рівень доказовості С)

С. Якщо при фізикальному обстеженні виявлено патологію необхідно виконати спеціальне обстеження (дуплексне сканування чи інвазивні тести). (Рівень доказовості С)

Пацієнтів з ЗПС слід лікувати так само, як і в загальній популяції, це стосується відмови від паління, ліпідознижуючої терапії, контролю глікемії, контролю АТ, використання іАПФ та антиагрегантів. У пацієнтів з кульгавістю та без критичної ішемії нижніх кінцівок, на додаток, слід розглянути необхідність фізичних вправ та лікарських засобів, що збільшують вазодилятацію. (Рівень доказовості С)

Всім діалізним пацієнтам, які хворіють на цукровий діабет, слід дотримуватись таких самих рекомендацій як і в загальній популяції. (Рівень доказовості С)

Пацієнтам, яким виконали чимало хірургічних втручань для формування судинного доступу на обох руках, АТ слід вимірювати на стегні чи гомілці. Медичні працівники повинні використовувати манжетку відповідного розміру та вимірювати АТ тільки в положенні лежачи. (Рівень доказовості B)

Цільовий АТ до діалізу має становити <140/90 мм рт ст., після діалізу – <130/80 мм рт ст. (Рівень доказовості С)

Корекція АТ шляхом досягнення сухої ваги, корекція артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів відбувається шляхом контролю водного балансу та призначенням антигіпертензивних препаратів. (Рівень доказовості B)

Контроль за накопичення рідини між діалізними сесіями здійснюється наступним чином:

- навчання та регулярні консультації дієтологів;

- вживання малої кількості солі (2-3 г/добу);

- збільшення ультрафільтрації;

- збільшення тривалості діалізу;

- збільшення кількість сеансів ГД;

- застосування препаратів, що зменшують бажання до солі.

GUIDELINE 12.3 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Коментар робочої групи до рекомендації VII.11.3

У пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД АГ корегується адекватним гемодіалізом (Kt/V> 1,4), досягненням сухої ваги та обмеженням вживання солі до 2-3 г на добу, включаючи вміст натрію хлориду в інших продуктах (див. алгоритм).“Суха вага” – мінімальна вага після діалізу, при якій відсутні будь-які ознаки гіпергідратації, яка добре переноситься пацієнтом та забезпечує підтримання нормотонії (переддіалізний рівень АТ ≤140/90 мм рт.ст.) без застосування антигіпертензивних препаратів і не зважаючи на міждіалізну прибавку ваги (див. алгоритм).

Найбільш характерною ознакою гіпергідратації є так звана «парадоксальна гіпертензія» – підвищення артеріального тиску в другій половині сеансу гемодіалізу, яка корегується зменшенням сухої ваги.

Досягнення сухої ваги відбувається поступовим зменшенням ваги після діалізу на 200-500 г щосеансу до досягнення нормалізації артеріального тиску на фоні поступової відміни антигіпертензивних препаратів.

Під час досягнення сухої ваги необхідно пам’ятати про лаг-фазу – проміжок часу між досягненням сухої ваги та нормалізацією артеріального тиску, який триває від декількох днів до декількох тижнів. Суха вага повинна бути досягнута протягом 3-х місяців від початку лікування.

Рекомендація VII.11.4

Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів:

A. Перевагу слід надавати лікам, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему, таким як, іАПФ чи БРА, через їх здатність викликати регрес гіпертрофії ЛШ, знижувати активність симпатичної нервової системи, швидкість пульсової хвилі, покращувати функцію ендотелію та зменшити окислювальний стрес. (Рівень доказовості С)

B. Антигіпертензивні препарати бажано призначати на ніч. Це дозволяє знизити нічний стрибок (пік) АТ та мінімізувати інтрадіалізну гіпотензію, яка може виникнути, якщо ліки прийняти вранці перед діалізною сесією. (Рівень доказовості С)

C. У пацієнтів з гіпертензією, що важко коригується, необхідно брати до уваги діалізабельність антигіпертензивних препаратів.

GUIDELINE 12.4 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.12 ПАЛІННЯ, ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ, ПСИХОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ

Рекомендація VII.12.1

Всім діалізним пацієнтам необхідно рекомендувати кинути палити. (Рівень доказовості С)

A. Особливу увагу припиненню паління слід приділяти у пацієнтів з депресією та низькою здатністю до занять спортом. (Рівень доказовості С)

B. Всім пацієнтам необхідно рекомендувати підвищувати їх рівень фізичної активності. (Рівень доказовості С)

Вправи для діалізних пацієнтів слід підбирати індивідуально з урахуванням ортопедичних/м’язових обмежень, серцево-судинних захворювань та мотивації. (Рівень доказовості С)

Вимірювання фізичних функцій:

A. Оцінка фізичних функцій та повторна оцінка програм фізичної активності повинна проводитись хоча б кожні 6 місяців. (Рівень доказовості С)

B. Оцінити фізичні функції можна опитуванням (наприклад, SF-36) або перевіркою виконання фізичних вправ. (Рівень доказовості С)

C. У кожного пацієнта необхідно оцінити потенційні перешкоди збільшення фізичної активності. (Рівень доказовості С)

GUIDELINE 14.3 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.12.4

А. З метою фізичної активності для профілактики серцево-судинних захворювань хворим на ГД рекомендуються вправи середньої інтенсивності протягом 30 хв., які мають виконуватись щоденно. Пацієнти, які не мають фізичного навантаження, повинні почати з дуже низької інтенсивності та тривалості вправ, і поступово просуватись до рекомендованого рівня. (Рівень доказовості С)

В. Оцінка фізичної активності та стимулювання до неї повинні бути частиною рутинного плану догляду за пацієнтом. (Рівень доказовості С)

GUIDELINE 14.4 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.12.5

Депресія, тривожні та агресивні стани повинні діагностуватись і лікуватись так само, як і в загальній популяції. (Рівень доказовості B)

А. Визначення фібриногену плазми як маркера пошкодження міокарду та активації гострофазової відповіді рекомендується з 6-місячними інтервалами для оцінки ризику серцево-судинної патології. (Рівень доказовості: С)

В. Необхідно наполегливо рекомендувати відмову від паління пацієнтам із рівнем фібриногену > 3 мг/дл для його зниження. (Рівень доказовості: С)

Рекомендація VII.13.2 Гомоцистеїн

Терапія фолатами повинна призначатись для зниження загального плазмового рівня гомоцистеїну. Терапія фолатами завжди повинна комбінуватись із призначенням вітамінів В₆ та В₁₂. (Рівень доказовості: С)

Визначення С-реактивного білку повинно бути включено до стандартного набору лабораторних тестів для оцінки ризику та стратифікації. Вимірювання слід проводити не рідше 1 разу на 3 місяці. (Рівень доказовості: В)

А. Пацієнти з СРБ > 8 мг/л повинні обстежитись на предмет наявності безсимптомної інфекції судинного доступу, парадонтиту або будь-якої

іншої малоактивної інфекції. (Рівень доказовості: В)

В. При підвищенні СРБ > 8 мг/л слід розглянути проблеми біосумісності діалізних мембран та якості очищення води (див. розділи III та IV). (Рівень доказовості: В)

А. Всім пацієнтам необхідно визначати загальний холестерин, тригліцериди та холестерин ЛПВЩ на початку лікування діалізом (рівень доказовості С). Частота моніторингу рівню ліпідів у пацієнтів, які лікуються діалізом, визначається індивідуально. У більшості пацієнтів моніторинг рівню ліпідів не потрібний (Немає рівня доказовості)

Chapter 1.1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

В. При рівні тригліцеридів 400-800 мг/дл (4,56 – 9,12 ммоль/л) необхідне пряме визначення рівня ЛПНЩ. (Рівень доказовості: В)

Забір крові для визначення рівня ліпідів повинен, за можливістю, проводитись натще. Проби повинні забиратись безпосередньо перед діалізом або як мінімум через 12 годин після нього. (Рівень доказовості: С)

Оцінка дисліпідемії у пацієнтів з ХХН – V ст. повинна проводитись при встановленні діагнозу, змінах в клінічному статусі, змінах в лікуванні. Частота моніторування визначається індивідуально. Більшість пацієнтів не потребує рутиннного моніторування ліпідного профілю. (Немає рівня доказовості)

Кожному пацієнту з підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ та іншими формами дисліпідемій (підвищення загального холестерину та тригліцеридів та/або низькі показники ЛПВЩ) необхідно провести клінічне та лабораторне обстеження для виключення інших причин, таких як порушення толерантності до глюкози, гіпофункція щитоподібної залози, обструктивні захворювання печінки, алкоголізм, наркоманія, прийом ліків, що знижують холестерин ЛПВЩ. (Рівень доказовості: В)

А. Скринінг дисліпідемії не повинен проводитись після хірургічних втручань або при інших станах, які можуть здійснити гострий вплив на ліпідний профіль. (Рівень доказовості: В)

В. Пацієнти без будь-якої супутньої патології з низьким рівнем загального холестерину (< 150 мг/дл або 3,9 ммоль/л) повинні обстежуватись на предмет недостатності харчування. (Рівень доказовості: В)

Рекомендація VIII.6

А. У пацієнтів, які знаходяться на програмному діалізі, пропонується не починати прийом статинів або комбінацію статин/езетиміб (Рівень доказовості 1А).

В. У пацієнтів, які вже отримують статин або комбінацію статин/езетиміб на момент початку програмного діалізу, пропонується продовжувати їх прийом на діалізі. (Рівень доказовості:2 С)

Chapter 2.1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

А. Пацієнтам з дисліпідемією необхідна зміна дієти, пов’язана із типом та кількістю жирів. Дієта повинна переглядатися із річним інтервалом, якщо необхідний рівень ліпідів не досягається при супутній медикаментозній терапії. (Рівень доказовості: 2С)

А. Цільовими рівнями ліпідного профілю у діалізних пацієнтів, які отримують статин або комбінацію статин/езетиміб є:

- рівень загального холестерину < 5,17 ммоль/л;

- рівень ЛПНЩ <2,6 ммоль/л

- не-ЛПВЩ холестерин < 3,36 ммоль/л, які вже досягли цільового рівню ЛПНЩ, але мають ТГ натще > 2,26 ммоль/л. (Без доказовості)

Рекомендація VIII.9

А. Гіпертригліцеридемія у діалізних пацієнтів зазвичай не потребує фармакологічного лікування. У пацієнтів з рівнями ТГ натще > 5,65 ммоль/л потрібно розпочати терапію зі зміни способу життя. (Рівень доказовості 2D)

Chapter 5.1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

В. Фібрати можуть бути застосовані у діалізних пацієнтів з надзвичайно високими рівнями ТГ натще > 11,3 ммоль/л. Таке лікування показано при відносно високому ризику виникнення гострого панкреатиту та відносно низькому рівні ризику поліпрагмазії та виникненню токсичних побічних явищ. (Без доказовості).