Рекомендація X.16 Можливі побічні ефекти терапії ЕСЗ

1. 
   Необхідно контролювати АТ у всіх хворих на ХХН, особливо на початку терапії ЕСЗ. Початок антигіпертензивної терапії або її посилення та зменшення дози ЕСЗ в разі швидкого зростання рівня Ht/Hb, може бути необхідним для контролю підвищення АТ пов`язаного з терапією ЕСЗ. (Рівень доказовості: B)
   
2. 
   Cудомні напади. Немає потреби обмежувати фізичну активність пацієнта через появу або зміну частоти епілептичних нападів протягом епоетин-терапії. Наявність епілептичних нападів в анамнезі не є протипоказанням для застосування епоетину. (Рівень доказовості: B)
   
3. 
   Тенденція до підвищеного тромбоутворення. Немає необхідності в підвищенні контролю на предмет тромбозу судинного доступу (нативної фістули або синтетичного протезу) у пацієнтів, які лікуються ГД та отримують епоетин-терапію. (Рівень доказовості: C)
   
4. 
   Хворі, які лікуються гемодіалізом та отримуюь епоетин-терапію не потребують збільшення дози гепарину порівняно з хворими, які не отримують епоетин-терапії. (Рівень доказовості: В)
   

Збереження вен, з метою раннього планування судинного доступу, повинно бути важливою складовою додіалізного спостереження за хворими на хронічну хворобу нирок незалежно від причини ії виникнення та вибору модальності ниркової замісної терапії. (Рівень доказовості: D)

Кожен пацієнт, якого планують лікувати гемодіалізом, повинен бути направлений до нефролога та/або хірурга для формування судинного доступу при досягненні IV ст. ХХН (ШКФ < 30 мл/хв.) або раніше, у випадку швидкого прогресування захворювання нирок, або ж за наявності таких станів, як цукровий діабет або інші захворювання периферичних судин. (Рівень доказовості: B)

Кожен пацієнт із хронічною нирковою недостатністю, якого планують лікувати гемодіалізом повинен починати діаліз із вже функціонуючим судинним доступом. (Рівень доказовості: B)

В кожному центрі мають бути запровадженні заходи, спрямовані на мінімізацію ризиків виникнення інфекцій судинного доступу (Рівень доказовості:1B)

Перед формуванням судинного доступу необхідно клінічно оцінити артерії та вени верхніх кінцівок, виконати ультрасонографічне дослідження. (Рівень доказовості: A)

Візуалізуюче дослідження центральних вен обов’язково слід проводити у пацієнтів, в анамнезі яких була катетеризація центральних вен. (Рівень доказовості: D)

Судинний доступ повинен забезпечувати достатній потік крові для проведення адекватного гемодіалізу. (Рівень доказовості: A)

Артеріовенозній фістулі слід віддавати перевагу порівняно з протезом, а протезу порівняно з катетером. (Рівень доказовості: B)

За можливості формування, артеріовенозна фістула дистального відділу передпліччя є оптимальним доступом. (Рівень доказовості: B)

Нативна фістула повинна пунктуватись лише після адекватного дозрівання. (Рівень доказовості: B)

А. Артеріовенозна фістула та судинний протез перед пунктуванням повинні бути оглянуті лікарем. (Рівень доказовості: D)

В. Медичні співробітники, які залучені до догляду за судинним доступом або пунктування вен, повинні бути адекватно підготовлені. (Рівень доказовості: D)
Рекомендація XI.4.2

Для об’єктивного моніторингу функціонування судинного доступу необхідно регулярно визначати швидкість потоку крові. (Рівень доказовості: A)

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу визначений при огляді лікарем та/або визначенні швидкості потоку крові у судинному доступі, як найшвидше повинна бути виконана ультрасонографія. (Рівень доказовості: B)

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу слід одразу виконати перкутанне або хірургічне втручання, безпосередньо перед яким виконується ультразвукове дослідження або ангіографія. (Рівень доказовості: A)

• 
  наявності тромбозів СД в анамнезі;
  
• 
  підвищенні тиску при поверненні крові під час діалізу ("венозного тиску”);
  
• 
  виникненні рециркуляції понад 20 %;
  
• 
  виникненні фізикальних змін СД;
  
• 
  зниженні дози ГД;
  
• 
  зниженні швидкості кровотоку у СД.
  

Для візуалізації артеріального притоку та венозного відтоку повинна бути виконана магніто-резонансна ангіографія (МРА). (Рівень доказовості: D)

Першою лікувальною опцією при стенозі вени є транслюмінальна ангіопластика. (Рівень доказовості: C)

У випадку тромбозу фістули та судинного протезу втручання виконує інтервенційний радіолог або хірург. В окремих центрах виконується огляд власних результатів та вибирається модальність процедури що має найкращі результати в даному центрі. (Рівень доказовості: C)

У випадку підозри на обструкцію центральної вени повинна бути виконана ангіографія судинного доступу та визначено венозний відтік. (Рівень доказовості: C)

Перевага надається черезшкірній інтервенції. (Рівень доказовості: C)

Ішемія, що виникла унаслідок створення судинного доступу, повинна виявлятись при клінічному обстеженні, а причини виникнення мають бути визначені як неінвазивними методами, так і ангіографією. (Рівень доказовості: C)

Розширення артеріального притоку, зменшення потоку в фістулі та/або дистальна реваскуляризація є терапевтичною опцією. Коли обидва методи неефективні судинний доступ закривають. (Рівень доказовості: C)

Центральний венозний катетер встановлюється як останній варіант доступу у пацієнтів без постійного судинного доступу та за необхідності проведення гострого гемодіалізу. (Рівень доказовості: C)

Встановлення ЦВК повинно проводитись під контролем ультрасонографії. Рентгенографія (грудної клітини або черевної порожнини) повинна виконуватись після встановлення катетера для визначення розташування та уникнення можливих ускладнень. (Рівень доказовості: A)

Оптимальним місцем встановлення катетера є права внутрішня яремна вена. (Рівень доказовості: A)

Нетунельовані катетери повинні використовуватись тільки у разі крайньої необхідності та якнайшвидше повинні бути замінені на тунельований катетер. (Рівень доказовості: B)

Дисфункція катетера повинна корегуватись локальним фібринолізом призначеним для поновлення прохідності. Повторні дисфункції катетера потребують локального фібринолізу з додатковим визначенням розташування катетера, мікробіологічною оцінкою та оцінкою системи коагуляції. (Рівень доказовості: C)

Інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки лікується відповідними антибіотиками не менше 2 тижнів. (Рівень доказовості: C)

Інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки та/або бактеріємії лікується відповідними антибіотиками, що призначаються довенно протягом 2 тижнів. Зупинка фістули є необхідною у випадку інфікованого тромбу та/або септичної емболії. (Рівень доказовості: C)

Інфікування судинного протезу лікується відповідними антибіотиками довенно протягом 2 тиж. та продовжується орально до 4 тиж. Залежно від наявності бактеріємії та/або інфікованого тромбу повинно бути розглянуте часткове видалення судинного протезу з обхідним шляхом відведення крові. (Рівень доказовості: C)

Інфекція анастомозу є показанням для видалення протезу. (Рівень доказовості: C)

У разі підозрі на інфікування катетер необхідно видалити. При діагностованій інфекції нетунельованого катетера його необхідно негайно видалити. (Рівень доказовості: C)

Харчовий статус у хворих на підтримуючому діалізі необхідно оцінювати за допомогою комбінації достовірних методів які доповнюють один одного, а не яким-небудь одним.

• 
  Не існує єдиного методу, який може надати повну оцінку харчового статусу;
  
• 
  Оцінка споживання енергії та білків, вісцерального пулу протеїнів, м'язевої маси, інші вимірювання параметрів складу тіла, а також функціональний статус визначають різні аспекти стану білково-енергетичного харчування;
  
• 
  Білково-енергетичну недостатність (БЕН) можна виявити з більшою чутливістю та специфічністю, якщо використовувати комбінацію методів. (Рівень доказовості: D)
  

Для спостереження за хворими на підтримуючому діалізі рутинно необхідно використовувати:

• 
  переддіалізний або стабілізований альбумін сироватки;
  
• 
  відсоток від звичайної маси тіла, відсоток від стандартної маси тіла (NHANES ІІ);
  
• 
  суб’єктивну глобальну оцінку (СГО);
  
• 
  дієтарні інтерв’ю та щоденники;
  
• 
  стандартизований білковий еквівалент виділення азоту (стБВА).
  

Альбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану

білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  переддіалізний або стабілізований рівень альбуміну характеризує стан вісцерального пулу білків;
  
• 
  альбумін сироватки перед початком діалізної терапії та на етапі підтримуючого діалізу є предиктором подальшої летальності;
  
• 
  цільовим значенням є рівень, який перевищує нижню межу норми (для методу визначення з бромкрезолом зеленим) – 40 г/л. (Рівень доказовості: B)
  

Преальбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  переддіалізний або стабілізований рівень преальбуміну характеризує стан вісцерального пулу білків;
  
• 
  преальбумін сироватки перед початком діалізної терапії та на етапі підтримуючого діалізу є предиктором подальшої летальності;
  
• 
  хворих з рівнем преальбуміну нижче 0,3 г/л необхідно обстежити для оцінки ступеня БЕН;
  
• 
  наявність гострого або хронічного запального процесу обмежує специфічність альбуміну сироватки як показника стану харчування;
  
• 
  немає достатніх підстав для висновків про більшу чутливість преальбуміну ніж альбуміну як показника нутріційного статусу. (Рівень доказовості: A,C)
  

Креатинін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  переддіалізний або стабілізований рівень креатиніну сироватки та індекс креатиніну відображають сумарне споживання з їжею продуктів, які містять креатин та креатинін (скелетні м’язи) та ендогенну (скелетні м’язи) продукцію креатиніну з відрахуванням екскреції з сечею, видаленням діалізом та ендогенної деградації креатиніну;
  
• 
  хворих з низьким переддіалізним або стабілізованим креатиніном (менше 1 ммоль/л) необхідно обстежити для виявлення ступеня БЕН;
  
• 
  низький індекс креатиніну за відсутності суттєвого ендогенного кліренсу креатиніну, низька концентрація креатиніну припускають низьке споживання білків та/або зменшену масу скелетних м'язів, що пов'язано з підвищеною летальністю. (Рівень доказовості: A,C)
  

Холестерин сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• 
  низький або зниження холестерину сироватки є предиктором підвищеного ризику смертності;
  
• 
  гіпохолестеринемія пов'язана з хронічним білково-енергетичним дефіцитом та/або наявністю супутньої паталогії, включаючи запалення; (Рівень доказовості: A,C)
  

Дієтарні інтерв'ю та/або щоденники є достовірною та клінічно корисною оцінкою споживання білку та калорій у хворих на підтримуючому діалізі. (Рівень доказовості: A,C)

Білковий еквівалент виведення азоту (БВА) або швидкість катаболізму білка – достовірна та клінічно корисна міра чистої деградації білків та вживання білків у хворих на діалізі:

• 
  коли азотний баланс нульовий в стабільному стані, різниця між вживанням азоту та загальними втратами азоту дорівнює нулю або незначно позитивна (до 0,5 г. азоту на день, невиміряні втрати). Внаслідок цього, у клінічно стабільного хворого БВА є достовірною оцінкою вживання білку;
  
• 
  БВА можливо встановити по міждіалізним змінам концентрації сечовини та по вмісту азоту сечі та діалізату;
  
• 
  оскільки чистий катаболізм білків в умовах голоду та дієтарна потреба в білках виражено залежить від ваги тіла, БВА часто стандартизують за вагою тіла. (Рівень доказовості: A,C)
  

Суб’єктивна глобальна (нутріційна) оцінка (СГО) є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі. (Рівень доказовості: A)

Антропометричні вимірювання є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі.

Вимірюють:

• 
  відсоток звичайної ваги тіла;
  
• 
  відсоток стандартної ваги тіла;
  
• 
  індекс ваги тіла (ІВТ);
  
• 
  товщина складки шкіри;
  
• 
  оцінка відсотку жиру тіла;
  
• 
  площина поперечного розміру м’язів середини плеча, окружність або діаметр. (Рівень доказовості: B)
  

Двухфотонна рентгенівська абсорбціометрія є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на

підтримуючому діалізі:

• 
  точні данні складу тіла корисні для оцінки адекватності стану харчування за тривалий термін;
  
• 
  рентгенівська абсорбційна денситометрія (DEXA) всього тіла для оцінки складу тіла є точним методом, котрий в меншій мірі залежить від порушень гідратації, що є звичайним у хворих на діалізі (чим, наприклад, біоелектричний імпеданс). (Рівень доказовості: B)