Стадия нарушения сознания

Запредельная кома – понятие, используемое как критерий прекращения ИВЛ и реанимации (определяется реаниматологом и невропатологом, но не лечащим врачом). Критерии запредельной комы:

1. 
   двусторонний предельный мидриаз;
   
2. 
   отсутствие реакции зрачков на свет и корнеальных рефлексов;
   
3. 
   отсутствие реакции на сильную боль, раздражение глотки и трахеи;
   
4. 
   отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов;
   
5. 
   общая атония;
   
6. 
   отсутствие спонтанных движений;
   
7. 
   отсутствие спонтанных дыхательных движений с постановкой апноэтического теста;
   
8. 
   биоэлектрическое молчание на ЭЭГ, которое сохраняется даже при внутривенном введении бемегрида.
   

1. 
   нарастающая головная боль;
   
2. 
   головокружение, усиливающееся при малейшем движении;
   
3. 
   повторная рвота, не приносящая облегчение;
   
4. 
   расстройство сознания;
   
5. 
   одышка;
   
6. 
   тахикардия, переходящая в брадикардию;
   
7. 
   повышение АД;
   
8. 
   выраженные менингеальные симптомы;
   
9. 
   неврологическая симптоматика:
   

• 
  снижение брюшных и сухожильных рефлексов;
  
• 
  появление патологических рефлексов;
  
• 
  появление пареза черепных нервов, нистагма, мозжечковой атаксии;
  
• 
  застойные диски зрительных нервов.
  

1. 
   кома;
   
2. 
   судороги;
   
3. 
   мидриаз с анизокорией и отсутствием реакции на свет;
   
4. 
   нарушение ритма дыхания (типа Чейн-Стокса);
   
5. 
   аритмия пульса.
   

1. 
   Устранение причины – этиотропная терапия;
   
2. 
   Патогенетическая терапия:
   

• 
  дезинтоксикационная терапия (метод управляемой гемодилюции – см. лечение ИТШ);
  
• 
  купирование гипертермии;
  
• 
  "защита коры головного мозга от гипоксии" – седуксен – оксибутиратная смесь (0,5% - 6 мл + 150 – 200 мг/кг);
  

1. 
   Этиотропная терапия;
   
2. 
   Патогенетическая терапия:
   
   1. 
      Дезинтоксикация (следует воздержаться от внутривенного введения кристаллоидных и гипертонических растворов, так как они могут перемещаться в спинномозговой канал и усиливать отек). Предпочтение следует отдать альбумину, но можно использовать реоглю­ман, реополиглюкин.
      
   2. 
      Снижение внутричерепной гипертензии:
      
      1. 
         Диуретики:
         
         1. 
            Маннитол 1 – 1,5 г/кг;
            
         2. 
            Лазикс 40 – 60 мг (детям 1 мг/кг).
            
      2. 
         Глюкокортикоиды. Предпочтение отдают дексаметазону, так как он практически не влияет на солевой баланс. Его назначают по 8 – 12 мг в первое введение, а затем по 4 – 8 мг каждые 6 часов. Эффект развивается через 12 – 24 часа, но носит стойкий харак­тер. Внутричерепное давление уменьшается на 30%. Доза для детей не более 1 мг/кг.
         
      3. 
         Ганглиоблокаторы. Данную группу препаратов используют с целью создания управ­ляемой гипотензии (пентамин, бензогексоний).
         
      4. 
         Препараты калия используют для устранения побочного эффекта диуретиков и нарушения ионного состава нейроцитов. Используют панангин в дозе 10 мл внутри­венно 2 – 3 раза в сутки.
         
      5. 
         Антигипоксанты (реланиум, натрия оксибутират, тиопентал натрия²).
         
      6. 
         Для улучшения мозговой гемодинамики применяют эуфиллин 2,4% - 8 – 10 мл 2 – 3 раза в сутки. Он позволяет улучшить проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков в 2 раза.