Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Центром патологии желчных органов является желчно-каменная бо­лезнь. Камни располагаются в желчном пузыре (холецистолитиаз), или в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в печеночных желчных протоках (внутри-печеночный холелитиаз).

В основе патогенеза лежат три главных фактора: нарушения метабо­лизма, застой желчи и воспаление.

1. Нарушения метаболизма могут касаться холестерина или билирубина, т. е. обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удер­живаются в растворе под действием эмульгирующего влияния желчных и жир­ных кислот. Если же повышается концентрация одной из них, то она выпадает в осадок и образует камни (холестериновые или пигментные).

Концентрация холестерина в желчи повышается при ожирении, диабете и беременности; следовательно, здесь имеют значение гормональные влияния. Концентрация билирубина увеличивается при гемолизе.

2. При застое желчи вследствие некоторых причин — врожденное отклонение, ленивый желчный пузырь, спазм сфинктера Одди, закупорка камнем — на­ступает аналогичное сгущение холестерина и желчных пигментов, поскольку вода и эмульгирующие вещества, растворимые в воде, в повышенной степени всасываются. Следовательно такие камни бывают смешанными.

3. При воспалении желчного пузыря и желчных протоков также повышается резорбция желчных кислот, так что желчь бывает пересыщена холестерином и билирубином, но кроме того, из воспаленной или изъязвленной слизистой выделяется экссудат, содержащий белки и соли кальция. Белки образуют ядро камней, а кальций, соединяющийся с билирубином, придает им твердость. Кроме обычных причин воспаления (стр. 476) в последнее время обращают внимание на значение вирусного гепатита вообще и на его холангиолитическую форму особенно для развития воспаления желчных путей и для образования камней.

Следовательно, причины желчно-каменной болезни известны; другое дело — физико-химические процессы, обусловливающие развитие конкрементов. В последнее время обратило на себя внимание обнаружение в желчи⁵ так наз. микросферолитов; это микроскопические образования различных форм, содержащие кристалический кальций и желчный пигмент. Обнаружение их в желчи свидетельствует о литиазном диатезе и намечает путь образования камней.


Рис. 119. Смешанные камни в холе-пистографически наполненном желч­ном пузыре: типичная шлифовка и радиальная исчерченность обусло­влена наличием в камнях газа.

ТИПЫ КАМНЕЙ

1. Холестериновые камни. Чаще всего это один большой светло-желтый конкремент величиной с голубиное яйцо и больше, рентгенологически не­контрастный (солитер).

2. Смешанные холестериновые камни. Под влиянием воспаления на перво­начально холестериновом ядре образуется слой билирубинокислого кальция, благодаря чему камень становится контрастным.

3. Пигментные камни бывают многочисленными, мелкими, твердыми, бес­форменными, темнокоричнево-зелеными, даже черными. Если они содержат и кальций, то бывают контрастными.

4. Смешанные камни встречаются гораздо чаще. Ядро бывает органическим, вокруг него наслаиваются холестерин, желчный пигмент и соли кальция. Они всегда многочисленные, отшлифованные, на срезе пестрые, в зависимости от-содержания кальция характеризуются различной степенью твердости и кон­трастности (рис. 119).

Желчно-каменная болезнь желчных путей имеет различные клинические проявления:

ЛАТЕНТНЫЙ ЛИТИАЗ

Камни в желчном пузыре в основном не вызывают явных симптомов до тех пор, пока они удерживаются в «немой зоне», т. е. в теле и на дне желчного пузыря. Лишь только после того, как они попадут в «чувствительную зону» — в шейку, в пузырный проток, в общий желчный проток — анатомические данные становятся заболеванием с клиническими симптомами.

Трудно сказать, какова в действительности частота распространения камней: секционные статистики различных стран отличаются друг от друга; сообщают о наличии холелитиаза в 10—40% случаев всех вскрытии. Еще труднее сказать, сколько из них остается постоянно латентными; по всей вероятности, значи­тельная часть. По некоторым сообщениям они проявляются клинически только приблизительно в 15% случаев. Судить об этом, однако, трудно потому, что носители камней могут страдать пищеварительными расстройствами, вызван­ными другими причинами.

БОЛЕЗНЕННЫЕ СИНДРОМЫ

Боль является наиболее частым клиническим проявлением желчных камней. Она имеет различный характер. Наиболее типична желчная колика. В этом случае неприятные ощущения появляются только периодически, при­ступообразно, большей частью после погрешностей в диете. Желчно-каменная болезнь здесь имеет типичное течение в виде одно- или двухдневных пароксизмов со спокойным промежуточным периодом (рис. 5а). После желчной колики, как правило, появляются преходящие признаки застоя желчи, по крайней мере в виде более темной мочи, более светлого кала, преходящего повышения били-рубинемии.

Также как и при других болезненных абдоминальных синдромах, здесь можно различать (рис. 120):

1. Чисто висцеральный синдром, т. е. боль в эпигастральной области с тош­нотой и со рвотой (обычно с рвотой выделяется и дуоденальное содержимое с желчью), длящаяся в коликообразном ритме 2—6 часов, изредка более дли­тельно. Вероятно, она вызывается судорожными спазмами желчного пузыря и желчного протока при холелитиазе.

2. Висцеральный синдром с иррадиируюгцей болью: а) Если колика очень интенсивна, особенно если камень продвигается по общему желчному протоку, то к выше указанной боли присоединяется еще иррадиация под правую реберную дугу и далее в виде пояса под правую ло­патку, иногда в правое плечо. б) Если эта перенесенная боль сохраняется и после прекращения колики (длительная интерскапулярная боль), то это означает, что произошло анатоми­ческое повреждение слизистой (камень в общем желчном протоке). в) При раздражении поджелудочной железы боль передается влево.

3. Соматический синдром: При остром холецистите и перихолецистите вслед­ствие раздражения париетальной брюшины возникает острая соматическая боль в месте локализации желчного пузыря. В зависимости от интенсивности воспа­лительной реакции присоединяется сокращение брюшной стенки в правом верх­нем квадранте различной величины.

РЕФЛЕКТОРНАЯ («БИЛИАРПАЯ») ДИСПЕПСИЯ

Только при этом типе речь идет о явном заболевании с постоянными неприятными ощущениями, которые периодически проявляются в виде желчной колики или ее эквивалентов. Постоянные неприятные ощущения имеют характер желудочной или кишечной диспепсии, причем типичным считается непереноси­мость жиров, особенно концентрированных. Но с непереносимостью жиров в гастроэнтерологии встречаются гораздо чаще, в особенности при функцио­нальных расстройствах кишечника, после резекции желудка, при поражениях поджелудочной железы, но патологические проявления после употребления жиров здесь бывают связаны с поносом, что необычно для билиарпой диспепсии. Анатомической основой этой формы бывает хронический калькулезный холе­цистит.

Как уже было сказано, камни, локализующиеся в желчном пузыре, сами по себе не вызывают патологических симптомов. Но в результате постоян­ного раздражения слизистой может развиться хронический холецистит; последний в свою очередь, может быть полностью латентным, но может также со временем'привести к билиарной диспепсии.

Симптомы и осложнения связаны, главным образом, с движением камней и зависят от того, в какое место желчной системы они попадут, и что с ними будет дальше.

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, закупорит ее выход и тем самым вызывает желчную колику. Затем может быть несколько вариантов:

1. Закупорка шейки оказывается временной и камень возвращается в желч­ный пузырь.

2. Камень проникает в пузырный проток и там останавливается; такая «блокада пузырного протока» обнаруживается при венозной холангиографии. Если же это исследование производится слишком быстро после колики, то картина блокады может вызываться только отеком после продвижения камня и холангиография, повторенная через 2—3 недели, выявляет нормальную про­ходимость пузырного протока.

При длительной закупорке пузырного протока застойная желчь раздражает слизистую и усиливает секрецию, желчный пузырь увеличивается, стенка его истончается и становится фиброзной, из содержимого всасываются компоненты желчи и в конце концов остается большой фиброзный мешок, наполненный белой слизистой жидкостью — хроническая водянка (мукоцеле). Соли кальция могут выделяться внутрь и образовывать «молочную желчь» или другие каль-цевые конкременты.

Если же застаивающееся содержимое желчного пузыря инфицируется, раз­вивается холецистит острый или хронический. При острой инфекции может развиться эмпиема желчного пузыря, или перфорация его стенки. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает перитонит; чаще воспаление бывает ограниченным (порихолецистит), а затем может наступить перфорация в спайки или в соседние органы, чаще всего в кишечник. Вследствие этого образуется свищ, через который могут выделяться камни из желчного пузыря. Такой камень может застрять в кишечнике и вызвать илеус (чаще всего в дистальном отделе подвздошной кишки).

3. Камень пройдет через пузырный проток до общего желчного протока: если его величина (до 0,5 см) позволяет, то он может далее пройти до двенадцати­перстной кишки и появиться в кале; в других случаях он застревает в общем желчном протоке, как правило в нижней части над папиллой и вызывает пере­межающуюся закупорку, большей частью с желтухой (холедохолитиаз). Желчь над местом препятствия, как правило, инфицируется и развивается холангит, который в зависимости от быстроты своего развития может вызывать иногда абсцессы в печени, иногда билиарный (холангитический) цирроз печени.

Наличие камней в желчном протоке нарушает отток панкреатического сока и бывает причиной острого или хронического панкреатита и диабета.

Желчные камни также считают фактором, стимулирующим развитие рака, особенно рака желчного пузыря. Поэтому некоторые авторы рекомендуют про­филактическую холецистэктомию и при латентном холелитиазе. Но частота карциномы желчного пузыря, учитывая распространенность литиаза, слишком мала (в худшем случае в обзорах приводят 3% литиазов) для того, чтобы но­ситель латентных камней был подвергнут риску операции и возможных после­операционных неприятных ощущений.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острое воспаление желчного пузыря относится к симптомам «острого живота» и по своей драматичности напоминает острый аппендицит.

Этиология. Практически почти всегда причиной является закупорка пузыр­ного протока камнем. Застаивающаяся желчь вызывает воспаление вначале химически, главным образом, под влиянием солей желчных кислот, позднее, возможно, и под влиянием вторичной инфекции. Чаще всего выявляют Е. coli, стафилококков и стрептококков.

Такое острое воспаление желчного пузыря часто развивается как обострение хронического холецистита.

Как правило, одновременно развивается и воспаление поджелудочной железы, что может проявиться проицированием боли вдоль левого межреберья и под левой лопаткой.

При пальпации брюшная стенка в правом верхнем квадранте сокращена, край печени — если он пальпируется — чувствительный. Признак Мерфи положителен.

В то время как при колике температура в основном не повышается, самое большее незначительно в первые 24 часа, при остром воспалении температура повышается и появляется лейкоцитоз. Желтуха не развивается, если нет одно­временной закупорки общего желчного протока камнем или воспалением.

Дальнейшее развитие протекает или в сторону выздоровления или в сторону развития осложнений, опасных для жизни. В благоприятном случае воспаление ликвидируется, развивается водянка и со временем желчный пузырь сморщи­вается вокруг камня. Этот остаток желчного пузыря может быть источником еще последующих воспалительных обострении, но часто остается после этого драматического перерождения уже только безвредным придатком, лишенным функций.

В неблагоприятном случае воспаление развивается в сторону эмпиемы и пер­форации (см. стр. 480). Особенно серьезна инфекция анаэробионтами, к сожале­нию, нередкая, особенно у пожилых лиц и у лиц с пониженным питанием, которая обусловливает воспаление желчного пузыря и воспаление брюшины. Если участвующие бактерии выделяют газ — Е. coli, Clostridium Welchii, стрептококки — воспаление носит эмфизематозный характер: на рентгеновском снимке желчный пузырь бывает наполнен газом. Хотя такая картина может развиться и при образовании свища между желчным пузырем и кишечником, различие заключается в том, что при газовом воспалении в желчном пузыре в положении стоя определяется уровень жидкости, чего не наблюдается при наличии свища.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит чаще всего является заболеванием желчного пузыря и практически, почти всегда следствием наличия камней. Иногда он развивается после острого воспаления, в большинстве случаев постепенно.

Объективные данные бывают бедными, признак Мерфи может быть положи­тельным скорее в более выраженном периоде. Наиболее важным признаком является отсутствие наполнения желчного пузыря при холецистографии. При холангиографии в большинстве случаев определяется блокада пузырного про­тока, если произвести наполнение желчного пузыря при лапароскопии или при лапарот<;мии, то выявляется деформированный, сморщенный желчный пузырь с камнями.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря; здесь они увеличиваются путем аппозиционного роста и приобретают продолговатую форму. По данным, приводимым в хирургических и патолого-анатомических обзорах, холедохолитиаз сопровождает 10—25% случаев холецистолитиаза. Лишь в виде исключения камни образуются в печеночном или в общем желчном протоке. Они могут быть единичными или множественными. Чаще всего они локализуются в фатеровой ампулке перед сфинктером Одди и могут выпячи­ваться в двенадцатиперстную кишку.

1. Латентный холедохолитиаз встречается гораздо реже, чем латентный холе-цистолитиаз, но несмотря на это хирург или патолого-анатом время от времени встречаются с вызывающим удивление несоответствием между литиазом желч­ного протока и недостатком клинических признаков.

2. Обструкционный синдром. Обструкция чаще всего бывает обусловлена камнем, расположенным в фатеровой ампуле, реже в другом участке общего желчного протока; также и камень, угнездившийся в конце пузырного протока, может выпячиваться в общий желчный проток и закрывать его просвет. Об­струкция практически не бывает ни полной, ни постоянной; она или неполная — в таком случае может быть латентной, так как желчь обтекает камень, или пере­межающаяся и в таком случае проявляется периодическими коликами с после­дующей обструкционной желтухой. Полная закупорка бывает обусловлена сопутствующим спазмом вокруг конкремента.

При колике, вызванной камнем в общем желчном протоке, боль бывает не только висцеральной, но и иррадиирующей (рис. 120) и всегда сопровождается выраженной тошнотой и рвотой. (Общий желчный проток является одним из мест, раздражение которого вызывает неукротимую рвоту.)

Необходимо припомнить, что механическая желтуха развивается лишь в том случае, если препятствие находится между соединением обоих печеночных протоков и папилой. Если закупорен только один из печеночных протоков, то желтуха не образуется (также как и цир­роз), так как соответствующая часть печени атрофируется. (Уровень щелочной фосфатазы и холестерина, однако, повышен, что является доказательством застоя желчи.)

ХОЛАНГИТ

При хроническом холангите эти симптомы периодически обостряются. Ти­пична триада: боль в области печени, повышенная температура с ознобом и желтуха.

К сожалению, клиническая картина иногда не бывает такой однозначной, особенно если признаки воспаления преобладают над признаками застоя желчи: желтуха может быть едва выражена, зуд отсутствует, боль несильная или не­определенно локализующаяся. Здесь тяжело искать причину лихорадки. О хо­лангите свидетельствуют неприятные ощущения со стороны желчного пузыря в анамнезе, лабораторные признаки застоя желчи (повышение билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке) и, возможно, выявление ки­шечных микроорганизмов в гемокультуре. Количество лейкоцитов при холангите всегда повышено. Подтверждением этого диагноза является зондирование две­надцатиперстной кишки, которое выявляет затрудненный отток желчи в две­надцатиперстную кишку и ее химические, микроскопические и бактериологиче­ские изменения (стр. 139).

Наиболее труден диагноз в том случае, если отсутствует самый типичный симптом холангита — лихорадка с ознобом. Все заболевание может проявляться только неопределенной диспепсией и отдаленными признаками сепсиса или очаговой инфекции, и при отсутствии в анамнезе, в местном и лабораторном исследованиях каких бы то ни было данных, указывающих на поражение желчных путей. Такой «скрытый холангит» может, однако, вызвать билиарный цирроз.

Наконец, холангит может скрываться под видом простой желтухи и создавать диагностические трудности при распознавании вирусного гепатита. При со­мнении лучше выждать, так как для больного значительно возрастает риск, если он будет напрасно оперирован при гепатите, чем если будет отложено вмешательство при таком течении холангита. В течение 2—4 недель в боль­шинстве случаев диагноз выяснится.

БИЛИАРНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Попадание желчи в перитонеальную полость при ранении желчного протока или при разрыве желчного пузыря вызывает бурную воспалительную реакцию. Также перфорация желчного пузыря при эмпиеме или гангрене про­является характерной картиной «острого живота». Но часть билиарных пери­тонитов развивается исподволь, без отчетливых симптомов раздражения брю­шины. В особенности так бывает у пожилых лиц с механической желтухой и с длительным анамнезом со стороны желчного пузыря. Состояние постепенно ухудшается и больной умирает в состоянии предполагаемой печеночной комы, в то время как на секции вызывает удивление выявление билиарного перитонита. Место перфорации не обязательно бывает явным, предполагают просачивание желчи из больного желчного пузыря или из мелких желчных протоков. Не­обычно, что такое осложнение может развиться и без симптомов раздражения брюшины, но необходимо считаться с таким фактом.

ПАНКРЕАТИТ И ДИАБЕТ

Желчные пути и поджелудочная железа очень тесно связаны между собой, и одновременное поражение обоих органов встречается часто При желч­ной колике часто реагирует и поджелудочная железа, обычно лишь преходящим набуханием. При остром холецистите раздражение поджелудочной железы бывает большим и носит характер острого панкреатита. При холедохолитиазе камень может застрять в фатеровой ампуле таким образом, что сдавливает Вирсунгов проток; это вызывает атрофию и интерстициальный фиброз под­желудочной железы. Если желчный и панкреатический протоки вместе от­крываются в фатерову ампулу, то камень может блокировать общее устье в папиле и вызывать рефлюкс желчи в панкреатический проток. Таким путем может образоваться острый или рецидивирующий панкреатит.

Все эти факторы могут оказывать влияние не только на экзокринную, но и на эндокринную функцию. При острых состояниях это проявляется преходя­щей гипергликемией и гликозурией, при холедохолитиазе, однако, может раз­виться полная картина диабета — вторичного диабета, который после успешной операции может полностью исчезнуть.

В противоположность этому заболевания поджелудочной железы могут по­ражать желчную систему: при рецидивирующем панкреатите наступают вос­палительные изменения в общем желчном протоке. Болезни поджелудочной железы в большинстве случаев комбинируются с холелитиазом и бывает трудно определить патогенетический приоритет. Также комбинация диабета с желч­ными камнями встречается очень часто.

При классических желчных коликах клиническая картина бывает на­столько типичной, что позволяет поставить диагноз уже на основании анамнеза. По характеру болей и по возможному наличию желтухи можно даже составить представление о локализации камней и об одновременном поражении поджелу­дочной железы. Но с другой стороны, было бы неправильным переоценивать анамнез; многие признаки желчных камней, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других за­болеваний в этой чувствительной области живота обусловлены обширной функ­циональной нервно-мышечной реакцией, которая может прикрывать патогномо-ничные признаки и тем самым стирать специфическую клиническую картину.

ПАЛЬПАЦИЯ

Камни в желчном пузыре сами по себе не прощупываются, если они невелики и немногочисленны. Положительные пальпаторные данные опре­деляются только в том случае, если желчный пузырь сморщивается вокруг камня; он может прощупываться здесь в виде неровного затвердения в пече­ночном крае.

При болезненных заболеваниях желчного пузыря классическим симптомом бывает признак Мерфи: надавливаем рукой или пальцем под реберную дугу по медио-клавикулярной линии и просим больного глубоко дышать. В поло­жительном случае на высоте вдоха появляется боль, иногда перехватывающая дыхание.

Водянка желчного пузыря свидетельствует о закупорке пузырного протока. Прощупывается в виде округлого, плотного уплотнения под печенью, часто ниже, чем можно было ожидать. От признака Курвуазье (при блокаде дисталь-ного отдела общего желчного протока) отличается отсутствием желтухи.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Приблизительно только 10% желчных камней дает контрастную тень на нативном снимке (в отличие от почечных камней). Контрастность их обуслов­лена солями кальция. Чисто холестериновые и били рубиновые конкременты не контрастны, а смешанные камни контрастны лишь в том случае, если они содержат достаточное количество кальция.

В большинстве случаев камни можно определить только в виде дефектов наполнения при холецистографии. Но этот метод таит в себе многочисленные источники ошибок (стр. 92). Если желчный пузырь не наполняется при холе­цистографии, то, разумеется, диагноз камней ускользает. Но если можно ис­ключить методические неисправности, то ненаполнение означает или закупорку пузырного протока, или хронический холецистит, которые оба лишь изредка встречаются без холелитиаза.

Если желчный пузырь не наполняется при пероральной холецистографии,

Рис. 121. Пероперационная хо-лангиография. Камень над со­сочком обусловливает дефект наполнения, проток Вирсунга отчасти ретроградно наполнен, общий желчный проток и вну-трипеченочные желчные прото­ки расширены и деформирова­ны. Н = расширенный ductus hepaticus, W = ductus Wirsun-gi, Ch = расширенный и де­формированный ductus chole-dochus, D = рельефное напол­нение двенадцатиперстной ки­шки. показана внутривенная холангиография. Этот метод может обнаружить три фактора, имеющих значение:

1. При блокаде пузырного протока наполняются только желчные протоки, желчный пузырь не наполняется; причиной чаще всего является закупорка пузырного протока камнем, реже отек, особенно в том случае, если исследование производится вскоре после колики или при признаках воспаления.

2. При еепатобилиарной блокаде желчные пути вообще не наполняются в связи с нарушением экскреторной функции печени. Так бывает при гепатите и циррозе. Поэтому не рекомендуют производить билиграфию, если билирубине-мия превышает 3 мг /, , но эта теоретическая граница но всегда соответствует практическому результату. Неправильно думают о гепатобилиарной блокаде в тем случае, если наполнение желчных путей не бывает достаточно контраст­ным, но при этом контрастное вещество определяется в кишечнике.

3. При холедохолитиазе выявляются дефекты в наполнении желчного протока и этот результат представляется наиболее ценным из всего этого метода.

Если выявление камней при холецистографии или при холавгиографии не­отчетливо, то эти данные можно уточнить с помощью томографаческого ис­следования.

Если не удается изобразить желчные пути при помощи указанных способов, то остаются еще два метода: 1. При трансгепатальной холецистографии желчный пузырь прокалывается транскутанно через печень: 2. При лапароскопической холецистографии прокалывают дно желчного пузыря целенаправленно под кон­тролем зрения. 3. Контрастное вещество мсжво в виде исключения ввести перкутанно в печеночные желчвые прстоки; такой путь используют, главным образом, после холецистэктсмии, при холестазе, когда можно предположить, что желчные протоки расшгреЕы; 4. Пероперационная холангиография, вве­денная Мирипци в 1931 г., прсЕзвсДЕтся пуим введения контрастного вещества в желчный проток обычно вз пузырного протека; это исследование никогда не следовало бы забывать при операции на желчнсм пузыре (рис. 121); 5. После­операционная холангпография Т-дренажем также должна была бы производиться во всех случаях наложения Т-древажа.

Пероперационная и псстоперапЕснная хславгисграфия имеет важное значе­ние, гла. ным образом, пстсму, что .ею можно руководствоваться при оценке более поздних неприятных ощущений после холецистэктсмии.

РАДИОМАНОМЕТРИЯ

Оказалось, что для выявления камней в желчном протоке при операпии гораздо большее значение имеют изменения давления, чем рентгенологическая картина. Кароли (Caroli³) предложил в 1940 г. радиоманометрию, при которой определяют давление внутри общего желчного протока и одновременно вводится контрастное вещество; Малле-Ги (Mallet-Guy) изменил методику таким образом, что стал манометрию и холавгиографЕЮ производить последовательно. Имеет значение при этом исследовании, главвым образом, повышение давления, что свидетельствует о затрудненной проходимости фатерова сосочка как функцио­нального (гипертония сфинктера Одди), так и анатомического характера (склероз, ущемление камня); следовательно, эти данвые особенно важны для опенки состояния и тем самым для выбора оперативного вмешательства.

ДРУГИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Фракционное зондирование двенадцатиперстной кишки, методика кото­рого и показания к его проведению были описаны на стр. 138, было отодвинуто назад рентгенологическими методами исследования, особенно холангиографией. Для диагноза холецистолитиаза оно не имеет большого значения, также и при холедохолитиазе утратил этот метод свое значение с тех пор, как стало можно камни в желчном протоке показать на рентгеновском снимке. Частичное значение этот метод сохранил еще для выявления воспаления желчного протока, когда данные микроскопического исследсранря песка и эпителиальных клеток по­могают в постановке диагноза; лейкспеты в присутствии желчи быстро рас­падаются и не могут служить критерием для ДЕвгноза холангата. И бактерио­логический анализ материала, полученного зсндсм, не является показательным для определения этиологии воспаления желчных путей, и в настоящее время ему не придают большего значения, напргмер, при выборе антибиотиков.⁶

Возможности этсго метена м(»;ео улушулъ, пргменяя экстракорпоральные краски: метиленовую сквьку, беггальсмй красгый, брсмсульфалеин. Таким образом появился метсд хтсмсдгегвсстЕческсго дуоденального зондирования (Фрич¹²), который соедивкет ДЕагвсствческие возможности обеих проб. Он помогает в особенности при отличии пузырной желчи от канальпевой и при определении проходимости желчных протоков.

Из других лабораторных исследований наибольшое значение имеет опре­деление щелочной фосфатазы в сыворотке. Повышение ее уровня свыше 12 ед. свидетельствует об обструкции желчных путей, и этот факт имеет значение, главным образом, при отсутствии желтухи.¹⁵