Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Камни в желчном пузыре встречаются настолько часто, что их рас­сматривают как причину и при таких патологических состояниях, которые имеют другую этиологию. Чаще всего ошибкам способствует: солярный син­дром, функциональная диспепсия, корешковый синдром, ишемическая болезнь сердца и острый панкреатит, реже язвенная болезнь.

При солярном синдроме больной иногда локализует боль и болезненность справа от срединной линии, и поэтому она приписывается желчному пузырю (рис. 129). Но при более тщательной пальпации оказывается, что «болезненная точка» лежит медиальное, чем при заболевании желчного пузыря, что она еще находится в контакте с аортой, и кроме нее еще имеется также более диффузная болезненность вокруг всей брюшной аорты. Неприятные ощущения не носят приступообразного характера, скорое более или менее постоянны, не зависят от приема пищи, а скорее зависят от напряжения.

Еще большие трудности возникают при комбинации солярного синдрома и функциональной диспепсии, особенно при спастическом запоре. В этом случае появляются спастические боли, которые иногда проицируются в область пече­ночного изгиба толстой кишки и напоминают желчную колику, тем более что запор типичен для обоих этих расстройств. Но в противоположность желчной колике эти состояния наблюдаются сравнительно чаще, и несколько раз в сутки, и не сопровождаются ни тошнотой, ни рвотой. Аппетит и при болях может быть сохранен, что практически исключено при желчной колике.

В практике чаще всего встречается ошибка при дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом. Как уже было сказано на стр. 36, боль может ощу­щаться только в периферическом участке корешка, и при поражении корешков Th 7—9 на правой стороне бывает трудно убедить больного, что это не боль со стороны желчного пузыря. Эта боль, в отличие от боли со стороны желчного пузыря, постоянная или по крайней мере частая, не имеет характера колики, не зависит от пищи, не сопровождается отвращением к пище и рвотой, ухуд­шается при определенном положении тела и напряжении. Как видно из этого, она не имеет с заболеванием желчного пузыря ничего общего, кроме локализации.

Тесная связь имеется между желчным пузырем и коронарным кровообра­щением:

2. Острое заболевание желчного пузыря может ухудшать коронарное крово­обращение рефлекторно, особенно при коронарном склерозе. Здесь к симптомам со стороны желчного пузыря могут присоединиться признаки коронарного нарушения, как клинические, так и электрокардиографические и лабораторные

(транса миназы). Признаки коронарной недостаточности, как правило, бывают только временными, но изредка может развиться и инфаркт миокарда.

Что касается острого панкреатита, то определенная степень поражения под­желудочной железы связана почти с каждым острым поражением желчного пузыря. Следовательно, задачей дифференциального диагноза скорее является определение степени этого поражения. Это может быть сопутствующее состояние, которое теряется в симптоматологии холецистопатии, а может быть и бурная воспалительная реакция, которая может и преобладать над основным заболе­ванием желчного пузыря и будет определять прогноз. От этой возможности лишь только один шаг до самостоятельного геморрагического панкреатита и до острого некроза. О вей свидетельствует постоянная агонизирующая боль, не реагирующая на морфин, или шок и лабораторные данные (гликозурия, диа-стазомия, повышение трансаминаз).

При профилактике холелитиаза следует помнить о предрасполагающих состояниях: ожирении, беременности, брюшном тифе. Повышенная склонность к образованию камней, вероятно, имеется у лиц, употребляющих мало жидко­стей. В особенности это относится к женщинам. Поэтому не уместен народный совет, но рекомендующий пкть во время еды.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Латентный холелитиаз не требует лечения. Но рекомендуют умерен­ность в еде, регулярный образ жизни и достаточное потребление жидкостей.

Желчная колика более легкой степени лечится спазмолитиками (нитро­глицерин, атропин, папаверин, синтетические препараты, при более тяжелой колике облегчение приносит дольсин или морфин (0,01 внутримышечно, или медленно внутривенно), который всегда надо применять с атропином (1 мг), так как он сам по себе усиливает спазм сфинктера Одди и угнетает выделение желчи.

Изгнание камней из желчного пузыря в большинстве случаев неэффективно, а если бы и было эффективным, могло бы оказаться вредным, так как оно уве­личивало бы опасность закупорки пузырного протока или общего желчного протока. Целью же консервативного лечения, наоборот, является удержание камней в желчном пузыре в спокойном состоянии.

Зато при камнях в общем желчном протоке можно попытаться продвинуть камень в двенадцатиперстную кишку. С этой целью комбинируют импульсы холекинетические со спазмолитическими. Например, интрадуоденально перио­дически вводится сульфат магнезии (20 /о 40—60 мл) и теплое оливковое масло (20—30 мл), а парентерально вводится питуитрин. Если появляется колика, то изменяют методику так, что в двенадцатиперстную кишку вводят новокаин, а парентерально атропин и папаверин (1 мг и 0,06 г внутримышечно или внутри-венно).

Лекарственные препараты, поддерживающие выделение желчи (холагога) де­лятся на препараты, стимулирующие образование желчи (холеретики: соли желчных кислот, растительные вещества, такие как болдо, артишок, куркума), и препараты, стимулирующие опорожнение желчного пузыря (холепистокине-тики: оливковое масло, сульфат магния, гекситол и т. п.). Холеретики показаны при холелитиазе, противопоказаны при холедохолитиазе и при постхолецист-эктомических состояниях. Холецистокинетики, наоборот, не подходят при холе­литиазе (сокращения желчного пузыря), а скорее при постхолецистэктомических состояниях (расслабление сфинктера Одди). В последнее время при холелитиазе применяются также антихолеретики, которые нормализуют отток желчи. Вы­делению желчи далее способствует обильное употребление жидкостей (питьевые курсы), наиболее уместное при курортном лечении (Карповы Вары).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В связи с тем, что камни из желчного протока и из желчного пузыря выделяются естественным путем лишь только в исключительных случаях, един­ственным радикальным лечением холелитиаза является операция. С целью предотвращения дальнейшего образования камней выбирают холецистэктомию. Теперь встает вопрос: должен ли каждый больной с обнаруженными камнями быть подвергнут операции? Существуют врачи, которые отвечают утвердительно и в качестве довода указывают на то, что таким путем препятствуют возможным осложнениям и злокачественному перерождению. Но большинство врачей отвечает отрицательно, так как камни сами по себе часто бывают клинически латентными, и частота осложнений и рака желчного пузыря, по всей вероятности, не уравновешивает риск операции и послеоперационных неприятных ощущений.

В таком случае латентный холелитиаз не является поводом к операции. Трудность заключается в том, что не всегда легко отличить латентный холе­литиаз от симптоматического. При выявлении камней имеется естественное стремление отнести неприятные ощущения, при недостатке другого объяснения, на их счет. Поэтому так часто подвергаются холецистоэктомии, например, боль­ные с функциональной диспепсией.

Для того, чтобы можно было какие-нибудь неприятные ощущения приписать холелйтиазу, необходимо, чтобы они имели соответствующий клинический ха­рактер, т. е. желчную колику или билиарную диспепсию. Кроме того, для показаний к операции требуется, чтобы был и какой-нибудь объективный при­знак того, что камни в желчном пузыре не являются безвредными: желтуха, водянка, потеря концентрационной способности желчного пузыря, блокада пу­зырного протока, камни в общем желчном протоке, признаки воспаления при зондировании. Простое ненаполнение желчного пузыря при оральной холе-цистографии необходимо проворить повторным исследованием или холангио-графией, так как может иметь место методический дефект (стр. 92).

Если неприятные ощущения нетипичны, при отсутствии других объективных признаков кроме рентгенологического выявления камня, и особенно если речь идет о солитере, оперировать не рекомендуется. Плохой результат операции наблюдается преимущественно у невротических, вегетативно лабильных, стра­дающих мигренями и различными органными дисфункциями лиц; здесь раз­вивается чаще всего «синдром утраты функционирующего желчного пузыря» (стр. 492).

Следовательно, показания к операции составляют, главным образом, случаи с длительными или рецидивирующими неприятными ощущениями при гигиени-ческо-диетическом лечении, и р.алее большинство осложнений. При обтурацион-ной желтухе рекомендуют выждать до ликвидации желтухи и оперировать в спокойном промежуточном периоде. Но если желтуха не уменьшается, не следует долго ждать. Является вопросом, как долго надо ждать. До недавнего времени границей считали 6 недель, в настоящее время большинство хирургов сокращает этот срок даже до 2 недель. Но терапевты имеют наклонность к боль­шей терпеливости. Проблема заключается в том, что операция в период желтухи является более рискованной, и тем больше, чем дольше выжидают. У более старых лиц стенка желчного пузыря ломкая и при воспалении легко про­рывается.

Острый холецистит многие рассматривают как аналогию острого аппендицита и рекомендуют оперировать в первые 6—24 часа. В этом случае вмешательство бывает технически относительно легким, и наступает быстрое выздоровление. Спустя 72 часа такое активное вмешательство уже не рекомендуется. Трудность состоит в том, что при остром начале нельзя предвидеть дальнейшее развитие. Если желчный пузырь не был удален в остром периоде, то операцию про­изводят, например, через несколько недель, в зависимости от остроты и дли­тельности острого воспаления.

Также и другие осложнения требуют оперативного вмешательства или не­медленного (эмпиема, перфорация, илеус камнем) или планомерного (водянка, холедохолитиаз, панкреатит). При билиарном циррозе результат операции- не бывает хорошим, и правильный метод заключается в том, чтобы своевременной операцией предупредить эти последствия.

Оперировать на желчных путях—это большое искусство, и производить это должны только опытные хирурги. Одной из главных забот является та, чтобы в желчном протоке не остались камни. Эта задача очень трудна и считают, что примерно 20 /о оперированных больных выносят из операционной с камнем в общем желчном протоке, хотя хирург и полагает, что он сделал все, что было необходимо.⁸ При каждой операции следует произвести пероперационную холангиографию, или манометрию, а при подозрительных данных — ревизию общего желчного протока и сосочка. Если наложен Т-дренаж, то следует всегда произвести послеоперационную холангиографию, которая может служить контролем при возможных будущих неприятных ощущениях.⁸

Большое внимание необходимо уделять области сосочка, хорошая проходи­мость которого является условием для здоровья. С одной стороны, нужно ее исследовать и по возможности хирургически исправить, с другой стороны, инструментальные манипуляции могут вызвать воспаление и склероз и тем самым вызвать эффект, противоположный добрым намерениям. В этом случае хирург выходит из положения несколькими способами: 1. действует как можно более консервативно и считается с тем, что воспалительные изменения сосочка спонтанно ликвидируются после операции. 2. Производит осторожное, щадящее растяжение сосочка. 3. Проведет сфинктеротомию в исключительных случаях, когда угрожает новый стеноз при наличии камней ил1т песка в выше рас­положенных желчных путях, или при невозможности их устранения. 4. Он склоняется к холедохо-дуоденостомии только при более диффузном сдавлении дистального отдела общего желчного протока.

'1. Латентный литиаз не является поводом для ограничения работоспособности, но больной должен соблюдать осторожность в диете и вести регулярный образ жизни.

2. Простая желчная колика, которая вызывает боли, длящиеся несколько часов и дис­пепсию, ликвидирующуюся в последующие дни, является поводом к установлению не­трудоспособности на несколько дней, в течение которых больной должен соблюдать покой и диету.

Если колика сопровождается лихорадкой, длящейся больше суток, возможно с ознобом, как правило, имеет место осложнение острым воспалением желчного пузыря; нетрудо­способность в этом случае будет более длительной, по крайней мере еще в течение 2—4 недель после прекращения лихорадки и исчезновения признаков воспаления.

Если после колики появляется желтуха или субиктеричность, то нетрудоспособность продлевается на период, пропорциональный длительности и интенсивности желтухи. Поводом для этого является возможность поражения печени.

Водянка желчного пузыря, т. е. пальпирующийся чувствительный желчный пузырь без общих признаков воспаления, как правило, бывает поводом для установления нетрудо­способности вплоть до того времени, когда она исчезнет или будет устранена хирургическим путем; но если больной не предъявляет жалоб, то он может выполнять легкую работу при частых контролях.

3. Билиарная диспепсия с коликами или без них бывает признаком хронического каль-кулезного холецистита. Если происходит сморщивание желчного пузыря вокруг камня, то колики, как правило, исчезают (если они не вызваны камнями в желчном протоке) и остается длительная.билиарная диспепсия.

Такие состояния, при которых речь идет не о простой периодически появляющейся колике со спокойными интервалами между ними, а о более или менее постоянных неприятных ощу­щениях, при которых обычно выявляют отсутствие концентрационной способности желчного пузыря, являются показаниями к холецистэктомии. Если операция не может быть сделана, то устанавливается повторная нетрудоспособность, иногда и частичная инвалидность.

Другие осложнения и последствия холелитиаза, такие как эмпиема, холангит, холедо-холитиаз и рак, представляют собой тяжелые состояния, в большинстве случаев требующие экстренного хирургического вмешательства. Об оценке билиарного цирроза см. стр. 461.

ОБЗОР

Холелитиаз

Патогенные факторы: нарушения метаболизма холестерина или билирубина, застои желчи, воспаление желчных путей. Типы камней: холестериновые, пигментные, смешанные (чаще всего). Клинические проявления: латентный литиаз, желчная колика, билиарная диспепсия.

Осложнения: холедохолитиаз, обтурационная желтуха, острый холецистит, водянка, эмпиема желчного пузыря, хронический холецистит, фарфоровый желчный пузырь, перихолецистит, перфорация желчного пузыря, свищ в кишечник, илоус, холангит, абсцедирующий гепатит, билиарный цирроз, панкреатит острый и хронический, диабет, рак желчного пузыря Диагноз: пальпация: признак Мерфи, водянка. Рентгенологическое исследование: нативное, холецистография, венозная холангиография, пероперационная и постоперационная холангиография; фракционное зондирование. Дифференциальный диагноз: солярный синдром, корешковый синдром, функциональная диспепсия, стенокардия, панкреатит, язвенная болезнь.

Профилактика: иметь в виду ожирение, беременность, брюшной тиф, достаточное питье.

Лечение: диета и нормальный образ жизни, холагога, спазмолитики, противоинфек-ционные и противовоспалительные лекарственные препараты, хирургическое лечение.

НЕКАМНЕВЫЕ ХОЛЕЦИСТОПАТИИ

Врожденные отклонения

Аномалии желчного пузыря встречаются сравнительно часто, но только изредка имеют клиническое значение. Из абнормальных форм наиболее часто встречается «перегородка» или «фригийский колпак» (рис. 19); клинически они не вызывают неприятных ощущений. Ошибочно их принимают за «перихоле-пистит» (но при нем желчный пузырь с трудом наполняется контрастным ве­ществом). Роже встречается дивертикул и двойной желчный пузырь.

Также и аномальное положение имеет клинически небольшое значение: дис-топия, интрагепатальная локализация, свободный желчный пузырь с бры­жейкой и др. Эти анатомические отклонения важны, главным образом, для хирурга, которого они могут удивить при операции.

Более значительны аномалии в области пузырного протока и фатерова со­сочка. Врожденные отклонения в этих чувствительных местах могут ограничи­вать проходимость, вызывать симптомы и поддерживать развитие воспалитель­ных и калькулезных заболеваний. К тому же трудно отличить сужение врожден­ное от приобретенного.

Функциональные расстройства желчного аппарата

Дистонии и дискинезии желчных путей в свое время составляли боль­шую главу в желчной патологии. Главным образом после открытия фракцион­ного зондирования появился ряд новых диагнозов: атония желчного пузыря, раздраженный желчный пузырь, гипертония пузырного протока, гипотония или гипертония сфинктера Одди и др. Оказалось, что эти «диагнозы» возникают только в результате интерпретации отдельных данных, выявляемых при зонди­ровании, и в большинстве случаев их не удается воспроизвести вновь. Зондиро­вание двенадцатиперстной кишки в методическом отношении настолько дели­катно, что оно не является подходящим исходным моментом для клинического диагноза. Придание слишком большого значения функциональным отклоне­ниям отвлекает внимание от анатомических изменений, которые так часто наблюдаются в желчной системе. Поэтому в последнее время зондирование перестает быть излюбленным методом и большее значение придают результатам холецистографии и холангиографии.

Но функциональные расстройства желчного аппарата сохраняют свое зна­чение при постгепатическом (стр. 445) и при постхолецистэктомическом синдроме <стр. 492).

Другие некамневые расстройства

Воспаление желчного пузыря лишь в виде исключения развивается при отсутствии камней. Много говорили о некалькулезном хроническом холецистите, но создается впечатление, что скорее речь идет об ошибочной интерпретации абнормальных рентгенологических данных или о диагнозе, поставленном только для того, чтобы больной не оставался без диагноза.

Лямблиоз считают причиной заболеваний желчных путей, главным образом, во Франции. Однако, точно не установлено, могут ли лямблии вызывать заболевание желчных путей; большинство авторов полагает, что лямблии живут преимущественно только в две­надцатиперстной кишке; их обнаружение в желчи В, вероятно, обусловлено тем, что после применения MgSO, они освобождаются из слизистой двенадцатиперстной кишки (см. стр. 613).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Удаление желчного пузыря дает положительный результат только у 80% больных; неприятные ошущения исчезают и диета может практически расшириться до нормального питания. Примерно 20% оперированных больных страдает неприятными ощущениями, которые могут иметь различное происхож­дение. При их дифференциальном диагнозе необходимо обращать внимание на следующие критерии:²

I. Сохраняются неприятные ошущения такого же характера, как перед операцией.

Чаще всего речь идет об ошибочном объяснении предоперационных жалоб. Холелитиаз встречается часто, но нередко он клинически патентен. Поэтому легко может случиться, что неприятные ошущения, в действительности вызван­ные другой причиной, будут отнесены за счет холелитиаза. В таком случае, естественно, удаление желчного пузыря с камнями не принесет облегчения. От этой ошибки предохраняает, главным образом, тщательный анамнез и общее исследование. Всегда необходимо учитывать, находятся ли предъявляемые жалобы в согласии с предполагаемой причиной. Наиболее часто встречающаяся ошибка заключается в том, что неприятные ошущения приписывают желчному солитеру. Известно, что большие конкременты редко вызывают неприятные ошущения, особенно в случае сохранения концентрационной способности желчного пузыря, и поэтому мало вероятно, чтобы в них заключалась причина неприятных ощущений. Частой причиной жалоб, якобы исходящих из желчного пузыря, является корешковый синдром при спондилозе, рецидивирующий пан­креатит, язвенная болезнь, нефролитиаз, блуждающая почка, солярный синдром и функциональная диспепсия (см. стр. 484).

II. После операции появляются неприятные ощущения типа кратковременных желчных колик или рефлекторная диспепсия.

Несмотря на то, что у таких больных происходят изменения, заключающиеся в том, что ликвидируются типичные желчные колики, признаки застоя желчи и воспаления, но появляются новые неприятные ошущения, более умеренного характера, до известной степени аналогичные прежним. Чаще всего это боли в правом подреберье, длящиеся коротко — несколько минут — и повторяющиеся несколько раз в день. Зависимость от пищи менее выражена, скорее отмечается зависимость от психической нагрузки. Иногда имеют место и желудочные или кишечные диспепсии непостоянного характера. Боли уменьшаются после применения нитроглицерина, б то время как морфин их вызывает или усиливает» При неприятных ощущениях температура не повышается и не появляется застой желчи (субиктериус, гипербилирубинемия).

Неприятные ощущения этого типа объясняют послеоперационной дискинезией желчного протока и хаотической деятельностью сфинктера Одди и называют их «функциональным постхолопистэктомическим синдромом».

Следовательно, этот синдром является разновидностью функциональной диспепсии (стр. 535). Он появляется в особенности у вегетативно лабильных лип со склонностью к функциональным расстройствам пищеварения и особенно после удаления желчного пузыря, сохранявшего концентрационную способ­ность. Здесь описывают так наз. «синдром потери функционирующего желчного пузыря» и обт)Ясняют его тем, что не произошла постепенная адаптация желчных путей к потере функции желчного пузыря, как это бывает при калькулезном холецистите. При внезапном удалении функционирующего желчного пузыря желчные протоки, вероятно, нс подготовлены к тому, чтобы принять его функцию и реагируют дискинетическими проявлениями. Интересно, что послеоперацион­ная адаптация гораздо тяжелее, и однажды появившаяся дискинезия плохо поддается лечению. Остается вопросом, не идет ли здесь речь скорее о функцио­нальных расстройствах, не зависящих от устранения желчного пузыря.

Опыт учит, что наилучшие результаты дает холепистэктомия у лиц с класси­ческой картиной желчных колик с спокойными промежуточными периодами. Любая атипичность признаков, сохранение неприятных ощущений и в про­межуточных периоде или признаки функциональной диспепсии и вегетативной лабильности являются предвестниками того, что результат операции не обяза­тельно будет вполне удовлетворительным.

Диагноз функционального постхолицистэмического синдрома является слож­ным вопросом, так как при применении новейших методов исследований, в осо­бенности холангиографии, оказывается, что часто за ним скрывается анатоми­ческая причина, относящаяся к следующей группе:

III. Послеоперационные неприятные ощущения с признаками застоя желчи и воспаления.

Если послеоперационные неприятные ощущения связаны с повышением температуры, с субиктеричностью, с зудом или с лабораторными признаками застоя желчи, говорят об обструкционном синдроме (фебрильно иктерическом). Обычной причиной является анатомическое препятствие, чаще всего камень в общем желчном протоке, послеоперационная стриктура или адгезия желчного протока, фиброз сфинктера Одди, дивертикул культи пузырного протока (иногда с ущемившимся камнем) и последствия этих состояний, т. е. холангит и билиарный цирроз.

Трудность заключается в том, что отчетливые признаки обструкции могут отсутствовать и расстройство может иметь черты функционального дискинети-ческого синдрома. Вероятно, встречаются также переходные формы, когда небольшая анатомическая причина, например, послеоперационная адгезия, сама по себе не имеющая значения, вызывает дискинезию.