Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Единственным определенным этиологическим фактором при циррозе Лаэннека в настоящее время является вирусный гепатит. Но таким путем можно объяснить только небольшое количество случаев, при которых цирроз разви­вается вслед за доказанным гепатитом. Несмотря на то, что в большинстве остальных случаев можно определить, напр., неуравновешенное питание или алкоголь, этиологическое значение этих факторов остается вопросом.

Будущие исследования должны решить, главным образом, две задачи: 1. опре­делить этиологическое значение субклинических и безжелтушных гепатитов, 2. искать другие патогенетические механизмы, напр., в области иммунобиологии.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Клиническая картина цирроза Лаэннека складывается, главным обра­зом, из симптомов печеночной недостаточности (стр. 428) и портальной гипертонии (стр. 434). К этому присоединяются различные эндокринологические нарушения, особенно по­теря libido и фертильности, изменения оволосения, гинекомастия у мужчин и нарушение менструации у женщин, что обусловлено нарушением метаболизма стероидов в печени В зависимости от развития симптомов можно различить 3 периода:

1. Латентный, период. Синдром печеночной недостаточности не вы­ражен. Больной не испытывает явных неприятных ощущений или страдает банальной диспепсией. Цирроз является случайным открытием при исследовании, когда определяют более плотную печень или увеличенную селезенку. Лабора­торные данные нормальны или неопределенные, сравнительно наиболее чувстви­тельным является выявление уробилина в моче, задержка бромсульфталеина и диспротеинемия; могут иметь значение данные, выявляемые при рентгено­логическом исследовании пищевода или лучше при спленопортографии и пече­ночной ангиографии. Надежный диагноз может быть поставлен только с помо­щью лапароскопии и биопсии.

Такой инактивный латентный период цирроза может длится в течение ряда лет, и если наступит смерть от другой причины, он может оказаться неожиданной находкой на секции.

Синдром портальной гипертонии может уже здесь проявиться стремительным кровотечением, дифференциальный диагноз которого в этой стадии может быть затруднительным (цирроз «типа Майкснер а»).

2. П е р и о д стабилизации. Здесь бывают выражены некоторые симптомы, связанные с печеночной недостаточностью (слабость, утомляемость,. пониженная сопротивляемость) и с портальной гипертонией (желудочная и ки­шечная диспепсия). Печеночные, пробы положительны пропорционально степени печеночной недостаточности.

3. Прогрессивный период. Появляются выраженные симптомы и осложнения печеночной недостаточности (атрофия, асцит, желтуха, отеки, кровоточивость, лихорадка) и портальной гипертонии (рвота кровью, мелена). К врачу больного приводят чаще всего асцит или желтуха.

Ювенильный цирроз печени

Бирн и сотр. (Beam²) обратил внимание на особый тип цирроза Лаэннека, который поражает молодых женщин обычно после вирусного гепатита. Больные хорошего питания, имеют лунообразное лицо, акне, страдают аменорресй, лихорадочными состояниями, болями в суставах, различными аллергическими проявлениями, иногда гирсутизмом, пигментациями и стриями. Бросается в глаза большая селезенка и значительная гипергаммаглобулиномия. Такое же заболевание встречается, однако, и у мужчин". В печени скорее имеет место пост­некротический тип цирроза со значительной плазмоцеллюлярной инфильтрацией. В крови бывают LE-клетки; заболевание относят к коллагенозам или к заболеваниям вследствие аутоагрессии. Прогноз сравнительно лучший, чем при других циррозах. Лечение преднизоном особенно эффективно, но должно быть длительным (см. стр. 459).

2. Спленомегалия является практически постоянным симптомом при циррозе. Но увеличение чаще определяется только перкуторно, поскольку лишь в меньшем количестве случаев вес селезенки превышает 400—500 г, при котором селезенка пальпируется. Но с другой стороны, необходимо различать другие причины спленомегалии, напр., синдром Банти.

3. Гепатомегалия б е з спленомегалии свидетельствует против цирроза печени, если увеличение селезенки надежно исключено (рент­генологически). Одного физического исследования недостаточно, так как пер-куторные изменения могут быть прикрыты газами и пальпация может быть не­возможной вследствие асцита, ожирения или метеоризма.

^.Голова Медузы и варикозные расширения вен пищевода (определенные рентгенологически или эзофагосконически) яв­ляются важным признаком цирроза, но необходимо исключить экстрагепаталь-ное происхождение портальной гипертонии (главным образом, путем сплено-портографии).

5. А с ц и т является важным признаком докомпенсированной стадии цир­роза, но необходимо исключить другие его причины, главным образом, карци­ному и туберкулез брюшины и сдавливающий перикардит. О циррозе говорят другие признаки печеночной недостаточности и портальной гипертонии.

6. Важным является наличие паукообразных пятен на верхней части туловища. Но они встречаются и при билиарном циррозе, и при гемо-хроматозо, в подостром или хроническом периоде гепатита и изредка при со-стояниях с неопределенным поражением печени, как например, при беремен­ности, авитаминозах, ревматической лихорадке, тирсотоксикозе.¹⁹

7. Спленопортография выявляет, с одной стороны, прямые при­знаки цирроза (деформация и ригидность внутрипеченочных ветвей), с другой стороны, признаки портальной гипертонии в экстрагепатальном русле (диля-тация, коллаторали, замедление кровотока) (рис. 116).

8. Так наз. печеночные пробы выявляют только нарушения функции печени независимо от его сущности. Следовательно, они не имеют прямого значения для нозологического диагноза.

9. Уверенный диагноз при жизни предоставляет, главным образом, л а п а-роскопия и биопсия, конечно, и эксплоративная лапаритомия, ко­торая однако при н,иррозе является довольно вредной.

Прогноз зависит, главным образом, от стопени печеночной недостаточ­ности. Неблагоприятными признаками являются в особенности желтуха и асцит (желтушно-асцитический синдро м¹²). Перед эрой современ­ного диетического лечения большинство больных умирало в точение двух лет после появления асцита; в настоящее время примерло половина больных, получавших тщательное лечение, живет больше 2 лот.

Больные с большой, грубо бугристой печенью имеют лучшие перспективы, чем больные с небольшой, мелко зернистой печенью. Из биохимических при­знаков особенно плохим признаком является низкий уровень альбумина в сы­воротке (ниже 2,5 r°/c) и более тяжелая гипопротромбинемия. При биоптическом исследовании более благоприятной в смысле прогноза является печень со стеатозом.

ЛЕЧЕНИЕ

В период ггрогроссирования, особенно при желтухе и при асците, уместен я о с т е л ь н ы и р е ж и м. В любом периоде необходимо избегать физического напряжения.

Больной по возможности должен получать полноценное питание щ а д я щ е г о типа, содержащее много белков, углеводов, свежих овощей и фруктов и соответствующее количество качественных натуральных жиров. Абсолютно запрещен алкоголь, сильно раздражающие и экстрактивные вещества и пережаренный жир. Подходящей является доза белков, составляющая 1 г на 1 кг веса. При неврологических осложнениях и угрожающей коме необходимо подавить кишечное гниение антибиотиками (стр. 432), или прекратить прием белков. При асците и отеках необходимо ограничить соль (см. ниже).

Рекомендуют назначать витамины (В-комплокс, К, С) и печеночные экстракты. Наоборот, липотропные ве щ е с т в (холип, мотионин) лучше всего используются в натуральном белковом питании и нет необходимости их назначать дополнительно.

Из к о р т и к о п д о в подходящими являются препараты типа преднизона, которые улучшают общее состояние, уменьшают желтуху и нормализуют аль-бумино-глобулиповый коэффициент. В отлично от АКТГ и кортизона они обла­дают небольшим электролитным действием и на некоторых больных даже дей­ствуют диуретически. Отрицательной стороной всех кортикоидов является по­вышенный риск развития пептических язв, кровотечения и снижения со­противляемости к инфекциям. Большинство авторов рекомендуют прсднизон только по особым показаниям, какими является, например, переход хрони­ческого вирусного гепатита в цирроз или цирроз молодых женщин с высокой гаммаглобулинемисй и иммунитотной реакцией.

Антибиотики показаны только при одновременных инфекциях н при угрожающей коме (стр. 432).

Тестостерон и метиландростендиол раньше применялись в качестве вирилизационных и анаболизирующих лекарственных препаратов, по их более широкому применению препятствовала возможность генатотокси-ческого действия. В настоящее время больше применяют новейшие анаболн-ческие гормоны.

ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА

К сожалению, лучшее знание условий развития асцита до настоящего времени не способствовало значительному улучшению лечения; основой остается лечение заболевания печени.

Главным условием при лечении асцита является правильная диета, в первую очередь с максимальным ограничением н о с т у п-л е н и я с о л и. Если тщательно соблюдать это условие, то оно само по себе является достаточным для избавления больного от асцита, который до того времени не поддавался лекарственным препаратам. Без ограничения соли все диуротики оказываются мало эффективными.¹⁵ Одновременно уместно назначать калий. Жидкости не следует ограничивать, за исключением редких случаев тяжелой гипонатремии. (При них нельзя проводить заместительную терапию солями, так как это приводит только к увеличению асцита или и к развитию отека легких.)

О получении белков см. выше. Рекомендовали также повышать уровень белков крови высоленным человеческим альбумином или собственным диализованным асцитом; более рас­пространенным, но менее выгодным, является переливание плазмы. Но это лечение таит в себе и определенную опасность, так как оно может вызвать гиперволемию, вызвать кровотечение из варикозно расширенных вен или отек легких.

Другим главным фактором, улучшающим результаты лечения асцита, яв­ляется применение диуретиков. Более старые ртутные диуретики имеют ряд отрицательных сторон и в настоящее время они мало используются с этой целью. В настоящее время наиболее распространенными являются тиазиды и антагонисты альдостеропа (сниронолактон).

Хлоротиазид и гидрохлоротиазид препятствуют резорб­ции натрия в проксимальном канальце и у большинства больных с асцитом они способны вызвать необходимый натриевый диурез. Назначают в дозе 1 табл. (0,5 г или 25 мг) каждые 6 часов вплоть до исчезновения асцита, а затем уже только 3 раза в неделю.¹⁵

У меньшего числа больных необходимо добавлять спиролактон, ко­торый действует аналогичным способом, но на дистальный канадец. Применение одного спиролактона не достаточно для ликвидации асцита, поскольку прокси-мальньш каналец в патогенезе задержки натрия принимает большее участие, чем дистальный каналец. Одновременное применение обоих лекарственных пре­паратов действует синергически и вызывает мощный натриевый диурез. Не­обходимо возмещать дефицит калия.

Но эти новые диуретики также имеют свои отрицательные свойства, заклю­чающиеся, главным образом, в том, что они могут ускорить развитие печеночной комы в результате усиления расстройства электролитного метаболизма. Следо­вательно, при угрожающей печеночной недостаточности необходимо исключить все диуретики. Фармакология этих веществ стремительно развивается и все время появляются все более новые и лучшие препараты.

Следующая группа лекарственных веществ представлена к о р т и. к о и-S а м и; АКТГ и кортизон не зарекомендовали себя слишком хорошо, а пред-низон и преднизолон повышают выделение натрия и воды и у некоторых больных уменьшают асцит и отеки. Способ их действия не известен, думают о прямом. воздействии на почечные канальпы или о противоальдостероновом действии. Но кортикоиды скорее применяются при основном лечении некоторых форм цирроза (см. выше), чем для лечения самого асцита, так как сравнительно нс-большой диуретический эффект не пропорционален большому риску побочных действий.

В корне изменилось отношение к парацентезу; в настоящее время известно, что он поддерживает потерю белков, расстройство метаболизма элек­тролитов, кровотечение, инфекцию, печеночную недостаточность и уремию. Поэтому применение его должно быть ограничено до самых необходимых случаев. т. е. таких, где асцит вызывает значительные неприятные ощущения в связи с давлением, например, еще перед началом лечения диуретиками, и с диагности­ческими целями, напр., для дифференции воспалительного и опухолевого выпота. При неподдающемся лечению накоплении асцита по Кароли (СагоИ) лучше производить небольшие повторные пункции.

Лечение печеночной комы было описано на стр. 432, лечение портальной гипертонии на стр. 438.

При оценке трудоспособности не имеет принципиального значения ни тип цирроза, •ни анатомические данные, ни этиология, а главным образом, только степень портальной гипертонии и печеночной недостаточности. Цирроз в латентном периоде и в периоде стаби­лизации допускает работу спокойного характера без физической нагрузки и без контакта с гепатотоксическими факторами. Для работающих в других условиях необходимо обеспечить перемену работы, перевести их на неполную инвалидность с предоставлением пособия по этой инвалидности.

Любые сопутствующие заболевания, особенно инфекционные, нужно тщательно лечить, и нетрудоспособность при них устанавливается на более длительный срок, чем обычно. При регулярно проводимых контролях необходимо искать возможные признаки портальной гипертонии и печеночной недостаточности, и если такие признаки появляются или ухуд­шаются, необходимо установить нетрудоспособность на такой срок, какой необходим для достижения стабилизации. Необходимо руководствоваться правилом, что любое развитие признаков, свидетельствующее об активности заболевания, как в смысле ухудшения, так и улучшения, требует покоя и строгого режима. (При улучшении потому, что полагают, что покой способствует регенерации печени.) Трудоспособность, следовательно, имеется только при стабилизированных состояниях.

В прогрессирующей стадии период нетрудоспособности бывает постоянным, т. е. полная инвалидность; если удается вернуть состояние в компенсированную стадию, то можно до­пустить легкую работу с сокращенным рабочим днем, но в большинстве случаев после одного декомпенсированного состояния здоровье больного не восстанавливается настолько, чтобы он мог систематически работать, и инвалидность будет постоянной.

Также и при осложнениях, которые иногда развиваются уже в латентном периоде пли в периоде стабилизации (напр., кровотечение из варикозно расширенных вен при так наз типе Майкснора) устанавливается нетрудоспособность на более длительный срок, возможна и частичная инвалидность.

При признаках воспаления желчных путей при билиарном циррозе показано интенсивное консервативное или хирургическое лечение и восстановление трудоспособности и возвращение к легкой работе можно ожидать лишь тогда, если удастся ликвидировать эти проявления, т. е. добиться стабилизации цирроза.

Другая большая группа циррозов патогенетически связана с рас­стройством оттока желчи и с обструкционной желтухой (стр. 424—427). Развитие изменений в печени происходит постепенно и цирроз является конечной стадией. Поэтому для всей этой группы предлагают название хроническая обтурационная желтуха или хронический холестаз. Но название билиарный цирроз прижилось, и поэтому мы будем его придерживаться.

Билиарный цирроз классифицируют по месту обструкции или стаза и по другим признакам на несколько типов:

1. Первичный билиарный цирроз имеет следующие синонимы: холангиолитический цирроз, печеночный билиарный цирроз, хроническая:внутрипеченочная обтурационная желтуха. Делится он на два подтипа: а) тип Гано или гипертрофический цирроз Гано и б) ксантоматозный тип или ксантоматозный билиарный цирроз.

Первичный билиарный цирроз в действительности становится анатомическим циррозом только в более позднем периоде. Он является конечной стадией холангиолитического гепатита (стр. 444). В основе его лежит застой желчи в выводных желчных путях печени неизвестной этиологии. Внепеченочные выводные желчные пути свободно проходимы.

При ксантоматозном типе бросается в глаза наличие кожных ксантом и вы­сокая холестеринемия. Это нарушение метаболизма жиров первоначально при­нимали за первичную причину закупорки желчных протоков, но современное представление о причинной зависимости является прямо противоположным. Выраженный ксантоматоз наступает лишь в том случае, если липемия повы­шается свыше 1300 мг%.¹⁹

2. В т о р и ч н ы и билиарный цирроз (субгенатальный цирроз или цирроз Шарко) делится на: а) холестатический тип и б) холангитичвский тип.

По сравнению с циррозом Лаэннека симптоматология билиарных цир­розов отличается по следующим пунктам:

1. Чаще всего поражаются женщины (среднего возраста) и дети, реже муж­чины.

2. Всегда выражена желтуха, интенсивность которой может колебаться.

3. Общее состояние и состояние питания относительно хорошие, что контра­стирует с интенсивностью желтухи (при циррозе Лаэннека желтуха является роковой).

4. Зуд является характерным признаком, который исчезает только при пече­ночной недостаточности. (Поэтому полагают, что он вызывается каким-то ве­ществом, образующимся в печени при застое желчи.)

5. Печень почти всегда увеличена, и в терминальном периоде.

6. Асцит является редким и поздним признаком.

7. Кал бывает ахолическим со значительным содержанием жира (стеаторея).

8. Следствием стеатореи является недостаточное всасывание жирораствори­мых витаминов А, Д, К и Е и вытекающие из этого признаки их недостаточ­ности: гемералопия, остеомаляция, тетания, кровоточивость.

9. При лабораторном исследовании результаты функциональных проб печени в течение длительного времени остаются нормальными или с небольшими от­клонениями, за исключением тимолового помутнения, которое бывает значи­тельно усилено вследствие гиперлипемии и не должно здесь рассматриваться как проявление функциональной недостаточности. В противоположность этому имеются положительные пробы, свидетельствующие о застое желчи (высокий уровень билирубина, холестерина, щелочных фосфатаз). В электрофоресграмме увеличены, главным образом, (В-глобулины (при холангите и у^лобулины).

10. Прогноз несравненно лучше, в среднем больные живут после установления диагноза 7 лет.¹⁶

Следовательно, отличие от цирроза Лаэннека не составляет слишком большой трудности. Гораздо труднее дифференциальный диагноз между пер­вичным и вторичным билиарным циррозом. Решение этого вопроса принципи­ально важно для лечения, так как при вторичном типе имеется естественное стремление устранить препятствие из внепеченочных желчных протоков. В боль­шинстве случаев нельзя обойтись без операционного обследования, но очень важно, чтобы это обследование было бы как можно более тщательным, включая пероперационную холангиографию. Только тогда можно поручиться за то, что это хирургическое вмешательство будет первым и последним, что при вторичном билиарном циррозе препятствие будет найдено, а при первичном билиарном циррозе не возникнет в будущем сомнения в причине холестаза и больной не будет подвержен дальнейшим обследованиям.

Стремление устранить препятствие, вызывающее застой желчи, практи­чески лишь изредка удается осуществить. Большинство больных уже в более ранние периоды желтухи перенесло хирургическое обследование, и если тогда не удалось добиться улучшения, то при развитом билиарнсм циррозе этого можно добиться с большим трудом. В настоящее время стараются любую об­струкцию выявить как можно раньше и ликвидировать (см. стр. 487). Но если первая операция оказалась недостаточной, и если не была в достаточной степени исключена возможность наличия устранимого препятствия в желчном протоке, нужно рекомендовать повторную операцию, если позволяет общее состояние. Необходимо помнить, что больные с билиарным циррозом переносят оперативные вмешательства так же плохо, как больные с циррозом Лаэннека.

1. Преимущественно углеводная и белковая диета с ограничением жиров ниже 40 г в день.

2. Большое количество молока и, в случае необходимости, и добавление кальция.

3. Применение жирорастворимых витаминов в регулярных дозах (100 000 ед. витамина А, 100 000 ед. витамина Д и 10 мг витамина К ежемесячно внутри­мышечно).

4. Fel tauri 3 г в сутки, если больной ее переносит.

5. Железо при гипохромной анемии.

6. Антибиотики при холангите.

7. Лечение зуда: зуд уменьшают антигистаминные препараты, кортикоиды, метиландростендиол и особенно метилтестостерон (сублингвально 25 мг в сутки), длительное применение которого, однако, ограничено у женщин из-за его ви-рилизационного действия. Наиболее активным современным препаратом яв­ляется холестирамин; он представляет собой сильно щелочной нерастворимый ионообменник; в пищеварительном тракте он связывает желчные кислоты, препятствует их всасыванию и, следовательно, понижает их уровень в сыворотке крови. Он эффективно уменьшает зуд и его можно принимать непрерывно в те­чение многих лет. На само заболевание, однако, влияния не оказывает.³⁹

8. Печеночная недостаточность и портальная гипертония лечатся по выше приведенным методам.

9. При первичном билиарном циррозе лечение преднизоном улучшает не­которые симптомы, хотя и не оказывает влияния на основной процесс.

К этой группе относятся циррозы со специфическим патогенезом:

При гемохроматозе развивается цирроз вследствие нарушения превращения железа.

При гепатолентикг/лярной дегенерации Вильсона речь идет о врожденном нарушении в метаболизме меди.

Характеризуется заболевание семейным распространением, циррозом печени различного типа (большей частью постнекротическим), двусторонними измене­ниями в базальных ганглиях мозга и зелено-коричневым кольцом на периферии роговицы (кольцо Кайзера-Флайшера).

При шистоматозе хотя речь и не идет о циррозе в истинном смысле слова, но в далеко зашедших стадиях вид печени очень напоминает цирроз.

Так наз. кардаальнъш цирроз также не является циррозом в истинном смысле слова.

При застойной сердечной недостаточности происходит ряд изменений, обусловливающих перестройку печеночной ткани. Застой крови обусловливает цианотическую индурацию, в более поздних периодах появляются картины, напоминающие атрофический цирроз. Но компенсаторная гиперплазия печеночных клеток мало выражена, так что картина скорее называется кардиальным фиброзом или псевдоциррозом.

При кардинальном фиброзе печень сравнительно небольшая, твердая, без­болезненная. Часто наблюдается асцит, в большинстве случаев и умеренная желтуха. Функциональные пробы дают отклонения.

Застойные изменения в печени непосредственно зависят от степени декомпен­сации кровообращения и лечатся вместе с ними. При выраженной цианоти-ческой индурации изменения будут уже необратимыми. Тем более необходимо .настаивать на своевременном систематическом лечении сердечной слабости.