Острый аппендицит у детей

Наиболее информативным показателем анализа крови при НЭК является число тромбоцитов, опре­деляемое в динамике. Тромбоцитопения обычно связана в большей степени с ускоренной перифе­рической их деструкцией, чем со снижением про­дукции, и обусловлена грамотрицательной септи­цемией. Устойчивая корреляция обнаружена меж­ду внезапным падением количества тромбоцитов, ухудшением состояния в течение 6-часового перио­да и гангреной кишечника. У некоторых детей с НЭК отмечалось также диссеминированное внутрисосудистое свертывание, но его частота и кор­реляция с тромбоцитопенией непостоянны.

1. Расширение кишечника — наиболее часто встречающийся симптом, обнаруженный у 18 из 24 обследованных больных с НЭК. Нали­чие множественных расширенных кишечных петель является признаком частичной кишеч­ной непроходимости.

2. Интрамурально расположенный воздух (пневматоз кишечника). Распространенный пневматоз говорит о поражении кишечника на большом протяжении и соответствует высоким показа­телям летальности.

3. Наличие неподвижной (статичной) петли (не изменяющей своей конфигурации и рас­положения на повторных рентгенограммах) говорит о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными, единичными, либо сконцентрированными в каком-либо отделе брюшной полости.

4. Снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель также свиде­тельствует о кишечной ишемии и нарушении перистальтики. Активная перистальтика про­двигает кишечное содержимое из жизнеспо­собных сегментов кишки к ишемически пора­женным, в которых перистальтика либо сни­жена, либо полностью отсутствует. Эти измененные петли могут быть заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в их про­свете видимого на рентгенограммах газа.

5. Внезапное появление асцита является очень неблагоприятным признаком, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перито­нит. Эта реакция может быть вторичной по отношению к перфорации кишки или к про­никновению микроорганизмов через пока еще интактную кишечную стенку.

6. Наличие воздуха в воротной вене — очень грозный признак, отмечавшийся у больных. Все дети, имеющие этот симптом, имеют высокий риск погибнуть. Портальный ток по направлению к печени обусловливает появление воздуха в виде разветвляющихся теней, расположенных по ее периферии.

7. Токсическая дилатация толстой кишки. Сегмент толстой кишки может расши­ряться до совершенно невероятных размеров. Причем дилатация отмечается в пораженном, но проходимом участке. Этот симптом у ново­рожденных является как бы аналогом токси­ческой мегаколон.

8. Пневмоперитонеум может быть в виде небольшой полоски газа в свободной брюшной полости, а иногда это огромное количество воздуха. Лучше всего свободный газ виден на рентгенограмме, сделанной в латеропозиции либо в вертикальном положении. Нередко рентгенологическое обследование дает ложноотрицательные результаты. Газ в брюшной полости у новорожденных может отмечаться не во всех случаях перфорации кишечника. По литературным данным в около 63% случаев перфораций может отмечаться свободный газ в брюшной полости, у около 20% больных могут быть признаки асцита без свободного газа. А также около 20 % пациентов могли не иметь признаков асцита и газа в брюшной полости.

9. Расширение желудка — еще один из симптомов НЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и объясняемый как временной обструкцией пилоруса в результате отека, так и прямым воздействием бактериальных токсинов на ишемически пораженную слизистую желудка.

Прогнозирование течения НЭК. Различные схе­мы были предложены для определения возможно­сти развития НЭК, стадии течения заболевания и исхода. Однако большинство этих схем основаны на субъективной клинической и рентге­нологической оценке и в значительной мере зави­сят от индивидуальных особенностей и трактовки авторов.

Как только поставлен диагноз НЭК или возник­ло подозрение на это заболевание прекращается энтеральное питание, ставится назогастральный зонд для декомпрессии, удаляется умбиликальный катетер, и начинается парентеральное питание через периферическую вену. Начинается антибиотикотерапия (пенициллины, гентамицин). Об эффективно­сти проводимой терапии говорит снижение количе­ства желудочного содержимого, уменьшение взду­тия живота, исчезновение крови в каловых массах. При клинической и рентгенологической положительной динамике назогастральный зонд может быть удален раньше, но от энтерального питания следует воздержаться в течение приблизи­тельно 2 недель. Начинают питание с малых доз, очень медленно увеличивая объем до нормы.

При прогрессировании НЭК, о чем говорят со­хранение вздутия живота, большое количество же­лудочного содержимого и наличие крови в стуле, а также пневматоз кишечника на рентгенограм­мах, парентеральное питание необходимо прово­дить как минимум 3 недели, т.к. именно столько времени требуется для заживления и вос­становления пораженных участков кишки. При необходимости длительного парентерального пита­ния может быть поставлен катетер в центральную вену. Аналогичная тактика рекомендуется в тех случаях, когда на рентгенограммах определяется газ в портальной системе.

Дополнительно в острой фазе НЭК используется введение внутрипросветно (в просвет кишечника) антибиотиков и вазодилататоров.

Кроме того, показаниями к хирургическому вмешательству являются:

* Опухолевидное образование в брюшной полости, что говорит о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.

* Воспалительные изменения брюшной стен­ки. Уплотнение, отек или фиброзное воспале­ние подкожной клетчатки брюшной стенки — грозные признаки, которые обычно появляют­ся при наличии подлежащего абсцесса, пери­тонита или гангрены кишки.

* Специфическая рентгенологическая картина. Из рентгенологических признаков о ганг­рене кишки свидетельствуют статичная петля кишки, наличие кишечных петель разных раз­меров и асцит. Газ в воротной вене не должен являться показанием к оперативному вмешательству.

* Лабораторные данные. Остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некроза кишеч­ника.

* Абдоминальный парацентез. О некрозе всей толщи кишечной стенки, а соответственно о необходимости оперативного вмешательства говорят следующие данные, полученные при парацентезе: (1) мутная жидкость коричнево­го цвета, (2) выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, (3) большое число лейкоцитов, (4) преобладание в лейкоцитар­ной формуле нейтрофилов — более 80%.

Следующие показания к операции бы­ли подтверждены на основании исследова­ний: (1) пневмоперитонеум, (2) признаки гангрены кишечника, полученные при парацентезе, (3) ги­перемия брюшной стенки, (4) неподвижное опухолевидное образование в животе и (5) наличие на повторных рентгенограммах петли кишки, стойко, неизменно и одинаково расширенной. Первые два из перечисленных показаний встречаются часто, в то время как последние три — редко.

Показания к операции, целесообразность приме­нения которых не была подтверждена при данном исследовании, включают в себя следующие: (1) клиническое ухудшение состояния, (2) стойкое на­пряжение брюшной стенки, (3) профузное крово­течение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, (4) резкое снижение на рентгенограммах газонаполнения кишечника при наличии призна­ков асцита и (5) тяжелая тромбоцитопения.

Оперативное лечение. Вид оперативного вме­шательства при НЭК определяется характером интраоперационных находок. Илеоцекальная за­слонка должна быть сохранена, если только это возможно. Обширной резекции кишечника, жизне­способность которого сомнительна, следует избе­гать.

Сохранение длины кишечника, достаточной для дальнейшего роста и развития, чрезвычайно важно. Желательно любыми путями избежать вмешатель­ства, которое обрекает ребенка на парентеральное питание на всю оставшуюся жизнь.

Наиболее безопасно оставшуюся после резекции жизнеспособную кишку вывести на брюшную стен­ку в виде двух концевых стом вместе (если воз­можно) или отдельно. При наличии изолирован­ной единичной перфорации желательно вывести именно этот участок.

Анастомоз конец-в-конец не должен применять­ся у детей с быстро прогрессирующим сепсисом, диффузным вовлечением кишечника и “разбросан­ными” на протяжении участками гангрены. Мало кто из таких пациентов выживает как при консер­вативном, так и при хирургическом лечении. В группе больных с более благоприятным прогно­зом, когда сепсис прогрессирует не столь быстро и поражение кишечника локализовано, лучшие ре­зультаты отмечаются после резекции и первичного анастомоза или энтеростомии.

Первичный анастомоз может быть наложен в следующих случаях: когда поражение кишечника локализовано и не захватывает дистальные отде­лы, в частности поперечно-ободочную кишку; если перфорация произошла недавно и изменения в брюшной полости отграничены; при поражении верхних отделов кишечника и соответственно не­желательности наложения высокой стомы.

Открытое дренирование брюшной полости через разрез в нижнем квадранте живота иногда с успе­хом применяется у очень маленьких, критически больных детей, когда хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за тя­жести состояния. Подобная тактика исполь­зуется в виде исключения.

Выживаемость при ограниченном локализованном поражении может составлять до 70%, при обширных поражениях кишечника — 5%.

В 20% случаев при лечении НЭК может потребоваться оперативное вмешательство.

Поздние осложнения. Кишечная стриктура, возникшая как осложнение фазы заживления НЭК, может потребовать резекции. Стеноз обычно отмечается в толстой и подвздошной кишке. Частота возникновения стриктуры колеблется по данным литературы от 20% до 25% как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

К одному из редких осложнений НЭК может быть отнесено образование внутренних свищей. Эти фистулы возникают, по-видимому, в результа­те подострой перфорации кишки в прилежащую петлю.

Наиболее часто встречающийся порок развития желточного протока – дивертикул Меккеля впервые был описан в 1812 году патологоанатомом Mekkel.

В период эмбрионального развития ребенка пупочный канатик, кроме пупочных сосудов и урахуса, содержит ductus omphaloentericus, который идет от пупочного пузырька к дистальному отделу подвздошной кишки и открывается в её просвет.

К концу 8-й недели внутриутробной жизни этот проток облитерируется и исчезает. Если при обратном развитии желточного протока наступают те или иные нарушения, то возникают различные аномалии в зависимости от того, в какой степени сохранился ductus omphaloentericus: полные и неполные свищи пупка, энтерокистомы и дивертикул Меккеля.

Наиболее часто осложнения, связанные с этой патологией, возникают у детей младшего возраста (1/3 осложнений бывает у детей до 1 года и 60 % - до 2 лет).

Варианты аномалий обратного развития желточного протока:

• 
  полная облитерация с образованием/ или без образования эмбрионального тяжа между подвздошной кишкой и пупком;
  
• 
  неполная облитерация протока: незаращение просимальной части (дивертикул Меккеля), центральной части (энтерокистома), дистальной части (грыжа Розера, неполный свищ пупка), или их сочетание.
  
• 
  полное незаращение протока (полный желточный свищ пупка).
  

При узком просвете полные свищи пупка обычно выпол­нены слизистой пробкой, поэтому выделения химуса происходит после отторжения ее. В неясных случаях для уточнения диагноза выполняется контрастная фистулография (йодолипол). Попадание контрастного вещества в кишку делает диагноз не­сомненным.

Полный свищ пупка может осложниться эвагинацией предле­жащего отдела тонкой кишки, что встречается очень редко. Она сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

Лечение. Лечение полного свища пупка только оперативное. Операцию следует производить сразу после постановки диагноза. При узком свище, когда отделяемое из свища незначительное и общее состояние больного особо не страдает, операция можно отложиь до конца первого месяца жизни ребенка.

Предоперационная подготовка предусматривает тщательную обработку кожи вокруг пупка, ультрафиолетовые облучения и общеукрепляющую терапию.

Осложнение полного свища пупка эвагинацией требует неотложного хирургического вмешательства. Операцию производят под общим обезболиванием.

В подавляющем большинстве случаев в течение первых месяцев жизни они самопроизвольно облитерируются. Лишь по истечении полугода, при неуспешности консервативной терапии, появляется необходимость оперативного вмешательства.

Дивертикул Меккеля встречается чаще у мальчиков.

Клинические и рентгенологические данные укладываются в картину острой кишечной непроходимости. Отчетливых патогномоничных симптомов для непроходимости, вызванной ди­вертикулом Меккеля, нет.

Особую группу составляют дети, у которых непроходимость возникла в результате перекручивания дивертикула (иногда наполненного калом или инородными телами) или вслед­ствие сужения кишки в месте отхождения дивер­тикула.

Хирургическое лечение непроходимости, вызванной неполным образным развитием желточного протока, зависит от вида пато­логии. Во всех случаях вначале производят ликвидацию непрохо­димости, затем резекцию дивертикула Меккеля.

Летальность от непроходимости при данной патологии еще велика.