ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

1. 
   Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update // J. Allergy Clin. Immunol. Publ. online September 2010; 126(3): 477–80.
   
2. 
   Мачарадзе Д.Ш.Анафилаксия: некоторые факторы риска ее развития [Электронный ресурс]: Аллергология. Симпозиум // журнал «Лечащий врач», выпуск 04/12. URL: http://www.lvrach.ru/2012/04/15435392 (дата обращения: 07.04.2013).
   
3. 
   Simons E. Anaphylaxis//Ibid. 2010; 125: S161–181.
   
4. 
   Колхир П.В. Доказательная аллергология–иммунология. – М.: Практическая медицина, 2010. – стр. 74–80; 427–445.
   
5. 
   Лагор Г., Фишер Т., Адельман Д.Клинич. иммунология и аллергология. М.: Практика, 2000. 680 с.
   
6. 
   Simons E., Ardusso L., BiloВ. et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary // J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 587–593.
   
7. 
   Kemp S., Lockey R. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms // Ibid. 2002; 110: 341–348.
   
8. 
   Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология.–Т.: Изд. Томского унив-та, 1994.–стр. 117–121.
   
9. 
   Campbell R., Hagan J., Manivannan V. et al. Evaluation of National Institute of Allergy and Infectious Diseases / Food Allergy and Anaphylaxis Network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emergency department patients // J. Allergy Clin. Immunol. Published online 03 November 2011.
   
10. 
    Кhan B., Kemp S. Pathophysiology of anaphylaxis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2011; 11: 319–325.
    
11. 
    Зайко Н.Н., Быць Ю.В., Атаман А.А. и др.патологическая физиология: Учебник. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – стр. 124–125.
    
12. 
    Baldo B.A., Pham N.H. Immunoglobulin E binding determinants on β-lactam drugs // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. – 2002 / – Vol. 2. – P. 297–300.
    
13. 
    Atanaskov M., Markov M. Type-I hypersensitivity to ceftriaxone and cross-reactivity with cefalexin and ampicillin // Allergy. – 2003. – Vol. 58. – P. 537;
    
14. 
    Мачарадзе Д.Ш.Анафилаксия: этиология, патогенез, лечение. [Электронный ресурс]: Гинекология. Симпозиум // журнал «Лечащий врач», выпуск 04/06. URL: http://www.lvrach.ru/2006/04/4533707 (дата обращения: 07.04.2013).
    
15. 
    American College of Allergy, Asthma & immunology. Food allergy: a practice parameter // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2006. – Vol. 96(3). – P. 1–68.
    
16. 
    Vetander M., Helander D., Flodstrom C. et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children – a population-based case study of emergency department visits // Clin. Exp. Allergy. 2012; 42: 568–577.
    
17. 
    Михайлов И.Б. Клиническая фармакология: учебник для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских ВУЗов – С.-Пб.: Фолиант, 1998. – стр. 164–166.
    
18. 
    Kattan J., Konstantinou G., Cox A. et al. Anaphylaxis to diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines among children with cow ’s milk allergy // Ibid. 2011; 128: 215–218.
    
19. 
    Степанова Е.В.Современные аспекты диагностики и лечения лекарственной аллергии. [Электронный ресурс]: Аллергология. Симпозиум // журнал «Лечащий врач», выпуск 04/09. URL: http://www.lvrach.ru/2009/04/7620391 (дата обращения: 07.04.2013).
    
20. 
    Horan R.F., DuBuske L.M., Sheffer A.L. Exercise induced anaphylaxis // Immunol. Allergy Clin. N. Am. – 2001 – Vol. 21. – P. 769–782.
    
21. 
    Virant F.S.exercise // Immunol. Clin. N. Am. – 1995. – Vol. 15. – P. 575–581.
    
22. 
    Haymore B.R., Carr W.W., frank W.T. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital: underutilization of the intramuscular route // Allergy Asthma Proc. –2005–Vol. 26(5).–P. 361–365.
    
23. 
    Daulat S., Solensky R., Earl H.S., Casey W., Gruchalla R.S. Safety of cephalosporin administration to patients with histories of penicillin allergy // J. Allergy Clin. Immunol. – 2004. – Vol. 113. – P. 1220 – 1222.
    
24. 
    Webb J., Lieberman P.anaphylaxis: a review of 601 cases // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2006. – Vol. 97(1). – P. 39–43.
    

Орналасуына қарай инвагинациялар аш-ашішектік, аш-тоқішектік, аш-соқырішектік (илеоцекальды), тоқ-тоқішектік болып жіктеледі.

Осындай жағдай Қ.А. Яссауи атындағы ХҚТУ клиникасының хирургия бөлімшесінде көрініс тапты. 14 жасар жасөспірімде ішек инвагинациясы нәтижесінде ішек өтімсіздігі дамып, ауруханаға түсті. Түскен кездегі шағымы ішінің толғақ тәрізді қатты және бірден ауыруы, лоқсу, құсу. Іштің ауыруы, оқтын –оқтын қатты болады да арасында ауырусыз үзілістер бар. Ауыру сезімінің күшейген кезінде құсулар 2 рет болған.

Науқастың сыртқы көрінісі қалыпты, есі анық, тынысы дұрыс. Іші кебіңкі, пальпация жасағанда ауру ұстамасы өршігенде құрсақ қуысы қабырғасының біршама қатайғандығы білінеді. Ұстамасыз бос уақытта іші жұмсақ, терең пальпацияда, саусаққа, кіндік маңы аймағынан сәл төмен оң жағында колбасаға ұқсас созылыңқы, қозғалмалы, ауыратын түйін (инвагинат) білінеді. Тік ішекті саусақ арқылы тексергенде аз мөлшерде қанды кілегей анықталды. Нәжіс пен газдардың шығуы толық тоқтаған.

Қосымша зерттеу тәсілдері бойынша: құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ сы эхо тығыз түзілім, инфильтрат бар. Құрсақ қуысы рентгенограммасында көптеген Клойбер табақшалары көрінеді.

ЭКГ Синустық ритм 60 р.мин. ЭОС тің вертикальды орналасуы .

ҚЖА гемоглобин: 146 г/л, Эр:4,5х1012г/л, Л: 16,0 х109 г/л, ЭТЖ: 4 мм/с.

ЗЖА: түсі с/с, рН-1016, белок – 0,066 Л-4-4 в п зр.

Қанның биохимиялық анализі: билирубин- 12,0 мкмоль/л, АСТ -0,3, АЛТ –0,1, альфа амилаза-6,7 мг\сл, мочевина-6,0 ммоль\л, креатинин- 90 мкмоль\\л, глюкоза- 4,5 ммоль/л. общий белок –72 г/л .

Фиброколоноскопия: Ішектің көру аймағында катаральды колит. Тоқ ішекте 0,5х0,5 см бірлі-екілі дивертикулдар бар. Ішектің жоғарғы бөлігінен қанды кілегей келіп жатыр.

Флюорография: дені сау.

Нәтижесінде науқасқа «Жабысқақтық ішек түйілуі нәтижесіндегі ішек өтімсіздігі. Ішек инвагинациясы? Диагнозы қойылып шұғыл түрде операцияға алу шешілді.

Операция- төменгі орта лапаротомиясы аш ішек резекциясы, энтеро-энтеро анастомоз «жаны жанына» ішек қуысын Шальков зондом арқылы дренаждау. Құрсақ қуысының санациясы, түтік арқылы дренаждалуы.

Құрсақ қуысын ашқанда онда аз мөлшерде серозды бөлінді анықталды. Жіті қарау арқылы кіндік маңынан қабырғасының трофикасы бұзылған, пішіні колбасаға ұқсас ұзындығы 12-15 см жуандығы 5-7 см дей инвагинат анықталды. Оның түсі өзгерген, қоңырқай қызыл, кей жерлері көгеріңкі, ісінген, сырты жылтыр, біртегіс керілген кей жерлерінде некрозға ұшыраған ошақтар білінеді. Пальпацияда тығыз эластикалық консистенцияда, тайғақ, кей жерлері ақшыл сұр жаппамен жабылса, кей жерлерінен серозды сұйық бөлінген.

Қолдан дезинвагинация жасау қарастырылды бірақ ішек қабырғасының ісінуі мен некроз ошақтары, трофикалық бұзылыстар оны нәтижесіз етті. Механикалық әсер нәтижесінде ішек қабырғасының көп бөлігі десерозацияланды, кей жерлері жыртыла бастады. Ішектердің жағдайын бағалай келе интраоперациялық кеңес дезинвагинацияның нәтижесіздігін ескеріп, ішек резекциясын жасау керектігіне тоқталды.

Аш ішек резекциясы жасалып, ішектерге жаны-жанына энтеро-энтероанастомоз салынды. Ішек қуысы Шальков зонды көмегімен дренаждалды. Құрсақ қуысы санацияланып, екі өзекті түтік арқылы дренаждалды. Жараға тігіс салынып, асептикалық таңғыш қойылды.

Макропрепарат: макропрепаратты ашып қарағанда мықын ішек дивертикулы ішек инвагинациясының себебі болып табылатындығы анықталды. Инвагинат ішінде ұзындығы 6-7 см дей түсі көкшіл, қара қошқыл болып өзгерген, ісінген әр жерінде некроздық өзгерістері бар ішек дивертикулы шықты.

Операциядан кейінгі кезең жақсы өтті. Жара біріншілік тыртық арқылы жазылды. Тігістері 8-9 күндері алынды. Ішкі ағзалары тарапынан өзгерістер жоқ, физиологиялық бөлінімдері нормада. Науқас үйіне қанағаттанарлық жағдайда шығарылды.

Цель: В Казахстане впервые в мае 1978 г. в НЦХ им. А.Н.Сызганова г.Алматы был открыт отдел трансплантации и искусственных органов, где через год была произведена первая успешная трансплантация трупной донорской почки. Всего проведено 210 таких операций. Циклоспорин является ключевым звеном иммуносупрессивной терапии при трансплантации; применение его в этой области постоянно увеличивается. После внедрения в клиническую практику в середине 80-х годов Сандиммуна (циклоспорин), а затем Сандиммун Неорала выживаемость трансплантата при проведении трансплантации органов продолжает увеличиваться. Применение циклоспорина у больных, перенесших трансплантацию, возможно только при проведении тщательного мониторинга его концентрации в крови. Новый способ мониторинга С2 (концентрация препарата через 2часа после приема) позволяет улучшить результаты лечения пациентов, получающих иммунодепрессивную терапию.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Сандиммун Неорал в посттрансплантационном периоде у пациентов Южно-Казахстанской области с помощью С2-мониторинга

Материал и методы исследования. В исследовании участвовали 27 пациентов после трансплантации почки, среди которых 20 мужчин и 7 женщин в возрасте от 15 до 46 лет (средний возраст составил 34,6 лет). Показанием для трансплантации почки являлся, терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН), причинами которой явились у 24 больных хронический гломерулонефрит, у 1 - хронический пиелонефрит , 1 - гипоплазия обеих почек , 1 - синдром Альпорта. Всем пациентам проводились объективное исследование (общее самочувствие, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений), общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, мочевина, креатинин), определение концентрации циклоспорина в крови (базальная концентрация С0 и через 2 часа после приема циклоспорина - С2), а также ультразвуковое исследование трансплантата). У пациентов, перенесших трансплантацию давностью до 1 года, эти исследования проводились через 1, 3, 6, 12 месяцев, с давностью более 1года – каждые 3 месяца. С целью предотвращения отторжения трансплантата, пациенты постоянно принимали 3-х компонентную иммунодепрессивную терапию: Сандиммун Неорал, 1таб х 2 раза в сутки. Большинство (14) пациентов Сандиммун Неорал принимали в среднем 150 мг/сут, остальные (13) – от 100 до 350 мг/сут в зависимости от концентрации его в крови. Концентрацию Сандиммуна Неорала по данным С2 –мониторинга поддерживали в среднем на уровне 1500ммоль/л. Селлсепт принимали больные от 1 до 2г/сутки. Доза преднизолона колебался от 5 до 20 мг/сут. (5мг/сут- 16 чел,10мг/сут – 2 чел, 15мг/сут - 8 чел, 20мг/сут - 1 чел)

Результаты исследования. Больные в определенные сроки сдавали кровь на С2, по результатам которых корректировалась дозировка Сандиммун Неорала, что позволило адекватно функционировать трансплантату у всех больных. Между дозой Сандиммун Неорала и терапевтическим уровнем С2 существует прямая линейная зависимость. Так, например: если больному нужно повысить уровень С2 на 20%, то дозу Сандиммун Неорала также следует увеличить также на 20%; если больному нужно снизить уровень С2 на 40%, соответственно дозу Сандиммун Неорала следует уменьшить на 40%. Функция трансплантата оценивалась по показателям, мочевины, которая через 1 месяц составляла 8,3±0,05ммоль/л, через год у всех пациентов находилась в пределах нормы (6,85±0,1). Общий анализ мочи, где оценивалась относительная плотность мочи: она стабилизировалась в первые месяцы после трансплантации (1024±0,4) и находилась в пределах нормы в последующее время (1019±1,7). Протеинурия, которая в первые месяцы может расцениваться как минимальная (0,066‰), а затем находилась в пределах нормы (0,033‰). Анализ результатов исследования показал, что поддержание оптимальной концентрации циклоспорина в крови, способствует благоприятному течению посттрансплантационного периода. Высокая эффективность указанных схем сочеталась с хорошей переносимостью препаратов. Нежелательных реакций на препараты ни у одного пациента не отмечено.

Таким образом, схема 3-х компонентной иммуносупрессивной терапии, основанной на применении Сандиммун Неорала, селлсепта и преднизолона, могут быть рекомендованы для ведения больных в посттрансплантационном периоде у пациентов, перенесших трансплантацию почки. Для подавления отторжения трансплантированной почки в посттрансплантационном периоде необходимо проводить 3-х компонентную иммунодепрессивную терапию. С2-мониторинг является основой подбора необходимых доз Сандиммуна Неорала, т.к. прием адекватной дозы препарата позволяет снизить частоту острого отторжения и циклоспориновой нефротоксичности.

В связи с относительно частым использованием хлоргексидина в Казахстане для обеззараживания оборудования, предназначенного для работы с больными (цистоскопы, катетеры, термометры и т.п.) нами была поставлена цель изучить бактерицидную активность хлоргексидина в отношении представителей семейства Pseudomonadaceae и ряда других бактерий. Для испытания дезинфицирующих средств нами были использованы клинические изоляты микроорганизмов, выделенные от инфекционных больных, госпитализированных в Южно-Казахстанскую областную инфекционную больницу: Представители НФГОБ (Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia), а также Salmonella typhimurium, Escherichia coli и Staphylococcus aureus.

Испытание бактерицидных свойств проводили в соответствии с существующими методиками: a) с использованием батистовых тестов, пропитанных взвесью штаммов микроорганизмов (с белковой защитой и без нее). б) путём погружения в дезинфицирующий раствор обсеменённых объектов (культуры микроорганизмов в чашках Петри, бактериологических пробирках). Для изучения бактерицидных свойств нами были использованы следующие концентрации дезинфицирующего препарата: 0,5%, 1%, 2% и 4%.

Хлоргексидин обладает высоким бактерицидным эффектом в отношении штаммов сальмонелл и кишечной палочки. Препарат не обладает бактерицидными свойствами в отношении стафилококка и псевдомонад; рост бактерий семейства Pseudomonadaceae и стафилококка подавлялся лишь максимальной используемой в опытах концентрацией (4% и 2% соответственно) и длительной экспозиции (4 часа и 2 часа соответственно). Нами были проведены эксперименты по испытанию бактерицидной активности препарата путём погружения в его водные рабочие растворы посевов микроорганизмов на плотных и жидких питательных средах согласно вышеописанной методике. При этом было установлено, что препарат обладает высокой бактерицидной активностью в отношении кишечных микроорганизмов: сальмонеллы и кишечной палочки. При выдерживании в течение 2 часов различных объектов с посевами этих микрорганизмов в 0,5% и 1% растворах роста в контрольных посевах не было обнаружено.

Однако препарат не подавляет псевдомонад, а рост стафилококка прекращается лишь при высоких конценрациях препарата (2-4%).

Таким образом, наиболее часто применяемый в клинической практике оказались дезинфектант, хлоргексидина, показал высокую бактерицидную активность в отношении энтеробактерий, однако оказался неэффективен в отношении псевдомонад и стафилококка. В связи с этим существует необходимость обязательного учёта результатов резистентности к антисептикам основных групп микроорганизмов, изолируемых от больных.

По анализу ВБИ среди населения Южно-Казахстанской области регистрировался в г.Шымкент–140 случаев (рисунок 2).

(с нарастающим итогом)

По сравнительному анализу заболеваемости ВБИ среди населения Южного Казахстана за период с 2011 по 2012 год показал, что количества случаев и тенденция заболеваемостипоказывает стабильность(рисунок 3).

Рисунок 3. Заболеваемости ВБИ по ЮКО 2012гг. (на 1000 госпитализированных)
Данные микробиологического исследования отделений новорожденных позволили выявить существенные изменения этиологической структуры ВБИ в последние годы. До настоящего времени в родильных домах превалирует инфекция, вызванная госпитальными штаммами S. aureus, обладающими множественной лекарственной устойчивостью. Однако вспышки ВБИ, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей). В целом наблюдается тенденция к снижению заболеваемости и уменьшению количества ВБИ (рисунок 4).


Рисунок 4. Удельный вес лабораторного подтверждения ВБИ по ЮКО за 2007-2012гг (%)
С хирургической патологией частота ВБИ составляет - 12,1% стоматологическими осложнениями -18,1%, постинъекционными осложнениями – 9,1% (таблица 1). В то же время у новорожденных данный показатель достигает 48,1%, у детей грудного возраста – 12,1%, среди родильниц – 12,1% (рисунок 6). Среди ВБИ у новорожденных с хирургической патологией наиболее часто встречается сепсис, далее следуют раневая инфекция, пневмония и инфекция мочевыводящих путей. ВБИ чаще развиваются у новорожденных, перенесших несколько операций, особенно если длительность хирургического вмешательства превышает 1 ч и выполняется оно в экстренном порядке. Необходимо отметить, что среди детей с хирургической патологией сепсис наиболее часто встречается у новорожденных, тогда как раневая инфекция – у детей старше 1 года.

Рисунок 5. Структура ВБИ по ЮКО за 2012г.

Таблица 1. Заболеваемость ВБИ по видам осложнения за 2012г.

Родовспомогательные осложнения	Гинекологоги ческие осложнения	Хирургические осложнения	Стоматологичес ские осложнения	Постинъекционные осложнения
20		4	6	3

Организация дезинфекционного дела и его реализация младшими средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью. Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут (рисунок 6).

Материально-техническая база определенной части ЛПО все ещё остается неудовлетворительной. Также отмечается недостаточная обеспеченность мягким, твердым инвентарем, современной аппаратурой и дезинфекционно-стерилизационным оборудованием ряда ЛПО.Не все крупные стационары имеют собственную микробиологическую лабораторию. При потребности 50, бактериологическую лабораторию имеют всего 24 стационаров, перегруженность стационаров, особенно родовспомогательных учреждений в областном центре, неполностью решена проблема утилизации медицинских отходов. Большинство сельских больниц, СВА не имеют специальных установок по утилизации медицинских отходов, утилизация проводится путемпримитивного сжигания.Внутрибольничные инфекции (ВБИ) также остается важнейшей проблемой современной медицины и приобретают все большую медицинскую и социальную значимость. Заболеваемость ВБИ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту.