ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №3 (64), 2013 Қосымша, приложение, appendix
жүктеу/скачать 5.57 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ИЗМЕНЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ
- Целью работы
- Результаты исследований и их обсуждение
- ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ Тяжелом Акушерском Сепсисе
Литература
Түйін
ОҚМФА, Неврология, психотерапия және медпсихология кафедрасы
Modern aspects of rehabilitation of postinsultny patients with aphasias Tuksanbaeva G.U., Saytmuratov H.A., Asylbekova A.M.
The research aspects of speech disorders in 41 patients with ischemic stroke in the early rehabilitation period (up to three months, and 6 months) with both cortical and subcortical ischemic focus on the background of the basic drug therapy conducted incorporating the impact of speech therapy which in addition to specialist attended by relatives and patients. It was noted that with cortical ischemic lesion localization post stroke patients with aphasia recovered faster than patients with cortical-subcortical lesions hearth, and an early start the rehabilitation of these patients contributes to a more complete recovery of speech function and affect its rate. УДК 616.94-02 :614.253.52
Системная воспалительная реакция (СВР) представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительных процессов в органах и системах, отдаленных от первичного очага повреждения [2]. CВР является следствием грубой нейроэндокринной и гуморальной дисрегуляции (медиатоз), сопровождающейся системным эндотелиозом и неизбежно приводит к формированию трех основных патофизиологических синдромов: - перераспределению циркулирующегообьема крови, - дисбалансу в системе кислородного транспорта\потребления, - перестройке основных метаболических процессов [3]. Обязательным компонентом СВО являются участие системы эндотелия и медиаторный каскад с неадекватной продукцией белков острой фазы ( БФО) воспаления, а также других биологических активных веществ. Одним из наиболее высоко информативным прогностическим показателем, позволяющим оценить риск неблагоприятного исхода является сывороточный альбумин [ 5].Альбумин – важный белок плазмы крови, связывающий и транспортирующий множество метаболитов и определяющий онкотическое давление. Снижение концентрации альбумина в крови является важной частью системных реакций при воспалении, патогенез которой изучен мало. Количественного анализа связи между признаками воспалительной реакции, с одной стороны, и концентрацией альбумина, с другой – ранее не проводилось. Целью работы явилось выявление связи между выраженностью критериев ССВР при интраабдоминальном сепсисе и степенью снижения сывороточной концентрации альбумина. Материал и методы. Нами было проспективно исследованы в динамике 74 больных после экстренной операции по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита поступившие в больницу скорой медицинской помощи г. Шымкента за период 2011-2012 г. Средний возраст для мужчин (64,3 % от всех больных ) составил 45,2 ± 1,3 лет, для женщин ( 35,7) -48,3 ±1,4года. Основными причинами перитонита были острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Среди них доминировали острый деструктивный перфоративный аппендицит, который составил -31 (41, 2 %), деструктивный холецистит-15(20,7%),острая кишечная непроходимость-9(12,1%), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -12(16,2%) и панкреонекроз-7(9.4%) больных. По критериям, принятым на согласительной конференции в 1991г.,ССВР имеет место, если у пациента выявляется 2 и более из следующих признаков: 1) температура выше 380 или ниже 360С, 2) ЧСС выше 90 в минуту,3) ЧДД выше 20 в минуту либо парциальное давление углекислого газа ниже 32 мм.рт.ст.,4) число лейкоцитов выше 12*109 либо ниже 4*109 в 1л или доля палочкоядерных нейтрофилов выше 10%. Первичная оценка тяжести состояния больных осуществлялась на основе критериев сепсиса АССР\SCCM. Все больные были разбиты на три группы: сепсис (43 человек), тяжелый сепсис (24 человек), септический шок (7человек). В соответствие с этим разделением использовался дифференцированный подход к интенсивной терапии абдоминального сепсиса. Кроме критериев сепсиса в первые сутки послеоперационного периода определяли уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ средней молекулярной массы в плазме крови (ВСММ), а также определялась концентрация сывороточного альбумина, использовали бальную оценку тяжести состояния по шкалам APACHEΙΙ, SAPSΙΙ. Результаты лечения оценивались по частоте и характеру послеоперационных осложнений, длительности нахождения в ОРИТ и стационаре, госпитальной летальности. Лейкоцитарный индекс интоксикации подсчитывали по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1941).Уровень веществ средней молекулярной массы определяли на спектрофотомере при длине волны поглощения 254 нм (ГабрилянН.И.и др.,1981), концентрацию сывороточного альбумина с помощью альбуминового флуоресцентного теста. У всех больных в ходе оперативного вмешательства причина перитонита была устранена, брюшная полость санирована и дренирована.
Общей характеристикой оценочных систем АРАСНЕ II является их высокая точность в балльной оценке тяжести состояния и в прогнозировании исхода заболевания. Это в свою очередь играет важную роль в оптимизации лечебной тактики и в конечном счете имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Распределение больных в зависимости от балльной оценки по шкале АРАСНЕ II представлены в таб.2 Таблица 2 - Сравнение прогностических возможностей оценочных шкал APACHEII у больных с абдоминальным сепсисом
Сравнительная оценка в исследуемых групп больных по основным результатом лечения показала, что не все межгрупповые различия достигают уровня статистической значимости, однако они характеризуются последовательным увеличением показателей соответственно тяжести абдоминального сепсиса. Суммируя полученные результаты, можно констатировать, что критерии сепсиса АССР\ SCCM обеспечивают достоверную стратификацию больных с распространенным гнойным перитонитом по степени тяжести состояния на три группы: неосложненный абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис и абдоминальный сепсис, осложненный развитием септического шока. Так как риск госпитальной летальности является интегральным показателем тяжести заболевания, можно утверждать, что исследуемые маркеры эндотоксикоза не позволяют оценить исходную тяжесть распространенного перитонита (таб. № 3).. Таблица 3 - Корреляция признаков эндотоксикоза и сывороточного альбумина в зависимости от тяжести состояния больных
Как оказалось, концентрация альбумина достоверно коррелирует ( р< 0,01) с каждым из показателей ССВР, хотя коэффициенты линейной корреляции очень высоки, чем сильнее выражен любой из признаков ССВР, тем ниже концентрация альбумина. Корреляция концентрации альбумина со степенью выраженности одновременно всех 4 показателей еще выше :r = - 0,62 0,05. Принятые в клинике критерии состояний, связанных с сепсисом, учитывают не просто изменение величины признака, а количество таких измененных признаков ( 2- для сепсиса,3- для тяжелого сепсиса) независимо от того, насколько каждый из признаков превышает граничное значение и при вычислении этот коэффициент был равен – 0,78 0,04. Полученные результаты показывают, что при наличии 2 признаков ССВР концентрация альбумина в крови падает ,как правило, ниже 35 г/л, т.е. ниже границы нормы. Концентрация альбумина 35 г/л – это значение, начиная с которого можно думать о наличии сепсиса. Соответственно значения, меньшие 30 г/л, встречались у обследованных нами пациентов с интраабдоминальным тяжелым сепсисом. Выводы: 1.Изменение концентрации сывороточного альбумина при интраабдоминальном сепсисе демонстрирует сильную отрицательную корреляционную связь с количеством признаков системной воспалительной реакции и может служить показателем выраженности последней. 2.При проведении клинических исследований и анализе полученных результатов лечения в популяции больных с абдоминальным сепсисом целесообразно осуществлять его на основе шкалы АРАСНЕ. Литература
Түйін 2011-2012 жылдары Шымкент қаласының жедел медициналық жәрдем көрсету ауруханасына жедел түрде екіншілік жайылмалы перитонитпен келіп түскен 74 науқастың проспективті түрде лабораториялық сары судағы альбуминды,лейкоцитарлық интоксикация индексін, орташа молекулярлық массалы заттарды тексерілді. Науқастың ауырлық жағдайын APACHEΙΙ, SAPSΙΙ.шкалалары бойынша анықталды.Алынған анализ қорытындылары бойынша егерде жүйелік қабыну реакциясының 2 белгісі болса альбумин деңгейі 35 г/л-ден төмендейді. Сары судағы альбумин деңгейі 30 г/л –ден төмендеуі интраабдоминальды сепсиспен науқастарда кездесті. Summary We have prospectively investigated the dynamics of 74 patients after emergency surgery for a secondary widespread purulent peritonitis admitted to hospital emergency care in Shymkent for the period 2011-2012 also the criteria of sepsis in the early postoperative days to determine the level of leukocyte intoxication index (LII) and the average molecular weight substances in the blood plasma (VSMM), and serum albumin concentration was determined, using a scoring assessment of severity of the condition on the scales APACHE ΙΙ, SAPS ΙΙ. The results show that the presence of two signs SIRS albumin concentration in the blood decreases, typically below 35 g / l, i.e. lower limit of normal. Accordingly, the values less than 30 g / L occurred in patients surveyed intra-abdominal sepsis. УДК 618.3-022.7-085 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ Тяжелом Акушерском Сепсисе Алдешев А.А., Жамбаева Н.Д., Турсунханов М.Ш. Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия. Больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент Несмотря на значительные достижения современной медицины, тяжелый абдоминальный сепсис (АС) остается одной из актуальных проблем современной реаниматологии [1,2]. В связи с особенностями течения АС как осложнения акушерской гнойно-инфекционной патологии ( эндомиометрита, пельвиоперитонита, распространного перитонита на фоне текущей беременности, родоразрешения или прерывания беременности) 6 рассматриваемый как акушерский сепсис ( АкС) является наиболее тяжелым вариантом АС. Развитее и прогрессирование АкС происходит, как правило, на фоне сопутствующего гестоза различной степени тяжести, который, имея характер системного поражения, рассматривается как полиорганная недостаточность (ПОН) [3,4]. Во многих публикациях отмечены общие черты в проявлениях синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и гестоза [3-5]. На этом фоне присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса благоприятствует в большинстве случаях к развитию тяжелого сепсиса, и нередко ведущий к фатальному исходу. Это, в свою очередь, является одним из главных причин материнской смертности [5-6].Такая важная проблема в совокупность вышеперечисленных обстоятельств свидетельствует о необходимости повышения эффективности интенсивной терапии АкС. В последние годы одним из компонентов интенсивной терапии, позволяющей корригировать показатели гомеостаза, стали методы экстракорпоральный гемокоррекции ( ЭКГК), в частности продленная вено- венозная гемофильтрация ( ПВВГФ). Целью работы была оценка эффективности в применения ПВВГФ в комплексном лечении тяжелого акушерского сепсиса. Материалы и методы исследования. В ретроспективное исследование включены результаты лечения 78 женщин в период в 2009-2012 годах с тяжелым абдоминальным сепсисом находившийся в отделении реанимации, интенсивной терапии Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи, где концентрированы больные с акушерскими гнойно- септическими заболеваниями с развитием полиорганной недостаточности (ПОН). Диагноз сепсиса устанавливался на основании критериев Чикагской согласительной конференции АССР/ SCCM ( R. Bone, 1992).ПОН диагностировалась на основании критериев органной дисфункции при сепсисе (A.Baueetal. 2000). Все больные были разделены на 3 группы, 1 группа (контролная, n=23), возраст- 29,0±2,5 года: женщины с тяжелым экстрагенитальным АС (табл.1), которым проводилась стандартная интенсивная терапия в соответствии с общепринятыми протоколами. Критерии включения в 1 группу: женщины репродуктивного возраста абдоминальным сепсисом, не связанным с акушерской патологией, осложненным ПОН. Критерии исключения: гестоз, декомпенсация хронических соматических заболевании, онкопатология, 2 группа ( основная, n= 29), возраст- 27,0 ±2,3 года: женщины с тяжелым АкС, которым проводилась стандартная интенсивная терапия. 3 группа ( где проводилась ЭКГК, n=16), возраст- 28,0±2,8 года: женщины с тяжелым АкС, которым стандартная интенсивная терапия сепсиса дополнялась методами экстракорпоральной гемокоррекции: продленной вено- венозной гемофильтрацией на аппарате «Мультифилтрат» ( Fresenius, Германия). Критерии включения в 2 группе и 3 группе: женщины с тяжелым АС и гестозом различной степени тяжести, осложненным ПОН (табл.2). Критерии исключения: декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту. Всем пациенткам при поступлении и на протяжении всего лечения в отделении реанимации проводилось стандартное общее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Оценка состояния больных при поступлении проводилась по шкале АРАСНЕ II (KnausW.). Давность заболевания составляла в среднем 66 ±3,1 часа. Таблица 1 - Этиология тяжелого абдоминального сепсиса у больных 1 группы
Для оценки динамики тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) и ПОН ежедневно рассчитывали индекс синдрома эндогенной интоксикации ( ИСЭИ) и количество баллов по шкале SOFA. В норме значение ИСЭИ составляет 5,3 ±0,5 усл.ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл.ед. вариант течения ЭИ рассматривается как компенсированной, от 7 до 16 усл.ед. субкомпенсированный и более 16 усл.ед. – декомпенсированный. Показаниями к ПВВГФ определялась по ниже следующим критериям: Декомпенсированная ЭИ : ИСЭИ > 20 усл.ед. Септический шок. Сумма баллов по шкале АРАСНЕ II>24. Сумма баллов по шкале SOFA>13. При «внепочечных» показаниях (n=11) проводилась ПВВГФ с дозой 42,0±3,4 мл/кг/ч. В качестве диализата и субституата использовали стандартные полиионные растворы. Калиевый профиль растворов определялся показателями калиемии больных. При ПВВГФ доза диализата составляла 1500- 2500 мл/ч, объем замещения – 2000мл/ч. Критериями окончания ПВВГФ служили нормализация значений ИСЭИ, купирование системного воспалительного ответа, отсутствие показаний к заместительной почечной терапии. Результаты представленные в виде среднего значение (M) и ошибки средней (m) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Таблица 2 - Распределение больных с сепсисом по тяжести гестоза
Таблица 3 - Тяжесть состояния больных при поступлении
Таблица 4 - Динамика индекса синдрома эндогенной интоксикации и суммы баллов по SOFA
жүктеу/скачать 5.57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||