Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]



Pdf көрінісі
бет180/222
Дата16.10.2022
өлшемі1.7 Mb.
#462834
түріЗадача
1   ...   176   177   178   179   180   181   182   183   ...   222
otvety-k-sz pediatriya -2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282] 
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит
активность II, СН I, ФК II. 
2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух 
больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный 
систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, 
акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального 
клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в 
голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность 
параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым 
голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них 
ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого 
голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную 
инфекцию 
бета-гемолитического 
стрептококка 
группы 
А 
(высокий 
титр 
антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит 
с лихорадкой). 
Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной 
недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-
О>400 ЕД. 
Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – 
признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют. 
Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической 
активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность 
сопровождается утомляемостью, сердцебиением. 
3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления 
(серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для 
дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование 
микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы 
А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для 
оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо 
рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения 
деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей 
для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного 
повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов 
ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для 
диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции. 


Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
237 
4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду 
неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. 
Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин
который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, 
но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, 
отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными 
белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение 
макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, 
Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для 
пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 
дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные 
препараты назначаются в обычных возрастных дозах. 
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных 
противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней 
дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, 
определяется динамикой клинической картины. 
Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в 
возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 
недель. 
5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на 
предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной 
ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина 
пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко 
внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг). 
Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — 
не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что 
дольше»). 
Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного 
эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, 
аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются 
антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней). 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   176   177   178   179   180   181   182   183   ...   222




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет