Методика 1. Местно, чрескожно импульсным ИК НИЛИ. Класс рекомендаций I

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 9

Таблица 10

Таблица 11

Ряд исследований посвящён изучению эффективности ЛТ при псориатическом артрите (ПсА). Установлено, что местное воздействие импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, мощность 5-7 Вт, длительность импульса 100-150 нс, частота 1500-3000 Гц, экспозиция 5 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур) в комплексной терапии больных ПсА корригирует иммунную дисфункцию и способствует стабилизации клинической картины при лёгкой и средней степени воспалительной активности. При высокой степени активности ПсА применение ЛТ уменьшает выраженность иммунных нарушений: корригирует соотношение субпопуляций лимфоцитов крови, снижает активность гуморального звена иммунитета и содержание ИЛ-6 и ФНО в сыворотке крови [15; 223]. ЛТ импульсным ИК НИЛИ позволяет значительно уменьшить дозы НПВП и глюкокортикоидов и при этом достичь более длительной ремиссии [168].

Лечебный эффект повышается при комбинировании ЛТ местно с ультрафонофорезом лечебной мази (пелоидина – 500,0, анальгина – 125,0, вазелина – 125,0 и ланолина – 500,0) [52] и лазеропунктурой [140].

Немногочисленный объём проведенных РКИ позволяет рекомендовать ЛТ у пациентов с ПсА с невысоким уровнем убедительности доказательств (табл. 12).

Таблица 12

Существует экспериментальное обоснование для применения ЛТ при подагрическом артрите (ПА). В эксперименте с артритом у крыс, вызванного искусственно введёнными в синовиальную жидкость уратными кристаллами, было показано, что после местного воздействия НИЛИ на область сустава снижается до нормы исходно повышенный уровень концентрации плазматического фибриногена, простагландина E₂ и TNF_ в крови, что свидетельствует о выраженном противовоспалительном действии НИЛИ [275; 338].

Применение МЛТ в комплексе с антацидным препаратом системного действия (трометамол) больных подагрой, осложнённой нефропатией, улучшает микроциркуляцию в паренхиме почки, что приводит не только к снижению уровня мочевой кислоты сыворотки крови на 23,7%, увеличению выведения её с мочой на 59,6%, увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 23%, но и к полному или частичному литолизу в 87,2% наблюдений [9].

В одном РКИ приняли участие 104 пациента с подагрой, рандомизированных на несколько групп по длительности курса (5, 21 и больше дней), одни пациенты принимали НПВП (диклофенак) 50 мг дважды в день, другим проводили воздействие импульсным ИК НИЛИ по методике, представленной в табл. Установлен более выраженный результат после курса ЛТ (71,4%) по сравнению с контрольной группой, получавшей только лекарственные препараты (50% случаев) [338].

Немногочисленный объём проведенных РКИ позволяет рекомендовать ЛТ у пациентов с ПА с невысоким уровнем убедительности доказательств (табл. 13).
Методика ЛТ. Местно, чрескожно импульсным ИК НИЛИ. Класс рекомендаций IIВ.

Таблица 13

Мета-анализ зарубежных публикаций не оставляет сомнения в эффективности лазерной терапии при различных энтезопатиях, однако отмечается, что необходимо особое внимание обращать на параметры лазерного воздействия, чаще всего в РКИ с положительными результатами использовались импульсные ИК лазеры (длина волны 904 нм) [345].

Лазерная терапия импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, мощность 7-10 Вт, длительность импульса 100-150 нс, частота 1000 Гц, экспозиция 2 мин, на курс 15 ежедневных процедур у больных с энтезопатий пяточной области (пяточная шпора) наиболее эффективна при комбинировании с ультрафонофорезом гидрокортизона [41].

Многочисленные РКИ доказывают эффективность именно импульсных ИК лазеров при лечении больных латеральным и медиальным эпикондилитами [286; 312; 329; 339; 340; 346], для уменьшения боли в плече при субакромиальном синдроме [250; 265].

РКИ также показало, что при лечении больных как с медиальным, так и с латеральным эпикондилитом эффективность импульсного ИК НИЛИ (904 нм, 10 Вт) выше, чем непрерывного красного (633 нм, 10 мВт) и ИК (830 нм, 120 мВт) спектров [189]. Эффективна комбинированная лазерная терапия больных с эпикондилитами (медиальным и латеральным), местно на сустав импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, импульсный режим, мощность 4-5 Вт, длительность светового импульса 100-150 нс, частота 1500 Гц, МЛТ, контактно-зеркальная методика, индукция магнитного поля 35 мТл, 3 области, по 2 мин на каждую) и ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 3-4 мВт, экспозиция 20 мин) [34].

Лазерная терапия рекомендована ортопедической секцией американской ассоциации физиотерапевтов (Orthopaedic Section AmericanPhysicalTherapyAssociation (APTA)), как составная часть комплексного лечения больных тендинитами Ахиллова сухожилия, в соответствующих клинических рекомендациях приведены ссылки на успешные РКИ, в которых использовались как непрерывные (820 нм), так и импульсные (904 нм) ИК-лазеры [276]. Однако последние исследования доказывают, что непрерывные лазеры (длина волны 850 нм, мощность 100 мВт, экспозиция 66 и 204 с) неэффективны при тенденитах Ахиллова сухожилия [279].

Лазеротерапия при калькулёзном бурсите плеча в 100% случаев способствует рассасыванию кальцификатов, что является доказательством действия НИЛИ на нормализацию периферического кровообращения. Эффективность лечения понижается вместе с выраженностью дегенеративно-дистрофических процессов, связанных с возрастом больного. Воздействие НИЛИ может быть рекомендовано с профилактической целью для предупреждения дальнейшего развития плече-лопаточного периартрита [39; 157].

Ряд исследователей рекомендует при различных вариантах энтезопатий использовать инфракрасный непрерывный лазерный свет с длиной волны 830 нм мощностью до 1000 мВт (местно) [326; 328]. Однако такой подход вряд ли можно назвать перспективным в силу кратковременности достигаемого эффекта, возникающего, вероятнее всего, не за счёт известных механизмов терапевтического действия НИЛИ, а как следствие элементарного нагрева биологических тканей.

На сегодняшний день не вызывает сомнений эффективность импульсного НИЛИ (длина волны 904 нм), при тендинопатии локтевого сустава [269].

Во многих исследованиях показана эффективность ЛТ при синдроме сдавления ротатора плеча [284; 350]. Преимущества имеют импульсные ИК лазеры [260; 309], непрерывные ИК лазеры или значительно менее эффективны (длина волны 850 нм, мощность 100 мВт на минимальную площадь) [284], или совсем не оказывают никакого влияния относительно плацебо (830 нм, 30 мВт) [347; 352], (810 нм, 60 мВт) [341]. Также непрерывное ИК НИЛИ (840 нм, 100 мВт) неэффективно при экспериментальной мышечной боли [293]. Обращается внимание на необходимость комплексного лечения, ЛТ должна быть составной частью физиотерапии и ЛФК [259; 260; 289], эффективность значительно возрастает при сочетании ЛТ импульсным ИК НИЛИ с инъекциями кортикостероидов [309].

ВЛОК не включено в клинические рекомендации из-за отсутствия РКИ должного уровня, однако возможно применение этого метода в комплексной лазерной терапии [34].

Лазеропунктура в основном показана в терапии больных латеральным эпикондилитом [278; 297; 314]. Лазерная акупунктура при адгезивном капсулите плеча 3 раза в неделю даёт быстрый эффект, который сохраняется в течение 2 лет [303].

Таким образом, имеются достаточно веские основания для включения чрескожной импульсной ЛТ и лазеропунктуры в комплексное лечение пациентов с различными энтезопатиями с достаточно высоким уровнем убедительности (табл. 14, 15).
Методика 1. Местно, чрескожно импульсным ИК НИЛИ. Класс рекомендаций I.

Таблица 14