Методика 3. НЛОК. Класс рекомендаций I

Таблица 19

Уровень доказательности применения лазеропунктуры при различных неврологических заболеваниях тоже достаточно высок. Рецепты лазеропунктуры, т. е. локализация и последовательность воздействия определяются в зависимости от заболевания.

Сочетанное воздействие лазеропунктуры и хромотерапии с индивидуальным подбором спектра цвета в зависимости от вегетативного тонуса у студентов с вегетативной дисфункцией способствует улучшению психофизиологических и функциональных показателей организма, что выражается в статистически достоверном увеличении показателей умственной работоспособности на 37,7%, познавательной функции в 2,5 раза, а также снижении индекса напряжения в 1,6 раза и амплитуды моды в 2,5 раза на фоне улучшения психоэмоционального состояния, что свидетельствует о полном восстановлении вегетативного баланса и компенсаторно-адаптационных возможностей организма [44].

Возможно использование лазеропунктуры для коррекции начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения [162], у больных поясничной дорсалгией [201Error: Reference source not found]. По данным М.Г. Сатарова [201], лазеропунктура является высокоэффективным методом лечения больных поясничной дорсалгией (94,3%), что достоверно более значимо, чем после применения классической рефлексотерапии (77,1%) и медикаментозной терапии (60%). Результаты подтверждаются данными отдалённых наблюдений, свидетельствующих о сохранении достигнутой ремиссии в течение года у 80% больных поясничной дорсалгией.

В коррекции вегетативно-сосудистых нарушений при шейно-черепном синдроме у лиц с повышением симпатической активности методом выбора является ЛТ, включающая освечивание синокаротидной области, шейно-грудных паравертебральных зон и лазеропунктуру ТА, обладающих симпатолитическим и седативным воздействием [129].

Дифференцированное применение мануальной терапии и лазеропунктуры показывает хорошие результаты в лечении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза [80].

У больных с эпизодической головной болью напряжения показано назначение лазеропунктуры по корпоральным и аурикулярным точкам, а также по болезненным пунктам скальпа, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц. При проведении лазеропунктуры рекомендовано применять следующий набор акупунктурных точек [248; 249]:

• 
  дистальные: GI4, GUI, Е36, RP4, RP6, СЗ, С5, С7, МС5, МС6, МС7, TR5, VB34, VB41;
  
• 
  шейно-воротниковые: V10, VI1, VB20, VB21, Т14, Т15, Т16;
  
• 
  краниальные: Е8, V3, V5, V8, V9, VB4, VB10, VB11, VB13, VB14, VB15, VB16, VB19, Т17, Т18, Т19, Т20, Т23, Т24, РС2, РСЗ, РС25/2;
  
• 
  аурикулярные: 22, 26а, 25, 28, 29, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 55, 59, 82, 87.
  

Лазерная акупунктура показана при вегетативно-сенсорной пострадиационной полинейропатии [82]. В первую половину дня воздействие осуществляют на дистальные точки ручных и ножных ян-меридианов, симметрично. Последовательность точек: GI 1, TR 1, IG 1, Е 45, VB 44, V 67 с двух сторон. Вторым этапом (учитывая результаты пульсовой диагностики) проводится воздействие на точки сочувствия (шу-точки) меридиана тонкой кишки V 27 с двух сторон. Во вторую половину дня проводят воздействие на дистальные точки инь-меридианов, симметрично. Последовательность точек: Р 11, МС 9, С 9, RP 1, F 1, R 1. Затем точки сочувствия (шу-точки) меридиана печени V 18 с двух сторон. В одну процедуру обрабатывается 14 точек, в день – 28 ТА. Параметры методики: модулированное красное (длина волны 635 нм) НИЛИ, частота 2 Гц, мощность не более 4 мВт. Время воздействия на одну ТА (GI 1; TR 1; IG 1; Е 45; VB 44; V 67; Р 11; МС 9; С 9; RP 1; F 1; R 1) – 30 с, на V 27 – 10 с, на V 18 – 50 с; четырнадцать точек за процедуру, ежедневно, два раза в день с интервалом 4–6 часов, на курс 10–12 процедур.

Таким образом, существуют разные схемы выбора БАТ, но наиболее эффективные параметры НИЛИ (по данным проведенных РКИ) представлены в таблице 20.
Методика 4. Лазеропунктура. Класс рекомендаций IIa.
Таблица 20

Параметр	Значение	Примечание
Длина волны лазерного света, нм (спектр)	635 (красный)	–
Режим работы лазера	Непрерывный	–
Мощность излучения, мВт	2-3	На выходе акупунктурной насадки
Экспозиция на 1 ТА, с	20-40	–
Количество зон воздействия	До 5	–
Локализация	На ТА	–
Методика	Контактная	Через акупунктурную насадку
Количество процедур на курс	10-12	Ежедневно

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В обзоре по изучению эффективности НИЛИ у пациентов с ИБС были проанализированы 11 РКИ, из них 5 плацебо-контролируемых. В большинстве случаев оценивались результаты комплексного лечения с применением методики ВЛОК (635 нм) [14; 18; 19; 42; 49; 97; 109; 138; 164]. По результатам РКИ среднего качества после курса ВЛОК (635 нм) у 65,8% больных установлено достоверное увеличение индекса агрегации тромбоцитов до 1,28 ± 0,08 усл.ед., (р<0,05), а в группе контроля лишь тенденция к его повышению. Выявлено достоверное снижение индекса антикоагулянтной активности сосудистой стенки (с 1,1 ± 0,04 усл.ед. до 0,99 ± 0,02 усл.ед.; р<0,05), тогда как в контрольной группе антикоагулянтная активность сосудистой стенки не изменилась. Наблюдалось улучшение состояния микроциркуляции через воздействие на эндотелиальный компонент регуляции сосудистого тонуса (р<0,05) [42; 97].

В другом РКИ показано, что ВЛОК сопровождалось достоверным снижением уровня общего холестерина (ОХ) (р<0,05); липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (р<0,05). Также установлено повышение активности ферментов антиоксидантной защитной системы (АОС). Так, содержание каталазы достоверно возросло до 436,67 ± 50,2 мкат/л (р<0,05), а содержание церрулоплазмина до 2,45 ± 0,2 мкмоль/л) (р<0,05), чего не происходило в контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию [18].

В нескольких РКИ изучена эффективность ЛТ у больных ИБС при локализации воздействия по точкам акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда [1; 71; 85; 100; 210]. Результаты этих исследований показали достоверное повышение качества жизни пациентов. Отмечено увеличение толерантности к физическим нагрузкам (р<0,05), кроме этого выявлена более высокая, по сравнению с контрольной, толерантность к ходьбе по ровной дороге (р<0,05). Уменьшились частота возникновения приступов стенокардии и применения нитроглицерина или других нитратов (р<0Б05). Установлено выраженное улучшение показателей состояния микроциркуляторного русла во всех его отделах, липидного обмена, реологических свойств крови и системы свёртываемости крови.

Проведено РКИ высокого качества, в которое вошли 107 больных стабильной стенокардией напряжения I, II и III ФК [213]. Работа посвящена сравнительному изучению действия НИЛИ красного (635 нм) и ИК (890 нм) диапазонов. В результате курсового лечения отмечено увеличение мощности работы сердца у 30% больных, получавших ЛТ красным (635 нм) НИЛИ (р<0,05) и у 16% пациентов, получасвших ИК НИЛИ (р<0,05). Установлено, что курс лечения НИЛИ красного спектра приводит к благоприятной перестройке центральной гемодинамики только при гиперкинетическом варианте кровообращения, о чём свидетельствует снижение повышенного ударного и сердечного индексов (р<0,05), тогда как лечение ИК НИЛИ оказывало благоприятного влияние только при исходном гипокинетическом варианте за счёт снижения периферического сосудистого сопротивления (р<0,05). В группе плацебо достоверных изменений вышеуказанных показателей не выявлено. Значительное снижение повышенной агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином было выявлено только под влиянием ИК НИЛИ (р<0,05). Лазерное излучение обоих диапазонов в отличие от контроля оказывало положительное влияние на уровень фибриногена в крови (р<0,01) и показатели АОС (р<0,01). Таким образом, были предложены дифференцированные подходы к выбору диапазона НИЛИ: применение красного спектра оптимально для лечения больных ИБС I и II ФК, ИК спектра – для лечения больных ИБС I, II и III ФК, у которых в механизмах коронарной недостаточности имеют большой удельный вес нарушения микроциркуляции в миокарде, реологических свойств крови, нарушение АОС.

Единичные РКИ посвящены изучению эффективности НИЛИ в реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда [156]. Выявлено положительное влияние ЛТ на показатели гемокоагуляции, что выражалось в снижении уровня фибриногена (р<0,01), уменьшении повышенной агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином (р<0,01). В группе плацебо, за исключением показателя фибринолитической активности, динамики выявлено не было. Мощность пороговой нагрузки у пациентов, которые получали процедуры НИЛИ, увеличилась с 375,0±12,11% до 450,0±8,13% (р<0,05), в то время, как у пациентов, получавших плацебо- воздействия, отмечалась лишь тенденция к её повышению (р <0,1) [156].

По результатам нескольких РКИ [5; 16; 220] были сделаны выводы, что проведение ЛТ на фоне базисной медикаментозной терапии у пациентов ГБ приводит к повышению миокардиального, коронарного резервов, к улучшению показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции, а также обладает выраженным антгипертензивным эффектом.

Так, под наблюдением в плацебо-контролируемом исследовании находилось 82 пациента с гипертонической болезнью (ГБ) 2 стадии с коронарной недостаточностью [16, 100]. Воздействие проводилось по ТА «меридианов» сердца и перикарда. После курса лечения отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. Мощность пороговой нагрузки у пациентов, которым проводили лазеропунктуру, возросла с 437,9 ± 19,4% до 617,6 ± 21,7% (р<0,01), а у больных, получавших плацебо-воздействия, с 426,2 ± 15,8% до 434,5 ± 17,2% (р>0,1). Под влиянием лазеротерапии улучшился миокардиальный резерв: возрос сердечный индекс при выполнении пороговой нагрузки (р<0,01), снизился показатель двойного произведения в покое и при выполнении стандартной нагрузки (р<0,01), что свидетельствует об экономизации потребления кислорода миокардом. У больных, получавших НИЛИ, отмечено снижение уровня ОХ с 9,9 ± 0,54 до 7,43 ± 0,81 ммоль/л (р<0,01), увеличение альфа-холестерина с 0,65 ± 0,03 до 1,65 ± 0,31 ммоль/л (р< 0,02). В контрольной группе достоверных изменений в липидном спектре крови не выявлено.

Эти данные подтверждаются результатами еще одного РКИ (120 пациентов с гипертонической боленью, которые получали ВЛОК (635 нм) в комплексе с медикаментозной терапией [5]. Некоторые исследователи отмечают, что более эффективно комбинировать ЛТ с другими методами физиотерапии [54; 56; 152; 199; 220; 229]. Так, в ходе РКИ высокого качества [218] установлено, что МЛТ у пациентов с ГБ I-II ст. приводит к уменьшению болевого и астено-невротического синдромов, что повышает качество жизни больных. Кроме того, после курсового применения МЛТ отмечено снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), что приводит к уменьшению среднесуточного АД. Выявлено снижение уровня ОХ и ЛПНП в сыворотке крови, что свидетельствует об улучшении липидного обмена [220].

По результатам РКИ были получены доказательства эффективности НИЛИ у больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей 1-2 стадии недостаточности кровообращения [111; 112; 113]. В результате курсовой ЛТ, по данным РВГ, наблюдались положительные изменения состояния периферического кровообращения в основной группе. После воздействий НИЛИ по данным ТГ наблюдалось снижение продольного градиента температур на 26% (р<0,001) к исходному, в то время, как в плацебо-группе динамика этого показателя была недостоверной. Эти результаты подтверждались также повышением объёмного тканевого (мышечного) кровотока на 28% (р<0,001) в основной группе. В группе «плацебо» существенной динамики изучаемых показателей выявлено не было.

Таким образом, применение ЛТ в комплексном лечении пациентов, страдающих ИБС, ГБ и атеросклерозом сосудов нижних конечностей, имеет достаточно серьезное научное обоснование. Доказано влияние разных методик ЛТ на сосудистый тонус, уровень АД, гемореологические показатели и липидный спектр крови, состояние миокарда. В целом, можно утверждать, что при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы ЛТ имеет высокий уровень убедительности доказательств IIА. Наиболее эффективные варианты методик ЛТ представлены в таблицах 21-23.
Методика 1. Местно, чрескожно импульсным ИК НИЛИ. Класс рекомендаций IIА

Таблица 21

Таблица 22

Таблица 23

Многие исследователи и клиницисты отмечают, что наиболее эффективно комбинировать разные методы лазерной терапии, а также сочетать и комбинировать ЛТ с другими методами физиотерапии и лекарственными препаратами [13; 35; 69; 76; 119; 132; 147; 159; 167; 181; 214; 221; 246].

Первые официальные методические рекомендации по ЛТ (длина волны 635 нм, 5-10 мВт/см², эндоназально, 1-2 мин) больных воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей были утверждены достаточно давно [46; 120]. Доказана высокая эффективность ЛТ в комплексном лечении больных острым средним отитом [62], хроническим гнойным отитом и тимпанопластике [203], вазомоторным ринитом [91], атрофическим ринитом (озеной) [241], аллергическим ринитом, фарингитом, отитом и ларингитом [115], хроническим тонзиллитом [205], при острых и хронических гайморитах, ринитах, аденоидитах и синуситах у детей [172; 184; 230; 239], для заживления ран после хирургического вмешательства [89; 107; 198; 198] и интубационной травмы гортани у детей [125].

Н.Н. Лазаренко с соавт. [119] разработали медицинскую технологию применения многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами, лазерной терапии (длина волны 890–904 нм, частота 150 Гц, по 2 мин на каждое поле), классического массажа и вакуумной терапии на фоне стандартной лекарственной терапии у больных с острой нейросенсорной тугоухостью II степени.

Доказано, что применение электростимуляции и НИЛИ (890 и 635-670 нм) в традиционных схемах комплексного лечения больных с острым и хроническим средним отитом, осложнённым периферическим парезом лицевого нерва, значительно повышает эффективность лечения и способствует более быстрому и полному восстановлению нарушенных функций, как со стороны среднего уха, так и мимических мышц [132].

МЛТ (сочетание наружного воздействия импульсным ИК НИЛИ, длина волны 890 нм, импульсная мощность 5-10 Вт, частота 80 Гц, с постоянным магнитным полем индукцией 35-50 мТл) эффективна при хроническом гайморите [181], аллергическом рините [83; 115], вазомоторном рините [51; 133], при остром среднем отите [76], мареотите [214], ускоряет заживление ран после тонзилэктомии [35].

Эффективен комбинированный метод послеоперационного лечения риногенных гайморитов с использованием раневого диализа и лазерного воздействия, как импульсным ИК НИЛИ (890-904), так и непрерывным красным (635 нм) [13].

По данным РКИ среднего качества показана эффективность комбинировпнного воздействия ВЛОК и ультразвука у пациентов с паратонзиллярным абсцессом. В этом исследовании представлены убедительные данные об иммунокорригирующем действии разработанной методики [167].

Наиболее эффективным при лечении больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита оказалось сочетание воздействия НИЛИ, УЗ и препаратов, оказывающих противопротозойное и антибактериальное действие [69].

Комбинирование местного воздействия красным непрерывным НИЛИ (длина волны 635 нм, мощность 5-10 мВт, экспозиция 3-5 мин) и УФОК показало хорошие результаты в лечении больных хроническим средним отитом [246], хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом [233].

Применение ЛТ в комплексе с галотерапией у детей с аллергическими ринитами и при бактерионосительстве S. aureus оказалось высокоэффективным, о чём свидетельствуют данные клинических и бактериологических исследований [139].

НИЛИ всех трёх спектров (440-445, 635 и 890-904 нм) обладает иммуномодулирующим действием и оказывает влияние как на иммунокомпетентные клетки крови, так и на лимфоидную ткань миндалин больных хроническим тонзиллитом. Эффект лазерного воздействия зависит не только от длины волны, но и от энергетической плотности (ЭП), не равнозначной для каждого спектра. Чем выше поглощение, тем меньше ЭП, соотношение для данных длин волн составляет 1:2:3 при экспозиции 1 мин. Иммуномодулирующий эффект НИЛИ проявляется не столько в стимуляции количественных показателей местного и общего иммунитета, сколько в активации их функциональных возможностей, что проявляется стимуляцией бластной трансформации Т- и В- лимфоцитов, усилении жизнестойкости и секреторной функции, увеличении количества маркировочных рецепторов, а также положительном влиянии на показатели неспецифической резистентности [224]. Комбинированная методика представлена в таблице 24.