Методика 2. Лазеропунктура. Класс рекомендаций I

Таблица 15

Многие исследователи и клиницисты отмечают, что в лечении пациентов неврологического профиля наиболее эффективно комбинировать разные методы ЛТ, а также сочетать их с другими методами физиотерапии и фармакотерапией [2; 81; 96; 105; 163]. Так, включение ЛТ в комплекс санаторно-курортного лечения пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) позволяет повысить его клиническую эффективность на 30,8%; при этом объемная скорость кровотока в вертебрально-базилярном бассейне увеличивается на 26% [170].

Установлено, что наибольшее позитивное влияние на состояние церебральной гемодинамики у больных с ВБН оказывает применение лекарственных средств и комбинирование методов физиотерапии (транскраниальная электростимуляция и МЛТ), о чём свидетельствуют признаки нормализации показателей УЗДГ в 35,0%, по сравнению с использованием МЛТ или только медикаментозных средств [20].

При изучении механизмов действия НИЛИ красного спектра (635 нм) на область проекции синокаротидной зоны и верхнего шейного симпатического узла у больных с ишемическими поражениями головного мозга выявлены доминирующие факторы – «метаболические маркеры» цереброзащитного действия НИЛИ при ишемии и реперфузии головного мозга, располагающиеся по степени своей значимости в следующей убывающей последовательности [135]: фосфолипидно-нейроаминокислотный, фосфолипидно-аденозиновый, фосфолипидно-адениннуклеотидный, фосфолипидный, фосфолипидно-глутаматный, адениннуклеотидный.

Большое количество РКИ посвящено оценке эффективности МЛТ на фоне комплексного лечения различных неврологических заболеваний: остеохондроза шейного отдела позвоночника [141], диабетической дистальной полинейропатии [33], дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника [2; 81]. Длительное прямое воздействие НИЛИ после невролиза нерва в сочетании с злектростимуляцией способствует усилению местного кровотока, более полному восстановлению проводимости нерва при сохранности волокон нерва и позволяет улучшить результаты лечения [238; 247].

В РКИ среднего качества (98 больных с межпозвонковыми грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника) доказана эффективность комбинированной методики: воздействие НИЛИ паравертебрально в месте выхода седалищного нерва (4 точки по 2 мин с каждой стороны), и по ходу седалищного нерва (средняя треть задней поверхности бедра, средняя треть задней поверхности икроножной мышцы и области стопы с двух сторон) по 2 мин на точку, или в области локализации триггерных точек области бедра, голени, паховой и ягодичной областях (по 2 мин). Дополнительно проводят НЛОК в области паховых и подколенных сосудисто-нервных пучков, по 5 мин на поле [177].

Методики ЛТ, разработанные для коррекции различных неврологических нарушений весьма разнообразны. Так, показано, что у пациентов с хронической церебральной ишемией эффективно применение ВЛОК (635 нм), значительно усиливающей действие антиагрегантов и периферических вазодилататоров [216].

Эндоназальное воздействие непрерывным НИЛИ красного спектра (635 нм) значимо повышает эффективность лечения больных с синдромом Слудера (ганглионите крылонёбного узла) и невралгиями тройничного нерва [87].

Курсовая лазеротерапия импульсным ИК НИЛИ при воздействии на субокципитальную область у больных с ВБН способствует достоверному уменьшению выраженности неврологических проявлений, депрессивных и ипохондрических нарушений, увеличению кровенаполнения позвоночных артерий и снижению их тонуса [121], дополнительно рекомендуется воздействовать на синокаротидную область и шейные симпатические узлы [27].

Проведенный мета-анализ 16 РКИ (в общей сложности 820 пациентов с острой болью в шее) показал, что лазерная терапия в 95% случаев позволяет уменьшить боль сразу после лечения, эффект сохраняется до 22 недель после завершения лечения у пациентов с хронической болью [280; 281; 282] Анализ литературы за 2005–2007 годы, проведенный по базам CENTRAL, MEDLINE, CINAHL, EMBASE, AMED и Педро показал, что НИЛИ существенно снижает боль в спине и эффект сохраняется до 6 мес. [353]. Предпочтение отдаётся именно импульсным ИК лазерам (904 нм) с высокой частотой повторения импульсов. Методика приводится в таблице 16.

Таблица 16

В РКИ высокого качества установлено, что в остром и раннем периоде комплексного лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой местное воздействие красным непрерывным НИЛИ (635 нм) является активным стимулятором репаративных процессов в очаге контузии спинного мозга, что позволяет в 1,2-1,6 раза быстрее восстанавливать моторные и сенсорные функции повреждённого спинного мозга и добиться выраженного регресса неврологической симптоматики, в 2,4 раза уменьшить срок восстановления нормального мочеиспускания, в 3,7 раза снизить количество урологических осложнений и избежать развития трофических нарушений [219].

Местное воздействие красным непрерывным НИЛИ (635 нм) проекции выхода лицевого нерва и его ветвей эффективно в комплексном лечении нейропатий лицевого нерва нетравматического генеза в острой стадии (в течение первой недели заболевания). Данные РКИ свидетельствуют о нормализации регионарного кровотока и восстановлении кровообращения в стволе лицевого нерва, что приводит к более быстрому регрессу дефицитного мимического синдрома [206; 245]. Для повышения эффективности лечения рекомендуется перед местным освечиванием воздействовать импульсным ИК НИЛИ (890-904 нм) на область сегментарной вегетативной иннервации головы – верхний шейный симпатический узел [206].

По некоторым данным, ИК НИЛИ в импульсном режиме при местном воздействии эффективнее влияет на восстановительные процессы нервно-мышечного аппарата у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, чем непрерывное НИЛИ красного спектра [2]. Методика приводится в таблице 17.

Таблица 17

Исследования показали, что клиническая эффективность комплексного лечения больных с различными формами люмбоишиалгических синдромов с включением курса ЛТ значительно выше, чем в группе с традиционным лечением. ЛТ больных миофасциальным болевым синдромом (МФБС) может проводиться как монотерапия или дополнительно к основному лечению. Лазерное воздействие проводится по триггерным пунктам [124].

У больных периодической мигренозной невралгией в результате воздействия импульсным ИК НИЛИ с переменной частотой на три области (местно, орбитально-височная и проекция верхнего шейного симпатического узла) достоверно уменьшаются серии пароксизмов (р<0,05), при этом происходит нормализация функционального состояния подкорковых и стволовых образований, а также уменьшается дисбаланс эндогенной опиоидной системы (Р<0,05) [237].

В РКИ среднего качества установлено, что комбинирование через день ВЛОК красного и ультрафиолетового спектров у больных с вертеброгенной поясничной болью вызывает значимое уменьшение хронических болевых синдромов [194]. Методика приведена в таблице 18.

Таблица 18

Наиболее многочисленны РКИ по исследованию эффективности ВЛОК у неврологических пациентов. Установлено, что ВЛОК (635 нм) в острой и острейшей фазе нарушения мозгового кровообращения ишемического характера ускоряет регресс общемозговых симптомов и очаговых неврологических проявлений, у больных с остаточными явлениями после перенесенного ранее инсульта способствует значительному улучшению психоэффективной сферы и менее значимо – регрессу локального неврологического дефицита. ЛТ способствует усилению мозгового кровообращения, что проявляется в повышении его скорости, усилении функционирования анастомозов, уменьшении межполушарной асимметрии, оказывает существенное влияние на фибринолитическую систему, способствует умеренному снижению активности системы гемокоагуляции, повышает артерио-венозную разницу, за счёт сдвига кривой ксилородно-гемоглобинововго равновесия вправо на 20%, что способствует усилению утилизации кислорода мозговой тканью. Под влиянием ВЛОК, вследствие оптимизации обменных процессов, наблюдается изменение параметров биоэлектрической активности в виде электрофизиологических признаков: увеличения представительства и выраженности альфа-ритма, уменьшения межполушарной асимметрии и выраженности медленных ритмов [216]. В остром периоде ишемического инсульта ВЛОК оказывает положительное влияние на мозговое кровообращение, проявляющееся в увеличении линейной скорости кровотока за счёт усиленного функционирования и развития кровообращения на гомолатеральной поражению стороне [38; 210].

Включение ВЛОК (635 нм, 1-2 мВт, 20 мин, на курс 7 процедур через день) и антиоксиданта в комплексную терапию ВБН экстракраниального генеза позволяет улучшить клиническую эффективность проводимой терапии как у молодых пациентов [75], так и в пожилом и старческом возрасте [94]. ВЛОК с аналогичными параметрами (5-7 ежедневных процедур) эффективно в комплексном лечении больных с хронической ишемией мозга (ХИМ) [95], у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга [173; 211].

В нескольких РКИ получены данные, что ВЛОК (635 нм, 2-3 мВт, 20 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур) показано больным с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, преходящими нарушениями мозгового кровоснабжения, малыми инсультами, ишемическими инсультами в остром периоде с невыраженным двигательным функциональным дефектом, при дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I стадии [142; 187]. У больных ДЭ I-II стадий после ВЛОК значительно уменьшаются гипоксические явления, улучшается гемодинамика, проявляющаяся увеличением кровенаполнения, снижением тонуса в артериях среднего и мелкого калибра, улучшением венозного оттока и уменьшением межполушарной асимметрии, снижаются показатели ПОЛ и повышается активность СОД [174; 210], происходит усиление мощности спектра быстроволновой активности и увеличение общего энергетического уровня электрической активности головного мозга [210], нормализуется липопротеидный состав плазмы крови, устраняется избыток холестерина на мембранах, увеличивается соотношение фосфолипиды/холестерин [187], значительно снижается вероятность возникновения ОНМК, в связи с чем может включаться в комплекс профилактических мероприятий [142], наибольшему регрессу подвергаются общемозговой, астено-невротический и вестибулярно-мозжечковый, в III стадии только общемозговой, астено-невротический синдромы, острый период ишемического инсульта очаговая симптоматика [38; 210].

При дорсопатиях лучшая клиническая эффективность ВЛОК (635 нм, 1-2 мВт, 15-20 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур) доказана у пациентов с продолжительностью болезни до 10 лет, I и II рентгенологическими стадиями. ВЛОК оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, что позволяет больным обходиться без нестероидных противовоспалительных препаратов, улучшаются общеклинические лабораторные показатели, нормализуется уровень ЦИК. В сочетании с медикаментозной терапией ЛТ вызывает снижение периферического сосудистого и лёгочно-сосудистого сопротивления [28; 123]. ЛТ показана больным со стойким радикулопатическим синдромом с преобладанием вегетососудистых расстройств и менее эффективна выраженно мышечно-тоническом и трофическом компонентах [58].

При лечении больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника наилучшие результаты даёт комбинирование ВЛОК и местного освечивания импульсным ИК НИЛИ [68].

Эффективность ВЛОК у больных вибрационной болезнью подтверждается положительной динамикой клинических проявлений заболеваний, состояния периферического кровообращения, биостимулирующим эффектом на нервно-мышечную систему, улучшением реологических свойств крови, гипокоагуляционным эффектом, оптимизацией концентрации Ca²⁺ плазмы. ВЛОК позволяет сократить продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем в 2 раза, повторное проведение курсов ВЛОК рекомендуется через 6–12 месяцев в зависимости от степени выраженности заболевания [195].

По данным нескольких РКИ, ВЛОК пациентам с ЧМТ можно проводить во все периоды заболевания, единственным ограничением является наличие массивного субарахноидального кровоизлияния. Следует подчеркнуть, что ВЛОК разрешается применять в комплексной интенсивной терапии острого периода тяжёлой ЧМТ, лазерное освечивание крови проводится со вторых или третьих суток послеоперационного периода при соблюдении тщательного интраоперационного гемостаза [47; 98]. В процессе ЛТ происходит повышение парциального давления кислорода артериальной крови и насыщение гемоглобина кислородом, что позволяет улучшить газообмен и метаболизм головного мозга, коррегировать гипоксическую гипоксию у больных с тяжёлой ЧМТ. Положительные сдвиги, увеличивающие содержание кислорода в артериальной крови, приводят к увеличению артерио-венозной разницы по кислороду и уменьшению церебральной циркуляторной гипоксии [47]. ВЛОК стимулирует антиоксидантную систему, улучшает реологические свойства крови, оказывает иммуномодулирующее и мембраностабилизирующее действие [98], в частности, нормализует содержание ФНО-α, ИЛ-1β и IL-6 в первые 24 ч после ЧМТ [323].

Сравнение эффективности НЛОК (890 нм, импульсный режим, мощность 5-8 Вт, частота 80 Гц, по 2 мин на синокаротидную зону симметрично) и ВЛОК (635 нм, 1-2 мВт, 20 мин) по 10 процедур у больных атеросклеротической ДЭ показало значительное влияние на регресс неврологической симптоматики, улучшение мозгового кровотока, микроциркуляции, нормализацию липидного состава крови и функциональной активности головного мозга обоих методов ЛТ. Однако НЛОК оказалась эффективней ВЛОК при I-II стадиях ДЭ и одинаково успешной в III стадии. Проведённые исследования доказывают, что НЛОК является альтернативой ВЛОК, так как исключает ряд проблем, присущих внутривенному способу лазерного воздействия, таких, как инвазивность, травматичность, необходимость применения одноразовых световодов и игл [74].

Курс НЛОК импульсным красным НИЛИ (635 нм) целесообразно проводить больным ДЭ с сопутствующими клиническими проявлениями вертеброгенного синдрома и компрессионной радикулопатии, при этом лечение сопровождается существенным регрессом болевых и мышечно-тонических нарушений. Локализация воздействия – на заднебоковые поверхности шеи последовательно (2 поля), процедуру проводят в положении больного лёжа на спине, что депримирует позно-тонические рефлексы шейно-грудного уровня. НЛОК целесообразно проводить на ранней стадии ДЭ, до формирования распространённого и/или выраженного стено-окклюзирующего поражения МАГ, т. к. в последнем случае все виды ЛТ мало- или неэффективны ввиду гипо-/ареактивности механизмов регуляции церебральной гемодинамики и микроциркуляции [122]. Импульсное ИК НИЛИ для НЛОК у больных ХИМ, даже в варианте МЛТ, менее эффективно [88]. Аналогичный вывод можно сделать и в отношении непрерывного НИЛИ красного спектра, которое применяют чаще всего в проекцию кубитальной вены [128]. При этом показано, что наиболее эффективны именно матричные лазерные излучающие головки [104; 122].

Проведено РКИ, обосновывающее проведение НЛОК в амбулаторных условиях больным 1 и 2 реабилитационных групп в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта [244].

В двух РКИ с группой контроля «плацебо» показана высокая эффективность НЛОК импульсным ИК НИЛИ (890-904 нм) на крупные сосуды, дополнительно на зоны сегментарной иннервации (паравертебральные симпатические ганглии L-S), зону сосудисто-нервного пучка нижних конечностей у больных с диабетическими нейропатиями на всех стадиях развития заболевания [92; 183].

Показано, что механизм действия НИЛИ при лечении больных с рассеянным склерозом связан с воздействием на процессы ремиелинизации (улучшение проведения нервного импульса по чувствительным проводникам в пределах ЦНС) и иммунную систему (нормализация показателей иммунного статуса, уменьшение выраженности воспаления по данным нейровизуализации). При назначении НЛОК необходимо учитывать длительность заболевания, выраженность патологического процесса и характер его течения. Целесообразно назначать ЛТ на начальных стадиях, при ремиттирующем характере течения рассеянного склероза, с длительностью заболевания не более 7 лет. В комплексном лечении ЛТ рекомендована при преобладании в клинической картине двигательных нарушений и симптомов поражения ствола головного мозга [250].

Применение НЛОК в проекцию общей сонной артерии на уровне Th_IV в комплексном лечении больных с посттравматическим церебральным арахноидитом позволяет улучшить микроциркуляцию в коре головного мозга, что обеспечивается непосредственным влиянием НИЛИ на тонус сосудов мозга, снижением свёртывающей активности мозга, повышением фибринолитического потенциала и улучшением её реологических свойств. Курсовой положительный эффект ЛТ проявляет себя после 5-6 процедур, при этом головная боль постепенно уменьшается как по интенсивности, так и по длительности [165].

Проведены также исследования у детей дошкольного и младшего школьного возраста по изучению эффективности НЛОК импульсным ИК НИЛИ (890-904 нм) при минимальной мозговой дисфункции. Параметры НИЛИ были адаптированы с учетом возраста: по 0,5 мин справа и слева в области сосудистого пучка (в подключичной зоне), а также в области нижнешейных симпатических ганглиев (паравертебрально для шейного отдела позвоночника) справа и слева; на курс лечения – 10 ежедневных сеансов процедур [12].

Суммируя в целом полученные в большом количестве РКИ сведения об эффективности методики НЛОК у пациентов неврологического профиля, рекомендованы следующие параметры с высоким уровнем убедительности доказательств (таблица 19).