|
Операція зі збереженням груді потребує повного видалення пухлини з чистими краями і прийнятним косметичним виглядом після видалення і променевої терапії.
А
|
Усім жінкам з ранньою стадією інвазивного раку молочної залози, які є кандидатами на консервативну операцію, має бути запропоновано вибір між операцією зі збереженням груді (видалення пухлини в межах здорових тканин) і радикальною мастектомією.
|
А
|
Вибір операції повинен бути адаптований до конкретної пацієнтки, яка повинна бути повністю поінформована про альтернативні методи лікування, яка повинна знати, що після такої операції необхідно проведення опромінення і, що може знадобитися ще одна операція, якщо краї будуть позитивні щодо наявності новоутворення.
|
С
|
Органозберігаюча операція протипоказана, якщо:
▪ співвідношення розміру пухлини з розміром грудей не дасть прийнятного косметичного вигляду
▪ є мультифокальне захворювання або велика злоякісна мікрокальцифікація на маммограмі
▪ є протипоказання щодо місцевої променевої терапії (наприклад, попередня променева терапія на цьому місці, захворювання сполучної тканини, важкі серцеві та легеневі захворювання, вагітність).
|
С
|
Центральне положення пухлини не є протипоказанням до збереження груді, хоча воно може потребувати видалення соска і ареоли, що може погіршити косметичний вигляд.
|
3.2 РЕКОНСТРУКЦІЯ ГРУДІ ПІСЛЯ MAСТЕКТОМІЇ
SIGN 29
|
Реконструкція молочної залози ніяк не впливає на ймовірність виникнення локального рецидиву і на можливість виявлення симптомів рецидиву49, але при цьому вона дає позитивний психологічний еффект.50
Реконструкція молочної залози може проводитися як безпосередньо під час мастектомії, так і через якийсь період часу. Було встановлено, що в першому випадку досягається кращий косметичний ефект51. Психологічний ефект від пластичної реконструкції молочної залози, а також відносні переваги невідкладної і подальшої реконструкції ще як слід не вивчені.
Вибір операції у кожної конкретної пацієнтки залежить від ряду чинників. Це — розмір молочної залози, достатня кількість шкіри, планування променевої терапії або її проведення до операції. Операція на другій груді може знадобитися, щоб домогтися симетричності. Існує опис прийомів пластики комплексу сосок-ареола49,52,53. Альтернативно можуть використовуватися протези соска, виконані за формою відповідною соску паціентки53.
У Великобританії в даний час силіконові імплантати дозволені для використання при реконструкції молочної залози. Незважаючи на деякий негатив з боку громадськості, не існує доказів того, що силіконові імплантати викликають системні порушення54.
Хірург, який виконує реконструкцію, повинен бути повністю підготовлений і володіти всіма відповідними прийомами. У більшості медичних закладів цю операцію робить пластичний хірург. Пацієнткам, які готуються до мастектомії, необхідно повідомити про можливість реконструкції і, якщо потрібно, надати можливість перед операцією обговорити різні варіанти з пластичним хірургом.
|
SIGN 29
|
С
|
Можливість реконструкції молочної залози повинна обговорюватися з хворими перед мастектомією.
|
3.3 хірургічне ВТРУЧАННЯ НА ПАХВОВІЙ ОБЛАСТІ
Поширення метастазів у пахвових лімфатичних вузлах є найбільш важливим прогностичним індикатором і використовується в якості однієї з основних детермінант відповідної системної ад'ювантної терапії55-56. операція на пахві необхідна для адекватного визначення стадії та лікування інвазивного раку молочної залози. Хірургічне видалення пахвових лімфатичних вузлів служить також для лікування метастазів.
|
2+
|
Деякі ускладнення, пов'язані з хірургічним лікуванням, добре задокументовані випробуваннями і настановами. Одне шотландське дослідження показало відсутність різниці в кількості пахвових рецидивів між видаленням лімфатичних вузлів 3 рівня і видалення чотирьох пахвових нижніх вузлів з селективним пахвовим опроміненням у пацієнток з позитивними вузлами. Було деяке зростання рецидивів, пов'язане з видаленням лімфатичних вузлів57.
|
1++
|
А
|
Операція з видалення пахвових лімфатичних вузлів повинна виконуватися в усіх групах хворих з інвазивним раком молочної залози.
|
Консенсусу стосовно найкращого способу лікування метастазів у лімфатичні вузли пахвової впадини у хворих інвазивним раком молочної залози не досягнуто. Таблиця 3 описує процедури, які застосовуються в повсякденній практиці.
Таблиця 3: хірургічне лікування пахвових лімфовузлів
Зразки з пахвового лімфатичного вузла
Хірургічне видалення пахвових лімфатичних вузлів
|
Беруть зразки мінімум з 4 окремих лімфатичних вузлів з пахвової жирової тканини
Підходить лише для визначення стадії
Розтин вмісту пахвових лімфатичних вузлів блоком
▪ рівень1 — до латеральної межі малого грудного м’яза
▪ рівень 2 — до середньої межі малого грудного м’яза
▪ рівень 3 — до верхівки пахви
|
Біопсія сторожових лімфатичних вузлів
|
Вибіркове видалення перших дренуючих лімфатичних вузлів
|
РКВ, яке порівнювало результати у 232 пацієнток, що перенесли видалення пахвових лімфатичних вузлів, з результатами у 234 пацієнток, у яких отримували пахвові зразки + променеву терапію при позитивних вузлах з середнім терміном контролю 4,1 років показало, що не було ніяких істотних відмінностей щодо місцевих і віддалених рецидивів (14 проти 15 пацієнток та 8 проти 7 пацієнток). Про різницю у 5-річній виживаності (82,1% проти 88,6%, р = 0,20) або безрецидивну виживаність (79,1% проти 76%, р = 0,68) не повідомлялося. Видалення пахвових лімфатичних вузлів асоціювалося зі значним лімфонабряком верхніх кінцівок при порівнянні лише зі взяттям зразків пахвових вузлів. Взяття проб з лімфатичних вузлів при променевій терапії асоціювалося зі значним зниженням рухливості плеча на третьому році57. Хірургічне видалення лімфатичних вузлів може знизити ризик пахвових рецидивів58.
|
1++
|
Лімфонабряк (SIGN 29)
Лімфонабряк руки може з'явитися у жінок з раком молочної залози в результаті ураження лімфатичних колекторів, викликаного хірургічною операцією та/або опроміненням, а також в результаті обструкції, викликаної локальною пухлиною. Встановлено, що лімфонабряк виникає з частотою від 5% до 38%, залежно від поєднання методів лікування (Див. Розділ 9). Хоча в даний час лікування лімфонабряку відсутнє, розміри руки можна зменшити. Найбільш ефективні методи допомоги та догляду включають різні методи фізіотерапії (догляд за шкірою, зовнішня підтримка, вправи, масаж) і навчання. На сечогінні та пневматичні компресорні насоси покладатися не можна. Лімфонабряк потрібно починати лікувати при появі перших ознак, тоді лікування дає найкращий ефект.
|
3
|
Коментарі робочої групи: робоча група вважає за доцільне залишити підрозділ з лімфонабряку при лікуванні раку молочної залози з SIGN 29
В
|
Всі пацієнтки, яким роблять хірургічну операцію та / або проводять променеву терапію пахви, повинні бути проінформовані про лімфонабряк ще до початку лікування.
|
В
|
Лікарі повинні пам'ятати про небезпеку розвитку лімфонабряку у їхніх пацієнток.
|
В
|
Пацієнткам, у яких почав розвиватися лімфонабряк, має бути терміново запропоновано обстеження і лікування, проведене мультидисциплінарною командою.
|
Коментарі робочої групи: В даний час складається тактика профілактики лімфонабряку із застосуванням лікувальної фізкультури в найкоротші терміни після операції.
Рухливість руки (SIGN 29)
В одному з досліджень продемонстровано, що жінки з раком молочної залози відчувають багато фізичних труднощів, викликаних безпосередньо хірургічним втручанням і променевою терапією. Жінкам, які перенесли операцію на молочній залозі і / або пахві, необхідно виконувати вправи для плечей, щоб відновити повну рухливість руки і плеча. Медичні сестри повинні забезпечити пацієнток необхідною літературою і спостерігати за процесом відновлення після виписки (Рівень доказів ІІІ)
В
|
Жінок потрібно попередити про можливе зменшення рухливості руки після операції або променевої терапії. Їм необхідні консультації і догляд з підбором відповідних вправ.
|
Коментарі робочої групи: робоча група вважає за доцільне залишити підрозділ з рухливості руки при лікуванні раку молочної залози з настанови 29. В даний час складається тактика профілактики контрактури плечового суглоба з застосуванням лікувальної фізкультури в найближчі терміни після втручання
Жодних РКВ не знайдено в літературі, які б порівнювали біопсію сторожових лімфатичних вузлів зі звичайним видаленням пахвових лімфатичних вузлів. Перша процедура була пов'язана з технічними труднощами і графіком надбання навичок. Вона давала хибно негативні результати в 5-7% випадків у досвідчених фахівців.42 В даний час не представляється можливим рекомендувати біопсію сторожового лімфатичних вузлів, крім випадків, коли вона виконується в рамках РКВ або після поглибленої навчальної програми. Будь-які подібні випробування повинні враховувати клінічне значення мікрометастазів.
|
4
|
|
біопсія сторожових вузлів рекомендується тільки в якості частини РКВ або після поглибленої навчальної програми.
|
3.3.1 резюме існуючих Настанов з ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
Кілька настанов і РКВ розглянули відносні переваги різних хірургічних втручань на пахві.
Настанова Cancer Care Ontario рекомендує дисекцію пахвових вузлів (рівень доказів 1 і 2 з морфологічним обстеженням) в якості стандартної медичної допомоги жінкам з раком молочної залози І і ІІ стадії.42 В настанові відзначається, що немає достатніх доказів на підтримку лише біопсії сторожового вузла, але заохочує пацієнток до участі у відповідних клінічних випробуваннях, оскільки процедура представляється перспективною. Настанова робить свої висновки на результатах шести РКВ, узагальнених в одному мета-аналізі.
|
4
|
Настанова з клінічної практики Національної Ради охорони здоров'я та медичних досліджень рекомендує, щоб питання про лікування лімфатичних вузлів пахви вирішувалося після обговорення міждисциплінарною командою за участю пацієнтів, проте, як мінімум повинен пропонуватися 1-2рівень видалення лімфатичних вузлів в якості стандартної процедури.59
|
4
|
Далі настанова також пропонує: 59
▪ Видалення або опромінення пахвових лімфатичних вузлів знизить кількість пахвових рецидивів. На практиці дисекція пахвових лімфатичних вузлів пропонується більшості жінок в якості першого вибору, оскільки надає інформацію щодо стадії і сприяє прийняттю рішення про системну або місцево-регіональну ад’ювантну терапію. У деяких пацієнток опромінення пахви буде найкращим методом лікування.
▪ У деяких пацієнток променева терапія, а не дисекція буде найкращим методом пахвового контролю. Такими пацієнтками є жінки, у яких малоймовірно, що результат дисекції пахвових вузлів вплине на рішення щодо системної терапії. Інші жінки можуть не захотіти додаткову операцію, і будь-яке рішення повинно включати консультації з відповідними членами міждисциплінарних команд.
▪ Деякі жінки з високим ризиком пахвових рецидивів потребують як дисекції, так і опромінення. Зокрема, до них будуть належати ті жінки, у яких у пахві ще є залишок новоутворення після дисекції.
▪ Повинна бути національна координація випробувань, які стосуються біопсії сторожових лімфатичних вузлів.
|
4
|
3.4 ЛІКУВАННЯ ПРОТОКОВОЇ КАРЦИНОМИ IN SITU
SIGN 29
|
Протокова карцинома in situ (DCIS) охоплює різні групи пухлин і класифікується за гістологічним типом, категорією і наявністю некрозу60.
|
3.4.1 ВИБІР МІЖ мастектоміЄЮ і операцією ЗІ ЗБЕРЕЖЕННЯМ ГРУДІ
Пацієнток з протоковою карциномою in situ молочної залози (DCIS) можуть лікувати хірургічно: виконувати мастектомію або операцію з видалення пухлини зі збереженням груді. Не було знайдено жодного рандомізованого дослідження, яке б порівнювало результати цих типів операцій. Пацієнтки з DCIS в дослідженні NSABP B-06 консервативної операції молочної залози у хворих з ранніми стадіями інвазивного раку молочної залози були розподілені на три групи лікування: радикальна мастектомія, видалення лише пухлини молочної залози, видалення лише пухлини з післяопераційною променевою терапією. Аналіз підгруп лікування у випробуванні показав ступінь іпсилатеральних рецидивів раку молочної залози 43% (9/21) в групі лише з видаленням пухлини і 7% (2 / 27) в групі з видаленням пухлини і опроміненням (р = 0,01); локальних рецидивів у групі мастектомії (0/28) не було61.
|
2+
|
Один мета-аналіз когортних досліджень пацієнток з DCIS, яким проводилася мастектомія або органозберігаюча операція, включав також і вище зазначене випробування NSABP в-06.62 Локальні рецидиви на 5 році частіше були виявлені у пацієнток, яким проводили органозберігаючу операцію з або без опромінення, (21,5%, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 14,0% до 30,7%) у порівнянні з тими, кому виконували мастектомію (4,6%, 95%-ДІ від 2,3% до 7,6%). У дослідженнях, які представили результати хворих з органозберігаючими операціями + опромінення, ризик локальних рецидивів не збільшився в порівнянні з мастектомією (10,6%, 95%-ДІ від 5,6% до 16,9% при органозберігаючій операції + опромінення у порівнянні з 7,3%; 95%-ДІ, від 2,7% до 14,1% при мастектомії). Показники летальності на 5 році були однакові у пацієнток з органозберігаючими операціями або мастектомією (4,2%, 95%-ДІ від 1,4% до 8,5% і 3,9%, 95%-ДІ від 1,7% до 6,8%, відповідно). Інтерпретація цих даних обмежена в значній мірі перехресними порівняльними дослідженнями, відсутністю рандомізації, відсутністю порівняльних груп в деяких дослідженнях і потенційним ефектом когорти.
|
2++
|
В
|
Жінкам з протоковою карциномою in situ, які є кандидатами на хірургічне лікування, слід запропонувати вибір операції — видалення лише пухлини або мастектомію.
|
Коментарі робочої групи: В Україні не застосовується широко локальне видалення злоякісних пухлин молочної залози.
3.4.2 ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ ПІСЛЯ КОНСЕРВАТИВНОЇ ОПЕРАЦІЇ
виявлено три великих РКВ, які визначили користь, отриману від іпсилатерального опромінення молочної залози після консервативної операції у зниженні ризику інвазивного і неінвазивного рецидиву в молочній залозі. В цьому дослідженні повідомлялося про підвищений ризик розвитку раку контралатеральної молочної залози у тих, хто отримував променеву терапію. Якщо це було пов'язано з променевою терапією, то можна очікувати новий переважно медіально локалізований первинний рак, але це не так.
У дослідженні NSABP B-17 818 жінок з DCIS, яким видалили пухлини з чистими краями, були рандомізовані в одну з двох груп: опромінення молочної залози (5000 cГр за 25 фракцій протягом 5 тижнів) або лише спостереження63. За 12 річний період спостереження встановлено значне зменшення кількості іпсилатеральних рецидивів при опроміненні (16,4% проти 7%, р <0,001). Було значне скорочення показників неінвазивних місцевих рецидивів протягом 5 років з 14,1% до 7,8% (р-0, 001). Суттєвого зниження загальної виживаності не спостерігалося (87% в групі з операцією + променевою терапією в порівнянні з 86% в групі лише з операцією, P = 0,80). Контралатеральний рак молочних залоз мав місце лише у 4,5% пацієнток в групі лише з видаленням пухлини і у 7,3% пацієнток в групі з видаленням пухлини + радіотерапією на 12 році спостереження (не значущий).
|
1++
|
У дослідженні EORTC 10853 вивчали роль променевої терапії у пацієнток з DCIS64. Жінкам з DCIS розміром до 5 см проводили локальне видалення і рандомізували в групу без подальшого лікування (n=503) або в групу променевої терапії (n=507) на основі принципу ”від наміру — до лікування“. Чотирирічна безрецидивна виживаність в групі без подальшого лікування склала 84% у порівнянні з 91% пацієнток у групі з променевою терапією (log rank р-0.005; співвідношення ризиків = 0,62). група з променевою терапією відносно групи без подальшого лікування мала зниження ризику рецидиву інвазивного раку з 8% до 4% (співвідношення ризиків = 0,60, ДІ від 0,37 до 0,97) і ризик рецидиву неінвазивного раку з 8% до 5% (співвідношення ризику 0,65, ДІ 0,41 до 1,03). Ніяких істотних відмінностей у частоті віддалених метастазах, смерті або виживаності без подій не було.
|
1++
|
У випробуванні DCIS в Великобританії порівнювали ефективність лише широкого видалення пухлини з видаленням пухлини + променевою терапією або видаленням пухлини + тамоксифен протягом 5 років або обидва методи в зменшенні рецидивів іпсилатеральних DCIS або інвазивного раку молочної залози65. У випробуванні підтверджено дані, що променева терапія зменшує рецидиви DCIS і інвазивні захворювання63-64.
|
1+
|
Одна настанова стосується токсичності опромінення при інвазивному захворюванні, але з огляду на аналогічні технічні питання розумно передбачити гостру і хронічну токсичність при неінвазивних захворюваннях порівняно з променевою терапією інвазивного захворювання66. Хоча ризик розвитку пухлини в протилежній молочні залозі вищий у пацієнток, які отримують променеву терапію, слід зважити можливу більшу користь з нижчим ризиком рецидиву в іпсилатеральній молочній залозі у тих пацієнтів, які отримують променеву терапію. Променева терапія раку молочної залози мало додає до вже високого ризику розвитку другого раку в протилежній молочної залозі.
|
4
|
Достарыңызбен бөлісу: |
