Рак молочної залози адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
). Протипоказання до операції для зниження ризику у людей з історією раку молочної залози в анамнезі
жүктеу/скачать 1.43 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 5). Варіанти лікування для людей з особистою історією раку молочної залози, які є носіями мутації TP53
- Резюме рекомендацій зі спостереження жінок без раку молочної залози в анамнезі
- Помірний ризик Високий ризик Вік
- Високий ризик раку молочної залози (але з 30% або нижчою вірогідністю бути носієм мутацій BRCA або TP 53 )2
- Без тесту, але з вищою, ніж 30% вірогідністю бути носієм мутацій ТР53 Відома мутація ТР53
- 2.5. Рекомендації для дослідження
- 2.5.1. Моделі розрахунку ймовірності бути носіями
- 2.5.2. Швидке генетичне дослідження
- 2.5.3. Користь МРТ спостереження для жінок старше 50 років
- 2.5.4. Хіміопрофілактика для зниження захворюваності на рак молочної залози
- 2.5.5. Вплив зниження ризику хірургічного втручання
- Коментар
- SIGN Guideline 84: Breast Cancer in Women (2005, оновлення 2007 року).
- Вставка 1 Рекомендації щодо забезпечення інформацією
- Для жінок, які отримують допомогу на первинному рівні медичної допомоги
- Для жінок, які направляються на вторинний рівень медичної допомоги
- Для жінок, які направляються з вторинного, третинного рівнів на первинний рівень медичної допомоги
- Для жінок, які отримують допомогу на вторинному рівні медичної допомоги
- 2.5.6. Поінформованість про молочну залозу та обстеження
- 2.6. Допомога жінкам на рівні первинної медичної допомоги
- 2.6. 1 Уроки сімейного анамнезу та первісна оцінка
- 2.6 .2. Ведення на первинному рівні медичної допомоги
4). Протипоказання до операції для зниження ризику у людей з історією раку молочної залози в анамнезі Не пропонуйте операції для зниження ризику людям з супутніми захворюваннями, що значно збільшують ризики операції. [Нове 2013]. Не пропонуйте операції для зниження ризику людям, які мають обмежену тривалість життя від раку або інших умов. [Нове 2013]. 5). Варіанти лікування для людей з особистою історією раку молочної залози, які є носіями мутації TP53
• поінформуйте про будь-які можливі варіанти лікування; • переконайтеся, що жінки знають про невизначеність, пов'язану з цими варіантами лікування; • поінформуйте їх про ризики, пов'язані з кожним варіантом (наприклад, ризик рецидиву, ризик нового первинного раку молочної залози і ризик злоякісності, пов'язаної з променевою та хіміотерапією). [Нове 2013];
Резюме рекомендацій з нагляду у жінок, які не мають особистої історією раку молочної залози.
2.5. Рекомендації для дослідження ГРН розробили наступні рекомендації з досліджень, засновані на розгляді доказів, для поліпшення настанови NICE і допомогу пацієнтами в майбутньому. Повний перелік рекомендацій для досліджень, детально викладені в повній настанові. 2.5.1. Моделі розрахунку ймовірності бути носіями Подальші дослідження рекомендуються щодо розробки та перевірки моделей розрахунку ймовірності бути носієм, які включають додаткові дані, такі як молекулярна патологія пухлини і поширеність мутацій в різних етнічних групах. [Нове 2013] Чому це важливо? Ця настанова рекомендує генетичне дослідження людям з 10% ймовірністю бути носіями мутацій BRCA1/2. Моделі для оцінки ймовірності мутацій BRCA1/2 повинні бути поліпшені, тому що їх оцінки все ще мають великий запас довіри. Моделі чутливі до популяційної поширеності мутацій і потребують коригування для патологічних підтипів раку грудей і яєчників, які, зокрема, пов'язані з мутацією BRCA1. Поліпшення прогностичної сили цих моделей забезпечить більш економічну ефективність дослідження. 2.5.2. Швидке генетичне дослідження Рекомендується дослідження для визначення користі та недоліків створення швидкого доступу до генетичного дослідження людей з вперше виявленим раком молочної залози. Це дослідження повинне вивчити оптимальні моделі надання послуг і організацію, клінічну та економічну ефективність, розуміння результатів і досвіду пацієнтів. [Нове 2013] Чому це важливо? Немає чіткої доказової бази з швидкого генетичного дослідження під час діагностики первинного раку молочної залози. Знання генетичного статусу може збільшити розуміння мастектомія для зниження ризику і ведення майбутньої хіміотерапії першої лінії. Щоб бути корисними для прийняття таких рішень, результати генетичних досліджень необхідні протягом 4 тижнів після постановки діагнозу. Це створює проблеми в забезпеченні достатньої інформації для прийняття рішень і досягнення результатів генетичних досліджень у сприятливому середовищі. Деякі члени ГРН висловили думку, що люди можуть впоратися відразу після встановлення діагнозу без додаткових турбот про генетичне дослідження. Проте, інші вважали, що раннє знання генетичного статусу допоможе в прийнятті рішень про операцію, таким чином уникаючи необхідності розглядати це питання в майбутньому. Наприклад, початкове лікування широким місцевим висіченням часто вимагає променевої терапії, що робить прийнятну косметичну операцію більш складною. Генетична консультація для полегшення такого рішення незабаром після діагнозу потребує реорганізації наявних послуг. 2.5.3. Користь МРТ спостереження для жінок старше 50 років Дослідження рекомендується для встановлення ризику та користі МРТ спостереження в порівнянні з маммографією у жінок старше 50 років з особистою історією раку молочної залози. Дослідження повинні включати суб-аналіз щодо ущільнення грудей. [Новий 2013] Чому це важливо? Ця настанова рекомендує ралоксифен або тамоксифен у жінок з високим ризиком розвитку раку молочної залози та розгляд таких процедур як хіміопрофілактика у жінок з помірним ризиком. Одне рандомізоване дослідження у Північній Америці показало, що інгібітор ароматази (екземестан) був ефективним для первинної профілактики раку молочної залози. Проте, не було рандомізованого контрольованого порівняння з інгібіторів ароматази з тамоксифеном або ралоксифеном (селективні модулятори рецепторів естрогену або SERMs). Такі випробування можуть краще інформувати жінок про найкращі наявні підходи до хіміопрофілактики раку молочної залози. 2.5.4. Хіміопрофілактика для зниження захворюваності на рак молочної залози Рандомізоване контрольоване дослідження рекомендується для порівняння клінічної та економічної ефективності інгібіторів ароматази та тамоксифену для зниження захворюваності на рак молочної залози у жінок з сімейною історією раку молочної залози або раку яєчників. [Нове 2013] Чому це важливо? Це керівництво рекомендує надати ралоксифен або тамоксифен для жінок з високим ризиком розвитку раку молочної залози і з урахуванням таких процедур як хіміопрофілактика при помірному ризику. Одне рандомізоване дослідження у Північній Америці показало інгібітор ароматази (екземестан), що був ефективним для первинної профілактики раку молочної залози. Тим не менш, не було рандомізованого контрольованого порівняння з інгібіторами ароматази тамоксифену або ралоксифену (селективні модулятори рецепторів естрогену або SERMs). Такі дослідження могли би краще інформувати жінок про найкращі наявні підходи для хіміопрофілактики раку молочної залози. 2.5.5. Вплив зниження ризику хірургічного втручання Подальші дослідження рекомендуються, щоб порівняти психосоціальні та клінічні результати у жінок, які обирають, і у жінок, які не обирають втручання для зниження ризику. [Нове 2013] Чому це важливо? Багато жінок задоволені своїм рішення щодо втручання для зниження ризику. Проте, деякі жінки згодом шкодували про цей вибір. Більш глибоке розуміння факторів, які прогнозують задоволення чи незадоволення допоможе направити вибір жінок в майбутньому. Дослідження показують, що операції для зниження ризику істотно знижують ризик раку молочної залози, але немає достатніх доказів, щоб вибрати між, наприклад, мастектомією зі збереженням шкіри і повною мастектомією. Плюси і мінуси операції зі зниження ризику у жінок з діагнозом раку також потребують подальшого дослідження. Рекомендації позначені як [2004], [2004 р., поправки 2013], [2006 р., поправки 2013], [2013] або [2013 нових]. • [2004] вказує, що докази не були оновлені та оглянуті з 2004 року з моменту публікації. • [2004 р., поправки 2013] вказує, що докази не були оновлені та переглянуті з 2004 року з моменту публікації, але поправка була внесена до рекомендації. • [2006 р., поправки 2013] вказує, що докази не були оновлені та переглянуті з 2006 року з моменту публікації , але поправка була внесена до рекомендації. • [2013] вказує, що докази були переглянуті, але ніякі зміни не були внесені до рекомендації. • [Новий 2013] вказує, що докази були переглянуті та рекомендації були оновлені або додані. Коментар робочої групи: серед оригінальних документів, які розроблені у Великобританії та доповнюють оновлену настанову NICE CG41, є також інформаційні документи для пацієнтів щодо стандартів організації медичної допомоги при раку молочної залози, які розподілені відподно до рівня надання медичної допомоги: як для первинного рівня (завдання лікаря загальної практики), так і для вторинного (завдання мультидисциплінарної команди). Версія для пацієнтів до настанови NICE Clinical Guideline update CG 041: Familial breast cancer: the classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care (partial update of CG 14), 2006. «Understanding NICE guidance» («Розуміння настанови NICE») доступна http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10994/30251/30251.pdf . SIGN Guideline 84: Breast Cancer in Women (2005, оновлення 2007 року). Стандартна інформація не повинна суперечити повідомленням інших надавачів послуг, в тому числі, спільно узгодженої інформації через локальні заклади.
2.5.6. Поінформованість про молочну залозу та обстеження Жінки з підвищеним ризиком раку молочної залози мають бути «поінформовані щодо молочної залози», відповідно до рекомендацій Департаменту охорони здоров'я для усіх жінок (див. www.cancerscreening.nhs.uk/BreastScreen/breastaware.pdf). 2.6. Допомога жінкам на рівні первинної медичної допомоги Багато жінок, які стурбовані з приводу їхнього сімейного анамнезу, звертаються до лікарів загальної практики. Більшість жінок отримають медичну допомогу на рівні первинної медичної допомоги, оскільки вони не будуть в групі ризику, що вимагає спеціальної допомоги. Надання інформації, підбадьорювання та підтримка на рівні первинної медичної допомоги є найважливішими аспектами допомоги жінкам з проблемами молочної залози. Єдине втручання, яке може бути запропоноване жінкам з підвищеним ризиком, є мамографічне спостереження. МРТ може бути запропоновано окремим жінкам, які мають високий ризик і які відповідають певним критеріям спостереження. Оскільки користь спостереження змінюється з віком (див. розділ 1.4.4), під час розгляду направлення з рівня первинної медичної допомоги має враховуватись вік жінки. Відповідно до цієї настанови, жінкам молодше 30 років з підвищеним ризиком (наприклад, тільки одна родичка з раком молочної залози), на практиці не буде запропоновано втручання. Тому жінка та її лікар загальної практики можуть вирішити, що направлення не принесе жодної користі. Так само, жінки старше 50 років вже матимуть право на 3-річне мамографічне спостереження і, якщо матимуть підвищений ризик, не отримають ніяких додаткових втручань до направлення. І навпаки, жінки віком 40-49 років, які належать до групи підвищеного ризику, можуть отримати найбільшу користь від направлення і збільшення частоти мамографічного спостереження. Зважаючи на користь обстеження МРТ у молодих жінок з ущільненням грудей, жінки у віковій групі 20-49 років, які мають високий ризик і відповідають певним критеріям, ймовірно, отримають найбільшу вигоду від збільшення скринінгу МРТ. 2.6.1 Уроки сімейного анамнезу та первісна оцінка Коли жінка звертається з симптомами патології грудей або відчуває стурбованість з приводу родичок з раком молочної залози, на рівні первинної медичної допомоги має бути проведена оцінка ризику сімейного анамнезу першого та другого ступеня спорідненості, тому що це дозволяє відповідно класифікувати ризики і надати допомогу. Медичні працівники повинні відповідати жінкам, які звертаються зі стурбованістю, але не мають, в більшості випадків, активно шукати жінок з сімейним анамнезом раку молочної залози. У деяких випадках може також бути клінічно значущим переглянути сімейний анамнез, наприклад, жінок старше 35 років, які використовують пероральні контрацептиви, або жінок, щодо яких розглядається питання про довгострокове використання замісної гормонотерапії (далі – ЗГТ). Жінкам повинна бути надана можливість обговорення питань, пов’язаних з їхнім сімейним анамнезом раку молочної залози, якщо вони виникають під час консультації. Сімейний анамнез, пов’язаний з родичами другого ступеня (тобто, тітки, дядьки, бабусі і дідусі) має бути врахований на рівні первинної медичної допомоги до пояснення ризиків і можливостей. Сімейний анамнез, пов’язаний з родичами другого ступеня, повинний містити родичів з боку і матері, і батька. Пропонуйте жінкам обговорення їхньої сімейного анамнезу з родичами, оскільки це допоможе зібрати найбільш точну інформацію. Існують такі інструменти, як анкети сімейного анамнезу і комп'ютерні пакети, що можуть допомогти в точному зборі інформації щодо сімейного анамнезу, і вони повинні бути доступні. Для рішення щодо направлення повинні бути зроблені спроби зібрати якомога точнішу інформацію: • вік діагностування будь-якого раку у родичів; • місце пухлин; • множинний рак (у тому числі двобічне ураження); • єврейське походження 4. Жінки єврейського походження у 5-10 разів частіше є носіями мутації BRCA1 або BRCA2, аніж жінки не єврейського походження. 2.6.2. Ведення на первинному рівні медичної допомоги Жінки можуть отримати допомогу на первинному рівні, якщо сімейний анамнез свідчить тільки про одну родичку першого або другого ступеня з раком молочної залози, який був діагностований у віці старше 40 років, за умови, що жодне з нижчезазначеного не присутнє в сімейному анамнезі: • двосторонній рак молочної залози; • рак грудної залози у чоловіків; • рак яєчників; • єврейське походження; • саркоми у родича молодше 45 років; • гліома або карциноми кори наднирників у дитинстві; • складні випадки множинного раку в молодому віці; • батьківська історія раку молочної залози (дві або більше родичок з боку родичів батька). Жінки, які не відповідають критеріям направлення, повинні отримати інформацію на первинному рівні медичної допомоги у вигляді стандартної письмової інформації (див. вставку 1). жүктеу/скачать 1.43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||