NCCN Guideline. Breast cancer. Version 2.2015.
Системне захворювання або de novo РМЗ IV ст.
Для пацієнток з кістковими метастазами рекомендовано додати денозумаб, золедронову кислоту або памідронат (для всіх з додаванням препаратів кальцію та вітаміну Д) додатково до хіміотерапії або гормональної терапії. Очікується виживаність ≥3 міс та адекватна функція нирок. Пацієнтки підлягають попередньому огляду стоматолога з втручанням за необхідності, до початку терапії. Оптимальний режим призначення золедронової кислоти складає 1 раз щомісячно протягом 12 міс., потім щоквартально.
Пацієнтки, що не мають кісткових метастазів повинні лікуватись залежно від статусу рецепторів естрогену/прогестерону та HER-2 neu.
ЕР та/або ПР +; HER2- і ЕР та/або ПР +; HER2+ пацієнткам в пременопаузі, що попередньо отримували гормональну терапію протягом одного року, рекомендована оваріальна абляція або супресія плюс гормональна терапія, як для жінок в постменопаузі.
ЕР та/або ПР +; HER2- і ЕР та/або ПР +; HER2+ пацієнткам в постменопаузі, що попередньо отримували гормональну терапію протягом одного року, рекомендовано продовжувати гормональну терапію до прогресування захворювання або неприйнятної токсичності. Якщо у таких жінок після прогресування нема клінічної користі від трьох послідовно призначених гормональних препаратів або розвивається симптоматичне вісцеральне захворювання, тоді рекомендоване призначення хіміотерапії. Якщо ж ні, таких пацієнток рекомендовано скеровувати до клінічних досліджень нових гормональних препаратів.
ЕР та/або ПР +; HER2- і ЕР та/або ПР +; HER2+ пацієнткам, що попередньо отримували гормональну терапію протягом одного року та мають ознаки вісцерального кризу рекомендоване призначення хіміотерапії.
ЕР та/або ПР +; HER2- і ЕР та/або ПР +; HER2+ пацієнткам в пременопаузі, що попередньо не отримували гормональну терапію рекомендована оваріальна абляція або супресія плюс гормональна терапія, як для жінок в постменопаузі або призначення селективного модулятора естрогенових рецепторів (тамоксифен).
ЕР та/або ПР +; HER2- і ЕР та/або ПР +; HER2+ пацієнткам в постменопаузі, що попередньо не отримували гормональну терапію рекомендоване призначення інгібітора ароматази або селективного модулятора естрогенових рецепторів (тамоксифен) або селективного даун-регулятора естрогенових рецепторів (фулвестрант).
ЕР та/або ПР +; HER2- і ЕР та/або ПР +; HER2+ пацієнткам, що попередньо не отримували гормональну терапію та мають ознаки вісцерального кризу рекомендоване призначення хіміотерапії.
Для всіх гормончутливих пацієнток рекомендовано продовжувати гормональну терапію до прогресування захворювання або неприйнятної токсичності. Якщо у таких жінок після прогресування нема клінічної користі від трьох послідовно призначених гормональних препаратів або розвивається симптоматичне вісцеральне захворювання, тоді рекомендоване призначення хіміотерапії. Якщо ж ні, таких пацієнток рекомендовано скеровувати до клінічних досліджень нових гормональних препаратів.
Наступна ендокринна терапія системного захворювання.
Пременопаузальним пацієнткам з ЕР+ захворюванням необхідно провести оваріальну абляцію/супресію і далі лікувати як постменопаузальних.
Пацієнткам в постменопаузі можуть бути призначені такі препарати: нестероїдні інгібітори ароматази (анастрозол, летрозол), стероїдний інактиватор ароматази (екземестан), екземестан+еверолімус, фулвестрант, тамоксифен або тореміфен, мегестрол ацетат, флуоксіместерон, етиніл естрадіол.
SIGN Guideline 84: Breast Cancer in Women (2005, оновлення 2007 року).
Early and locally advanced breast cancer. Diagnosis and treatment. National Collaborating Centre for Cancer
|
A
|
Інгібітори ароматази
Жінкам в постменопаузі з ER+ раннім інвазивним раком молочної залози, які не вважаються як такі, що мають низький ступінь ризику, має бути запропонований інгібітор ароматази, анастрозол або летрозол, в якості початкової ад'ювантної терапії. Пропонуйте тамоксифен, якщо інгібітор ароматази не дозволяється або протипоказаний.
Пропонуйте інгібітор ароматази, екземестан або анастрозол замість тамоксифену жінкам в постменопаузі з EР+ раннім інвазивним раком молочної залози, які не перебувають в групі з низьким рівнем ризику, і які пройшли лікування тамоксифеном протягом 2-3 років.
Пропонуйте додаткове лікування інгібітором ароматази, летрозолом, протягом 2-3 років, жінкам в постменопаузі з позитивними лімфатичними вузлами з EР+ раннім інвазивним раком молочної залози, які пройшли лікування тамоксифеном протягом 5 років.
Інгібітори ароматази, анастрозол, летрозол, екземестан в межах їхніх регламентованих показань, рекомендуються в якості вибору для ад'ювантного лікування EР+ раннього інвазивного раку молочної залози у жінок в постменопаузі.
|
Advanced breast cancer. Diagnosis and treatment. National Collaborating Centre for Cancer
|
B
A
B
|
• Пропонуйте інгібітори ароматази (нестероїдні або стероїдні):
- Жінкам в постменопаузі з EР+ раком молочної залози і без попередньої ендокринної терапії.
- Жінкам в постменопаузі з ER+ раком молочної залози, які попередньо приймали тамоксифен.
• Пропонуйте тамоксифен і пригнічення функції яєчників як терапію першої лінії жінкам в пременопаузі і перименопаузі з ER+ раком молочної залози, які раніше не приймали тамоксифен.
• Пацієнткам з пізніми стадіями раку молочної залози, які не можуть застосовувати антрацикліни (тому що вони протипоказані через попереднє лікування антрациклінами в ад’ювантному режимі, так і при наявності метастатазів), системна хіміотерапія повинна бути запропонована у такій послідовності:
- перша лінія - монотерапія доцетакселем;
- друга лінія - монотерапія вінорельбіном або капецитабіном;
- третя лінія - монотерапія капецитабіном або вінорельбіном (залежно від того, чи він не використовувався як лікування другої лінії).
• Гемцитабін в комбінації з паклітакселом, в межах його регламентованих показань, рекомендується в якості вибору для лікування метастатичного раку молочної залози тільки тоді, коли монотерапія доцетакселом або доцетаксел + капецитабін також вважаються підходящими.
|
Коментар робочої групи: В Україні також склалася практика застосування для гормонотерапії крім тамоксифену інших гормональних препаратів: анастрозолу, летрозолу, екземестану. Діюча речовина «Мегестрол» (за МНН) на даний час в Україні не зареєстрована.
5.8. ВИБІР ЧАСУ ОПЕРАЦІЇ і хіміотерапії
не було виявлено ніяких доказів на підтвердження рекомендацій щодо зволікання з операцією під час системної терапії. Зволікання з променевою терапією через ад'ювантну хіміотерапію може збільшити місцеві рецидиви, в той час як затримка хіміотерапії через променеву терапію може чинити певний негативний вплив з точки зору системних рецидивів159.
|
1+
|
Існують суперечливі дані щодо впливу відстрочки хіміотерапії після хірургічного втручання у жінок з EР– пухлинами. Один мета-аналіз показав, що 10-річна безрецидивна виживаність жінок, які почали хіміотерапію протягом 21 днів, значно вища, ніж у тих, хто почав хіміотерапію на 21 — 86 день після операції (60% проти 34%; (співвідношення ризиків), 0 49; 95% ДІ від 0,33 до 0,72, р= 0,0003)160. Ретроспективний аналіз аналогічної когорти 1161 пацієнток не виявив суттєвих відмінностей у безрецидивній виживаності між тими жінками, які отримали хіміотерапію протягом 21 днів після операції і тими, які почали хіміотерапію пізніше161.
|
3
|
C
|
Усі методи лікування у пацієнток з ранніми стадіями раку молочної залози слід починати, як тільки це буде можливо. Молоді жінки з ЕР– пухлинами можуть мати користь особливо при ранньому початку хіміотерапії після операції.
|
5.9. ЛІКУВАННЯ СИМПТОМІВ МЕНОПАУЗИ
Існують докази того, що низькі дози ацетату мегестролу і внутрішньом'язові депо медроксіпрогестерону ацетату можуть знижувати частоту приливів у жінок в постменопаузі з раком молочної залози162. Є менше даних про те, що ці препарати впливають на результат лікування раку молочної залози. Немає чітких даних про те, чи використання умовної замісної гормонотерапії усуває ці симптоми або змінює результати у хворих на рак молочної залози, які отримують гормональні препарати163. Застосування замісної гормонотерапії асоціюється з підвищеним ризиком фатальних випадків у хворих на рак молочної залози; істотно вищий ефект комбінації естрогену — прогестагену у порівнянні з іншими типами замісної гормонотерапії164. Клонідин має певний вплив на контроль приливів, але є деякі докази того, що він не покращує якість життя165.
|
1++
1+
4
|
B
|
Мегестролу ацетат або внутрішньом'язове депо медроксіпрогестерону ацетату можуть розглядатися для контролю тяжкості приливів у жінок з раком молочної залози.
|
Early and locally advanced breast cancer. Diagnosis and treatment. National Collaborating Centre for Cancer
|
A
|
●Тиболон або прогестаген не рекомендується жінкам з симптомами менопаузи, які мають рак молочної залози.
● Селективний інгібітор серотоніну зворотнього захвату, антидепресанти пароксетин і флуоксетин можуть бути запропоновані жінкам з раком молочної залози для зняття симптомів менопаузи, зокрема, припливів, але не тим, хто приймає тамоксифен.
● Клонідин, венлафаксин та габапентин повинні бути запропоновані тільки для лікування припливів у жінок з раком молочної залози після того, як вони були повністю поінформовані про значні побічні ефекти.
● Соя (ізофлавони), червона конюшина, чорний кохош, вітамін Е і магнітні пристрої не рекомендується для лікування симптомів менопаузи у жінок з раком молочної залози.
|
ESMO 2013
|
Хіміотерапія рекомендується при більшості потрійно-негативних, HER2- позитивних ракових пухлинах молочної залози і високого ризику HER2-негативних пухлинах [I, A]. Користь від хіміотерапії більш виражена при EР- негативних пухлинах [79, 80]. У пацієнток з EР-позитивними пухлинами, хіміотерапія, принаймні частково, має свою дію індукцією супресії яєчників [63, 81]. Найчастіше використовувані схеми включають антрацикліни та/або таксани, хоча у деяких пацієнток може використовуватися CMF. Чотири курси AЦ (доксорубіцин, циклофосфамід) вважаються еквівалентними шести циклам CMF, хоча шість циклів трьох антрациклінів перевершують [I, A].
Додавання таксанів покращує ефективність хіміотерапії, незалежно від віку, статусу вузлів, розміру пухлини або ступеня злоякісності, експресії рецептора стероїдів або застосування тамоксифену, але за рахунок збільшеної некардіотоксичності [I, A] [55, 83]. послідовне, а не одночасне застосування антрациклінів і таксанов є кращим [I, B] [84]. В цілому, схеми хіміотерапії на основі антрациклінів і таксанів знижують смертність від раку молочної залози близько на одну третину [55, 64]. Не антрациклінові, засновані на таксанах схеми (наприклад, чотири цикли ТС), можуть застосовуватися у окремих пацієнток (наприклад, осіб, схильних до ризику серцевих ускладнень) як альтернатива чотирьом циклам ХТ на основі антрациклінів [I, A] [85]. Хіміотерапія зазвичай призначається протягом 12-24 тижнів (від 4 до 8 циклів), залежно від індивідуального ризику рецидиву і вибраної схеми. Застосування високодозових схем [з підтримкою гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором (Г-КСФ)] слід розглядати, зокрема, при високо проліферативних пухлинах [I, B] [86].
|
Коментар робочої групи: В настановах ESMO хіміотерапія рекомендована при лікуванні первинного раку молочної залози І-ІІІ стадії з урахуванням гістологічного типу, гормональної чутливості, ступеню диференціації та маркерів проліферації, а також для лікування метастатичного раку молочної залози. Проте, не усі рекомендовані ESMO лікарські засоби підтримуються SIGN 84. Схеми медикаментозного лікування, які застосовуються в Україні, регламентовані Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
6. Психологічна допомога
6.1. ВСТУП
У цьому розділі обговорюється роль медичної сестри — спеціаліста з молочної залози (розділ 6.2) і психологічні розлади у хворих на рак молочної залози (розділ 6.3). У ньому також розглядаються найбільш ефективні методи надання психологічної підтримки хворим на рак молочної залози та / або їх сім'ям та особам, які за ними доглядають (розділ 6,4) і вивчаються методи зв'язку, які виявилися найбільш ефективними в підвищенні ступеня задоволеності пацієнтів та зниження психосоціальної захворюваності (розділ 6.5 ).
6.2. РОЛЬ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ - ФАХІВЦЯ З РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Роль медсестри з раку молочної залози визнана в міждисциплінарній команді і розвивається і розширюється з урахуванням місцевих умов і різноманітності Шотландії та її населення. Жінки мають складні проблеми щодо діагностики та під час лікування, що вимагає залучення багатьох членів команди. Незважаючи на обмежені дослідження в цій області, підтримка жінок з моменту встановлення діагнозу визнана важливим втручанням, яке високо цінується жінками166-167.
|
2++
3
|
Використання структурованого підходу до надання психологічної допомоги дозволяє медичним сестрам — фахівцям з молочної залози поліпшити безперервність у догляді, інформуванні та підтримці жінок від встановлення діагнозу до контрольного спостереження166,167.
|
3
|
C
|
Усі жінки з потенційним або встановленим діагнозом раку молочної залози повинні мати доступ до медичної сестри — фахівця з молочної залози для отримання інформації та підтримки на усіх етапах діагностики та лікування.
|
|
Контактна інформація та інформація про роль медичних сестер — фахівців з молочної залози повинна бути доступна для хворих, їх родин, всіх членів мультидисциплінарної команди, включаючи команду первинної допомоги.
|
Коментарі робочої групи: В Україні статус і роль медичної сестри у наданні медичної допомоги онкологічним хворим відрізняються від практики, що існує в країнах Західної Європи. Зокрема, відсутні медичні сестри, які самостійно можуть консультувати пацієнток з питань догляду, паліативної допомоги, щодо психологічних проблем. Натомість, як свідчить британський досвід, наявність такої медичної сестри може бути суттєвим ресурсом та відігравати значну роль у наданні якісної медичної допомоги.
6.2.1. Навчання
медичні сестри – фахівці з раку молочної залози, які працюють у ролі спеціалізованої медичної сестри, повинні мати належний досвід і освіту. Можливості для безперервного професійного розвитку повинні бути доступні для медичних сестер, які працюють на цьому рівні. Мережа з допомоги хворим на рак Королівського коледжу медсестер надає рекомендації щодо досвіду і освіти168.
D
|
Медичні сестри – фахівці з раку молочної залози повинні мати відповідні освіту і досвід.
|
6.3. ВИЯВЛЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНИХ РОЗЛАДІВ
SIGN 29
|
Ряд досліджень присвячено психологічним і психічним проблемам у хворих на рак молочної залози. Вони показали високий ризик виникнення значної тривоги і/або депресії, важких сексуальних розладів та інших проблем, пов'язаних із зовнішністю, які 169,170 можуть бути на додаток до нормальної реакції жінки на діагноз і потенційну небезпеку для життя, а також побічні ефекти лікування.
Клінічний персонал часто не в змозі визначити психологічні проблеми з різних причин. Коли лікар визначає клінічно значущі психологічні проблеми, він не може запропонувати адекватного лікування, оскільки він вважає ці проблеми ”нормальною“ реакцією на діагноз, побічні ефекти лікування або прогноз.
|
Значні рівні психологічних розладів, як правило, асоціюються з переживаннями, пов'язаними з діагностикою та лікуванням раку молочної залози. У дослідженні 303 жінок, які увійшли в рандомізоване контрольоване дослідження, у 45% учасників були виявлені клінічно значущі рівні психологічних розладів на базі стандартизованих критеріїв171.
|
3
|
Виявлення розладів є важливим завданням для багатьох мультидисциплінарних команд, які мають справу з хворими на рак молочної залози. Розлади можуть бути обумовлені цілою низкою факторів, і не завжди мають прояви емоційних чи психологічних проблем. Багато хворих з високими рівнями розладів не розпізнаються.
Національна онкологічна мережа США рекомендує проводити рутинний скринінг розладів у хворих на рак172. національна рада з охорони здоров'я та медичних досліджень Австралії173 рекомендує підхід до скринінгу значних психологічних проблем, який включає консультації з факторів ризику психологічних розладів (див. Таблицю 4).
|
4
|
Хоча було багато досліджень, в яких використовується широкий спектр надійних і дієвих заходів з оцінки психосоціальних аспектів раку молочної залози, є всього декілька досліджень, які конкретно порівнюють корисність методів оцінки.
Деякі заходи були використані в спробі виявлення психологічних симптомів у жінок з раком молочної залози. Шкала страху лікарні і депресій (Hospital Anxiety and Depression (HAD) є надійним і достовірним опитувальником для виявлення психологічних симптомів і ускладнень в клінічних установах174. опитувальник якості життя Європейської організації з дослідження та лікування раку (EORTC QLQ-C30) також має хорошу надійність і достовірність в оцінці якості життя в наукових дослідженнях і клінічних установах175.
|
2++
|
Великий систематичний огляд доказів, що стосуються скринінгу розладів в загальних лікарнях, показав, що рутинне застосування опитувальників при скринінгу розладів є високовартісним заходом з невеликим впливом на психологічні наслідки176. Це підтверджують дослідження в галузі вивчення корисності HAD у виявленні психічних розладів у жінок з раком молочної залози177.
|
2++
|
Достарыңызбен бөлісу: |
