А.В. Падыганова, Е. Н. Чичерина

А.В. Падыганова, Е. Н. Чичерина

ГОУ ВПО Кировская государственная

медицинская академия Росздрава, г. Киров

ГЛПУ Кировский областной клинический

перинатальный центр, г. Киров

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Точное измерение экскреторной функции почек крайне важно как в клинической практике, так и в исследовательских работах. Как отмечают Геддес К.Г., Мактиер Р. (2004) введение рутинного измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и новой дефиниции «хроническая болезнь почек» (ХПБ) возобновили интерес к методам измерения почечной функции.

В 2005 году Съезд нефрологов России рекомендовал использование в России нового понятия – ХБП.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [1]. По данным рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по оценке функционального состояния почек (2008) эндотелиальная дисфункция, характерная уже для ранних стадий ХБП, является ключевым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Вовлечение почек при многих заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку единых подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью (ХПН), особенно в плане раннего предупреждения и лечения ее осложнений (например, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена), существенно ухудшающих прогноз других заболеваний [3].

В соответствии с рекомендациями K/DOQI, 2006 следует устанавливать наличие ХБП, основываясь на признаках поражения почек и уровне СКФ независимо от диагноза, приведшего к почечной патологии [4]. Критериями ХБП являются: повреждение почек ≥ 3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется изменениями мочи/визуальных тестов или морфологическими нарушениями; СКФ <60 мл/мин/1.73 м² в течение ≥3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек [5]. Повреждение почки – это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек: в результатах биохимического анализа крови - концентрация креатинина, калия сыворотки; анализа мочи – эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия (МАУ), протеинурия; визуализирующих исследований - изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни и др. при ультразвуковом исследовании (УЗИ), внутривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др. Все лица с повреждением почки независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП [3].

Стадии ХБП классифицируются по уровню СКФ: I стадия — СКФ 90 мл/мин/1,73 м² и более, II — СКФ 89–60 мл/мин/1,73 м², III — СКФ 59–30 мл/мин/1,73 м², IV — СКФ 29–15 мл/мин/1,73 м², V — СКФ 15 мл/мин/1,73 м² и менее [5]. Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе[3].

По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition examination Survey), распространенность стойкого снижения СКФ менее 60 мл/мин в общей популяции составляет 13%.

Беременные, страдающие ХБП, хуже приспосабливаются к увеличению почечного кровотока во время гестации, что в свою очередь приводит к ускорению ухудшения почечной функции. ХБП у беременных, как и в общей популяции, может протекать латентно и проявляться лишь при снижении уровня СКФ на 25% от нормальных значений [6].

При изучение распространенности ХПБ среди женщин фертильного возраста и беременных D. Williams, J. Davison установили, что ХПБ 1-2 стадии встречается у 3% женщин в возрасте 20-39 лет, ХПБ 3-5 стадии – примерно у каждой 150 женщины. Что касается беременных, то ХПБ 3-5 стадии осложняла каждую 750 беременность. Интересен тот факт, что примерно 20% беременных, у которых преэклампсия развилась до 30 недели беременности, особенно с выраженной протеинурией, имели недиагностированную ХБП [6].

Существует несколько способов оценки функционального состояния почек: проба Реберга-Тареева, расчетные формулы MDRD, Кокрофта-Гаулта.

Проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы при беременности [3].

Назначение медикаментозной терапии способно замедлить прогрессирование нарушений функции почек. Сохранение субклинических нарушений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля факторов риска, например, артериального давления (АД), и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мероприятий [3].

Литература:

1. 
   Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации - общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза// Терапевтический архив. - 2007. №6. - С.5-10.
   
2. 
   Сухих Г.Т., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов. - М.: 2009. - 432 с.
   
3. 
   Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечнососудистого риска// ВНОК. - М.: 2008. - 26 с.;
   
4. 
   Шилов Е.М. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования. - М.: 2007. С.13–15, 58–61, 599–612.
   
5. 
   The National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendation// http://www/kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines.cfm, http://www/kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_rus/// Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Nation Kidney Foundation, Inc. 2002; 23–25: 1–22, 43–80.
   
6. 
   Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy/BMJ. 2008; 336: 211-215.