Тема. Исследование височно-нижнечелюстного сустава. Антропометрические методы исследования

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Биомеханика движения нижней челюсти в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Сагиттальная и трансверзальная компенсационные кривые. Угол Беннета, артикуляционная пятерка Ганау. Виды артикуляторов. Исследование височно-нижнечелюстного сустава: пальпация, томография, фоноартография, реоартография. Резервные возможности пародонта. Пародонтограмма В.Ю. Курляндского: графическое представление о функциональном состоянии зубных рядов. Индекс разрушения окклюзионной поверхности. Антропометрические методы исследования. Основы окклюзионной диагностики. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом обследования больного с использованием индексной оценки поражения твердых тканей зубов и пародонта. Заполнение пародонтограммы В.Ю. Курляндского. Получение и анализ окклюзиограмм. Препарирование зубов под штампованные коронки. Снятие слепков.

4. Лабораторная часть. Моделирование зуба воском для изготовления штампованной коронки. Изготовление гипсового и милотового штампов.

5. Самостоятельная работа. Клиническое обследование височно-нижнечелюстного сустава. Расчет индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба. Анализ окклюзиограмм.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Для исчисления выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие название статистических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выражаемой в процентах.

При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определялась величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статистическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н.И. Агаповым (1927 г.) (Табл. 1).

Таблица 1

Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову

	Зубы								Всего
	1	2	3	4	5	6	7	8
Жевательный коэффициент, %	2	1	3	4	4	6	5	–	25

Н.И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной эффективности способности и выносливости парадонта – малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в таблице имеет постоянный жевательный коэффициент. Н.И. Агапов внес в таблицу поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы антагонисты.

Например, при зубной формуле 654001|100345 жевательная эффективность равна 58%, а при формуле 654001|100345 равна нулю, поскольку нет ни одной пары антагонистов.

Как мы уже отметили, в системе Агапова ценность каждого зуба постоянная и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыка в жевании всегда определяется одним и тем же коэффициентом, независимо от того, устойчив ли он или имеет патологическую подвижность. Это является серьезным недостатком разбираемой системы.

Были сделаны попытки составить новые статистические системы, в которых выносливость пародонта к жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, И.М. Оксман в основу предложенной им схемы учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, в том числе и зубу мудрости. При этом учитываются площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу, верхние центральные резцы и клыки – за две единицы, премоляры – за три, первые моляры – за шесть, вторые – за пять, зубы мудрости на верхней челюсти – за три, на нижней – за четыре единицы. В результате таких расчетов составлена соответствующая таблица (табл. 2).

Жевательные коэффициенты по И.М. Оксману

Зубы Челюсть	1	2	3	4	5	6	7	8	Всего единиц
Верхняя	2	1	2	3	3	6	5	3	25
Нижняя	1	1	2	3	3	6	5	4	25

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И.М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. При подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные (100%), при подвижности второй степени роль их оценивается вполовину (50%), а при третьей степени следует считать их отсутствующими. Так же надлежит оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой – к отсутствующим.

Исчисление жевательной способности зубного аппарата по И.М. Оксману более целесообразно, чем по Н.И. Агапову, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба. Не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.

В.Ю. Курляндским предложена статистическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Как и в других статистических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент (табл. 3). В отличие от таблиц Н.И. Агапова и И.М. Оксмана условные коэффициенты установлены на основании не анатомотопографических, а гнатодинамометрических данных Габера.

Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта, поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. В соответствии с этим установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Например, для резца при убыли лунки на 1/4 ее длины коэффициент выносливости пародонта равен 0,9, при убыли лунки на 1/2 – 0,6, на 3/4 – 0,3. Пародонтограмма более точно отражает состояние пародонта. Однако она имеет те же недостатки, что и другие статистические системы, и поэтому не может служить единственным средством диагностики и прогнозирования.

В специальной литературе встречаются достаточно противоречивые данные о наличии нагрузки, испытываемой отдельными зубами во время акта жевания. Так с помощью весьма точных электрических приборов установлено, что во время пережевывания твердой пищи на резцы действует сила в 5-10 кг, на клыки – 15 кг, на премоляры – 13-18 кг, на моляры – 20-30 кг. Наряду с этим давно известно, что здоровый пародонт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Иногда устойчивость пародонта к повышенной нагрузке достигает значительных величин. Например, цирковые артисты при выполнении специальных упражнений могут удерживать челюстями груз, превышающий 100 кг. Таким образом, из вышесказанного следует, что при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать. Разность между этими величинами – так называемые резервные силы пародонта.

Наиболее точное определение резервных сил пародонта дает Е.И. Гаврилов (1966 г.), обозначая их как способность пародонта приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Такая трактовка вытекает из биологического представления о взаимообусловленности формы и функции и явлений компенсации, определяемых суммой факторов: общим состоянием организма, состоянием пародонта зубов, психосоматическими факторами и др.

Сходную формулировку предлагает А.К. Недергин (1968 г.), который понимает под резервными силами «способность к самообновлению и, следовательно, к поддержанию соответствия процессов и возрождения».

Резервные силы зависят от многих факторов: формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний (Н.А. Астахов, 1938; А.Т. Бусыгин, 1962; Е.И. Гаврилов, 1956).

По мнению Е.И. Гаврилова и Н.С. Щербакова (1969 г.), функциональные структуры пародонта являются наследственными. Поэтому, как считают авторы, нет оснований отрицать наследственный фактор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

С возрастом резервные силы пародонта уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной поверхности зубов за счет стирания бугров является благоприятным фактором, поскольку делает жевательные движения нижней челюсти более плавными и снижает действие вредных для пародонта боковых нагрузок.

Общие и местные заболевания также могут влиять на запас резервных сил. Например, при экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлияния и инфильтраты. Подобные изменения были отмечены и у щенков после облучения их рентгеновскими лучами (Е.И. Гаврилов, 1957). Отсюда становится совершенно ясно, что различные повреждения, так же как острое и хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности зуба приспосабливаться к изменению функциональной нагрузки.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При образовании дефектов зубных рядов, за счет потери жевательных зубов, патологической стираемости оставшейся группы зубов, заболеваниях пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что обуславливает изменение положения суставных головок и всех соотношений элементов сустава.

Синхронность смещения суставной головки по отношению к суставному диску и суставной ямке при движениях нижней челюсти могут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика протезирования и характер терапевтического лечения.

Наиболее часто предъявляются следующие жалобы: боли в суставе, припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье при этом, головная боль, жжение языка, сухость во рту. Для исследования суставов пользуются методом пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у передней поверхности козелка уха и просят больного медленно открывать рот. При этом пальпаторно определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, определяют болезненные точки. Пальпацию проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте.

Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с нарушением выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент открывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно определить и методом аускультации с помощью фонендоскопа. При появлении болей в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).

Обычная рентгенография сустава дает представление лишь о грубых изменениях в сочленении (переломы, резкие деформации суставных поверхностей при воспалительных и дегенеративных процессах). Тонкие изменения в начальных стадиях болезни этим методом нельзя выявить, и сустав на рентгенограмме выглядит нормальным.

Все это, естественно, побудило искать новые, более совершенные способы рентгенологического исследования сустава. К таким методам относится томография. Она позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного на той или иной глубине. Этот метод дает возможность изучить взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава на определенной глубине. С его помощью можно также выявить мелкие структурные изменения в костях сустава, вызванные как общими, так и местными (нарушение функции, травма) заболеваниями.
Аппараты, воспроизводящие движение нижней челюсти

Окклюдаторы

Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта.

Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом шарниром. Нижняя рама изогнута под углом 100-110°, верхняя же расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации высоты прикуса. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, не имеет существенного значения.

Артикулятор Бонвиля

Первый анатомический артикулятор был сконструирован основоположником артикуляционной проблемы Бонвилем (Bonvile).

Исследуя черепа, он установил, что среднее расстояние между суставными головками и резцовой точкой равно 10 см. Соединив эти точки, получают треугольник, называемый треугольником Бонвиля. Он служит одним из основных элементов построения многих анатомических артикуляторов, ибо при помощи его удается определить пространственное положение моделей в артикуляторе. Сам же артикулятор Бонвиля имел горизонтальное расположение суставных путей, что являлось его недостатком.

В основу конструкций автоматических артикуляторов со средней установкой наклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен 33°, для бокового суставного пути – 17°, для сагиттального резцового – 40°, для бокового резцового – 120°. Аппараты, сконструированные на основании этих данных, получили название анатомических артикуляторов со средней (стандартной) установкой суставного пути. Из приборов этого типа наибольшее распространение получил артикулятор Гизи «Симплекс». В Советском Союзе аналогичный артикулятор сконструирован Сорокиным.

Артикулятор Сорокина позволяет воспроизводить все движения нижней челюсти (вперед, назад, вправо, влево). Он состоит из верхней и нижней рам, соединенных между собой. Верхняя рама подвижна. Наклон суставного пути в артикуляторе Сорокина определен по отношению к окклюзионной плоскости и равен 30°, бокового суставного – 150°, сагиттального резцового – 40°, бокового резцового – 120°. Ориентирами для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы.

В этом аппарате можно воспроизвести все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья – на резцовой площадке. Вертикальным штифтом можно закреплять высоту прикуса, а при помощи острия горизонтального штифта, которым он снабжен, фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.

Горизонтальный стержень ПШ представляет собой ось суставных головок. Соединение этих пунктов с резцовой точкой образует угольник Бонвиля. Следует отметить, что сторона треугольника Бонвиля в артикуляторе Гизи несколько больше 10 см. Дело в том, что Бонвиль проводил измерения на мацерированных челюстях, у которых расстояние между суставными головками меньше, чем при жизни. По данным Мейера и Гизи, это расстояние у живых людей равно в среднем 11-11,5 см. Наклонные плоскости У1, У2, У3, расположенные на нижней раме, предназначены для скольжения по ним штифтов (1, 2, 3), которое происходит под определенным углом. Так, вертикальный штифт скользит по площадке У1, имеющей наклон к окклюзионной плоскости 30-40°, а штифты 2 и 3 – по У2 и У3 с наклоном 33°.

При перемещении рамы артикулятора, например, вправо штифт У2 останется на месте, штифт У3 переместится назад и вверх, а штифт У1 совершит движение вправо. Точка Ш, представляющая вторую суставную головку, будет двигаться назад. Точка П, представляющая вторую суставную головку, сдвинется вперед, слегка поворачиваясь. Вместе с этим изменят положение и моляры: справа образуется контакт одноименными (а), а слева – разноименными (б) буграми.

При постановке зубов, когда необходимо воспроизвести движение нижней челюсти вперед, смещают верхнюю раму артикулятора. Однако движение ее происходит не вперед, а назад. Три штифта (У1, У2, У3) скользят по свои плоскостям: У1 – по наклонной плоскости, поднимаясь вверх и назад под углом 40° (сагиттальный резцовый путь), У1 и У2 – назад и вниз по плоскостям У2 и У3 (сагиттальный суставной путь).

Наиболее простой способ закрепления модели в артикуляторе Гизи «Симплекс» разработан М.Е.Васильевым. Он предложил прибор, главной деталью которого является окклюзионная плоскость из стекла в виде трапеции с длиной малого основания 6,5 см, большого основания 11 см и трапеции 9 см.

Прибор изготавливают следующим образом. Нижнюю раму артикулятора погружают в гипс на всем протяжении от резцового уступа до конца горизонтальной части нижней рамы с таким расчетом, чтобы гипс не доходил до горизонтального штифта на 2 см. После затвердевания гипса на его поверхности устанавливают четыре вертикальных восковых столбика. На последние кладут стеклянную пластинку так, чтобы плоскость ее соответствовала окклюзионной плоскости артикулятора, определяемой выступами на вертикальной части нижней рамы. Стеклянную пластинку закрепляют на восковых валиках, после чего свободное пространство под пластинкой заливают гипсом. Затем стекло с гипсом снимают с артикулятора, а излишки гипса обрезают, придавая ему форму усеченной пирамиды. Прибор снова устанавливают в артикулятор и на его стекло помещают модель верхней челюсти с восковым шаблоном и окклюзионным валиком. При этом средняя линия на валике и модели должна совпадать со средней линией стекла, а острие горизонтального штифта – упираться в конец средней линии, нанесенной на верхний прикусный валик. Из этого следует, что правильно расположить модели в артикуляторе можно только тогда, когда прикусные валики будут иметь точно сформированную окклюзионную поверхность.

После установки верхнего шаблона прикусный валик приклеивают к стеклу воском, а модель фиксируют гипсом к верхней раме. Затем прибор удаляют и к прикусному валику верхней модели присоединяют модель нижней челюсти с восковым шаблоном и прикусным валиком. Модели скрепляют. На нижнюю раму артикулятора наносят жидкий гипс и погружают в него модель челюсти до соприкосновения штифта межальвеолярной высоты с резцовой площадкой. Излишки гипса удаляют и приступают к постановке зубов.

Универсальные артикуляторы, в отличие от только что описанных анатомических, позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при измерении у больного. К числу таких приборов относятся артикулятор Гизи-Трубайта, СИА (советский индивидуальный артикулятор, сконструированный Хайтом), артикулятор Ганау.

Кроме перечисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, воспроизводящие сустав, имеются и бессуставные (например, артикулятор Вустрова).

Универсальные артикуляторы, как и все другие приборы этого типа, имеют верхнюю и нижнюю (основание) рамы. У верхней рамы три точки опоры: две в суставах и одна на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-челюстного сочленения. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой угол суставного и резцового пути.

Однако прежде чем это сделать, исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей, сагиттального и бокового резцовых путей) следует получить путем специальных внутриротовых или внеротовых записей.

Биомеханика нижней челюсти

Биомеханика – наука о движениях человека и животных. Она изучает движения с точки зрения законов механики, свойственных всем без исключения механическим движениям материальных тел. Специальных законов механики, особых для животных организмов, не существует. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при исследовании. Познание их позволяет предвидеть результаты практической деятельности, помогая вести ее планомерно с расчетом на определенный результат.

Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушения и их влияние на деятельность мышц, суставов, смыкание зубов и состояние пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструировании аппаратов – артикуляторов.

Изучение движений нижней челюсти следует вести параллельно исследованию функциональных особенностей жевательных мышц, функции височно-челюстного сустава, так как это дает более полное представление о характере ее движений и обо всем жевательном аппарате в целом.

Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, смехе и др., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только в том случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов (окклюзия) является основным свойством жевательных движений. Другие функции (речь, глотание) осуществляются тогда, когда зубные ряды разомкнуты.

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Различие заключается лишь в том, что при одном движении в суставах преобладают шарнирные движения, а при другом – скользящие.

Вертикальные движения соответствуют открыванию и закрыванию рта и совершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и m. digastricus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже ее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. masseter и m. рterygoideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и вперед, а в нижнем суставная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой.

Зубные ряды при опускании нижней челюсти размыкаются, а при закрывании рта, наоборот, смыкаются. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см. Незначительное опускание нижней челюсти (шепот, тихая речь, питье) может совершаться по типу шарнирного движения. В этом случае находящиеся в суставной ямке головки вращаются в диске вокруг собственной оси, проходящей во фронтальной плоскости (П. Балакирев).

При открывании рта каждый зуб нижней челюсти опускается вниз и, смещаясь назад, описывает концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. Поскольку нижняя челюсть при открывании рта опускается вниз и смещается назад, кривые в пространстве, а также ось вращения суставной головки будут перемещаться. Если путь, пройденный суставной головкой относительно ската суставного бугорка (суставной путь), разделить на отрезки, то каждому такому участку будет соответствовать своя кривая. Таким образом, весь путь, пройденный какой-либо точкой, располагающейся, например, в подбородочном отделе нижней челюсти, представляет собой не правильную кривую, а ломаную линию, состоящую из множества кривых.

Гизи пытался определить центр вращения нижней челюсти при ее вертикальных движениях. В различные фазы ее движения центр вращения перемещается.

Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновременно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1 см. При жевании это расстояние равно 2-3 мм.

Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней подразумевается плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а в их отсутствие – через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°. В действительности этот угол индивидуален, поскольку зависит от наклона и степени развития суставного бугорка и, кроме того, имеет место возрастная изменчивость.

При движении нижней челюсти при ортогнатическом прикусе ее резцы могут выйти вперед только при условии, что освободятся от перекрытия их верхними зубами. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до того момента, пока не наступит соприкосновение режущих краев передних зубов (передняя окклюзия). Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°.

Трехпунктный контакт по Бонвилю. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных буграх третьих моляров. Это явление впервые описано Бонвилем и получило название трехпунктного контакта Бонвиля.

Трансверзальные движения нижней челюсти

Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево – правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вращается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути (угол Бенета). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кнаружи. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. Этот угол был впервые описан Бенетом и по этой причине назван его именем. Иначе его называют углом бокового суставного пути. В среднем он равен 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь, таким образом, под углом к первоначальному положению.

Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки состоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или «готическим углом». Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100-110°.

Значительный интерес представляют изменения взаимоотношений жевательных зубов при боковых экскурсиях челюсти. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.

До сих пор при изучении движений нижней челюсти последние искусственно разлагали на составные элементы (опускание, выдвижение вперед, в стороны). Это делалось из методических соображений. В действительности, экскурсии нижней челюсти очень сложны, поскольку представляют собой комбинацию различных движений. Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. Знание их может облегчить изготовление протезов и искусственных зубов. При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений нижней челюсти в виде схемы. Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй фазе происходит смещение челюсти в сторону (боковое движение). В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии, и жевательный цикл повторяется. После окончания жевания челюсть устанавливается в положение физиологического покоя.

Не вызывает сомнения утверждение, что на рабочей стороне имеет место смыкание одноименными буграми. Иное взаимоотношение боковых зубов не обеспечивало бы растирание пищи. Что касается балансирующей стороны, то здесь возможно как образование контакта между разноименными буграми, так и отсутствие его. Последнее подтверждено исследованиями А.Я. Катца и А.К. Недергина. Это, по-видимому, зависит от выраженности трансверзальных окклюзионных кривых.

Височно-нижнечелюстной сустав образован суставной ямкой височной кости, головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной капсулой.

Этот сустав по своему анатомическому строению самый сложный. Инконгруэнтность его суставных поверхностей выравнивается суставным диском. Сустав сложен в функциональном отношении, поскольку обеспечивает большое разнообразие движений – скольжение и вращение головок вокруг горизонтальной и вертикальной оси. Развитие височно-нижнечелюстного сустава завершается во внутриутробном периоде, и ребенок рождается с уже готовыми к функционированию элементами. Это, по мнению В.В. Паникаровского, А.С. Григорьяна и Ю.А. Петросова, подтверждает существование генетического механизма контроля за формообразованием сустава.

Суставная поверхность на височной кости состоит из вогнутой части – суставной ямки и выпуклой – суставного бугорка. Ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади – planum timpanicum, отделяющим ее от наружного слухового прохода, вверху – тонкой костной пластинкой, отделяющей ее от мозговой полости, снаружи – задней ножкой скулового отростка, внутри – processus sphenoidalis. Суставной бугорок представляет собой валик, который окончательно оформляется по достижении 6-7-летнего возраста в связи с развитием функции жевания.

Головки нижней челюсти имеют эллипсоидную форму. Их длинные оси пересекаются под сильно варьирующим углом (109-160°). Суставная передне-верхняя поверхность головки покрыта хрящом.

Суставной диск состоит из плотноволокнистой соединительной ткани с вкрапленными в нее хрящевыми клетками. Края диска утолщены, особенно сзади. Передняя часть диска при сомкнутых зубах прилегает своей верхней поверхностью к суставному бугорку. Задняя часть диска прилегает к суставной ямке. Нижняя поверхность диска, прилегающая к головке нижней челюсти, вогнута и как бы повторяет выпуклость суставной головки. К переднему краю диска прикреплены верхние пучки наружной крыловидной мышцы, обеспечивающей перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти. Диск по всему краю срастается с суставной сумкой (капсулой) и делит суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижне-задний.

Суставная сумка представляет собой достаточно обширную и податливую соединительнотканную оболочку, допускающую значительный объем движений нижней челюсти. Она прикрепляется к переднему краю суставного бугорка и к каменисто-барабанной щели, а на нижней челюсти – к шейке суставного отростка.

Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава состоит из внутри- и внекапсулярных связок. Связки сустава препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, не восстанавливающейся после перерастяжения. Внутрикапсулярные связки вплетены в стенку капсулы и суставной диск (мениско-височные – передняя и задняя и мениско-челюстные – латеральная и медиальная). Внекапсулярные связки прилегают к наружной стенке капсулы. Это так называемые ободочные связки, не соединенные с капсулой:

1) шилонижнечелюстная (lig. stylomandibulare);

2) височно-нижнечелюстная (lig. temporomanfibulare);

3) клиновидно-нижнечелюстная (lig. sphenomandibulare);

4) крыловидно-нижнечелюстная (lig. pferygomandibulare).

Томография – послойное исследование – диагностический метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозиций тяжей, затрудняющих трактовку рентгенограмм.

Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым ртом. Больной лежит на животе, голова повернута и исследуемый сустав прилегает к деке стола. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола, томограмма проводится на глубину 2-2,5 см.

Ширина суставной ямки у основания по линии АВ, соединяющей нижний край слухового прохода с вершиной суставного бугорка; ширина суставной ямки по линии СД, проведенной на уровне вершины нижнечелюстной головки параллельно линии АВ; глубина суставной ямки по перпендикуляру КЛ, проведенному от ее самой глубокой точки к линии АВ, высота нижнечелюстной головки (степень погружения) по перпендикуляру КМ, восстановленному от самой высокой точки вершины головки к линии АВ (почти всегда совпадает с КЛ); ширина нижнечелюстной головки А₁В₁; ширина суставной щели у основания спереди (АА₁ и сзади В₁В), а также под углом 45° к линии АВ из точки К в переднем отделе (отрезок а), в заднем (отрезок с).

Реографические исследования. Реография – метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе – реодентография, в тканях пародонта – реопародонтография, околосуставной области – реоартрография. Реографию применяют для ранней и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов – аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих приборах.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть – анакроту, вершину, нисходящую часть – катакроту, инцизуру и дикротическую зону. Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей): 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня); 3) характер нисходящей части (пологая, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена посередине нисходящей части, в верхней трети, близко к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниже или выше дикротической волны).

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной инцизурой. Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные – в секундах.

Антропометрическое исследование челюстей и зубных дуг

Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей.

В первое посещение пациента какой-либо оттискной массой получают оттиск (слепок) с челюстей до переходной складки так, чтобы отчетливо были видны авльвеолярные отростки, апикальный базис, небо, подъязычная область, зубы, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса, лучше из мраморного, чтобы придать моделям прочность, можно кипятить обычные гипсовые модели в 25% растворе буры.

Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях желательно отметить номер истории болезни пациента, фамилию, имя, отчество, возраст и дату получения оттиска (слепка). Такие модели называются контрольными, или диагностическими.

С давних пор ученые обратили внимание на необходимость изучения моделей челюстей, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании клинического обследования. В связи с этим авторы предлагали различные методики измерения моделей, а также высчитывали индексы и составляли таблицы, стремясь создать нормативы правильной зубной дуги. По отношению к цифрам нормальной зубной дуги определялись отклонения. С этой точки зрения предложения ученых имеют определенное значение для развития диагностики в ортопедической стоматологии и особенно в разделе ортодонтии. При необходимости модели загипсовывают в артикулятор. Модели отображают клиническую картину полости рта; проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии, дефекты или деформации, решить вопрос об удалении того или другого зуба и применении наиболее эффективного в данном случае несъемного или съемного протеза или ортопедического аппарата, проследить за изменениями, происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты. Однако такое изучение должно проводиться в сочетании с другими методами исследования, с учетом конфигурации лица и функциональных особенностей.

Изучение отдельных моделей челюстей. Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей изучают особенности развития альвеолярных отростков, небного свода, расположение зубов, форму зубных дуг, а также устанавливают трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям.

1. Назовите основные и дополнительные элементы височно-нижнечелюстного сустава.

2. Какие мышцы действуют на сустав?

3. Биомеханика движений нижней челюсти в вертикальной плоскости.

4. Биомеханика движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости.

5. Биомеханика движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости.

6. Аппараты воспроизведения движения нижней челюсти. Устройство, основные элементы, принципы функционирования.

7. Основные и дополнительные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава.

8. Пародонтограмма В.Ю. Курляндского: графическое представление о функциональном состоянии зубных рядов.

9. Индекс разрушения окклюзионной поверхности. Основы окклюзионной диагностики.

1. В связи с полной утратой зубов нижней челюсти, угол нижней челюсти:

а) уменьшается;

б) увеличивается;

в) не изменяется;

г) деформируется;

д) все перечисленное верно.

2. Носогубные складки у больных при полной утрате зубов:

а) резко выражены;

б) сглажены;

в) асимметричны;

г) не изменены;

д) деформированы.

3. Углы рта у больных при полной утрате зубов:

а) на уровне смыкания губ;

б) приподняты;

в) опущены;

г) не изменены;

д) все перечисленное верно.

4. При удалении зубов в различные сроки окклюзионная кривая имеет вид:

а) дуги;

б) ломаной линии;

в) не изменяется;

г) все перечисленное верно;

д) все перечисленное неверно.

5. Назовите виды окклюзионных кривых:

а) сагиттальная;

б) трансверзальная;

в) сагиттальная и трансверзальная;

г) перпендикулярная;

д) прямоугольная.

6. Элементы височно-нижнечелюстного сустава включают:

а) суставная ямка, суставный бугорок;

б) суставной отросток нижней челюсти;

в) суставной диск;

г) суставная капсула и суставные связки;

д) все перечисленное верно.

7. Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть в сторону:

а) височная мышца;

б) внутренняя крыловидная мышца;

в) двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;

г) одностороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;

д) собственно жевательная мышца.

8. Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед:

а) жевательная мышца;

б) височная мышца;

в) двустороннее сокращение наружной крыловидной мышцы;

г) подбородочно-язычная мышца;

д) внутренние крыловидные мышцы.

9. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть:

а) челюстно-подъязычные, подбородочно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы;

б) внутренняя крыловидная;

в) наружная крыловидная;

г) собственно жевательная;

д) височная.

10. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:

а) подбородочно-язычная;

б) челюстно-подъязычная;

в) двубрюшная;

г) височная: собственно жевательные и внутренние крыловидные;

д) все перечисленное верно.
Домашнее задание:

а) выпишите основные и дополнительные элементы височно-нижнечелюстного сустава;

б) перечислите связки сустава;

в) схематически изобразите основные элементы сустава;

г) напишите основной принцип антропометрических методов исследования;

д) решите контрольные задачи.

1. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 201-251.

2. Коновалов А.И., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии / под ред. проф. В.П. Трезубова. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999.

3. Лебеденко И.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие / Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П. Маркова. – М.:Практическая медицина, 2007. – С. 187-241.

4. Моторкина Т.В. Классификации в ортопедической стоматологии / Т.В. Моторкина и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – С. 87-92.

5. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А. Копейкина, М.З. Мирга­зизова. Изд-е 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001.

6. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология: учеб. лит. для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

7. Скорикова Л.А., Волков В.А., Бансенова Н.П., Ланина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

8. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 17-63.
Дополнительная

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. – М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2001 г.

2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III. – М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2001 г.

3. Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993 г.

4. Клиническая анатомия зубов. Строение зубных рядов. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 г.


Практическое занятие № 5