Термины и определения

З А Я В К А

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и медицинского подразделения)

на компетентность, техническую и кадровую возможность осуществлять медицинское обеспечение полетов.

Юридический адрес:

__________________________________________________________________

телефон______, Факс _________, E-mail_________

Название и адрес медицинского подразделения:_______________________________ _________________________________________________________________________

телефон______________ факс________________ Е-mail_________________________

Виды осуществляемой деятельности по медицинскому обеспечению полетов (отметить):

- Выполнение функций авиационного врача организации гражданской авиации

- Предполетный (предсменный) медицинский контроль лиц летного состава (диспетчеров УВД)

- Выполнение функций здравпункта аэровокзала

- Комплектование воздушных судов бортовыми аптечками, медикаментозной группой НАЗов

При наличии нескольких территориально обособленных медицинских подразделений приводятся названия, адреса, телефоны и виды деятельности каждого подразделения.

Банковские реквизиты:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявитель обязуется:

- Информировать Уполномоченный орган о прекращении деятельности, изменении юридического лица Заявителя, о существенных изменениях в расположении, оснащении и кадровых переменах медицинских подразделений Заявителя.

- оплатить все расходы, связанные с проведением работ по сертификации, независимо от их результатов и принять на себя затраты по последующему инспекционному контролю.

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«____»___________200__г.

Дата, должность, Ф.И.О., подпись

1. 
   Копия свидетельства о государственной регистрации.
   
2. 
   Копия устава юридического лица, включая его структуру.
   
3. 
   Копия утвержденного положения о медицинском подразделении (МСЧ, амбулатория, здравпункт) для всех территориально обособленных подразделений
   
4. 
   Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложением (для всех территориально обособленных объектов).
   
5. 
   Копии договоров с региональными органами санэпиднадзора на проведение санитарно-эпидемиологического контроля за авиационной организацией (аэропорт, эксплуатант, учебное заведение, организация аэронавигации);
   
6. 
   Сведения о профессиональной подготовке медицинских кадров по форме 1 (для всех подразделений).
   
7. 
   Сведения о помещениях медицинских подразделений и их медицинском оборудовании по форме 2.
   
8. 
   Сведения об оборудовании и инструментарии, подлежащих техническому обслуживанию и метрологическому контролю по форме 3.
   
9. 
   Копии договоров с предприятиями, имеющими лицензию на метрологический контроль, техническое обслуживание и ремонт медицинской техники и оборудования (для всех подразделений.
   
10. 
    Перечень нормативной, методической, учетной и отчетной документации гражданской авиации, используемой при медицинском обеспечении полетов.
    
11. 
    Отчет о работе медицинских подразделений за предыдущий год.
    

*Все документы данного перечня заверяются подписью руководителя организации.

При подаче Заявок на осуществление деятельности авиационного врача

организации гражданской авиации

1. 
   Копия Приказа о назначении авиационного врача (врачей) организации или копия трудового соглашения.
   
2. 
   Сведения о кабинете авиационного врача (врачей) и его оснащении по форме 2.
   
3. 
   Справка о наличии у авиационного врача телефонной связи с администрацией организации, ВЛЭК ГА, осуществляющей медицинское освидетельствование, региональными медицинскими учреждениями. Приводится номер телефона.
   
4. 
   Копия утвержденной должностной инструкции авиационного врача (врачей) организации гражданской авиации.
   
5. 
   Сведения о подготовке авиационного врача (врачей) по форме 1.
   
6. 
   Копия договора с организацией, выполняющей медицинское освидетельствование авиационного персонала Заявителя, с приложением копии ее Сертификата (если медицинское освидетельствование осуществляет другое юридическое лицо).
   
7. 
   Копия договора с организацией, выполняющей медицинское обслуживание авиационного персонала, с приложением копии ее лицензии (если его осуществляет другое юридическое лицо).
   
8. 
   Копия Приказа руководителя, поручающего комплектование бортовых медицинских аптечек, утверждающего их состав и количество для воздушных судов различного типа, назначающего ответственное лицо, осуществляющее контроль за комплектованием бортовых аптечек (для всех территориально обособленных подразделений).
   
9. 
   Перечень нормативной, методической, учетной и отчетной документации, используемой авиационным врачом.
   
10. 
    Отчет о работе авиационнго врача (врачей) за предыдущий год.
    

При подаче заявок на осуществление деятельности здравпункта аэровокзала, здравпункта организации гражданской авиации.

1. 
   Заверенная копия помещений здравпункта с указанием их функционального назначения.
   
2. 
   Перечень типов воздушных судов, обслуживаемых аэропортом.
   
3. 
   Режим работы аэропорта (круглосуточно, только в дневное время).
   
4. 
   Состав медицинского оборудования здравпункта по форме 1.
   
5. 
   Справка о наличии телефонной связи здравпункта с собственной МСЧ, региональными учреждениями здравоохранения и МЧС, службами скорой помощи, АДП, руководителем полетов, администрацией авиапредприятия и другими необходимыми для деятельности подразделениями.
   
6. 
   Справка о наличии закрепленной за здравпунктом аэровокзала санитарной машины и прицепа (фургона) с медицинским имуществом для проведения АСР.
   
7. 
   Справка о наличии и количестве чемоданов-укладок для АСР. Перечень состава чемоданов-укладок. Копия графика контроля состояния укладок заведующим здравпунктом.
   
8. 
   Приказ руководителя, поручающий комплектование бортовых медицинских аптечек медицинскому подразделению, утверждающий их состав и количество для воздушных судов различного типа, назначающий ответственное лицо, осуществляющее контроль за комплектованием бортовых аптечек.
   
9. 
   Справка о наличии средств для определения факта употребления алкоголя и тестовых наборов для экспресс-диагностики употребления психоактивных веществ.
   
10. 
    Перечень нормативной и методической документации гражданской авиации, Минздрава России, санэпиднадзора, используемой в работе здравпункта.
    
11. 
    Перечень учетной и отчетной документации здравпункта.
    
12. 
    Сведения о персонале здравпункта по форме 4.
    
13. 
    Отчет о деятельности здравпункта за предыдущий год.
    

Форма 1

Сведения о помещениях авиационных врачей, врачей-экспертов врачебно-летной экспертной комиссии, здравпунктов и их медицинском оборудовании;

№ п\п	Наименование помещения	Площадь (кв. м) и санитарное состояние	Медицинское оборудование (перечислить)
1	2	3	4

Форма 2

Перечень оборудования и инструментария, подлежащего техническому

обслуживанию и метрологическому контролю

№ п/п	Наименование медицинской техники, оборудования и инструментария	Заводской или инвентарный номер	Дата выпуска	Износ по сроку службы в %	Продление ресурса эксплуатации (с указанием документа, даты)
1	2	3	4	5	6

Форма 3.

Сведения о состоянии медицинских диагностических лабораторий, отделениях (кабинетах) функциональной диагностики, УЗИ, рентгена, эндоскопии

№ п\п	Наименование помещения	Площадь (кв. м) и санитарное состояние	Диагностическое оборудование (перечислить)
1	2	3	4

Форма 4

Сведения о профессиональной подготовке специалистов

№ п\п	Должность, Фамилия, имя отчество. Год рождения	Сведения об образовании: наименование учебного заведения, год окончания (обучения, курса повышения квалификации), наименование и № документа.
		Диплом об образовании (год выдачи, специальность)	Специализация (вид, место прохождения, сроки)	Усовершенствование по основной медицинской специальности	Подготовка по авиационной медицине, стаж работы в ГА
1	2	3	4	5	6

Приложение 2

Форма Заключения по экспертизе документации, прилагаемой к Заявке на сертификацию
________________________________________________________________

Наименование привлекаемой организации

________________________________________________________________

Юридический адрес

________________________________________________________________

Теле/факс; E-mail

«_____» _________ 20___г.№___________

жүктеу/скачать 0.52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: