Учебное пособие для преподавателей и студентов медицинских вузов москва • медицина 2001

Френсис Бекон

Господин Оскар Тибо, глава семьи Тибо из одноименного романа Роже Мартена дю Гар, тяжело болен. Его потрясают чудовищные приступы судорог, болей. Он в бессознательном состоянии, почки практически не работают. Организм борется со смертью уже несколько суток. Врачи, сиделки, домашние, слуги - постоянно на ногах.

Сыновья Тибо - Жак и Антуан - ни на минуту не отходят от отца. Жак - журналист, Антуан - врач.

“...Антуан отступил на несколько шагов. Он дошел до такой степени нервного напряжения, что щелкал зубами. Он зябко приблизился к камину и вдруг, подняв глаза, увидел в зеркале, освещенном отблесками огня, - взъерошенного, с полумертвым лицом, с недобрым взглядом. Он резко повернулся спиной к своему отражению, рухнул в кресло и, обхватив голову руками, зарыдал в голос.

К нему подошел Жак.

- Но, в конце концов, Антуан, придумай что-нибудь, - крикнул он. - Неужели же нет никакого средства!

Антуан стиснул зубы. Слезы высохли на его глазах. Он поднял голову, зло посмотрел на брата и буркнул:

- Есть. Одно средство есть всегда”.

Это средство, как видно из развернувшихся далее событий, - морфий. Ввести тяжело мучимому недугом, безнадежно больному человеку наркотическое средство, которое избавит его от боли и даст возможность легко, приятно умереть.

В медицине такое действие называют эйтаназией. Слово это греческого происхождения и образовано двумя словами - эй (или эв) - легкий, приятный и танатос - смерть.

Прежде всего, следует пояснить, что различают 2 типа эйтаназии –активную и пассивную.

Практически со времен Гиппократа врачи отрицали эйтаназию. Общественное мнение также поддерживало эту позицию. Однако в середине и особенно в конце ХХ столетия стало намечаться значительное изменение мнения врачей, а также общественных организаций по данному вопросу. Вот некоторые данные по этому вопросу.

Как уже было сказано выше, большинство врачей во все времена выступали против и активной и пассивной эйтаназии. Считалось, что до тех пор, пока в больном теплится хоть самая малая искорка жизни, пока не будут зафиксированы основные признаки наступившей смерти, врач обязан всеми имеющимися в его распоряжении средствами бороться за жизнь человека.

Такая позиция основана на следующем. В практике любого врача бывают случаи, которые заставляют еще и еще раз убеждаться в необходимости бороться за жизнь человека до исчерпания всех возможностей организма, до последнего сердцебиения. Тем более, что в практике врачей трудно исключить и врачебные ошибки, как в нижеописанном случае.

...В нашей республиканской больнице в хирургическом отделении находилась медицинская сестра с подозрением на рак брюшной полости. Ее оперировали. При вскрытии живота хирург обнаружил большую опухоль подвздошной кишки и множество увеличенных лимфатических узлов. Таким образом казалось, что диагноз полностью подтвердился. Расценив больную как неоперабельную и не взяв даже кусочка опухоли на исследование, хирург зашил рану и выписал ее домой как безнадежную. Года через три я встретил на улице цветущую женщину, очень похожую на эту медсестру, и, видимо, с удивлением посмотрел на нее.

- Да-да, это я, - сказала она, смеясь, - а вы, наверное, давно похоронили меня?

Выяснилось, что она поехала к своим родителям в село и там на свежем воздухе, парном молоке и здоровом питании постепенно стала поправляться и выздоровела. По-видимому, у нее был туберкулезный илеотифлит, который хирург ошибочно принял за рак.

Здесь видно, что ошибочный диагноз возник по вине халатного отношения врачей к своим обязанностям – плохого обследования больной. Однако ошибки врачей встречаются и при самом тщательном обследовании больных.

Кроме возможности ошибочного диагноза следует учитывать еще и другое. Дело в том, что состояние, оцениваемое сегодня как безнадежное, может не оказаться таковым спустя самое короткое время. Красноречивее всего об этом свидетельствуют успехи реаниматологии - службы, борющейся за жизнь людей, находящихся в состоянии кажущейся (или, как говорят медики, клинической) смерти.

...В Норвегии пятилетний мальчик, катаясь на коньках, провалился под лед и был найден спасателями лишь через 40 минут. По ортодоксальным представлениям мальчик был мертв - смерть обычно наступает через 5-6 минут после прекращения поступления воздуха в легкие. Однако прибывшая к месту происшествия бригада врачей, принимая во внимание особые обстоятельства - резкое быстрое общее охлаждения организма и наличие кислорода в воде, заполнившей легкие, - решила предпринять попытку реанимации. И их упорство было вознаграждено - на фоне управляемого дыхания, массажа сердца и других мероприятий вскоре появилось сердцебиение, и через двое суток мальчик пришел в себя.

Реаниматологи сегодня могут представить тысячи и тысячи случаев, когда они вытащили из лап смерти людей, чье состояние еще лет 30-40 тому назад было бы признано абсолютно безнадежным.

В практике рядового врача экстремальные случаи редки. Он имеет дело с тяжелым состоянием больных на почве обычных, широко распространенных заболеваний - инфаркта миокарда, сердечной недостаточности различной этиологии, тяжелых заболеваний легких, кровотечения, лейкозов, опухолей и т.д. Это накладывает на врача еще большую ответственность и необходимость вести самую активную борьбу за жизнь. Ибо не во всех случаях бывает абсолютно ясен диагноз, и тем более не всегда точна оценка резервов, возможностей организма.

Ч
еловеческий организм - машина с многократным запасом прочности, с большими резервными возможностями. Человек без ощутимого ущерба для здоровья живет без одной почки, без одного легкого, без желудка, без значительной части печени, кишечника и т.д. Поэтому при настойчивости и упорстве в ряде случаев возможно выздоровление самых «безнадежных» больных. Я думаю, что каждый врач может привести примеры из своей практики, когда больные, по не всегда объяснимым причинам, выходили из самых, кажущихся безнадежными состояний.

Конечно, далеко не всегда врач выходит победителем, довольно часто нам приходится глотать горькие пилюли поражения. Однако если бы даже один из ста таких больных возвращался к жизни - и тогда все усилия врачей оправданны.

На самом же деле из терминального (крайне тяжелого) состояния выходит гораздо большее число людей. Поэтому-то и считается неприемлемой даже пассивная эйтаназия, поэтому врач обязан бороться с болезнью вопреки кажущейся бесперспективности борьбы за жизнь.

Таким образом, казалось бы, что тезис о неприемлемости любого вида эйтаназии во врачебной практике должен быть поддержан безоговорочно. Однако именно та наука, которая, казалось бы, является обоснованием неприемлемости эйтаназии – служба реанимации и интенсивной терапии- , сама рождает проблемы, которые ставят под сомнение неприемлемость эйтаназии.

Вот перед нами больной, у которого настолько сильно поражены высшие отделы мозга, что надежды на его выздоровление, на приход в сознание, возврат в семью, в активную жизнь нет никакой. Тем не менее, низшие отделы нервной системы живы, сердце его бьется, пищеварение совершается нормально, хотя дыхание приходится поддерживать при помощи аппаратов.

Перед врачами стоит вопрос: сколько времени поддерживать жизнь этого человека? День? Месяц? Год? Или годы (а такое вовсе не исключается)? А может, сразу же, как только будет установлена безнадежность борьбы, выключить аппарат искусственного дыхания? И кто должен определять состояние безнадежности больного? Лечащий врач единолично? Или консилиум из нескольких врачей? И кто будет решать вопрос о продолжении реанимации или отключении аппарата? Одни медики? Или родственники больного? Или юристы? А может, все вместе?

Все эти вопросы далеко не праздны. Они сегодня ежедневно возникают в практике врачей различных специальностей. Об их остроте свидетельствуют развернувшиеся за рубежом дискуссии.

Примерно с конца шестидесятых годов ХХ столетия проблемы, связанные с ведением больных, находящихся в критическом состоянии, широко обсуждалась в США.

Прецедентом послужил случай с двадцатидвухлетней Карен Энн Квинлин. Эта молодая американка находилась в реанимационном отделении в связи с тяжелой травмой. Вскоре у нее появились признаки нарушения деятельности высших отделов мозга. Однако сердце ее билось, и она жила, получая искусственное питание и дыша при помощи аппарата. Так продолжалось три года.

Родители больной потребовали отключить аппаратуру, видя отсутствие эффекта, и, считая, что врачи действуют не в пользу больной, а в интересах науки.

Верховный суд штата Нью-Джерси, куда обратились родители, требуя прекращения реанимационных мероприятий, поддержал врачей и отклонил требования родителей. Борьба за жизнь человека была продолжена.

Все же в последующем суд пересмотрел свое решение и разрешил отключить аппараты. Представляет чрезвычайный интерес то обстоятельство, что Карен Энн после отключения аппарата стала дышать сама - то есть у нее оказался восстановившимся дыхательный центр. В связи с этим ее поместили в дом-интернат, где продолжали кормить искусственно, однако сознание к ней так и не вернулось.

После наблюдения целого ряда таких случаев в Америке стали обсуждать так называемое «право на смерть». В 1976 году Верховный суд штата Калифорния, а затем суды еще девяти штатов (Арканзас, Айдахо, Невада, Нью-Мехико, Северная Каролина, Орегон, Техас, Канзас, Вашингтон) вынесли решения, по которым устанавливается «право на смерть». Согласно этим решениям, каждый больной волен сделать при жизни заявление о том, как врачи должны вести себя, если он впадает по какой-либо причине в критическое состояние.

Разработан следующий текст заявления:

«Заявление сделано такого-то дня, такого-то месяца и года. Я, такой-то, будучи в ясном уме и твердой памяти, добровольно, без какого-либо принуждения выражаю (сильное) желание, чтобы моя смерть не была искусственно отсрочена при возникновении условий, изложенных ниже, о чем и делаю настоящее заявление.

Если когда-либо со мной случится травма, не совместимая с жизнью, или я заболею неизлечимой болезнью с развитием критического состояния, которое будет подтверждено двумя врачами, лично осмотревшими меня, одним из которых должен быть мой лечащий врач, и если врачи определяют, что я умру независимо от того, будет проводиться лечение или нет, и что жизнь моя может выражаться лишь в искусственной отсрочке моей смерти, я дам указание такие процедуры не проводить и позволить мне умереть естественной смертью, вводя лишь те лекарства, что необходимы для уменьшения моих мучений.

Если же я сам буду не в состоянии дать такие указания, то я серьезно решаю, что настоящее заявление должно быть выполнено моей семьей или врачами как моя последняя воля и право отвергать медицинское или хирургическое лечение со всеми вытекающими из этого последствиями.

Я полностью понимаю значимость этого заявления и делаю его, будучи эмоционально и умственно полностью компетентным».

Такое заявление должно быть подписано заявителем и двумя свидетелями. Оно должно обновляться и заверяться через каждые пять лет.

Можно видеть, что даже при исполнении этой воли пациента речь идет о пассивной эйтаназии. Кроме того, наличие этого заявления еще не означает, что оно обязательно будет воплощено в жизнь. Врачи имеют право бороться за жизнь заявителя до последнего его вздоха, несмотря на наличие заявления.

Ряд врачей и юристов признают за больным право отказаться от врачебной помощи для продления жизни. Более того, оспаривается правомерность и гуманность действий врачей и судебных постановлений, не разрешающих пассивную эйтаназию.

Согласно современным законодательным актам, окончательное решение вопроса остается за больным. Однако нельзя не видеть слабости такой позиции. Прежде всего здесь возникает такой вопрос: насколько компетентно может сам больной оценить состояние своего здоровья, чтобы сознательно пойти на такое решение?

Едва ли может быть сомнение в том, что в большинстве таких случаев больной человек не может дать оценки своему физическому состоянию, не может объективно оценить шансы на свой прогноз. Для этого нужны настоящие медицинские знания, основанные на многолетнем опыте. И никакие беседы с больным, никакое «информированное согласие» не могут дать ему этих знаний. Даже у врача с большим стажем нередки «проколы» в прогнозе дальнейшего течения болезни. А уж у больного они будут и подавно. Поэтому едва ли возложение окончательного решения на больного – самое лучшее решение вопроса об эйтаназии.

Есть и такое мнение, например, у так называемого общества «Право на жизнь» (созданная в противовес обществу «Право на смерть»), что юридическое закрепление возможности такого заявления может широко открыть двери и для активной эйтаназии.

Эйтаназия - одна из этических проблем любого общества, и она издавна обсуждается во многих странах. В ряде из них и активная, и пассивная эйтаназия отвергается, и ее использование ведет к уголовному преследованию. Российское законодательство запрещает любую эйтаназию. Пункт 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» называется «Запрещение эвтаназии» и он гласит: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Слова «в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни» здесь означают, что запрещается не только активная, но и пассивная эйтаназия.

Законодательства ряда стран также стоят на таких позициях. В ФРГ введение врачом больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии, большой дозы обезболивающего вещества, приведшего к смертельному исходу, влечет за собой привлечение к суду по двум статьям. Если врач предвидел смертельный исход своего поступка - как за предумышленное убийство, если не предвидел - как за непредумышленное убийство. То, что данный больной, возможно, все равно бы умер через короткое время, не изменяет и не оправдывает действий врача. В Польше также уголовно наказуемы и активная и пассивная эйтаназия.

В последние годы во многих странах предпринимаются попытки принятия законов официального признания права на активную эйтаназию. Выше приводились данные по США, где в 10 штатах приняты законы, допускающие возможность пассивной эйтаназии. В литературе можно найти разноречивые данные о Голландии. По одним данным еще с 1984 года врач имеет право на активную эйтаназию по так называемому «Прецедентному праву» то есть по решению суда. По другим парламент страны принял закон, официально разрешающий активную эйтаназию. Называются различные годы принятия такого решения – по одним авторам это случилось еще в 1993 году, по другим – 28 ноября 2000 года. В последних новостях, передаваемых НТВ 10 апреля 2001 года, говорилось следующее: «Верхняя палата парламента Голландии приняла решение о разрешении активной эйтаназии. Такое решение допустимо при наличии трех условий: 1. При отсутствии надежды на выздоровление больного. 2. Нахождении его в полном психическом здравии и 3. При необходимости избавить его от тяжких страданий». Разночтения в сроках принятия решения парламентом Голландии не совсем ясны, однако факт остается фактом, что государства стали принимать такие решения на уровне законодательной власти.

Для окончательного решения вопроса в той же Голландии врач должен проконсультироваться с коллегами и семьей больного. На основе всех этих данных окончательное решение принимает местная власть. Имеются данные (журнал «Врач», 1999, № 2), что в этой стране уже до 2,5 % больных уходят из жизни через эйтаназию.

Сторонники активной эйтаназии говорят и о другой стороне проблемы эйтаназии – о тяжких страданиях больного. С давних времен широко дискутируется вопрос о том, милосердно ли действие врача, обрекающего больного на тяжкие, иногда многомесячные или даже многолетние страдания. При всем нашем желании облегчить страдания, снять боль, в жизни это нередко не удается, и человек переносит тягчайшие страдания. Даже если нам удается снять боль, мы нередко не в состоянии снять его душевные мучения при виде своего разлагающегося тела, нарушений функций органов и т.д. Кроме того, это доставляет безмерные муки и близким людям. С.Долецкий писал «Безмерны трагедии и в тысячах семей, где на попечении близких находятся их парализованные родные, из которых текут моча и кал. Длится это годами, часто приводит к распаду семей….». Этот момент также выдвигается сторонниками «Права на смерть», как аргумент в пользу допуска эйтаназии.

Следует отметить, что кроме С.Долецкого еще ряд отечественных ученых являются сторонниками эйтаназии. Это такие профессора, как Г.Л.Ратнер, А.Н.Кудрин, Ю.А.Шилинис, И.И.Косарев, Г.К.Краева. Правда они не всегда четко высказывают свою позицию за какую эйтаназию они стоят – за активную или пассивную. А это – очень существенно. Есть такие сторонники и среди зарубежных коллег. Например, всемирно известный Кристиан Барнард. Говорят, что он помог уйти из жизни своей матери, то есть совершил активную эйтаназию.

Вопрос активной эйтаназии упирается не только в закон. Не меньшее значение имеет и моральная сторона. Начиная это деяние каждый врач должен, прежде всего, самому себе ответить на вопрос: « А могу ли я хладнокровно ввести больному человеку, даже по его просьбе, смертельную дозу лекарства, а затем спокойно наблюдать как он умирает?». Если многим сегодня легко ответить на этот вопрос, значит что-то не так в этом мире.

Хотя. Хотя вспомним «Не могу молчать» Льва Толстого. Вот что он писал: «Бесчеловечные насилия и убийства, кроме того прямого зла, которое они причиняют жертвам насилия, причиняют еще большее зло всему народу, распространяя развращение всех сословий русского народа. Распространяется же это развращение особенно быстро …потому, что все эти преступления превышают в сотни раз все то, что делается простыми ворами и разбойниками.

Недавно не могли найти во всем русском народе двух палачей. Еще недавно, в восьмидесятых годах, был только один палач по всей России. Другог не могли найти и его возили с места на место. Теперь не то.

В Москве торгаш-лавочник, разорившись, предложил свои услуги для исполнения убийств и, получая по 100 рублей с повешенного, в короткое время поправил свои дела. В Орле понадобился палач и тотчас нашелся человек, который согласился исполнять это дело уже за 50 рублей. Понадобилось повесить 5 человек. И тут самостоятельно пришел человек, который предложил вешать за 15 рублей.

О казнях, повешении и убийствах пишут и говорят теперь, как прежде говорили о погоде. Благодаря деятельности правительства, допускающего возможность убийств для достижения своих целей, всякое преступление, грабеж, воровство, ложь, мучительства, убийства считаются делами самыми естественными и свойственными человеку»

Эта картина писана Львом Николаевичем как будто с сегодняшних наших дней. Поэтому, многим нашим гражданам, а врачи тоже граждане, на фоне того, когда ежедневно на их глазах происходят безнаказанные убийства людей, когда насилие и смерть становится обыденным явлением, проблема допустимости или недопустимости эйтаназии может показаться несущественной, надуманной, мелкой проблемой. В дегуманизированном обществе высокие моральные принципы никогда не работают. Как пишут И.Н.Денисов и И.И.Косарев(1998): «В обществе, где не всегда считаются с интересами здоровых людей, уделять внимание недееспособным лицам кажется неблагодарным и бесперспективным делом…». Это ярко иллюстрирует и современное состояние решения проблемы пассивной эйтаназии.

Такое мнение получает все большее признание среди наших зарубежных коллег. Анкетный опрос, проведенный Кусе и Зингером в 1988 году у 869 врачей, выявил что 40 процентов из них хотели бы использовать в своей практике эйтаназию, если бы она была разрешена законом. Следовательно, морально почти половина врачей сегодня готова к этому акту, и их сдерживает лишь закон.

Отечественные врачи также в большей части стоят за допуск эйтаназии. Так, по опросам журнала «Врач», в поддержку эйтаназии высказалось 55% опрошенных, против 19%. Правда, при этом неясно о какой форме – активной или пассивной - ведут речь наши врачи.

Нет сомнения в том, что пассивная эйтаназия негласно также допускается во всех медицинских учреждениях России давным давно. Я вот о чем. Можно утверждать, что во всех больницах России распространена такая практика, когда больного, находящегося в терминальном состоянии, по просьбе самого больного или его родственников, а зачастую, по подсказке врачей, выписывают из больницы домой (как говорят в народе «выписали умирать»). Ясно, что это не во всех случаях означает прекращение оказания ему медицинской помощи, прекращения усилий врачей по спасению его жизни. Эти мероприятия могут быть продолжены и дома. И, все таки, в значительной части подобных случаев, такие больные остаются без интенсивных мер терапии, лечение ограничивается попытками создать ему возможный физический и психический покой. А это и есть пассивная эйтаназия. И такое решение нередко принимается не консилиумом, не этическим комитетом, а лечащим врачом единолично.

Все же, здесь нельзя не коснуться важной моральной стороны проблемы просьб самих больных о прекращении лечебных мер, о выписке из медицинского учреждения. Многие врачи и общественные деятели высказывают мнение, что на принятие решения самим больным может влиять не столько тяжесть его состояния и страдания, сколько отсутствие альтернативы, особенно отсутствие возможностей обеспечить ему максимальную поддержку и помощь, улучшить качество жизни. А то, что именно такие мотивы руководят желанием больных прекратить борьбу за жизнь, свидетельствуют опросы больных в Америке. При опросе 988 тяжелых больных, находящихся дома или в больницах, 60% поначалу высказали желание подвергнуться эйтаназии. Однако, когда их поместили в хосписи со сносными условиями жизни, этот процент упал до 10. Разве это не лучшее доказательство того, что желание подвергнуться эйтаназии связано не столько с мучениями и болью, сколько с тем, что больные считают себя бременем для семьи физически и материально.

Даже там, где есть средства на лечение тяжелых больных, нередко возникает морально-этический вопрос общедоступности такого лечения и проблема распределения ресурсов в медицине. Вот что писала газета «Нью-Йорк Таймс» в своей передовице. «Вопрос о продолжении врачебных мероприятий по борьбе за жизнь необходимо ставить в зависимость от возможных расходов. Если средства ограничены, то у таких больных меньше шансов снова стать здоровым...». О том, что на медицинское обеспечение тяжелых больных тратятся значительные суммы свидетельствует хотя бы тот факт, что, например, в Бельгии уход за пациентами, находящимися в критическом состоянии поглощает около 20% всех средств, выделяемых на здравоохранение. А это многим представляется нецелесообразным. Как на пример такой позиции можно указать на мнение известного советского детского хирурга, профессора С.Долецкого, много занимавшегося в свое время вопросами этики и деонтологии врача и ставшего к концу жизни сторонником «Права на смерть». Речь идет о ситуации, сходной с той, что обсуждается в литературе: кого предпочтительней лечить, если необходимо сделать выбор между тяжело больным старым человеком и ребенком, а средства есть только на одного. Долецкий считает, что большие средства, которые могли бы быть потрачены на больных, имеющих надежду выздороветь, зря тратятся на лечение безнадежных больных «..борьба за жизнь больного справедлива до тех пор, пока есть надежда на его спасение». Когда же этой надежды нет, вполне допустима эйтаназия, считал он.

Таким образом, можно видеть, что эйтаназия в целом - прежде всего проблема общественная, социальная. Чем больше общество будет способно обеспечивать тяжко больному максимальную помощь, уход и заботу, облегчающие их душевные и физические страдания, тем меньше будет желающих подвергнуться эйтаназии.

К сожалению в жизни не все так легко, как на бумаге. В жизни проблема эйтаназии уже давно вяжет гордиевы узлы, которые едва ли можно развязать, разрубив категорическим, как взмах меча, словом «нет».

...В один из зимних дней 1978 года я был вызван на консультацию в районный центр к матери врача. Женщина несколько лет страдала желчекаменной болезнью. В последнее время приступы болей участились, и больная была оперирована приглашенным из Махачкалы хирургом-профессором. К сожалению, на второй или третий день после операции развилось осложнение - появились признаки излития желчи в брюшную полость, повысилась температура, появилась желтуха, резко ухудшилось общее состояние.

Больную оперировали повторно, после чего наступило некоторое улучшение, однако температура не падала, в связи с чем я и был вызван на консультацию.

В район я приехал к вечеру - путь неблизкий, дорога зимняя, опасная. Больную я нашел в тяжелом состоянии - живот значительно вздут, движения кишечника не прослушиваются, пульс за сто ударов в минуту, кровяное давление низкое. Каких-либо воспалительных явлений в легких и признаков поражения других внутренних органов не оказалось.

В течение ночи и следующего дня мы проводили самое активное лечение - вводили большие дозы антибиотиков внутримышечно, в брюшную полость, промывали желудок через зонд, переливали лечебные растворы, витамины и т.д.

Днем больной, казалось, стало лучше - несколько снизилась температура, улучшилось самочувствие, уменьшилось вздутие живота реже стал пульс. Однако к ночи состояние резко ухудшилось - температура подскочила до 41 градуса, сердцебиение участилось, начало падать давление.

Около двенадцати ночи наладили капельное внутреннее вливание ряда лекарств, поднимающих и поддерживающих кровяное давление, улучшающих работу мозга, печени, почек, обложили ее холодными грелками (температура все время держалась выше 40 градусов), и я ушел на часок отдохнуть.

Вернулся к больной я около двух часов ночи. Картину, которую увидел в тот момент, я не забуду, вероятно, до конца дней своих.

Больную перевели в небольшую отдельную комнатушку. Ее освещала тускловатая лампочка, свисающая с потолка на голом проводе. Прямо под лампочкой стояла койка с больной. У изголовья склонились невестка, с левой стороны, поглаживая руку матери и молча глотая слезы, стояла дочь, а с правой, в той же позе, сын, тот самый врач.

Никого больше: ни врачей, ни среднего медперсонала в палате не было.

Я ужаснулся и как-то, почти непроизвольно, вскричал:

- Что же вы делаете, почему прекратили процедуры?

Больная взглянула на меня и на своем удивительно своеобразном, певучем акушинском диалекте даргинского языка сказала:

- Сынок, прошу тебя, оставь меня, не мучай больше.

У ее сына задрожали губы, он стал что-то тихо говорить ей, продолжая поглаживать руку...

Только очень тупой человек не понял бы, что в эту минуту здесь и я, и мои процедуры лишние. Было предельно ясно, что больная угасает, что ей остались считанные часы и любые наши процедуры в условиях районной больницы не в состоянии приостановить приближающуюся катастрофу. И было бы кощунством в такую минуту говорить о недопустимости эйтаназии, неприемлемости отказа от борьбы и т.д.

Я, не говоря ни слова, вышел из комнаты. Больная умерла примерно через час.

Конечно, с точки зрения высокой морали, может быть, меня нельзя понять и простить. Но с точки зрения человечности, наверное, можно. Мы уже говорили выше, что теория – одно, а жизнь, практика – совсем другое. Справедливость сказанного видна из одного знаменательного примера. «Отец медицины», и основоположник этики и деонтологии врача во многих вопросах, Гиппократ, говоря в теории о недопустимости эйтаназии, в жизни допускал пассивную эйтаназию. Это видно из его высказывания, что «медицина не должна протягивать руку тем, кто уже побежден болезнью».

Таким образом, нет сомнения в том, что на сегодняшний день во всем мире практически легально или нелегально практикуется пассивная эйтаназия. Так, действительно, не лучше ли в такой ситуации официально признать ее, и произвести очень четкую регламентация данного процесса в законодательном аспекте.

Особенно остро вопросы регламентации действий при пассивной эйтаназии возникают в современных реанимационных отделениях. Именно здесь достаточно часто и остро стоят вопросы прекращения лечебных мероприятий больным, кажущимся уже безнадежными. Особенно часто «безнадежность» здесь определяется тогда, когда констатируется так называемая «смерть мозга». Что это такое и как она должна устанавливаться полное разъяснение дает Приложение № 1 к приказу Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. N 189 «ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА». Эта инструкция в полном объеме приводится в главе «Этические проблемы трансплантологии» данного пособия.

Прочитав инструкцию можно понять, насколько трудное это дело -установление смерти мозга. Едва ли в 10% всех отделений реанимации и интенсивной терапии России есть условия, для выполнения данной инструкции. Во всех же остальных учреждениях эта смерть устанавливается, так сказать, «на глазок» – по электроэнцефалографии, после чего, по согласованию с родственниками или без такового прекращаются реанимационные мероприятия.

Нельзя не видеть несостоятельности таких действий. Хотя, действительно, во многих случаях, после прекращения деятельности высших отделов мозга (прямая электроэнцефалографическая линия) следует смерть всего организма, или выживший остается глубоким инвалидом на всю жизнь, все же бывают и исключения из такого правила.. Кроме того, гуманен ли такой подход к проблеме лечения “безнадежных” больных, когда оно прекращается только потому, что выживший человек может оказаться в последующем неполноценным.

Не до конца решены также вопросы типа: кто должен констатировать наступление смерти. В параграфе 6.1 вышеуказанной инструкции регламентирован состав комиссии, которая должна констатировать мозговую смерть. Однако выполнимость данной инструкции на практике вызывает чрезвычайное сомнение.

В США, в штатах Канзас, Мериленд, Нью-Мексико, Виржиния для констатации смерти требуется заключение лечащего врача, второго врача - специалиста невропатолога, или нейрохирурга, или электроэнцефалографиста, которые и удостоверяют прекращение деятельности мозга, а также безуспешность попыток восстановить деятельность дыхательной и кровеносной систем. При этом выдвигается требование о том, чтобы о смерти было объявлено до отключения приборов, поддерживающих дыхание.

Все же в целом ряде других штатов суды выступают за то, чтобы в констатации смерти участвовали также и юристы, что законно оградит врачей от возможных конфликтных ситуаций.

Нельзя не упомянуть и о позиции церкви в вопросе эйтаназии. Оставляя право врачам применять обезболивающие средства в случаях, где имеется надежда на выздоровление больного, церковь находит его неприемлемым при надвигающейся смерти, предлагая взамен причастие. Эгоизм такой установки не может вызвать сомнения, она пахнет налетом инквизиции. Человек облекается на страдания, которые могут тянуться днями, неделями, месяцами во имя сомнительных церковных догм. Оно напоминает ту позицию, когда церковники запрещают обезболивание родов, только потому, что согласно «святому писанию», женщина за первородный грех была обречена богом на роды в муках.

В вопросы эйтаназии нельзя не видеть и еще одной стороны проблемы. Во многих странах мира, выпускники, при окончании медицинских вузов продолжают принимать клятву Гиппократа. Нет сомнения, что эта клятва противоречит разрешению активной эйтаназии. Следовательно, или надо отменить ритуал клятвы или убрать из нее слова об отказе врача от эйтаназии, которые приведены в эпиграфе к этой главе.

При обсуждении вопроса об эйтаназии, нельзя пройти мимо проблемы ятротаназии (от слов «иатрос» - врач и «танатос» – смерть). Казалось бы, это то самое понятие, что и активная эйтаназия, когда врач способствует смерти больного. Однако, здесь есть принципиальная разница. Она заключается в том, что при активной эйтаназии врач старается облегчить тяжкие страдания больного ПО ЕГО ПРОСЬБЕ и в этом есть доля милосердия. В СЛУЧАЕ ЖЕ ЯТРОТАНАЗИИ ВРАЧ ПО СВОЕЙ ИНИЦИАТИВЕ НЕ ЛЕЧИТ ИЛИ НЕ РЕКОМЕНДУЕТ ЛЕЧИТЬ ТЯЖЕЛО БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА ИЛИ БОЛЕЕ ТОГО - САМ ИНИЦИИРУЕТ ЭЙТАНАЗИЮ.

В 1956 году американский врач, этнический армянин Джек Кеворкян опубликовал ряд статей, в которых пытался обосновать право тяжело страдающего человека уйти из жизни. Постепенно он перешел от слов к действию. В 1989 году он сконструировал машину, с помощью которого больной сам, простым нажатием кнопки, мог ввести себе смертельную дозу лекарства. Вскоре у него появились первые «пациенты». 4 июня 1990 года его машиной воспользовалась 54 летняя Дженет Аткинс, тяжело больная болезнью Альцгеймера. За ней последовали еще двое. Эти действия Кеворкяна получили огласку. Был громкий судебный процесс, однако судья признал его действия не убийством, а ассистированием при самоубийстве и ограничился тем, что лишил его лицензии на врачебную деятельность. Это, естественно, поощрила Кеворкяна на продолжение ятротаназии. Он построил другой аппарат и с его помощью с 1992 по 1995 годы лишил жизни еще 8 человек. Более того, в 1995 году он пытался открыть свою «клинику для самоубийц», а когда эта идея сорвалась, стал выезжать на своей машине смерти на дом.

Сведения разнятся, но называются от 78 до 120 человек, которым «доктор смерть» (как прозвали Кеворкяна в Америке) «помог» отправиться на тот свет. Его судили неоднократно, однако он ни разу не был заключен в тюрьму и, говорят, по сей день продолжает свою зловещую деятельность. И самое страшное во всей этой истории то, что многие из тех, кому он помог умереть, не были обреченными больными. В Америке есть люди, которые попадали к нему, но, раздумав в последнюю минуту, сбежали от него. Так вот, эти люди живут благополучно уже много лет. А ведь в этом и заключается главный аргумент противников эйтаназии – не все больные, стремящиеся к эйтаназии, обречены. Часть из них, и не такая уж малая, выходит из своего, кажущегося безысходным, состояния. Но, даже если бы выживал один из ста таких больных, разве отказ от эйтаназии не оправдан?

Таким образом, из сказанного выше ясно, что в Америке имеются многочисленные судебные прецеденты признания активной эйтаназии, в которой инициирующим действие лицом является врач, почему ее и следует называть ятротаназией.

Ятротаназия в Америке имеет и другое лицо в виде платной смерти, инициированной врачами. Речь идет о так называемом крионировании людей.

В 1967 году в Лос-Анджелесе 73-летний профессор психологии Джеймс Бедфорд был признан больным раком легкого. К этому времени в Америке функционировало несколько так называемых крионических обществ, т.е. организаций, которые предлагали больным их “замораживание” и сохранение в таком виде на бесконечно долгий срок. В основе идеи этих обществ - вера в то, что когда-либо человек овладеет секретом излечения рака и других, неизлечимых ныне болезней или сможет омолаживать людей. Поэтому такие общества предлагали замораживать больных или даже просто старых людей и сохранять их в таком состоянии до наступления века, когда этим людям может быть оказана соответствующая помощь.

Джеймс Бедфорд оказался первым человеком, согласившимся на операцию. Он был переведен на управляемое дыхание, помещен в сухой лед. Затем включили аппарат искусственного кровообращения и откачали всю кровь, а вместо нее ввели охлажденную жидкость. После полной замены крови охлаждающим раствором прервали дыхание и тело поместили в стальную капсулу, где постоянно поддерживалась температура минус 96^о С.

Вскоре нашлись и последователи. Меньше чем за два года число замороженно-захороненных достигло десяти. Тело другого крионированного американца, Стивена Джея Мендеела, было погружено в холодильную камеру с температурой абсолютного нуля - минус 273^оС. Чтобы стала ясна аморальность вышеуказанных акций врачей и других организаторов крионических обществ, обратимся к научным фактам.

Идея замораживания не нова. Она давно муссируется в научной фантастике и экспериментально изучается на различных биологических объектах - бактериях, хладнокровных и теплокровных животных. Замораживанию людей посвящена гротеско-сатирическая киноповесть Л.М. Леонова «Бегство мистера Мак-Кинли», которая и поныне идет на наших экранах.

Каковы же достижения науки в вопросах замораживания живых объектов? Забегая вперед, можно ответить: при современном состоянии науки и практики замораживания крупных теплокровных существ, не говоря о человеке, нет ни одного шанса на его успех.

Не будем голословны. В научном мире известны поражающие воображение факты оживления некоторых организмов после замораживания. Советские ученые Н.Н. Щербак и Н.Н. Ковалюк извлекли изо льда, с глубины 11 метров, окоченевшего тритона и осторожно попробовали его оживить. Успех превзошел все ожидания - тритон ожил.

Точный срок пребывания тритона в замороженном состоянии чрезвычайно трудно определить. Не исключено, что он исчисляется даже годами или десятилетиями. Но вот более точные данные. Грин и его сотрудники показали, что некоторые бактерии оживают через восемь лет хранения их в жидком азоте.

Такие результаты исследований говорят о возможности восстановления жизнедеятельности бактерий и хладнокровных после замораживания и размораживания. К сожалению, результаты экспериментов с теплокровными животными оказались абсолютно неутешительными.

Д.Ф.Синицын в 1923 году охладил щенка до температуры +2 о по Цельсию на короткое время. Щенок после этого ожил, однако через два дня погиб при явлениях общей дезорганизации жизнедеятельности организма.

Через десять лет, в 1933 году, Н.В.Пучков охладил взрослую собаку до +3 ^о С, но ему так и не удалось вернуть ее к жизни. В 1934 году Н.И.Калабухов охлаждал летучих и обычных мышей до -3,7 и -7,1^о С в течение 8-47 минут. Мыши погибли. Лютц в 1943-1950 годах охлаждал морских свинок от+15 до 0^о, и лишь у незначительной части из них наблюдалась кратковременное восстановление жизнедеятельности.

В последующие годы были получены более обнадеживающие результаты. Оказалось, что если охлаждение крыс производить через кровь (т.е. примерно так, как это делалось в случае с Бедфордом и другими крионированными), то у небольшой части животных происходит временное восстановление жизнедеятельности.

В шестидесятые годы рекордное время обратимой холодовой остановки жизнедеятельности живого при охлаждении до -1-3^о С равнялось 4 часам. Достижение более чем неутешительное.

В чем причина неудач экспериментов по замораживанию теплокровных? Современные достижения науки позволяют заморозить такой сложный, как тело животного или человека, объект лишь постепенно. При медленном замораживании вода, составляющая более 90% веса тела живого существа, превращается в лед, возникает процесс кристаллизации, вследствие которого значительно расширяется объем любого объекта. Последнее ведет к разрыву и гибели клеток всех тканей и органов, поэтому невозможно «оживление» животных и тем более человека.

Единственный способ преодоления этого препятствия - глубокое и полное мгновенное замораживание подопытного объекта, при котором вода, минуя стадию льда, переходит в стекловидную массу, что не сопровождается увеличением объема и повреждением клеток организма.

Однако до настоящего времени мгновенное замораживание удается осуществить лишь на малых живых объектах - бактериях, эритроцитах и т.д. И не было никаких оснований считать, что удалось осуществить мгновенное замораживание Д. Бедфорда им его последователей и тем более говорить о возможности их оживления.

Врачи, участвовавшие в операции замораживания людей, понимали бесперспективность своей затеи. Об этом красноречиво свидетельствуют их высказывания: «Да, сейчас мы пока не знаем, как разморозить этих людей, но разве не может так случиться, что через 100 или 200 лет люди сумеют это сделать».

Подобные рассуждения не более чем демагогия. Любому здравомыслящему врачу, да и не только врачу, ясно, что ни через сто, ни через тысячу лет крионированные люди не могут быть оживлены, так как буквально все клетки их организма разорваны образовавшимся льдом и никто, и никогда не в состоянии вернуть их в норму.

Родственники обманутых аферистами людей тоже это поняли и потребовали расследования состояния крионированных. Как и можно было ожидать, никто из них не подал признаков жизни. Последовал грандиозный скандал с присуждением выплаты огромных компенсационных денег и т.д.

Я думаю, что в этой ситуации действия врачей нельзя квалифицировать иначе как ятротаназию. Создание крионических обществ есть ничто иное, как исходящее от врачей предложение о лишении жизни, пусть и безнадежных больных. Да еще связанное с громадными расходами.

Почему возникают подобные явления? Почему люди легковерны и идут на подобные безумные поступки.

Во-первых, в связи с последними достижениями (полет человека на Луну, спутники, орбитальные станции, лазеры и т.д.) люди верят в безграничные возможности науки. В том числе и медицинской.

Во-вторых, вере способствуют безграмотные, рассчитанные на сенсацию публикации в печати, такие, например, как нижеизложенная.

Газета «Советская Россия» от 9 октября 1983 года на полном серьезе опубликована следующую заметку: «На домашней ферме жительницы Шотландии Ирэн Маккаллок обитало 18 кур. Недавно к ним добавилось еще одна. Домохозяйка приобрела ее в магазине, где торгуют... мороженой битой птицей. Когда она раскрыла упаковку, среди тушек оказалась одна неощипанная курица. Как она попала в партию мороженых товарок, так и осталось загадкой для работников торговли. Сердобольная миссис Маккаллок решила спасти бедняжку. Дома она сделала курице теплые примочки и растирания. Припарки подействовали. Размороженную несушку назвали Эсмеральдой и поселили в курятнике».

Приведенные выше данные научных экспериментов свидетельствуют об абсурдности статьи. Но ведь мало кому эти данные известны. И читатели верят басням, тем более что они помещены в такой авторитетной для своего времени газете, как «Советская Россия».

Не следует забывать и о том, что в вопросы эйтаназии вовлечены не только тяжело соматически больные, но и люди с врожденными или наследственными дефектами (тяжелые поражения мозга и т.д.). И в этом аспекте проблема смыкается с действиями нацистских врачей, уничтожавших неполноценных людей.

Эйтаназия и ятротаназия затрагивают самые глубинные пласты человеческой морали. А мораль - явление социальное. Каждый из нас сообразует свое поведение, свои намерения, действия и даже внутреннюю оценку своих поступков с нормами социальной морали.

Я уже говорил выше, что современная медицина на каждом шагу вяжет гордиевы узлы по вопросам морали, этики, юриспруденции, которые нельзя развязать, разрубив их единым махом.

Какова же наша окончательная позиция в вопросах эйтаназии? Она изложена в нижеследующих выводах.

ВЫВОДЫ.1. В правовом государстве любой его гражданин должен придерживаться принятых законов. Следовательно, все наши врачи должны придерживаться статьи 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которая запрещает все виды эйтаназии.

2. При необходимости принятия решения о прекращении реанимационных мероприятий следует точно соблюдать положения вышеуказанной «Инструкции» по определению смерти мозга.

3. Даже если бы закон разрешал в нашей стране эйтаназию, врач не имеет морального права применять активную эйтаназию. Действия врачей типа Кеворкяна подлежат моральному осуждению и уголовному наказанию. Следует помнить о том, что важнейшим кредо врача во все времена было продление жизни.

4. В ряде случаев в пассивной эйтаназии усматривается определенная доля милосердия. При выписке «безнадежных» больных из стационаров по требованию больного или его родственников, необходимо на дому обеспечивать ему все необходимые медицинские меры по поддержанию его жизни и облегчению страданий.

5. Действия врачей по крионированию людей должны быть уголовно наказуемы, как за умышленное убийство.