Учебное пособие для преподавателей и студентов медицинских вузов москва • медицина 2001

ГЛАВА 5

РАЧЕБНАЯ ТАЙНА КАК ОХРАНА ЧАСТНОЙ

ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

- Вы, знаете, девочки, - скороговоркой, делая значительную мину, начала одна, - вчера, во время моего дежурства, у Оли родился дауник (жаргонного типа словечко, обозначающее больного тяжелым наследственным заболеванием - синдромом Дауна).

- У какой Оли? - поинтересовалась другая.

- Да у той молоденькой продавщицы из нашего магазина, вы ее тоже знаете.

- Что ты говоришь! Вот ужас!

- Да. Представляете, что будет твориться в их семье! А как еще муж отнесется к этому. Боюсь, все кончится разводом...

- Ну, может, в этом не Оля виновата, а ее муж.

- Возможно. Но пойди теперь угадай. Ведь каждый скрывает...

Несмотря на тряску и дорожный шум, их разговор был слышен во всех уголках салона. По лицам многих пассажиров можно было видеть, что и их заинтересовало рождение дауника у бедной Оли. Некоторые явно, другие таясь прислушивались к разговору студенток-медиков. А те еще долго продолжали оживленное обсуждение последних известий из родильного дома.

Вот так. Запросто на пересуды отдавалось несчастье, свалившееся на молодую семью. Пускалась молва по белу свету о наличии наследственной патологии в этой семье. А ведь ясно: если продавщицу знали эти студентки, то не исключено, что ее могли знать и другие люди, ехавшие в автобусе. И пошла тогда гулять новость по городу.

Врачебная тайна пришла к нам из глубины веков. Распознание болезни во многом зависит от тех сведений, которые врач получает от больного, сведений о его болезненных ощущениях, физиологических отправлениях, жизни, работе и т.д.

Зачастую среди доверяемых врачу сведений имеются такие, которые человек не сообщил бы никому в иных условиях. Сведения касаются самых интимных сторон человеческой жизни, различных физических недостатков, душевных переживаний, неурядиц быта, работы, наследственных нарушений, половой функции и т.д. И все это больной поверяет врачу, ибо, как учили древние индийские философы: «Можно не доверять отцу, матери, другу, но не должно чувствовать страха перед врачом».

И так оно должно быть, ибо эти сведения могут оказать помощь врачу в распознании болезни, а, следовательно, они будут полезны и в ее лечении. Врач же обязан оправдать доверие больного и сохранить в тайне его секреты. Так поступали врачи во все времена, о чем свидетельствует древнейший документ - клятва Гиппократа. Клятву в прошлом, а в ряде зарубежных стран и поныне, дает каждый врач, и в ней, в частности, имеются следующие слова: «Что бы при лечении, а также без лечения я ни увидел и ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступившему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Таким образом, под врачебной тайной следует понимать этическое (и юридическое) запрещение разглашения сведений о болезни, интимной и семейной жизни больного, которые доверяются врачу самим больным или его родственниками, поступают из других источников и т.д. По сути дела, необходимость соблюдения врачебной тайны является частью биоэтического понятия «охрана частной жизни пациента». Это вытекает из положения, что «У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и то только частично» (Л.Д.Тищенко, 1998). В то же время она, в большей своей части, доступна врачу, доверена врачу и он обязан оправдать это доверие. Кроме того, к врачебной тайне, и, разумеется, не в последнюю очередь, относятся сведения о психических и наследственных болезнях.

Владение многими из этих сведений делает врача, как бы самим близким человеком для больного и позволяет ему вторгаться в частную жизнь. И эта возможность несет в себе не только положительные, но и возможные отрицательные последствия. В связи с этим и возникает необходимость регулирования действий врача, как морально-этическими, так и юридическими положениями.

В советский период вопрос о врачебной тайне прошел сложный и извилистый путь - от полного отрицания необходимости соблюдения врачебной тайны до разумных положений нашего времени о целесообразности дифференциального подхода к данному вопросу.

В первые годы советской власти делались попытки пересмотра положения о необходимости сохранения врачебной тайны. Вместе с ломкой всех старых социальных институтов было выдвинуто предложение о необходимости отмены понятия врачебной тайны.

Обоснованием такого требования служило провозглашаемое в тот период положение о том, что «болезнь - это не позор, а несчастье» и поэтому, мол, сведения о болезни также не позорны и нет необходимости держать их в тайне. Даже ведущие организаторы здравоохранения придерживались этой точки зрения. Так, народный комиссар здравоохранения Н.А. Семашко в диспуте, состоявшемся в Москве в январе 1928 года, говорил: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что «болезнь не позор, а несчастье». Эту точку зрения не поддержали многие врачи, в том числе и врач-писатель В.В. Вересаев. Им впервые и было сформулировано то положение, которое с определенными изменениями в настоящее время стало общепринятым в нашей стране, а именно: «Врач обязан хранить вверенную ему больным тайну, если сохранение тайны не грозит вредом обществу или окружающим больного».

В принципе в 70-80-е годы ХХ столетия вопрос о врачебной тайне в СССР подвергся подробному обсуждению и получил правильную интерпретацию. Статья 16-я «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», вступивших в действие с 1.VII.1970 года, гласила: «Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного. В случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья окружающих и общественной безопасности, руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать органам здравоохранения, а также следственным и судебным органам по их требованию сведения о болезни граждан».

После распада СССР в России также юридически закреплено положение о необходимости сохранять врачебную тайну. Это положение отражено в нескольких статьях «Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан». В статье 30 говорится: « При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: …Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении». В статье 31 также есть пункт, касающийся врачебной тайны: «Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».

Статья 61 целиком посвящена врачебной тайне. Ее текст приводится ниже полностью.

«Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации».

При внимательном чтении статьи 61 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» можно сделать вывод, о том, что, хотя проблема и называется врачебной тайной, на самом деле, наряду с врачами, тайну больных обязаны хранить все работники медицинских учреждений, к коим сведения, составляющие врачебную тайну, попадают тем или иным путем. Эта обязанность косвенно закреплена в вышеуказанной статье, где написано: «лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность…». Эта формулировка означает, что врачебную тайну обязаны соблюдать не только врачи, но и все медицинские и фармацевтические работники, а также служащие страховых компаний, фондов медицинского страхования, больничных касс и другие, соприкасающиеся с больным физические и юридические лица.

Цель вводимого юридически понятия врачебной тайны – предотвращение причинения больному человеку морального и, возможно, материального ущерба, возникающих из-за разглашения полученных окружающими больного лицами, сведений о его болезни и других сторонах жизни.

Из вышеприведенной статьи 61 можно видеть, что из правила имеются исключения. В ряде ситуаций допускается разглашение врачебной тайны, как с согласия больного, так и без такового. Ситуации, при которых допускается разглашение сведений без согласия больного выделены в специальные пункты (1-5).

Из положения о врачебной тайне можно видеть, что и в этих случаях врач не всегда может самолично решать данный вопрос. Например, сведения по пунктам 3 и 5 предоставляются административными лицами (главный врач, его заместитель и т.д.).

Таким образом, вопрос о разглашении тайны, даже в тех случаях, что предусмотрены законом, решается индивидуально. В части случаев, даже при возникновении необходимости в этом, право передачи сведений, составляющих врачебную тайну, дано лишь руководителям учреждений здравоохранения, а не отдельным медицинским работникам. Следовательно, врач, получивший сведения о наличии у больного состояния, подпадающего под пункты 2; 3 и 5 обязан информировать об этом руководителя учреждения, а уже тот - вышестоящие органы здравоохранения.

Руководители учреждения обязаны сообщать следственным и судебным органам необходимые сведения в случаях отравлений, убийства, самоубийств, нанесения телесных повреждений, криминальных абортов. Это деяние называется «обязанностью оповещения» и руководители юридически ответственны перед государством за ее выполнение.

Представляет интерес, что и во многих зарубежных странах вопрос о врачебной тайне решается примерно в той же плоскости. Так, например, во Франции, согласно статье 378-й «Свода законов», тайну обязаны хранить врачи, священники, адвокаты, нотариусы, судебные исполнители. Нарушение врачебной тайны во Франции ведет к юридическим, гражданским и дисциплинарным санкциям. Одновременно, так же как и в нашей стране, врач обязан давать информацию об инфекционных, венерических, профессиональных болезнях, несчастных случаях, криминальных абортах, а также сообщать сведения о больных, которыми интересуются юридические органы.

В жизни можно встретить самые необычные случаи нанесения морального и материального ущерба вследствие разглашения врачебной тайны. Приведу одно поучительное наблюдение, поведанное мне знакомым акушер - гинекологом.

У оперированной по поводу опухоли матки больной гистологически был подтвержден рак. В связи с этим, по нашей старой традиции, врач пригласил мужа и сообщил ему об этом факте. После операции и гамма терапии состояние больной улучшилось, и она была в хорошем настроении выписана домой. Вскоре после выписки врач случайно на улице встретил больную и по ее виду понял, что произошло что-то необычное. Когда он стал расспрашивать женщину, та разрыдалась и рассказала следующее:

-Когда я пришла домой, - сказала она, - я не узнала квартиры. Все перевернуто, половины вещей нет на месте, муж ходит угрюмый. Когда я спросила его, что все это значит, где вещи, он ответил «А тебе не все ли равно, у тебя же рак с метастазами». И это не единственный случай морального уродства и причинения тяжкого психического и материального урона человеку из-за разглашения врачебной тайны.

...В клинике по поводу системной красной волчанки лечилась больная М. Придя однажды на работу, я застал эту больную в слезах. При выяснении причины оказалось, что у нее брали кровь на реакцию Вассермана (реакция на наличие сифилиса) и она оказалась положительной.

По вине лечащего врача и палатной медсестры весть об этом была распространена по палате, где лежало еще пять больных. В результате соседки по палате косо стали поглядывать на нее, а сама больная устроила скандал мужу, у нее развилась тяжелая психотическая реакция с обострением симптомов системной красной волчанки.

Мне стоило большого труда успокоить больную и объяснить ситуацию ей, ее мужу и родственникам, показав им данные авторитетных монографий о возможности неспецифических положительных реакций Вассермана при системной красной волчанке.

Больная успокоилась, но тем не менее потребовала обследования мужа. Лишь после того как реакция оказалась отрицательной у мужа и при повторном обследовании у нее самой, восстановилось душевное равновесие и разрядилась обстановка в палате. Однако сколько нервов стоило все это больной, какую травму нанесло ей нарушение врачебной тайны.

Особенно тяжкими могут быть последствия нарушения врачебной тайны при ряде опасных заболеваний. В 1989 году в нашей стране разразился скандал по поводу заражения в больницах городов Элисты, Ростова на Дону, Ставрополя и Волгограда 270 детей (данные Анастасии Кузиной) ВИЧ инфекцией. И кто-то из медперсонала Элисты разнес эту «новость» с указанием фамилий зараженных по городу. И начался ад для этих людей. Как рассказывала мать одной из жертв: «От меня шарахались в очередях, люди на улицах, увидев меня, переходили на другую сторону, показывали на меня пальцем…». А в официальных учреждениях, куда им поневоле приходилось обращаться, при сообщении диагноза, начиналась настоящая истерика. Родители здоровых детей протестовали против посещения зараженными детсадов и школ. В стране развилась тяжкая СПИДофобия. Пострадавшие вынуждены были прятаться от близких, соседей, друзей.

Разумеется все это характеризует россиян, наш менталитет, но прежде всего это характеризует нас, врачей, наше отношение к врачебной тайне.

С точки зрения необходимости соблюдения врачебной тайны чрезвычайно спорной является так называемая демонстрация больных людей на лекциях для студентов. Конечно, в таких залах нет посторонних лиц, здесь все медицинские работники, которые, так или иначе, знают многое о данном больном. Тем не менее едва ли этично раздевать больного человека в прямом и переносном смысле перед аудиторией в 200-300 человек в деталях его жизни и болезненных проявлениях. Не думаю, что это доставляет приятные ощущения больному.

И. Борич описывал переживания больного, демонстрируемого на лекции: «...приставили к сердцу фонендоскоп и с помощью усилителя слушали «во весь голос» биение сердца. Какая тут к черту этика!» Точно подметил больной. Этикой здесь не похвастаешься.

Судебные медики (например, проф. А.П. Громов) считают, что если во время выступления с различными докладами возникает необходимость показа, осмотра больного человека, то следует избегать упоминания его фамилии. Почему же мы так легко забываем об этом при демонстрации больного на лекции?

Мне лично представляется, что лучше всего на лекции зачитывать историю болезни, да и то не сообщая фамилии. Но, повторяю, вопрос спорный и далеко не могущий быть решен однозначно. Кстати, во Франции врач наказывается, если он опубликует наблюдение, в котором больной может узнать себя по имени, фотографии или другим данным.

До последних лет в нашей стране одним из медицинских документов, приходящим в конфликт с положением о необходимости соблюдения врачебной тайны, являлся листок нетрудоспособности, в который записывался диагноз болезни. В настоящее время эта проблема решена - вместо диагноза записывается его код.

В Дагестане дело обстоит гораздо хуже - врачи по телефонным звонкам неизвестных им лиц дают подробную информацию по вопросам диагноза, течения болезни и даже прогноза у лиц, находящихся у них на излечении.

Мне не раз приходилось видеть недоуменные взгляды молодых врачей, когда я выговаривал им за такие поступки. «О чем вы говорите? А что тут такого?» - написано на лицах таких коллег. Кто не верит моим словам, пусть сам проведет эксперимент: возьмет телефонную трубку, позвонит в какую-либо больницу, где работает знакомый (или даже незнакомый) врач, и спросит о диагнозе или состоянии здоровья своего знакомого, находящегося на лечении. Многие ли врачи откажут вам в даче этих сведений? Я буду рад, если процент отказавшихся окажется высоким.

Пусть меня извинят, если я скажу несколько грубовато - многим врачам даже в голову не приходит мысль, что на это надо получить разрешение у больного, а лучше всего - вежливо отказать просителям в даче информации, сославшись на свой врачебный долг. А ведь мы учим наших студентов необходимости соблюдения врачебной тайны начиная со 2-го курса. Видимо, здесь действует известный принцип – сказанное забывается, увиденное помнится долго. А видят наши молодые врачи вокруг себя сплошной немотивированный отказ от врачебной тайны, абсолютно безнаказанное нарушение закона о врачебной тайне.

Иной раз я не могу отделаться от ощущения, что нарушение врачебной тайны происходит еще и потому, что у врачей есть ложная боязнь того, что, когда они откажутся давать сведения, их могут обвинить в некомпетентности, незнании своих больных, их состояния, методов лечения и т.д. Возможно, такое представление о враче у обывателей и может возникнуть. Однако это их проблемы. У врача же свой долг – нерушимо хранить врачебную тайну.

На проблему врачебной тайны оказывает влияние также научно-технический прогресс. Современные способы хранения медицинской информации нарушают принцип конфиденциальности взаимоотношений врача и больного. Дело в том, что в настоящее время значительная часть медицинской информации обрабатывается и хранится в ЭВМ. Здесь она доступна программистам и другим техническим работникам, которым, во-первых, неизвестны положения о врачебной тайне, а, во-вторых, по этой или другой причине они могут не испытывать моральную ответственность перед больным и могут использовать эту информацию в своих интересах.

Между тем, жизнь бесконечно сложна, и кажущийся нам пустячным факт из жизни больного, преданный огласке, может стать для последнего причиной психической травмы, создать конфликтную ситуацию в быту, на работе и даже обернется трагедией, примеры чего я приводил выше.

Об этом особенно нужно помнить врачам, работающим в небольших поселениях, где многие знают многих или все знают всех и где, к сожалению, иной, и не такой уж редкий, раз встретишь явления, о которых Расул Гамзатов сказал:

Таких здесь не было времен,

Чтоб, возвратясь, как из разведки,

Двух не склоняли бы имен

Осведомленные соседки.

Такая сплетнемания сильнее морального запрета.

В настоящее время в Основах гражданского законодательства РФ имеется статья 131, по которой нанесение морального вреда является подсудным деянием. Если разглашение тайны привело к серьезным последствиям, пострадавший имеет право на судебную защиту, а виновные могут быть привлечены к уголовной ответственности. Правда, пока в уголовном законодательстве РФ нет такой статьи. Ряд врачей и юристов высказываются за необходимость ее введения. Кстати, в уголовных законодательствах ряда европейских стран такие статьи имеются. При нынешнем состоянии соблюдения врачебной тайны в России и Дагестане введение такой статьи, возможно, повысило бы ответственность медработников и способствовало постепенному улучшению проблемы сохранения врачебной тайны.

Заканчивая данный раздел, нельзя не сказать о следующем. А может, действительно, в отдельных регионах мира, скажем у нас в Дагестане, не нужна никакая врачебная тайна? Достаточно часто ко мне на прием приходит один больной и трое-четверо сопровождающих его родственников. Они все садятся вокруг и желают узнать, чем же болеет их подопечный. И он не возражает. Ладно, в этой ситуации, я как бы имею индульгенцию – больной сам не возражает, и люди являются его родственниками. Но, вскоре к такому больному начинают ходить еще родственники, а нередко, особенно если это VIP, и многие просто сельчане или жители района или географией пошире. И они все также желают знать все про здоровье больного. И уже за его спиной. А, если Вы, паче их чаяния, нежно скажете «Извольте Вам пойти вон» они очень даже обидятся. А многие из них также VIP. Так, что прикажете делать врачу в такой ситуации? Не спешите с ответом. Поживите и поработайте в Дагестане. В этом же городе, где пасутся эти ВИП,ы.

А знаете, что, зачастую, будет дальше? Сами больные, возвратившиеся домой после обследования или лечения, даже на годекане с удовольствием будут рассказывать о своих многочисленных болячках. И бывает видно, что бывший больной получает истинное удовольствие от рассказа о своей болезни. Права, видимо, поговорка «разделенное горе – половинное горе». Почему бы не распространить молву о своей болезни пошире, чтобы все знали. Вдруг и мечта сегодняшнего каждого россиянина – инвалидность - впереди замаячит. Да и сельчане будут больше его уважать, раз он такой больной. Нам всегда хорошо, когда мы здоровы, а кто-то болен.

Так вот, вопрос: «А нужна ли, действительно, в Дагестане, врачебная тайна?». Может быть, на самом деле, «болезнь не позор, а несчастье» и незачем ее скрывать?

Я не знаю сегодня как решить этот вопрос. Было бы интересно провести опрос населения. Пока же, как законопослушный гражданин, я не могу не сказать, что закон РФ должен быть обязателен для всех медицинских работников. Закон легче будет соблюдать, если врач будет помнить и о врачебных традициях, об этике и деонтологии врача.

ВЫВОДЫ.1.Все сведения о больном – о диагнозе, различных фактах из жизни, прогнозе и др. составляют врачебную тайну и не могут передаваться никому без разрешения больного, за исключением тех случаев, что оговорены в законе. Сохранение врачебной тайны является одной из сторон охраны частной жизни пациента.

2.Хотя данная проблема и носит название «врачебная тайна», ее положения обязаны соблюдать все работники медицинских учреждений и все, кто по той или иной причине имеет доступ к сведениям о больном.

3.Необходимость сохранения врачебной тайны испокон веков являлась моральным долгом врача. В настоящее время эта необходимость закреплена российским законом (статья 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

4.Не предусмотренное законом разглашение врачебной тайны влечет за собой дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
ГЛАВА 6

ЙТАНАЗИЯ И ЯТРОТАНАЗИЯ

Я не дам никому просимого у меня

смертельного средства и не покажу

пути для подобного замысла.

своему долгу и чувству гуманности, они

должны были бы увеличить свои

познания в медицине и в то же время

приложить все старания к тому, чтобы

облегчить уход из жизни тому, в ком еще

не угасло дыхание».