Клинические проявления хронического описторхоза

Клиника хронического описторхоза, как и острого, описана н современном этапе на основе обследования лиц, обратившихся в поликлиники и госпитализированных в стационары. Считается, что истинный удельный вес клинически выраженного хронического описторхоза до сих пор точно не установлен. Также мало известны стертые формы болезни (Е.С.Белозеров, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).

В настоящее время убедительно доказано отличие клиники описторхоза у коренных жителей очагов и приезжих. У коренного населения заболевание, как правило, имеет первично-хроническое течение без выраженной острой фазы (А.М.Бронштейн, 1986). У значительной части больных хроническим описторхозом в течение многих лет могут отсутствовать клинические проявления болезни. Длительность первичного латентного периода не менее 15-20 лет, иногда и более (Е.С.Белозеров, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).

Факторы, способствующие клинической реализации описторхозной инвазии, до сего времени изучены недостаточно. На сегодня установлено, что стрессовые ситуации, беременность и ее прерывание, инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, а также физические и психические перегрузки способствуют клинической реализации инвазии (Н.Н.Озерецковская,1975).

На формирование патологического процесса при описторхозе оказывает влияние еще и степень эндемичности очага. Так, в высокоэндемичном очаге органная патология нарастает прямолинейно с началом клинических проявлений в возрасте 10 лет и максимумом к 60 (Н.Н.Озерецковская, 1968). Отмечается, что кривая клинических симптомов в этих очагах идет, как правило, с двумя экстремальными точками с максимумом в возрасте 10 и минимумом около 20 лет.

На современном этапе в литературе сохраняются противоречивые сведения о классификации хронического описторхоза (Е.С.Белозеров с соавт., 1981; Д.Д.Яблоков, 1979), что обусловливает необходимость продолжения разработок в данном направлении.

Суммировав и обобщив клинические проявления у 356 больных хроническим описторхозом, Е.С.Белозеров с соавт. (1981) выделили 5 вариантов клинического течения заболевания: хронический холецистохолангиогепатит и гепатопанкреатит, хронический холецистохолангит, хронический гастрит, хронический холецистопанкреатит, субклиническая форма..

Клиника хронического описторхоза при всем своем разнообразии сводится к симптоматике со стороны гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы (Е.С.Белозеров, Е.П.Шувалова, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Следует отметить, что при оценке состояния гепатобилиарной системы в литературе приводятся в основном результаты клинического обследования больных, госпитализированных в стационар. В результате лица с субклиническим течением описторхоза остаются обычно вне поля зрения клинициста. Поэтому наиболее показательными являются данные обследования больных в условиях поликлиники.

Хронический описторхоз протекает в виде двух основных синдромов: холецистопатии по типу хронического рецидивирующего холецистита с атонией желчного пузыря и гастродуоденопатии с частыми обострениями вплоть до формирования эрозивно-язвенного гастродуоденита (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Первый вариант чаще наблюдается у женщин, второй – у мужчин. Возможны также сочетания обоих вариантов и присоединение панкреатопатии различной степени выраженности.

Некоторые авторы поражение поджелудочной железы считают ведущей патологией за счет паразитирования описторхисов в протоках поджелудочной железы.

Для холепатичесого варианта характерно монотонное течение с постоянным чувством тяжести, давящими болями в области правого подреберья, иррадиирующими в правую ключицу или под лопатку справа, не связанными с погрешностями в диете (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). В то же время механический фактор, интеркуррентные инфекции провоцируют обострения. Состояние больных ухудшается в период беременности, особенно при ее прерывании, кормления ребенка, что связано с атонией желчного пузыря, с нарушением его моторной и концентрационной способности.

В изучаемом Уральском регионе в 46% случаев хронический описторхоз сопровождался холециститами и ангиохолециститами, а в 29% - гепатоангиохолециститом. Большинство больных жаловались на тупые боли в правом подреберье, чувство тяжести и давления (Д.Н.Пономарев с соавт., 1970).

В литературе описаны случаи холецистопатии, особенно при интенсивной степени инвазии, по типу желчной колики, сопровождающейся умеренной лихорадкой, желтухой, лейкоцитозом, эозинофилией (Л.Г.Соколова, 1960). Из пузырной и печеночной порций дуоденального содержимого высевается патогенная флора. При рентгенологическом исследовании выявляются гиперкинетические расстройства, перихолецистит, иногда камнеобразование. Приступы продолжаются обычно в течение нескольких часов, повторяясь на протяжении одной или двух недель. Боли становятся более упорными при сочетании с панкреатитом. Нередко присоединяются явления энтероколита, а при неблагоприятных условиях могут развиться острый гнойный холецистит, холецистохолангит и холангиогепатит, протекающие с высокой лихорадкой, гиперлейкоцитозом, желтухой, нарушением функционального состояния печени. Изменения поджелудочной железы проявляются картиной хронического панкреатита с секреторной и инкреторной недостаточностью.

Второй основной вариант течения хронического описторхоза – гастродуоденопатический – характеризуется хроническим гастродуоденитом. Известно довольно частое вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта при хронической инвазии. Это сопровождается нарушением желудочной секреции различной степени, развитием хронического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивно-язвенный гастродуоденит отличается от истинной язвенной болезни угнетением кислотообразующей функции желудка отсутствием четкой сезонности обострений, суточного ритма болей. Рентгенологически и при фиброскопии выявляют относительно малые размеры ниши на фоне грубых воспалительных изменений в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке.

Излечение от описторхоза в поздние сроки после заражения не ведет к ликвидации хронического гастродуоденита и далеко не всегда предупреждает рецидивы язвообразования.

При обследовании 109 больных хроническим описторхозом В.И.Мельников (1974) установил у 37,7% нормальную секреторную функцию, у 33,6% выявил высокие показатели всех компонентов секреции и у 23,7% - различную степень секреторной недостаточности. Наряду с нарушением кислото- и пепсинообразующей функции, автор зарегистрировал изменение и белкововыделительной способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

При хроническом описторхозе нередко происходит снижение функции надпочечников, которая существенно усугубляется по мере длительности заболевания (В.И.Мельников, 1974).

Из литературы известны случаи расстройства нервно-психической сферы при хроническом описторхозе. И.М.Федорова с соавт.(1979) указывают на частое развитие неврастенического и астенического синдромов при инвазии, он и установили у 22,5% больных функциональные расстройства нервной системы, выражающиеся в симптомах неврастении, психоастении и резко истерических реакциях. Однако авторы не применяли в своих исследованиях специальных психологических методик, что, естественно, привело к искажению и снижению показателей поражения нервной системы, поскольку больные скрывают от врачей симптомы нарушения нервно-психической деятельности и распознавание их представляет значительные трудности даже для психиатра. В последние годы для диагностики изменений психики у больных приобретают большую ценность различные психологические тесты.

Поэтому Г.И.Алтухова (1959) для изучения состояния нервно-психической сферы у больных хроническим описторхозом использовала специальную методику многофазного личностного теста. Она обнаружила у больных хроническим описторхозом такие часто встречающиеся синдромы, как ипохондрический, депрессивный, психопатический и психоастенический. Наличие нервно-психических нарушений при хронической описторхозной инвазии требует обязательного включения в комплексное лечение седативных препаратов и малых транквилизаторов (С.И.Сергеев с соавт., 1981).

С первых описаний клинической картины заболевания обращалось внимание на изменение качественного состава лейкоцитарной формулы периферической крови. Высокая эозинофилия выявляется у 85% больных. В крови нередко обнаруживается гипо- и нормохромная анемия. Н.Н.Озерецковская (1968) указывает на зависимость степени эозинофилии от интенсивности инвазии.

Среди осложнений хронического описторхоза изучение возможного развития злокачественных новообразований представляет особую значимость. Осложненными формами описторхоза у коренных жителей очагов являются первичная холангиокарцинома, карциноматоз желудка и поджелудочной железы (Бычков В.Г., 1977).

Этиологическая и патогенетическая связь холангиокарциномы с инвазией описторхисами не вызывает сомнения, поскольку гиперэндемические очаги описторхоза по частоте холангиокарцином связаны с описторхозной инвазией.

Менее четкой является связь описторхоза с гепатоцеллюлярным раком, при котором несомненна этиологическая роль вируса и алкоголизма (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).

Развитие холангиокарциномы связывают с длительностью и интенсивностью инвазии, а не с активностью болезненного процесса. По мнению ряда авторов, гепатомегалия и желтуха, развившиеся на 60-м году жизни при холангиокарциноме, могут быть первыми клиническими симптомами при описторхозе. Признаками развития холангиокарциномы на фоне обычного течения описторхоза являются гепатомегалия со стойкой механической желтухой без существенных нарушений функционального состояния печени, прогрессирующей общей интоксикацией, снижением массы тела, нарастанием лейкоцитоза, СОЭ, уровня фибриногенемии, гаммаглобулинемии.

Известно, что паразитирование описторхисов сопровождается выраженными изменениями в печеночной ткани, которые вызывают деструкцию и пролиферацию клеток. Повышение фосфолипазной активности и накопление лизолецитина способствуют развитию асептического воспаления, что создает фон для опухолевого роста (В.Г.Бычков, 1977). Доказательством высокого риска возникновения опухолевого роста при описторхозной инвазии является возрастание митотической активности эпителия протоков и большой процент патологических форм митозов. Изучая показатели клеточного иммунитета, Е.С.Белозеров с соавт. (1978) выявили, что инвазия оказывает угнетающее влияние на Т-иммунную систему и также создает благоприятный фон для развития первичного рака печени.

Важное диагностическое значение для хронической фазы описторхоза, наряду с клиникой, имеют также исследования по активности органо- и органеллоспецифических ферментов и определению яиц описторхисов в дуоденальном содержимом и кале больных (А.М.Бронштейн с соавт., 1983).

Таким образом, анализ современной литературы свидетельствует о безотлагательной необходимости дальнейшего детального изучения особенностей клиники хронического описторхоза у различных групп населения в природных и эндемичных очагах.
Особенности клинического проявления описторхоза
Ранее мы указывали, что клиническая картина описторхоза полиморфна, отличается большим разнообразием и не укладывается в какой-либо один синдром. Из всего многообразия клинических проявлений описторхоза наиболее четко выделяются острая и хроническая фазы болезни. Хронический описторхоз регистрируется в основном у коренных жителей очагов, а острый характерен для приезжих в очаговую местность (В.М.Борзунов, 1989).

Выраженность клинической симптоматики как острой, так и хронической стадии описторхоза, зависит от многих факторов, среди которых важнейшими являются интенсивность инвазии, возраст и индивидуальная реактивность инвазированного, социальные факторы, определяющие условия труда и быта, сопутствующие и интеркуррентные болезни.

Принципиальное значение имеет уровень эндемичности очага, который определяет для местных жителей наличие суперинвазий и тенденцию к компенсированному течению, а для приезжих в очаг быстроту заражения и клинические проявления.

Выявление особенностей клинической картины и течения описторхоза в конкретных условиях Уральского промышленного региона со средней степенью эндемичности было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных описторхозом (В.М.Борзунов, 1989).

Под наблюдением находилось 156 больных острым описторхозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение острой фазы инвазии. Все обследованные лица связывали заболевание с употреблением в пищу рыбы. Чаще всего указывали на употребление в пищу недостаточно термически обработанных видов карповых рыб: карася (59,6%), пескаря (49,6%), чебака (23,7%) и язя (11,3%). Наибольшее число больных (86%) указывали на поступление рыбы из эндемичных водоемов Гаринского (46,2%), Ивдельского (26,3%), Тавдинского (18,0%), Алапаевского (16,9%) районов Уральского региона, и лишь 6,4% больных употребляли рыбу из эндемичных районов Тюменской обл. Во всех случаях диагноз острого описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхий в дуоденальном содержимом (57%) или фекалиях (43%).

Среди наблюдаемых больных чаще были рабочие (51,3%), служащие (41,7%), студенты (3,2%), учащиеся (1,9%) и пенсионеры (1,9%), доминировал возрастной состав от 20 до 40 лет. Следует отметить, что число женщин, заболевших описторхозом, более трех раз превышало количество больных мужчин (табл. 1).
Таблица 1.

Возрастной и половой состав больных

острым описторхозом

Возраст	Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%
До 20 21-30 31-40 41-50 51-60	9 11 9 5 2	5,8 7,0 5,8 3,2 1,3	22 31 43 20 4	14,1 19,9 27,6 12,8 2,5
Всего	36	23,1	120	76,9

При анализе анамнестических данных 156 больных острым описторхозом выяснилось, что они инвазировались в разные сроки проживания в очаге (табл. 2).

Таблица 2.

Продолжительность проживания в очаге

больных острым описторхозом

В результате проведенных исследований установлен ряд закономерностей в клинике острого описторхоза. Выявлены четыре периода в течении заболевания – латентный период инвазии, период развернутой клинической картины заболевания (разгар болезни), период восстановления нарушенных функций, период отдаленных последствий и исходов, а также три клинические формы заболевания – легкая, среднетяжелая и тяжелая. В зависимости от выраженности клинических симптомов мы разделяем классификацию клинических форм описторхоза и дополняем ее наличием смешанного варианта, причем доминирует гепатохолангитический вариант (табл. 3).

Таблица 3.

Варианты течения острого описторхоза

Выявлялась средняя степень интенсивности инвазии во всех возрастных группах населения, несколько более высокая в группе от 31 до 40 лет (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение больных острым описторхозом

в зависимости от возраста и интенсивности инвазии

Большинство больных острым описторхозом поступали на стационарное лечение с подозрением на тифо-паратифозное заболевание (43,0%), вирусный гепатит (16,7%), дизентерию (14,7%), лихорадку неясного генеза (11,5%), реже острое респираторное заболевание (6,4%), менингиты (6,4%), сыпной тиф (1,28%). На 10-й день от начала заболевания поступило в стационар 41,6% больных, на 15-е сутки госпитализировано 44,2%, а на 20-е – 14,2% больных от общего числа наблюдаемых.

Инкубационный период у изучаемых нами больных острым описторхозом колебался от 10 до 27 дней в среднем от момента употребления в пищу необезвреженной рыбы. Самый короткий инкубационный период наблюдался при тифоподобном варианте острого описторхоза (10 дней), самый длительный при гастроэнтероколитическом (27 дней), при смешанном, бронхолегочном, гепатохолангитическом и холангитическом вариантах – 25, 22, 20 и 19 дней соответственно.

Тяжесть течения болезни находится в зависимости от инкубационного периода: чем короче, тем тяжелее протекало заболевание. Определение сроков инкубационного периода необходимо учитывать при планировании комплекса лечебных мероприятий.

Период развернутой клинической картины острого описторхоза колебался от 17 до 42 суток в среднем, болезнь начиналась остро у 52,6%. Клиника острого описторхоза характеризовалась длительным повышением температуры тела у 100% больных (табл. 5). У 45% больных температура поднималась до 38,1-39,0°С, у 25% - до 39,1-40,0°С и в 24% - до 37,5-38,0°С.

Таблица 5.

Продолжительность лихорадки больных острым описторхозом

Продолжительность, дни	Абс.	%
До 7 7-10 11-15 16-20 21-25	36 44 41 30 5	23,1 28,2 26,3 19,2 3,2
Всего	156	100

Повышение температуры тела, как правило, сопровождалось головными болями, чаще постоянного (36,5%), реже периодического или кратковременного характера (29,5% и 16,0% соответственно) с различной локализацией (табл. 6).

Таблица 6.

Локализация головной боли у больных острым описторхозом

Клинические проявления острого описторхоза

У 44,9% больных отмечалась умеренно выраженная головная боль, у 30,1% - выраженная, а у 7,0% - интенсивная с наличием рвоты. Все больные (100%) указывали на общую слабость различной степени выраженности. У большинства (59%) отмечались ознобы ночью (51,1%) или в течение дня (48,9%), а также различные аллергические проявления общего и местного характера в виде крапивницы (32%), кожного зуда (29%), конъюнктивита (19%), 13% больных жаловались на боли в области печени, отмечена желтушность кожных покровов, а также боли в области сердца, одышка.

При объективном обследовании больных отмечена болезненность в правом подреберье, увеличение размеров печени и селезенки (табл. 7). Со стороны сердечно-сосудистой системы у 25% больных определялась тахикардия, у 11% - экстрасистолическая аритмия. У 6% заболевших выявлялись вегетативные нарушения. В крови установлены высокая эозинофилия и лейкоцитоз (табл. 8).

Таблица 8.

Характеристика некоторых показателей

периферической крови больных острым описторхозом

в зависимости от интенсивности инвазии

Вариант	Лейкоциты (10 /л)	Эозинофилы, %	Интенсивность инвазии
Гепатохолангитический	15,5 ±1,2 13,9 ± 1,1	65,1 ± 2,8 63,5 ± 2,4	1541 ±125 1449 ± 122
Холангитический	24,3 ± 1,4 20,9 ±1,3	59,1 ± 4,0 55,0 ± 5,1	1537 ± 122 1414 ± 118
Тифоподобный	20,4 ± 1,5 18,5 ± 1,2	79,4 ± 3,5 78,0 ±3,6	1529 ± 121 1458 ± 121
Гастроэнтероколитический	14,2 ± 0,9 12,4 ± 0,7	48,4 ±5,0 50,0 ± 5,1	1324 ± 150 1227 ± 122
Бронхолегочной	14,9 ± 1,1 12,4 ± 0,7	49,9 ± 4,4 47,7 ± 4,3	1334 ± 113 1276 ± 140
Смешанный	15,9 ± 1,4 13,7 ± 1,2	41,4 ± 4,3 39,7 ± 4,1	1420 ± 140 1288 ± 124

Числитель – женщины, знаменатель – мужчины.

Выявлялась также достоверная зависимость вариантов течения острого периода заболевания от интенсивности инвазии и пола. Достоверно выше регистрировалась интенсивность инвазии у женщин во всех группах, наиболее высокая – при тифоподобном варианте, наименьшая – при гастроэнтероколитическом варианте (табл. 9).

Таблица 9.

Интенсивность описторхозной инвазии у больных

острым описторхозом в зависимости от пола и вариантов течения

Лабораторное обследование выявило нарушение функционального состояния печени у всех больных острым описторхозом. Уровень билирубина в крови превышал норму у больных независимо от варианта острого описторхоза ( табл. 10). Так, показатель неконъюгированного билирубина в крови колебался от 18,9 до 26,0 мкмоль/л, конъюгированный билирубин в крови – от 5 до 58,5 мкмоль/л. Нашими исследованиями установлены сдвиги в коллоидных реакциях. Так, отмечалось существенное повышение тимоловой пробы у всех изученных больных. Результаты определения сулемовой пробы находились в пределах физиологических колебаний (1,7 ± 0,02), но у 26,9% больных сулемовый титр ниже 1,6 мл.

Независимо от варианта течения острого описторхоза нами зарегистрировано повышение активности ферментов трансаминирования как аспартатаминотрансферазы, так и аланинаминотрансферазы ( табл. 10). Следует отметить, что активность аминотраснсфераз повышалась на первой неделе, самая высокая наблюдалась со второй недели болезни. Нормализация активности этих ферментов происходила после комплексного лечения, как правило, на пятой неделе от начала болезни.

Характеристика некоторых биохимических показателей

сыворотки крови больных острым описторхозом

Клинические проявления	Варианты течения, частота %
	гепатохолангитический	тифоподобный	бронхолегочной	гастроэнтероколитический	холангитический	смешанный
Увеличение билирубина мкмоль/л: прямого непрямого	58,5±2,1 18,9±1,1	- -	- -	6,4±0,3 21,9±0,2	44,6±1,2 26,0±0,3	22,9±0,5 19,3±0,4
Тимоловая пр., ед.	26,9±0,7	17,3±0,5	12,8±0,7	9,7±0,02	28,8±0,8	30,8±0,2
Сулемовая пр., мл.	1,7±0,02	1,7±0,03	1,8±0,05	1,8±0,04	1,6±0,02	1,6±0,04
Аспартат- амино-трансфераза, нкат/л	40,5±1,3	39,0±1,4	46,7±1,0	47,4±0,7	30,5±0,8	52,6±1,3
Аланинаминотрансфераза, нкат/л	51,0±1,7	42,5±0,9	58,9±0,7	60,4±0,6	45,8±0,8	56,7±0,8

Исследованиями на высоте болезни установлено отчетливое повышение гаптоглобина у 60 больных острым описторхозом (1,71±0,21 г/л), и только после специфического лечения хлоксилом отмечается некоторая тенденция к снижению гаптоглобина (1,51±0,06), однако этот показатель далек от полной нормализации (1,2±0,19 г/л в норме).

Наиболее тяжелое и длительное течение острого описторхоза отмечено нами при тифоподобном варианте. У больных доминировали общие токсико-аллергические симптомы, характеризующиеся острым началом заболевания, стойкой лихорадкой в пределах 39,0-40,2° продолжительностью 27,1±0,7 суток, упорными головными болями, ознобами, гепатолиенальным синдромом и желудочно-кишечными расстройствами, а также признаками общей интоксикации организма, возбуждением, бессонницей ночью, бредом, сонливостью в дневное время.

Уровень эозинофилов в крови достигал 78% на фоне лейкоцитоза (до 19,5 * 10 /л) У большинства больных тифоподобный вариант сопровождался гепатомегалией (82%), спленомегалией (71%). При выраженной органной патологии, формировавшейся при среднетяжелой и тяжелой формах болезни, острый период продолжался от одного до двух месяцев.

В качестве примера тифоподобного варианта острого описторхоза приводится выписка из истории болезни.

Б-й Я., 37 лет, ист.бол. № 1786, находился в клинике с 30.07 по 17.08.1990 г.

Больным себя считает с 25.07, когда повысилась температура до 38°С, появилась общая слабость, головная боль. В последующие дни усилилась общая слабость, повысилась температура до 39-39,8°С и головная боль постоянного характера, выраженный озноб. Из эпиданамнеза известно, что 11.07.1990 употреблял в пищу вяленого чебака, приготовленного в домашних условиях.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Лицо одутловатое. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает своим нижним краем из-под реберной дуги до 2,0 см., средней плотности. Пальпируется нижний полюс селезенки. На коже внутренних поверхностей предплечий и груди элементы сыпи "типа крапивницы". Анализ крови 1.08.1990: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 13,5 * 10 /л, э-40%, п-17%, с-20%, л-14%, м-9%, СОЭ 35 мм/ч. 10.08 лейкоциты 27,2 * 10 /л, э-67%, п-15%.

В клинике проводилось лечение антигистаминными препаратами и хлоксилом по 5-дневной схеме. В последующем в дуоденальном содержимом обнаружены яйца описторхисов.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, тифоподобный вариант, среднетяжелое течение.

Примером может служить следующая выписка из истории болезни.

Заболел 1.07 остро, появилась общая слабость, повысилась температура до 37,8°С, появились боли ноющего характера в правом подреберье, моча "цвета чая" и желтушное окрашивание кожи. Направлялся в инфекционное отделение с диагнозом: вирусный гепатит? В инфекционном отделении диагноз вирусного гепатита был снят.

Эпиданамнез: 29.06 – 30.06 употреблял в пищу вяленую рыбу, приготовленную в домашних условиях.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Жалуется на общую слабость, сниженный аппетит, измененный цвет мочи и желтушное окрашивание кожи и склер. Желтуха средней интенсивности. Язык обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает своим краем из-под реберной дуги до 3,5 см, средней плотности, чувствительная при пальпации. Анализ крови 21.07: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 11,5 * 10 /л, э-53%, п-1%, с-29%, л-12%, м-5%, СОЭ 25 мм/час. Билирубин крови 22.07: общий – 59,8 мкмоль/л, прямой – 44,6 мкмоль/л, тимоловая проба 20 ед., сулемовый тест – 1,6 мл. Из дуоденального содержимого выделены яйца описторхисов.

В клинике проводилось лечение антигистаминными, спазмолитическими препаратами, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, среднетяжелое течение.

В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Больным считает себя с 26.10, когда появилась общая слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,8°С. В последующие дни: общая слабость, температура до 39,0-39,8°С, сухой кашель, озноб, головная боль. Амбулаторно лечился ацетилсалициловой кислотой, тетрациклином без эффекта. Направлялся в терапевтическое отделение с диагнозом: правосторонняя долевая пневмония, подтвержденная рентгенологически. Проводилось лечение инъекциями пенициллина, сульфадимезином, но без эффекта: выражена общая слабость, температура в пределах 39,0-39,9°С, появилась желтуха и измененная окраска мочи. Анализ крови: лейкоциты 11,6 * 10 /л, э-44%, п-6%, с-24%, м-12%, л-14%, СОЭ 25 мм/час.

Эпиданамнез: с 5.10 по 7.10 находился в командировке в пос. Гари, где употреблял малосоленую рыбу.

При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на сухой кашель, повышенную потливость, измененный цвет мочи. Склеры и верхнее небо иктеричны. В легких справа укорочение ясного перкуторного звука, сухие, влажные хрипы. Печень по краю реберной дуги.

В клинике проведено лечение преднизолоном по схеме, пенициллином, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, бронхолегочный вариант, тяжелое течение. После лечения при рентгенологическом исследовании легких патологии не выявлено. Диагноз подтвержден выделением яиц описторхисов из дуоденального содержимого.

Холангитический вариант острого описторхоза зарегистрирован нами у 9,6% больных. При этом варианте, в отличие от гепатохолангитического, нарушения функции выражены менее, преобладают изменения со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей. Заболевание начинается в основном остро, лихорадка в пределах 37,5-38°С держится до 10 дней. Для клинической картины холангитического варианта острого описторхоза характерны интенсивные боли в области правого подреберья, эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, желтухой, гипербилирубинемия. Продолжительность желтушного периода составила в среднем 8 дней.

Для иллюстрации изложенного приведена следующая выписка из истории болезни.
Б-й К., 33 лет, ист.бол. № 672, находился в клинике с 9.03 по 27.03.1991 г.

Больным себя считает с 4.03, когда появились боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область слева, тошнота и рвота, температура 37,8°С. С 5.03 на фоне выраженных болей приступообразного характера в правом подреберье, тошноты, рвоты моча приобрела окраску "цвета чая", а с 6.03 осветленный стул и желтушное окрашивание склер и кожных покровов. Доставлялся в хирергическое отделение с подозрением на механическую желтуху, где данный диагноз был снят и рекомендовано обратиться к врачу инфекционисту. Из эпиданамнеза ясно, что 15-16.02 употреблял вяленую рыбу домашнего приготовления.

При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли ноющего характера в правом подреберье, плохой аппетит, общую слабость. Склеры и верхнее небо иктеричны. Печень увеличена, болезненна при пальпации, плотноватой консистенции. Размеры печени по Курлову: 16 * 13 * 11 см. Пальпируется край селезенки. Анализ крови 10.03: гемоглобин 146 г/л, лейкоциты * 10 /л, п-6%, э-22%, с-54%, л-12%, м-6%, СОЭ 19 мм/час. Биохимический анализ крови 5.03: тимоловая проба 25 ед., сулемовый тест 1,56 мл, трансаминазы 80/105 нкат/л, общий билирубин 31,63 мкмоль/л, прямая фракция 18,29 мкмоль/л. Из фекалий выделены яйца описторхий.

В клинике проводилось лечение антигистаминными, спазмолитическими препаратами, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, холангитический вариант, среднетяжелое течение.
При смешанном варианте течения острого описторхоза (в 61% имело место сочетание гепатохолангитического варианта, бронхолегочного с гастроэнтероколитическим) болезнь начиналась у 53% больных остро с лихорадки в пределах 38,1-39°С, (51,7%) и 37,5-38,0°С (48,3%) продолжительностью до двух недель и более, появлением головной боли чаще диффузного (28,3%), реже локализованного (15,5%) характера. Типичны боли тупого характера как в правом, так и в левом подреберье, умеренная желтуха, повышенное количество билирубина в крови. У 62% больных определялось увеличение размеров печени. Помимо перечисленных признаков при смешанном варианте у больных имели место катаральные симптомы: сухой и влажный кашель, у 29% притупление перкуторного звука. При объективном обследовании у 27 больных определялось жестковатое дыхание с сухими и влажными хрипами, метеоризм, кашицеобразный стул (82%).

У 62% больных независимо от варианта течения через 20-25 суток от начала заболевания нормализовалась температура тела, исчезали симптомы интоксикации, функции печени восстанавливались на 30-35-е сутки. 91% больных стали трудоспособными через 2-2,5 месяца.

После двух или трех месяцев от начала заболевания у больных с тяжелым течением болезни при тифоподобном варианте сохранялись жалобы астенического характера и диспептические расстройства. У 2% больных отмечался ангиохолецистит.

Исход заболевания и последствия острого описторхоза находились в прямой зависимости от тяжести органных поражений, индивидуальных адаптационных возможностей организма и комплекса терапевтических мероприятий. У 91% больных наблюдалось практически полное выздоровление, неполное выздоровление – у 9% от числа обследуемых.

У больных (9%), освободившихся от инвазии в отдаленном периоде, через 4-6 мес. диагностировались явления хр. холецистита, ангиохолецистита, холецистопанкреатита, астеновегетативного синдрома, аллергические заболевания в виде дерматита, крапивницы, бронхита с астмоидным компоннтом. Самые тяжелые отдаленные последствия зафиксированы при гепатохолангитическом и тифоподобном варианте.

Поскольку прогнозируемое число больных острым описторхозом в Уральском регионе увеличивается в 2,5 раза в связи с предполагаемым притоком населения, разработка и внедрение более совершенных систем по выявлению и эффективному лечению является важной медико-биологической и социальной задачей.

Среди 342 больных 90,4% были жителями Гаринского, Ивдельского, Алапаевского, Тавдинского и Серовского районов. Наиболее высокий удельный вес больных в г. Тавде и Гаринском районе (40,3-41,1% женщин и 35,7-38,9% мужчин) связан с наибольшим количеством добываемой рыбы, ее пораженностью (табл. 11) в силу экологических условий (нарастание антропогенного загрязнения водоема вниз по течению реки) и бытовыми навыками (употребление рыбы без достаточной степени обезвреживания).

Таблица 11.

Поражение населения в зависимости от видов

употребляемой рыбы, методов ее обработки в изучаемых регионах

Показатель	Больные хроническим описторхозом
	абс.	%
Вид рыбы: елец карась пескарь чебак язь	88 168 92 138 123	14,3 27,4 15,0 22,5 20,8
Метод термической обработки: варка выпечка (пироги) вяление соление строганина	101 134 169 201 39	15,7 20,8 26,2 31,2 6,7
Район отлова рыбы: Алапаевск Ивдель Тавда Серов Гари	58 81 67 30 106	17,0 23,7 19,6 8,8 30,9

Диагноз хронического описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхисов в фекалиях больных (47%) или только в дуоденальном содержимом (53%).

У местных жителей очагов описторхоза признаки заболевания появлялись в течение нескольких лет, что затрудняло установление истинных сроков начала заболевания. До пяти лет клинические признаки появились в 4%. Группа больных с длительностью заболевания менее года составляет 5%. Наибольшее число больных зарегистрировано после 10-11-летнего проживания в очагах, несколько меньше в сроки от 12 до 5 лет. И только у 2% инвазированных симптомы инвазии выявлены после 16-20-летнего проживания в очаге.

Некоторые больные с продолжительностью течения болезни менее 1 года указывали последнее употребление в пищу сырой рыбы за 3-4 года до поступления в клинику. Отмечаются тенденции более высокой степени инвазивности у лиц женского пола по сравнению с мужчинами. Максимальная пораженность описторхозом зарегистрирована нами и у женщин, и у мужчин в возрасте 40-49 лет (табл. 12).

хроническим описторхозом

По социальному статусу наиболее поражены хроническим описторхозом рабочие, служащие, затем студенты и учащиеся (табл. 13).

в зависимости от социального статуса

У 12% больных отмечалось субклиническое течение хронического описторхоза, при котором симптоматика выявлена только при тщательном обследовании инвазированных в стационаре и поликлинике.

Приводим краткую историю болезни.
Б-й Б., 16 лет, ист.бол. № 3629, госпитализирован в клинику 12.11.1990 г. с учетом эпидемиологического анамнеза и выделения яиц описторхисов из фекалий при профилактическом амбулаторном обследовании, где и находился до 11.12.1990 г. При поступлении и нахождении в стационаре жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. Из эпиданамнеза выявлено, что родился и жил в Ивдельском районе, длительно употреблял вяленую рыбу, особенно чебака.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца чистые. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, при перкуссии граница в пределах нормы. Анализ крови: лейкоциты 5,9 * 10 /л, э-3%, п-1%, с-61%, л-28%, м-7%, СОЭ 12 мм/час. Билирубин крови 18,9 мкмоль/л, прямого нет, сулемовая проба 2,1 мл, тимолвая проба 8 ед. Анализ желчи: порции мутные, слизь в незначительном количестве, лейкоциты 2-3 в поле зрения, в порции В обнаружены яйца сибирской двуустки.

В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными препаратами, хлоксилом. Установлено, что под влиянием различных провоцирующих факторов субклиническое течение трансформировалось в клинически выраженную форму. Из провоцирующих факторов наибольший процент приходился на погрешности в диете и физические нагрузки.
Мы разделяем мнение относительно клинических форм хронического описторхоза и дополняем клиническую классификацию симптомокомплексом хронического панкреатита (табл. 14).
Таблица 14.
Клинические синдромы течения хронического описторхоза

Синдром	Количество больных
	всего		в том числе
			женщин		мужчин
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хронический холангиохолецистит Хронический гастродуоденит Хронический холангиогепатит Хронический панкреатит	142 84 71 45	41,5 24,5 20,8 13,2	90 33 34 26	26,3 9,6 9,7 7,6	52 51 37 19	15,2 14,9 11,1 5,6
Всего	342	100	183	53,5	159	46,5

Синдром хронического холангиохолецистита диагностирован у 142 (44,4%) больных. Средний возраст больных составил 31,5 ± 3,7 лет, средняя продолжительность болезни – 6,7 ± 1,9 лет. Интенсивность инвазии у больных данной группы была в среднем 1046,3 ± 152,7 яиц описторхисов в 1 г фекалий. Основными клиническими симптомами у больных хроническим холангиохолециститом были чувство тяжести или боли ноющего характера в правом подреберье – 115 (81,4%) больных с иррадиацией у 17 (12,3%) в правую половину шеи, у 16 (10,9%) – правую ключицу, отрыжка воздухом – 35 (25,9%),срыгивание – 21 (14,7%), рвота – 18 (12,8%), слабость – 68 (47,8%), кожный зуд – 12 (8,7%). При обследовании у 135 (94,9%) больных пальпировалась увеличенная печень. Средние размеры печени по Курлову составляли: по правой среднеключичной линии 12 ± 1,6 см, срединной – 8,6 ± 1,3 см и левой доли – 7,8 ± 0,9 см. Пузырные симптомы (Кера, Ортнера) отмечались у 51 (36,1%) больного. При определении поазателей иммунологического состояния выявлено достоверное (р < 0,001) повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов М (1,86 ± 0,2 г/л) и (18,4 ± 0,4 г/л) по сравнению со здоровыми лицами (А – 1,44 ± 0,1; М – 1,17 ± 0,03; G – 11,0 ± 0,05 г/л; р < 0,002).

Иллюстрацией изложенному может служить следующее наблюдение.
Б-я М., 40 лет, ист.бол. № 705, находилась в клинике с 27.02 по 16.03.1991 г.

Больной себя считает в течение года, когда впервые появились резкие боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и повышением температуры до 38,2°С. Доставлялась в хирургическое отделение с подозрением на калькуллезный холецистит, который был снят хирургами. Выписана домой с диагнозом: хронический холецистит, рекомендовано обследование у терапевта. После лечения самочувствие улучшилось, больная соблюдала диету. Последнее ухудшение в течение последнего месяца, когда вновь появились резкие приступообразные боли в правом подреберье и снимались только инъекцией баралгина. Из эпиданамнеза установлено, что больная жила в Тавдинском районе, часто употребляла в пищу сырую рыбу.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 2,5 см, средней плотности, болезненная при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 8,5 * 10 /л, э-5%, п-3%, с-58%, л-31%, м-5%, СОЭ 22 мм/час. Билирубин крови 31,5 мкмоль/л, прямого нет; сулемовая проба 1,9 мл, аланинаминотрансфераза 51 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в умеренном количестве, лейкоциты 5-8 в поле зрения, в порциях В и С обнаружены яйца описторхисов.

В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными препаратами, хлоксилом.

Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Хронический описторхоз. Хронический холангиохолецистит.
Синдром хронического гастродуоденита диагностирован у 84 (24,5%) больных. Средний возраст больных 32,4 ± 4,1 года, средняя продолжительность болезни – 12,3 ± 1,1 лет. Интенсивность инвазии 2756 ± 101,3 яиц описторхисов в 1 г фекалий. Причем этот синдром был первичным и проявлялся на протяжении всего заболевания без признаков поражения гепатобилиарной системы. Больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера (54,5%), чувство тяжести, распирания (35,7%) в эпигастрии, появление ночных болей у 21 (30,4%), изжогу (35,2%), отрыжку (61,4%), выраженное жжение под мечевидным отростком (27,9%). При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии (92%) или тонкого кишечника (8%).

При исследовании секреторной функции желудка путем фракционного определения желудочного сока у 62,5% больных выявлен хронический гастрит со сниженной секреторной и кислотообразующей функцией желудка, у 21,3% - с сохраненной и у 16,2% - с повышенной функцией. При эндоскопическом методе исследования удалось выявить у 22 (26%) эрозивный гастрит, у 12 (14,3%) – эрозивный дуоденит, у 6 (6,3%) – язвенную болезнь желудка, у 5 (5,8%) – язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Следует отметить, что нами не выявлена высокая частота поражения коренного населения изучаемого Уральского региона язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом описторхозе (12,1%).

В качестве примера приводим такое наблюдение.

Больной себя считает в течение пяти лет, когда стала отмечать боли ноющего характера в эпигастрии, периодически изжогу, отрыжку воздухом. В последующие годы продолжали беспокоить боли ноющего характера в эпигастральной области, появляющиеся через 10 минут после приема пищи, последние три месяца присоединились боли натощак и ночные боли. Из эпиданамнеза установлено, что больная проживала в Алапаевском районе, часто употребляла вяленую рыбу, особенно язя и чебака.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Сердечно-сосудистой патологии не выявлено. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, нижний край печени на уровне реберной дуги. Анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 6,9 * 10 /л, э-5%, п-1%, с-67%, л-24%, м-3%, СОЭ 15 мм/час. Билирубин крови 22,4 мкмоль/л, прямого нет, сулемовая проба 1,96 мл, тимоловая проба 8 ед., АлАТ 44 нкат/л. Анализ желудочного сока: снижение секреторной и кислотообразующей функции во всех порциях. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки: замедление эвакуации бария из желудка и двенадцатиперстной кишки, в желудке выраженная складчатость слизистой. При эндоскопическом исследовании: эрозивный гастродуоденит. Из фекалий выделены яйца описторхисов.

В клинике проведено лечение желчегонными, спазмолитическими препаратами и хлоксилом.

Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: хронический описторхоз, хронический гастродуоденит.
Синдром хронического холангиогепатита выявлен у 71 (20,8%) больных. Средний возраст больных равнялся 29,5 ± 2,9 лет, средняя длительность болезни – 5,3 ± 0,9 лет. У больных этой группы выявлен достоверно (р < 0,01) более низкий уровень интенсивности инвазии (1470,3 ± 117,4 яиц в 1 г фекалий), чем у больных с синдромом хронического холангиохолецистита.

Ведущими были жалобы на общую слабость у 69 (96,1%), головные боли у 46 (64,5%), головокружение у 32 (45,6%), снижение работоспособности – 38 (49,5%), плохой сон – 28 (39,5%), который был обусловлен кожным зудом – 16 (21,8%), раздражительность – 19 (24,5%), плаксивость – 12 (17,8%); непереносимость жирной и острой пищи – 64 (89,7%), боли в правом подреберье – 56 (79,5%) с иррадиацией в правую ключицу – 20 (27,8%) и правое плечо – 22 (30,4%), боли артралгического характера в суставах, особенно крупных – 26 (36,5%). Тошнота отмечалась у 43 (61,4%) и рвота у 15 (21,7%). При обследовании у 27 (37,6%) выявлена желтуха, которая сопровождалась кожным зудом у 15 (2,2%) больных. У 100% больных пальпировалась увеличенная в размерах печень (средние размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии 13,4 ± 1,2, по срединной – 9,7 ± 0,9 и левой доли – 8,8 ± 1,0 см). Положительный симптом Ортнера выявлялся у 23 (33,1%), Кера – у 10 (14,5%) и френикус-симптом у 11 (15,7%) больных. У больных этой группы отмечались более выраженные изменения функционального состояния печени. Уровень общего билирубина 49,4 ± 1,3 мкмоль/л, при наличии желтухи определялся прямой (от 6,4 ± 0,7 до 12,5 ± 0,9 мкмоль/л). Уровень иммуноглобулинов М и G был выше в сравнении со здоровыми лицами (р < 0,002) и равнялся 2,1 ± 0,8 г/л и 20,4 ± 1,2 г/л соответственно, количество иммуноглобулина А снижено до 2,61 ± 0,5 г/л (р < 0,01).

В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Б-й Я., 40 лет, ист.бол. № 1082, находился в клинике с 3.04 по 30.04.1992 г.

Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать общую слабость, снижение работоспособности, в последующем непереносимость жирной и острой пищи, периодическую тошноту, кожный зуд, который ни с чем связать не мог. По рекомендации врача принимал желчегонные и антигистаминные препараты – с улучшением. Последнее ухудшение в течение последних двух недель, когда усилился кожный зуд, кроме того, присоединилась сыпь типа "крапивницы", горечь и боли ноющего характера в правом подреберье. С 22.03 находился в терапевтическом отделении по поводу диффузной крапивницы, хронического холецистита. Из эпиданамнеза установлено, что длительно проживал в Гаринском районе, постоянно употребляет вяленую рыбу.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричны, склеры умеренно желтушно окрашены. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 3,0 см, средней плотности. Анализ крови: лейкоциты 7,6 * 10 /л, э-6%, п-2%, с-61%, л-28%, м-3%, СОЭ 22 мм/час. Общий белок крови 54,3 г/л, альбумины 42,5%, глобулины 57,5%, А/Г 0,73. Билирубин крови 56,9 мкмоль/л, прямая фракция 18,4 мкмоль/л, сулемовая проба 1,56 мл, аланинаминотрансфераза 65,2 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в большом количестве, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. Обнаружены яйца описторхий.

В клинике проводилось лечение спазмолитиками, желчегонными, противовоспалительными препаратами, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: хронический описторхоз, хронический холангиогепатит.
У 45 (13,2%) больных ведущим был синдром хронического панкреатита. Установление начальных клинических симптомов панкреатита вызывало затруднения, но при тщательном выяснении анамнеза заболевания удавалось установить клинические симптомы панкреатита. Средний возраст 42,3 ± 4,1 года с длительностью заболевания 11,2 ± 1,3 лет. Интенсивность инвазии 1830 ± 121 яиц описторхисов в 1 г фекалий.

Больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера в левом подреберье опоясывающего характера у 5 (39,4%), которые иррадиировали в левую половину грудной клетки у 3 (20,9%), левое плечо у 2 (12,5%), вздутие в верхнем отделе живота у 5 (38,1%), понос с объемным и жирным стулом у 6 (42,8%) больных.

Сахар крови натощак у 12% больных не превышал норму (4,8 ± 0,6 мкмоль/л), у 49% он был ниже нормы (2,8 ± 0,4 мкмоль) и у 39% на высоких цифрах (7,1 ± 0,8 мкмоль). Диастаза мочи у 65% больных на высоких цифрах (216,4 ± 11,5 мг/сл), у 11% больных в пределах нормы (96,4 ± 10,1 мг/сл) и у 34% больных на низких цифрах (17,4 ± 0,9 мг/сл).

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать боли ноющего характера в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся после приема жирной пищи, в последующем присоединение приступов выраженной общей слабости, сопровождающихся дрожанием всего тела, сердцебиением, усилением болей в левом подреберье до интенсивных. Подобные приступы продолжались от 20 до 40 минут. Больной неоднократно доставлялся в хирургическое отделение с подозрением на острый живот, где подобный диагноз снимался. Из эпиданамнеза установлено, что больной проживает в Ивдельском районе, употребляет вяленого чебака и карася.

При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли приступообразного характера в левом подреберье, тошноту, позывы на рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологии не выявлено. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову: 13-11-10,5 см. Анализ крови: лейкоциты 9,2 * 10 /л, э-7%, п-3%, с-57%, л-28%, м-5%, СОЭ 25 мм/час. Билирубин крови общий 26,2 мкмоль/л, прямого нет; сулемовая проба 1,96 мл, аланинаминотрансфераза 48 нкат/л. Диастаза мочи 205 мг/сл. Сахарная кривая с двойной нагрузкой: гипосекреторный тип, проявляющийся снижением уровня амилазы на протяжении всего исследования. Анализ желчи: порции мутные, слизь в небольшом количестве, лейкоциты 10-15 в поле зрения, в порции С обнаружены яйца описторхисов.

В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными, ферментными препаратами и хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: хронический описторхоз, хронический панкреатит.
При обследовании у всех больных хроническим описторхозом нами обнаружено нарушение пигментной, дезинтоксикационной и ферментной функций печени (табл. 15).

Таблица 15.

Некоторые биохимические показатели сыворотки крови

342 больных хроническим описторхозом

Поскольку изменение функциональной способности печени является одним из важных факторов нарушения обмена гаптоглобина, у 120 больных хроническим описторхозом было изучено содержание гаптоглобина в сыворотке крови. Установлено у всех исследуемых снижение его до 0,78 ± 0,08 г/л. Через 6 месяцев после лечения хлоксилом отмечалась некоторая тенденция к повышению гаптоглобина в сыворотке крови до 0,96 ± 0,03 г/л.

Больные хроническим описторхозом часто предъявляли жалобы на бессонницу или, наоборот, сонливость, общую слабость, эмоциональную неустойчивость и вегетососудистую дистонию (табл. 16). Отметим, что выраженность неврологических симптомов у больных находилась в прямой зависимости от уровня инвазированности (по числу выделенных яиц).

У 50,7% больных хроническим описторхозом инвазия сопровождалась аллергическими проявлениями (табл. 17). Однако аллергические симптомы при хронической фазе болезни были, как правило, менее выражены, чем при острой стадии заболевания.

Аллергические проявления

у больных хроническим описторхозом

Аллергические проявления	Абс.	%
Крапивница Экзема Кожный зуд Непереносимость лекарств Нейродермит Астмоидный бронхит	32 31 31 29 28 23	9,2 9,1 9,0 8,5 8,2 6,7

Холецистография с применением билигноста у 36 (28%) из 125 обнаружила нормальную функцию желчного пузыря, у 19 (15,2%) – дискинезию по гипокинетическому и у 21 (16,7%) – по гиперкинетическому типу, у 6 (4,8%) – камни желчного пузыря и у 43 (35,3%) – перихолецистит.

У 71 (39%) из 182 больных рентгенологически обнаружены нарушения функционального состояния желудка в виде изменения его тонуса (25,6%), вялой перистальтики (17,8%), замедленного опорожнения (31%), гиперсекреции натощак (31%), изменения рельефа слизистой оболочки (25,6%).

специфической терапии описторхоза

Важным разделом является подготовка больного для проведения лабораторного обследования на описторхоз, поэтому нами предложена следующая методика (В.М.Борзунов с соавт., 1988).

Методика обследования больных на описторхоз:

1. Тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (длительность проживания в эндемичном районе по описторхозу, занимается ли рыбной ловлей, какую рыбу отлавливал, в каком виде употребляет: в ухе, пирогах, жареную, малосоленую, покупает ли рыбу у частных лиц, моет ли руки после разделки рыбы).

2. Выяснение клинических симптомов, связанных с проявлениями хронического описторхоза: общая слабость, усталость, особенно во второй половине рабочего дня, сонливость, разбитость, кожный зуд, особенно усиливающийся при быстрой ходьбе или незначительной физической нагрузке, изменение цвета мочи "типа чая", появление кашицеобразного или жидкого стула, осветленного стула, болей в области правого или левого подреберья после употребления жирной или острой пищи, после физической нагрузки, ощущение чувства тяжести или полноты в правом подреберье, горечь во рту, особенно по утрам или при погрешностях в диете, отрыжки воздухом.

3. Медицинский осмотр включает пальпацию живота с определением размеров печени, осмотр слизистых оболочек и кожных покровов с обращением внимания на иктеричность или желтушное окрашивание их, наличие элементов сыпи "типа крапивницы", расчесов, мацераций. Кроме того, подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление.

4. Исследование фекалий проводят трехкратно с интервалом 3-5 дней с предварительной подготовкой (В.М.Борзунов с соавт., 1988; М.В.Северин с соавт., 1996).

Методика подготовки больного перед исследованием фекалий:

На 7-10 дней исключить жирную, острую пищу.

Тюбажи с минеральной водой: Смирновская, Славяновская, Джермук, Нарзан или 40%-ная глюкоза, или 25%-ный раствор сернокислой магнезии через день, до 5 раз.

Отвар желчегонных трав: кукурузные рыльца, бессмертник, тысячелистник по 30 мл х 3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи в течение 10 дней. Утром сдать свежую порцию фекалий в чистой баночке для исследования.

Просмотр дуоденального содержимого с центрифугированием.

Серологические методы: РИД, РНГА, РЭМА, ИФА. Однако эти методы играют роль скрининга и требуют копроовоскопического подтверждения (М.В.Северин с соавт., 1996).
Лечение больных описторхозом
На современном этапе в литературе отсутствуют убедительные данные о клинической эффективности специфической терапии описторхоза у различных контингентов больных (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1970; В.К.Карнаухов с соавт., 1966; А.В.Доронин, 1970; В.М.Борзунов с соавт., 1988; В.М.Борзунов, 1989).

Комплексная терапия больных острым и хроническим описторхозом имеет свои особенности в зависимости от длительности болезни, варианта течения, интенсивности инвазии, степени тяжести. Нами проведена комплексная терапия 156 больных острым и 1437 больных хроническим описторхозом (В.М.Борзунов, 1989).

Клинический эффект оценивали по улучшению общего состояния больных, уменьшению числа жалоб, благоприятной динамике функционального состояния печени. Положительный клинический эффект отмечали у всех больных в течение трех-четырех месяцев после выписки больных из клиники, что было связано с проведением комплексного лечения.

Комплексная терапия острого описторхоза позволила получить паразитологическое излечение от одного курса бильтрицидом в 82% случаев, при проведении второго курса лечения – 100%.

У больных хроническим описторхозом эффективность лечения составила от 46 до 52% в зависимсти от особенностей клинического варианта проявления болезни. Поэтому больным острым описторхозом проводили дополнительно один, два курса лечения бильтрицидом и добивались 100% паразитоцидного эффекта. При лечении больных с хроническим описторхозом клинический и паразитоцидный эффект до 51% получен у больных до 50 лет, у лиц старших возрастных групп 60 лет и более эффект значительно ниже и повторные курсы лечения бильтрицидом малоэффективны.

Во вторую группу входят способы, которые не всегда обеспечивают безопасность употребления рыбы в пищу после соответствующего стандартного метода обработки. К ним относятся замораживание при температуре минус 23- минус 25°, посол теплый и холодный, холодное копчение.

В третью группу включены те способы обработки рыбы, при которых готовность ее для употребления в пищу наступает значительно раньше, чем гибель метацеркариев. Сюда относятся замораживание, льдосолевой, рассольный способы, замораживание в камерах при температуре минус 23°С, слабый посол в условиях хранения навалом (без посуды).

Для профилактики заражения описторхозом через рыбу, поступающую на предприятия общественного питания, в магазины, органы государственной санитарной инспекции должны требовать обезвреживания рыбы одним из способов, предусмотренных инструкцией о санитарно-гельминтологической оценке зараженной личинками сибирской двуустки (возбудителем описторхоза) рыбы и ее технологической обработке на предприятиях рыбной промышленности и общественного питания, которая утверждена ГСИ

Весьма важное значение в профилактике описторхоза имеет защита внешней среды от загрязнения инвазионным материалом. В этом аспекте борьбу с гельминтозом следует рассматривать как один из очень важных разделов большой актуальной проблемы – человек и биосфера.

Совершенно очевидно, что в центре внимания при проведении профилактических мероприятий при описторхозе прежде всего должен стоять вопрос об охране как крупных, так и мелких водоемов поймы рек, расположенных у населенных пунктов. Должен быть строгий санитарный надзор за тем, чтобы уборные не строились вблизи берегов водоемов. Большое значение в профилактике гельминтозов имеет соответствующая обработка сточных вод, сбрасываемых в водоемы, и обезвреживание фекалий.

Наиболее эффективными способами дегельминтизации сточных вод являются выдерживание их в отстойниках и прудах, фильтрование через почву. Необходимо уборные речных судов снабдить закрытыми приемниками для нечистот.

Учитывая определенную, в ряде случаев значительную, роль кошек и собак в распространении описторхозной инвазии, не следует давать им в пищу сырой рыбы.

Вышеизложенные профилактические мероприятия можно реализовать только при условии достаточно высокой сознательности и санитарной культуры населения. Поэтому исключительно большое внимание необходимо уделять настойчивой санитарно-просветительной работе по борьбе с описторхозом. Должно использовать все известные методы этой работы: проведение лекций, бесед по радио, демонстрацию кинофильмов, издание популярных брошюр, листовок и плакатов. Учитывая то, что лекции не охватывают всего населения, очень важно санитарное просвещение каждой отдельной семьи, как семей, где уже имеет место употребление в пищу необезвреженной рыбы (для искоренения внедрившейся многолетней привычки к этому), так и семей новоселов (лиц, прибывших в неблагополучный по описторхозу очаг). Следует подчеркнуть, что новоселы, как отмечает ряд авторов, быстро заимствуют бытовые навыки в приготовлении рыбных блюд у местного населения. Уже в течение первого года проживания в зоне очага 11,5% вновь приехавших заражаются описторхозом, при длительности жизни в эндемической местности до 5 лет 46,7% новоселов инвазируются описторхисами, в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7%. Заслуживает внимания тот факт, что выявилась неосведомленность новоселов в отношении гельминтозов, передающихся через рыбу. Очевидно, что целесообразно и необходимо при направлении определенных групп населения в неблагополучные по описторхозу зоны заблаговременно знакомить и подробно инструктировать их в отношении мер предупреждения заражения описторхозом.

Большое значение в профилактике описторхоза придается мероприятиям, направленным на истребление промежуточного хозяина – битиний. Борьба с ними может осуществляться механическим, биологическим и химическим путями. Механический способ (ликвидация биотопов моллюсков путем засыпания в районах строительства гидросооружений и т.д.) может иметь крайне ограниченное применение, так как это реально только в отношении относительно небольших водоемов. Биологическая борьба может осуществляться с помощью разных агентов: хищников из различных типов и классов животных и птиц, поедающих моллюсков и их кладки, растений, выделяющих вещества, токсичные для моллюсков и т.д.

К.И.Скрябин, П.П.Горячев рекомендовали разводить на водоемах гусей и уток, питающихся моллюсками. О положительном результате этого метода сообщили В.Н.Дроздов и соавт. Однако и данный метод может иметь ограниченный диапазон.

Химические методы борьбы предполагают снижение численности популяции моллюсков с помощью моллюскоцидных препаратов. В этом аспекте интересны наблюдения С.А.Беэр, который считает, что борьба с трематодозными инвазиями методом "оздоровления" популяции моллюсков с помощью микродоз церкаредиацидных средств заслуживает самого пристального внимания и детального изучения. Низкие концентрации моллюскоцидов, сублетальные для инвазированных битиний, оказываются летальными для гиперинвазированных личинками описторхиса. Летальные для церкариев микродозы церкаредиацидов не токсичны для подавляющего количества видов гидробионтов, в том числе и для рыб всех возрастных групп. Одним из существенных возражений против применения моллюскоцидов является представление об огромных акваториях, которые должны подвергнуться обработке, и чрезмерных затратах, связанных с ними. Однако С.А.Беэр считает это мнение ошибочным, так как работами его и сотрудников было показано, что акватории, являющиеся биотопами битиний, которые, следовательно, и должны подвергаться обработкам, в сотни тысяч и миллионы раз меньше общей площади водоемов внутри очагов описторхоза. В.С.Мясоедов также отмечает, что при проведении борьбы с моллюском Битиния трошели, инфлята и лечи нет необходимости проводить моллюскоцидные работы на целом водоеме. Достаточно осуществлять их только там, где имеются соответствующие фации. В частности, большая загущенность высших водных растений является одним из визуальных показателей присутствия битиний. –Такие участки водоема в первую очередь должны обследоваться в отношении наличия здесь битиний.

В целя борьбы с описторхозом необходимо проведение ряда мероприятий, которые тесно связаны между собой:

Санитарная пропаганда и повышение санитарной культуры населения (внедрение правильных приемов обработки рыбы, соблюдение правил личной гигиены).

Исключение факторов передачи возбудителя описторхоза, что достигается поддержанием высокого уровня санитарного состояния открытых водоемов, полным исключением возможности попадания в них необезвреженных стоков канализации. учетом критерия излеченности.

При ежегодном профосмотре всем женщинам репродуктивного возраста, особенно с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождение и др.), следует проводить исследование фекалий на наличие яиц описторхиса.

Всех женщин репродуктивного возраста, страдающих описторхозом, необходимо передавать врачам акушерам-гинекологам для проведения контрацепции и своевременной профилактики осложнений беременности и родов.