В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. У впервые заболевших людей, не имеющих иммунитета, начало болезни внезапное и характеризуется ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый интермиттирующий характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. На губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт.ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. По мере развития болезни размеры селезенки значительно увеличиваются, край ее плотный, гладкий, болезненный. Увеличение печени происходит также с первых дней болезни. Часто развивается токсический гепатит. Биохимические сдвиги в крови заключаются в повышении содержания прямого и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, снижения содержания общего и эстерифицированного холестерина, альбуминов, увеличении уровня гамма-глобулиновых фракций. Нарушение функции почек в виде токсического нефрозо-нефрита наблюдается у ¼ больных. В крови нарастает содержание остаточного азота, креатинина, в моче обнаруживается белок, эритроциты, зернистые цилиндры. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов – до 2,5-3,5 * 10¹²/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастает ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются кольца P. falciparum.

Естественное течение первичной атаки при неосложненной тропической малярии обычно короче, чем при других формах малярии, и продолжается не более 2 недель. При неадекватном лечении возможны ближние рецидивы, наступающие через 7-10 дней после лихорадочных первичных пароксизмов. Постепенно у больного развивается специфический иммунитет, однако паразитемия может сохраняться до года и более без климатических проявлений, т.е. в виде паразитоносительства.

Осложнения при тропической малярии могут проявляться на любой стадии ее развития, но обычно возникают на 1-3-й неделе болезни при поздно начатом или неадекватном лечении. Наиболее частыми осложнениями тропической малярии являются малярийная кома (церебральная малярия), эндотоксический шок (алгид), острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка.

Церебральная форма из-за бурного развития и высокой летальности занимает особое место среди тяжелых форм малярии. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц в свежих случаях малярии, особенно у лиц с потерей массы тела, а также при отсутствии своевременного специфического лечения. При этой форме малярии у всех больных имеется резко выраженное поражение головного мозга. Выделяют три стадии развития церебральной формы малярии: сомноленцию, сопор и кому.

Первая стадия (сомноленция) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Периоды затемнения сознания чередуются с периодами прояснения. Обычно больные малоподвижны, сонливы. На вопросы отвечают неохотно, односложно, быстро истощаются и вновь погружаются в дрему. У отдельных больных наблюдается выраженное в той или иной степени психическое или двигательное возбуждение, которое свидетельствует об ухудшении общего состояния больного и наступает при переходе сомноленции в сопор и затем в глубокую кому.

В части случаев у этих лиц отмечаются выраженные гиперкинезы от тонических судорог отдельных мышц туловища и конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В период тонического напряжения мускулатуры челюсти плотно сжаты, голова запрокинута назад, руки полусогнуты в локтевых суставах. Менингеальные симптомы бывают резко выражены: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (это – псевдоменингеальные явления, связанные с поражением тонических центров в лобной области и с кровоизлияниями в оболочки головного мозга). Давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышенное. Ликвор прозрачен, содержит 15-30 г/л белка, в осадке – единичные лейкоциты.

При обследовании больного отмечается лихорадка постоянного типа в пределах 38,5-40,5˚С. Слизистые и кожа бледны или субиктеричны, в 30-40% случаев на коже туловища и конечностей видны точечные кровоизлияния. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс малый и мягкий, частота его соответствует температуре тела, артериальное давление снижено (90/50-80/40 мм рт.ст.). Дыхание поверхностное, учащенное, 30-40 раз в мин. Печень и селезенка увеличены, плотные.

Вторая стадия (сопор) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, повышаются при сопоре и коме до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Нарушаются функции тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Третья стадия (кома) характеризуется полной утратой сознания. Появляется симптом "плавающих глазных яблок". Больные перестают реагировать на любые раздражения. Глоточный рефлекс исчезает в начале комы, позднее – роговичный и зрачковый рефлексы. Постепенно угасают вначале брюшные, затем кремасторные рефлексы. По мере развития комы происходит нарастание тахикардии. Дыхание учащается до 40-60 раз в минуту. В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ повышается до 60 мм/час.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в кому. Температура тела быстро падает до 35˚С. Сознание сохранено. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной, особенно на дистальных участках конечностей, покрывается потом, тургор ее снижается. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги. Пульс 100 уд./мин, наполнение его падает. Максимальное артериальное давление опускается ниже 80 мм рт.ст., минимальное часто не определяется. Тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание поверхностное, свыше 30 раз в минуту. Возможны тошнота, постоянные позывы на рвоту, жидкий водянистый стул. Отмечаются быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, нарастание гемоконцентрации. Развивается олигурия, а затем и анурия. При отсутствии своевременной интенсивной терапии наступает смерть.

Гемоглобинурийная лихорадка возникает чаще всего после приема хинина, примахина, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов. Она обусловлена массивным распадом эритроцитов, проявляется лихорадкой, гемолитической желтухой и гемоглобинурией. В крови падает число эритроцитов, развивается ретикулоцитоз, повышается содержание билирубина, главным образом непрямого. Моча приобретает темно-коричневую окраску, в ней определяются значительные количества белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, уробилин, желчные пигменты. Гемоглобинурия развивается внезапно и сочетается с ознобом, гипертермией (до 40˚С и выше), головной болью, рвотой с примесью темно-зеленой желчи, болями в мышцах, в пояснице. Характерны тахикардия и снижение артериального давления (100/50-85/40). Отмечается увеличение печени и селезенки, пальпация их умеренно болезненна. Наиболее тяжелым и опасным симптомом при малярийной гемоглобинурии является блокада почек, приводящая в тяжелых случаях к анурии и гибели больного от острой почечной недостаточности.

В легких случаях гемоглобинурия протекает с субфебрилитетом, заканчивается через 3-5 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений – типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эпидемической зоне в период до 2 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови – "толстой капле" или мазке. В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемических зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной "толстой капли" на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев наиболее эффективны как в начале лихорадочного приступа, так и в период апирексии. При тропических формах малярии мазки следует брать через каждые 6 часов на протяжении всего приступа.

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лихорадкой Ку, лептоспирозами.

Для брюшного тифа (паратифов) характерен постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями не более 1˚С. Следует учитывать заторможенность больных, постоянную головную боль без определенной локализации, анорексию. Часто наблюдается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание (здесь же может быть укорочение перкуторного звука, связанное с увеличением мезентериальных лимфатических узлов).

При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии будут отмечаться выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, часто герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, болезненность селезенки при ее пальпации.

Отличиями лихорадки Ку являются боли в глазных яблоках при движении глаз, ретробульбарные боли, гиперемия лица и инъекция сосудов склер, увеличение печени с 3-4-го дня болезни. Позднее присоединяются признаки очаговой пневмонии (боли в груди при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влажные хрипы).

Для лептоспироза характерны боли в мышцах, особенно икроножных, обычно макулопапулезная (кореподобная) сыпь, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, кожу, носовые, кишечные кровотечения), боли при поколачивании в области поясницы, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, повышенного количества лейкоцитов, увеличение в крови концентрации остаточного азота. Может развиться серозный менингит. Лабораторное подтверждение лептоспироза основывается на нарастании титра антител в реакции агглютинации и лизиса лептоспир сыворотки крови больного.

Основные клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики малярийной комы с коматозными состояниями, развивающимися при вирусном гепатите, гнойных менингитах, диабете представлены в табл. 2.

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Лабораторная диагностика малярии. Диагноз малярии может быть поставлен предварительно на основании клинических проявлений болезни и эпидемиологических данных. Окончательный диагноз должен быть подтвержден обнаружением в крови больного малярийного плазмодия и определением его видовой принадлежности. Дополнительным методом диагностики служит выявление специфических антител в сыворотке крови больных в высоких (диагностических) титрах с помощью реакции флюоресцирующих антител (РФА). Методика постановки РФА описана в специальных руководствах.

В целях выявления малярийных плазмодиев кровь исследуют в тонких мазках и "толстых каплях", окрашенных по Романовскому-Гимзе. При массовом обследовании на малярию заблаговременно подготавливают иглы, предметные стекла, спирт, эфир, гигроскопическую вату в необходимом количестве. Предметные стекла предварительно кипятят в слабом растворе соды, затем моют с мылом в теплой воде, промывают в проточной воде и вытирают чистым полотенцем. После этого помещают в закрывающиеся банки со спиртом и выдерживают в них некоторое время.

Кровь для исследования на малярию берут обычно из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят стерильными иглами одноразового пользования. Место укола предварительно протирают спиртом, а затем ваткой, смоченной эфиром, для быстрого обсушивания. Если кровь из ранки от прокола выступает плохо, то слегка массируют палец в направлении к месту укола или просят обследуемого сделать несколько энергичных сгибательных движений пальцами и кистью.

При изготовлении мазков палец поворачивают проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от его узкого края. Стекло переворачивают и берут в левую руку. Затем подносят к капле крови узкий –край другого предметного стекла с шлифованными краями и обломанными уголками, которое держат в правой руке под углом в 45˚ к первому. Кровь растекается по краю шлифованного стекла, после чего быстрым движением этого стекла вперед делают мазок. Последний должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга) и располагаться на средней части предметного стекла, не доходя до его боковых краев идо конца стекла, так как пораженные эритроциты часто группируются у конца и по краям мазков. При таком изготовлении препаратов их удобно исследовать под микроскопом.

Для изготовления препарата "толстой капли" палец поворачивают проколом вниз. К выступающей крови подносят предметное стекло, на которое берут 2-3 капли крови. При этом внимательно следят, чтобы в кровь не попал спирт, так как она может зафиксироваться и при последующем окрашивании препарата не произойдет нужного гемолиза и "толстая капля" окажется непригодной для исследования. Иглой или углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полоску длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было свободно читать газетный шрифт. Наносить "толстую каплю" можно на влажный толстый мазок крови. Капля в этом случае самостоятельно растекается в правильный диск, кроме того, в мазке сохраняется часть пораженных эритроцитов. Поэтому если в таком препарате по капле не удается распознать вид паразита, то по мазку можно уточнить диагноз. Имеет также значение, что капля, приготовленная таким образом, более прочно удерживается, чем нанесенная непосредственно на стекло. После изготовления "толстых капель" препараты высушивают, помещая стекла на горизонтальную поверхность. Для ускорения высыхания стекол их можно помещать в термостат с температурой 30-35˚. Стекла следует предохранять от запыления, а также от мух и тараканов, которые охотно поедают влажную и подсохшую кровь.

Мазки, высушенные на воздухе, фиксируют, а затем окрашивают. Для фиксации применяют метиловый спирт (фиксация 3-4 мин), этиловый спирт 96% (15 мин) или смесь Никифорова – абсолютный этиловый спирт и эфир в равных количествах (20 мин).

Фиксатор можно наливать прямо на стекло, находящееся в горизонтальном положении, или лучше пользоваться специальными стаканчиками, в которые погружают сразу несколько препаратов. Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают по методу Романовского-Гимзе. Готовый раствор краски разводят перед употреблением дистиллированной водой из расчета 1-2 капли краски на 1 мл воды. Краску пипеткой наливают на мазки, помещенные на дно стеклянной ванночки. Продолжительность окрашивания 30-45 минут. После окраски препарат промывают слабой струей воды и высушивают на воздухе. На мазке можно написать простым карандашом фамилию больного, номер и дату. Эта надпись хорошо сохраняется.

Дистиллированная вода для разведения краски должна иметь нейтральную или слабо щелочную реакцию (рН=7,0-7,2). При наличии воды лишь с кислой или щелочной реакцией следует в качестве разбавителя краски пользоваться буферным раствором. Число капель основного раствора на определенный объем воды и продолжительность окрашивания лучше устанавливать для каждой отдельной серии краски Романовского путем предварительных проб.

"Толстые капли" после высушивания окрашивают по методу Романовского-Гимзе без предварительной фиксации. Техника окрашивания такая же, как при окраске мазка. Длительность ее около 40-45 минут. При этом происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов и одновременно окрашивание лейкоцитов, кровяных пластинок и плазмодиев. Если "толстые капли" сохранялись неокрашенными более недели, то их следует предварительно обработать дистиллированной водой в течение 10-15 минут, наливая воду непосредственно на препарат. После удаления со стекол дистиллированной воды вместе с выщелоченным гемоглобином на них наливают красящий раствор. Окрашенные препараты ополаскивают водой. Лучше всего промывать препарат погружением его в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенную каплю.

Окрашенные препараты хранятся завернутыми в бумагу, небольшими пачками или в специальных папках с гнездами для каждого препарата. После микроскопирования иммерсионное масло удаляют мягкой фланелевой тряпочкой или ладонью. Предварительно масло можно растворять очищенным бензином. Для большей сохранности можно нанести на препарат защитное покрытие (жидкое стекло).

Для выявления плазмодиев препараты рассматривают под микроскопом с объективом 90 и окуляром 7 при достаточно ярком дневном или искусственном освещении. Диафрагму открывают полностью, осветитель поднимают до уровня столика микроскопа. Каплю иммерсионного масла наносят непосредственно на препарат. После обнаружения в препарате окрашенных объектов регулируют высоту осветителя и положение зеркала.

В мазке плазмодии обнаруживают внутри эритроцитов, причем цитоплазма паразитов окрашивается в голубой или серовато-синий цвет, ядро – в красный, а пигмент – в бурый или коричневый. Вид плазмодиев определяется по форме трофозоитов, шизонтов и гамонтов, по количеству и расположению мерозоитов в стадии морулы, по цвету и форме пигмента, изменению эритроцитов (табл. 3).

В "толстой капле" плазмодии лежат свободно вне эритроцитов. Они уменьшены в размерах и имеют различную форму, так как подвергаются деформации в процессе окрашивания без предварительной фиксации и выщелачивания эритроцитов. Однако во всех случаях можно обнаружить рубиново-красное ядро и рядом расположенную глыбку цитоплазмы голубоватого цвета. Дифференциальная диагностика вида плазмодиев производится по форме трофозоитов, щизонтов и гамонтов, цвету и расположению пигмента и другим признакам (табл. 4).

У лиц с заболеванием, подозрительным на малярию, исследуют мазок и "толстую каплю". В мазке эритроциты лежат в один слой, и в них легче дифференцировать виды плазмодиев. Однако у многих больных и паразитоносителей количество плазмодиев в периферической крови бывает незначительным. Поэтому отрицательный результат исследования крови у таких лиц не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз малярии. В связи с этим в лабораторной диагностике широко используют преимущества, выявляющиеся при изучении препарата "толстой капли", где эритроциты, лежавшие в 50-100 слоев, выщелачиваются при окраске нефиксированного препарата раствором краски, а плазмодии лежат свободно вне разрушенных эритроцитов. Таким образом, количество паразитов в поле зрения капли эквивалентно таковому в 50-100 полях зрения мазка, что резко повышает эффективность метода исследования. Однако ввиду некоторой деформации плазмодиев для распознавания видов паразитов в этом случае требуются известные навыки в работе со стороны клинических лаборантов.

Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно важное значение имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немедленно при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосылок и клинической картины. Потеря времени может повлечь развитие токсико-инфекционного шока или коматозного состояния.

Для купирования острых приступов малярии следует назначать препараты с гематошизотропным действием, из которых лучшим является делагил (син.: хлорохин). Для предупреждения рецидивов применяется примахин (препарат, влияющий на тканевые формы плазмодиев). При неосложненной малярии делагил принимается внутрь, при тяжелых формах вводится парентерально.

В остром периоде болезни и во время рецидивов (ранних и отдаленных) рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный режим (в зависимости от состояния больного). Лечебное питание назначается по диетам 2 и 15. Ввиду значительной потери жидкости назначается обильное питье (чай, компот), а в тяжелых случаях проводится инфузионная терапия путем введения водно-солевых растворов.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в тонком мазке

Таблица 4.