В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Раздел 9. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмы – облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся в клетках СМФ путем продольного деления или эндодиогении (внутреннее почкование). Размножившиеся паразиты заполняют пораженные ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления паразитов называются псевдоцитами. Они не имеют собственной оболочки. Пораженные клетки разрушаются, освободившиеся токсоплазмы проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.

У токсоплазмы наблюдается и половое размножение, которое происходит в эпителиальных клетках кишечника окончательных хозяев – кошек и диких видов семейства Feleidae (кошачьих). После перорального инвазирования токсоплазмы проникают в эпителиальные клетки пищеварительного тракта, где размножаются путем множественного деления, или шизогонии, с образованием мерозоитов. В дальнейшем одна часть мерозоитов преобразуется в мужские половые клетки (микрогаметы), другая – в женские (макрогаметы). В результате слияния гамет внеклеточно или в клетке хозяина формируются ооцисты размером 20-100 мкм, заключенные в собственную плотную оболочку. Ооцисты, выделенные с фекалиями в окружающую среду, могут сохранять жизнеспособность длительное время. При соответствующих температуре и влажности воздуха и доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько дней образуются по две спороцисты с четырьмя спорозоитами. Такие ооцисты приобретают инвазивность.

Истинные цисты могут образовываться и во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.

Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и антигенной структурой. В целом T. gondii считается паразитом с относительно низкой патогенностью. Очень большую опасность представляет T. gondii лишь для беременных женщин при их заражении в ранние сроки беременности, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжелыми поражениями его в большинстве случаев. Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55°С и в течение 5-10 мин от воздействия 50% спирта, 1% фенола, 1% хлороводородной кислоты, 2% хлорамина.

Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей. Для поддержания их роста используют и лабораторных животных (белых мышей и др.), заражаемых внутрибрюшинно. Через 3-6 дней инвазированные животные погибают; в брюшной полости их обнаруживается экссудат с большим количеством псевдоцист и одиночных паразитов.

Известны антропоургические и природные очаги токсоплазмоза. В антропоургических очагах токсоплазмоз обнаружен у крупного рогатого скота, овец, коз и лошадей, верблюдов, свиней, ослов, собак, кошек, домовых грызунов, кроликов, кур, уток, гусей, цесарок, индеек, канареек и др. В природных очагах токсоплазмоз выявлен практически почти у всех обследованных видов млекопитающих и птиц, которым принадлежит решающая роль в рассеивании токсоплазм. Особенно часто поражаются грызуны, в том числе и зайцы. У зайцев токсоплазмоз приобретает характер крупных и тяжелых эпизоотий.

В антропоургических очагах источниками инвазии служат сельскохозяйственные и домашние животные, а также домовые грызуны.

Особое значение придается кошкам, в организме которых происходит половой цикл развития возбудителя, выделяемого с фекалиями в окружающую среду в виде ооцист, обладающих высокой устойчивостью. Кошки и другие представители семейства кошачьих являются единственными и окончательными хозяевами токсоплазм. При отсутствии окончательных хозяев в естественных природных условиях циркуляция возбудителя долго поддерживаться не может. Ооцисты, выделенные с испражнениями кошками, в течение многих месяцев сохраняются в ящиках, детских песочницах, почве и т.п. Промежуточные хозяева токсоплазм в большинстве своем представляют эпидемиологический тупик, кроме тех, которые становятся добычей кошек (мыши, крысы, другие грызуны, птицы), и тем самым поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Трансплацентарная передача описана у всех промежуточных хозяев, в том числе у человека. Особенно важное значение это приобретает у грызунов, так как некоторые из них способны передавать возбудителя нескольким поколениям.

В настоящее время установлено, что контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными, грызунами практически не может привести к заражению человека. Специальными исследованиями доказано также, что кровь доноров, больных токсоплазмозом, безопасна для реципиентов, следовательно исключается возможность заражения и при контакте с кровью (гинекологов, хирургов, лаборантов). Исключены также воздушно-капельный, трансмиссивный и половой пути передачи возбудителя инвазии. Описаны единичные случаи заражения человека при трансплантации органов.

Заражение происходит пищевым путем при попадании в пищеварительный тракт цист при употреблении сырого мясного фарша или недостаточно термически обработанного мяса, особенно овец, свиней, кроликов (молоко и молочные продукты, по-видимому, не являются причиной заражения). Заражение осуществляется и при попадании в пищеварительный тракт ооцист, выделенных кошками с испражнениями (при загрязнении рук почвой, песком), при контакте с кошками. В лабораториях наблюдалось заражение персонала при попадании высоковирулентных штаммов токсоплазм через поврежденную кожу (при уколе пастеровской пипеткой или иглой шприца, содержащих чистую культуру токсоплазм). Человек, как и другие промежуточные хозяева, для окружающих не опасен, однако свежее заражение во время беременности может привести к внутриутробному заражению плода.

Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира, особенно в тропических районах. Установлено, что в северных районах земного шара (Исландия) инфицированность населения находится в пределах 4-11%, а в тропических районах (Гондурас, Таити) она достигает 64-68%. Значение климатических условий выявляется и в пределах одной страны. При обследовании на токсоплазмоз новобранцев во Франции общая инвазированность их составила 60%, в то время как новобранцы, призванные из южных районов (побережье Средиземного моря), были инвазированы значительно чаще (79,7%). В среднем токсоплазмозом заражено 20-30% населения.

Сезонность для заболевания не свойственна, оно регистрируется в любое время года, более восприимчивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет тосоплазмоз встречается крайне редко.

Важное значение в патогенезе заболевания имеет аллергическая перестройка организма.

У большей части инвазированных людей каких-либо клинических проявлений не отмечается. Возникает первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1% всех инвазированных) наблюдаются вялотекущие, рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2-0,5% к числу больных с хроническими формами) – острые формы токсоплазмоза с декомпенсированным процессом и тяжелым течением.

При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности чаще наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш или мертворождение. Не исключается возможность эмбриопатии и рождения детей с дефектами развития. При заражении в поздний период беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.

При тяжелых летальных генерализованных формах приобретенного токсоплазмоза патологоанатомически обнаруживаются признаки анемии, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатация полостей сердца, очаги пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, набухание лимфатических узлов, избыток крови в сосудах головного мозга. Патоморфологическая картина пораженных тканей представляется в виде очаговых некрозов, диффузной или гранулематозной пролиферации ретикулярных клеток, лимфогистиоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов по периферии некротических очагов. В пораженных тканях обнаруживаются паразиты (трофозоиты).

При врожденном токсоплазмозе может происходить недоразвитие полушарий большого мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга, облитерация подпаутинных пространств приводит к развитию гидроцефалии. При поздней фетопатии появляются очаги некроза в коре большого мозга, подкорковой области и стволовом отделе, обызвествления и продуктивное воспаление вещества головного мозга и его оболочек. Нередко развивается менингоэнцефалит. Возникают острые очаги некробиоза в сетчатке с образованием гранулем в сосудистом тракте, что свидетельствует о развитии эндофтальмита.

При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрильная температура тела, которая может оставаться на таком уровне месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности, чередующихся с периодами апирексии. Частый симптом – генерализованный лимфаденит. Увеличиваются периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые) и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы (туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др.). Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в размерах, становятся плотными, малоболезненными или безболезненными. Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной, значительных нарушений функций ее не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частым проявлением токсоплазмоза бывает специфический миозит. Отмечаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии у части больных удается выявить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспаления.

Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется гипотонией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности – картина миокардита. ЭКГ почти у всех больных показывает очаговые или диффузные изменения миокарда.

Органы дыхания страдают редко, напоминая проявления пнвмоцистоза. Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, нередко отмечается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности желудочного сока. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции толстого кишечника.

Изменения нервной системы имеются у большинства больных. Они довольно многообразны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается центральная нервная система. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнительность, канцерофобия и пр.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто бывают диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, наблюдаются вегетососудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз, хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринной системы (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы). При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.

Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного симптомов токсоплазмоза выявить не удается (при первично-латентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфатических узлов (при вторично-латентной форме).

Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острая, 2) хроническая, 3) латентная, 4) резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и пр.). Встречается относительно редко. Возникает в результате трансплацентарной передачи инфекции при заражении женщин во время беременности или незадолго перед ней. Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой; у многих больных на этом фоне развивается тяжелый энцефалит и поражения глаз (преимущественно в виде хориоретинита – до 30-50%).

При переходе врожденного тосоплазмоза из острой формы в хроническую выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической (височной или джексоновской) эпилепсии, а также различные поражения органа зрения вплоть до микро- и анофтальма. Вначале эти проявления отмечаются на фоне субфебрильной температуры тела, интоксикации, миозитов, лимфаденита. Затем постепенно активность процесса стихает, и сохраняются лишь последствия энцефалита. В этих случаях можно говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.

Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными являются реакция с красителем Сейбина-Фельдмана, РНГА, РЭМА и РНИФ, которые становятся положительными через 1-2 недели после инфицирования. Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и РБТЛ. Перечисленные иммунологические методы достаточно специфичны, получение положительных диагностических титров достоверно свидетельствует о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики заболевания необходимо повторное серологическое обследование и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повышается при одновременном использовании нескольких методов.

Используется паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопировании окрашенных мазков крови и центрифугата спинномозговой жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также гистологических срезов тканей органов трупов. При патологии беременности на токсоплазмы исследуют плаценту и околоплодные воды и оболочки. Для изоляции токсоплазм проводят биопробу на лабораторных животных (белых мышах) с последующим (через 7-10 дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Романовскому-Гимзе. При отрицательном результате исследование повторяют, заражая перитонеальным экссудатом вторую группу мышей. Через 3 недели выживших животных вскрывают, готовят мазки-отпечатки из тканей головного мозга для выявления цист токсоплазм. Одновременно животных обследуют серологически для обнаружения у них сероконверсии.

Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной. При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают активное воздействие на трофозоиты. Используют хлоридин, который назначают по 0,025 2-3 раза в сутки (детям по 0,5-1 мг/кг в сутки) в течение 5-7 дней в комбинации с сульфадимезином (по 2-4 г в сутки в течение 7-10 дней). Рекомендуется проведение трех курсов с интервалом в 7-10 дней. Рекомендован как наиболее эффективный 3-4-недельный курс пириметамина в сочетании с сульфадимезином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Пириметамин при этом назначают взрослым в 1-й день в дозе 75 мг, со 2 дня и до конца курса – 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови (из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг) и при одновременном назначении 6-10 мг фолиевой кислоты. Дети с врожденным токсоплазмозом получают пириметамин по 1 мг/кг/сут в первые три дня, затем до конца курса по 0,5 мг/кг/сут. Суточная доза сульфадимезина для детей устанавливается в 100 мг/кг. Применяются и другие препараты, обладающие этиотропным действием, в частности аминохинол, хингамин, сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда. Назначают патогенетическую терапию в зависимости от тяжести клинической картины болезни.

При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая 5-7-дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической десенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, глюкокортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке производится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью титрационной пробы (гиперемия и инфильтрация кожи на месте введения должны быть не более 10 мм в диаметре). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 4 точки, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и доводят число инъекций к 8-му дню до 10. Во время лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее УФО, начиная с ¼ биодозы до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза с выраженными клиническими проявлениями, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной женщины представляет свежее инвазирование. В этих случаях проводят химиотерапию (1-2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 месяца беременности, так как многие из них (особенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин) обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.