В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Раздел 10. Л Е П Р А

Лепра (проказа) представляет собой хроническое генерализованное заболевание, вызываемое микобактерией лепры, поражающей преимущественно дериваты эктодермы (покровы и периферическую нервную систему), но могущей вызывать патологические изменения и в висцеральных органах.

Лепра с трудом поддается воздействию терапевтических средств. Развивается постепенно, медленно прогрессируя и временами давя острые вспышки, разделенные более или менее продолжительными периодами покоя. В конечном итоге лепра вызывает тяжелую инвалидность и заканчивается смертью от лепрозной кахексии, стеноза гортани или интеркурентных заболеваний (туберкулез легких, нефропатии).

Это одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Самые старые сведения о мире относятся к эпохе рабовладельческого строя. Минх считает, что проказа проникла в Египет из Индии или Персии в ІV-V веке н.э. В греко-римскую эпоху проказа под названием элефантиазиса. Максимального распространения лепрозная эндемия в Европе достигла в период развития феодализма. Почти в каждом городе имелся лепрозорий. Признание лепрозным соответствовало гражданской смерти. Во многих местах они заживо подвергались церковному отпеванию и т.д.

Общее число больных в мире установлено (неточно) только Роджерсом и Мюром от 2,5 до 4 млн. (Международный журнал Лепры, 1941 г.) а Бургес – до 15 млн. Во французской Океании пораженность равна 39,5‰, на Гавайских островах 2,7‰, в Китае до 2 млн., на Филиппинских островах до 13000 больных, Таиланде – 1‰, Малайе – 0,37‰. Мощные зоны проказы находятся в Южной Америке, французской Гвинее. После Азии пораженной частью является Африка. В Конго пораженность достигает 11,5‰, Камеруне - 20‰, Северной Родезии – 4,7‰, о.Мадагаскар – 1,66‰. Во всей Европе зарегистрировано в 1926 г. до 10000. Больше всего в Португалии, Испании, Италии, Франции, Норвегии, Исландии.

Наиболее детальное описание клиники лепры принадлежит Галену (П в. до н.э.). Возбудитель болезни выделен от больного норвежским исследователем H.Hansen (1874), метод окраски разработан A.Neisser (1879). В 1919 г. S.Mitsuda предложил лепроминовый тест. В 1943 г. G.H.Faget установил противолепрозную активность сульфоновых препаратов, являющихся основными средствами лечения лепры. В 1953 г. был создан Комитет экспертов ВОЗ по лепре, в 1979 г. лепра была включена в Программу ВОЗ по борьбе с тропическими болезнями.

M.leprae – грамположительная прямая или слегка изогнутая палочка с закругленными концами, длиной 1-7 мкм и диаметром 0,2-0,5 мкм. Известны нитевидные, кокковидные, ветвистые и гантелевидные формы бактерий. По Цилю-Нильсону окрашиваются в красный цвет. В клетках пораженных тканей M.leprae обнаруживаются в виде скоплений, где возбудители расположены параллельно ("сигарные пачки"). У M.leprae описаны термостабильный полисахаридный и термолабильный белковый высокоспецифический антигены. Вне организма человека могут сохраняться 1-7 дней.

Единственным носителем инфекции является больной человек, страдающий лепроматозным типом проказы, туберкулоидный тип практически неконтагиозен (вне периодов обострения).

Из организма больного лепрозные бациллы выделяются: 1) через кожу, 2) через слизистую верхних дыхательных путей (носа, глотки, гортани, рта) при разговоре, кашле, чихании; 3) через кишечник (бациллы попадают в пищеварительный тракт со слюной и пищей при поражении слизистой рта и верхних дыхательных путей; 4) редко с мочой (только при наличии гематурии).

Известны случаи заражения лиц медицинского и обслуживающего персонала, работающих в лепрозориях. Вероятность заражения прямо пропорциональна длительности и степени контакта с больным человеком, во время которого происходит сенсибилизация повторными инокуляциями.

В литературе описываются случаи заболевания после проживания в доме, где раньше жил больной лепрой, заражения в результате пореза руки при вскрытии трупа лица, умершего от лепры, ношения недезинфицированной одежды больных, при стирке белья, пользовании общей постелью, посудой.

Роль кровососущих (комары, москиты, мухи, блохи, клопы, вши): способствуют распространению инфекции тремя путями: 1) вносят бациллы при прокалывании кожи и капилляров, 2) создают входные ворота на месте укуса, которые расчесываются, 3) механически переносят бациллы на лапках и своем теле.

Ведущим фактором, определяющим возникновение клинических проявлений лепры у инфицированных лиц, является неспособность их организма к адекватному иммунному ответу на антигены лепры, о чем свидетельствуют результаты лепроминовой пробы (S.Mitsuda).

Лепроминовая проба, не имея диагностического значения, при отрицательных результатах является в известной степени специфичной, так как большинство инфицированных лиц не чувствительны к инъекции лепромина.

Клеточные реакции иммунитета (РБТЛ и РТМЛ) сохранены при туберкулоидной лепре, но значительно понижены при лепроматозном типе лепры. Напротив, уровень гуморального иммунного ответа (по титру специфических иммуноглобулинов) повышен при лепроматозном типе и понижен при туберкулоидной типе лепры. Наряду со специфическими антителами у больных лепрой обнаруживаются антинуклеарные антитела, криоглобулины и другие антитела, повышается уровень Ig M и Ig A.

В тканях больных формируются гранулемы лепроматозного, пограничного и туберкулоидного типов. Гранулемы лепроматозного типа (лепромы) состоят из лепрозных клеток (макрофагов с явлениями незавершенного фагоцитоза, содержащих большое количество m.leprae), лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, а также многоядерных клеток типа клеток Лангханса. В коже лепромы расположены в сетчатом слое, отделены от эпидермиса зоной коллагеновой ткани (толщиной 30-75 мкм). В капиллярах обнаруживаются увеличенные эндотелиальные клетки со скоплением m.leprae в виде globi. Поражаются кожные нервы, волосяные фолликулы,сальные и потовые железы. Характерные лепромы формируются в печени, легких, селезенке, лимфатических узлах, периферических нервах, костном мозге, половых железах, надпочечниках и других тканях. Развивается остеопороз, отмечается рассасывание костной ткани преимущественно в области мелких костей кисти и стопы.

Гранулемы туберкулоидного типа в коже представлены мощными инфильтратами, разрушающими субэпидермальный слой с эрозией эпидермиса, при этом характерно появление эпителиоидных клеток в окружении лимфоцитов, гигантских клеток типа Лангханса, плазматических и тучных клеток. Возбудители в инфильтрате обычно не обнаруживаются. Характерно поражение периферических нервов эпителиоидными клетками. Висцеральные поражения выражены незначительно. Развивается остеолиз костей стоп и кисти с мутиляцией конечностей.

Инфекционный процесс имеет хронический характер, спонтанное выздоровление наблюдается в некоторых случаях при туберкулоидной лепре.

Клиника. Инкубационный период 3-5 лет, хотя срок может сокращаться до года и меньше, иногда удлиняется до 5-10 лет, иногда до 30 лет.

В конце периода инкубации (фаза латентной инфекции), появляются разнообразные, но весьма мало характерные продромальные симптомы.

Лихорадка развивается постепенно и протекает по ремитирующему типу с большими колебаниями, как при малярии, максимальный подъем в вечернее время. Нередко лихорадка сопровождается болями в суставах.

В других случаях болезнь начинается с сильно прогрессирующей анемии, общей слабости, разбитости, сонливости, ревматических болей. Пароксизмальные невралгии в конечностях, парестезии, расстройство потоотделения, часто явления ринита, повторные кровотечения из носа. Через некоторое время (от недель до лет) болезнь вступает в фазу выраженных клинических проявлений того или иного типа.

Эритематозные пятна встречаются редко, они всегда имеют неясные границы. В одних случаях они представляют розеолезные высыпания. Лепрозная розеола поражает туловищ и всегда располагается симметрично.

Эритематозно-пигментные пятна возникают на неизмененной коже или развиваются из эпителиальных пятен, приобретающих своеобразный розовый цвет, часто сливаются. Локализуются на внутренней поверхности плечей, бедер, ягодиц, спине, лице.

Лепромы изолированные или разлитые лепроматозные инфильтрации могут образоваться на месте описанных высыпаний и через несколько лет или месяцев после высыпания, иногда на клинически здоровой коже. Исходы лепром: 1) фиброзное превращение, 2) отсутствие изменений, 3) рассасывание, 4) расплавление и язвенный распад.

Нос поражается в 50-100% случаев. Явления острого ринита, повторные носовые кровотечения. Вначале слизистая сочная, гиперемированная, испещренная эрозиями, позднее становится бледной, сероватой, сухой, эрозии покрываются корками, усиливается атрофия, в дальнейшем появляются –отдельные лепромы либо лепроматозные инфильтраты, чаще на носовой перегородке.

Рот и глотка. Губы поражаются в 40%, десна очень редко. Около 20% больных лепрой имеют на спинке языка симметрично расположенные изолированные лепромы или инфильтраты, которые покрываются слущивающимся эпителием, могут эрозироваться и изъязвляться. Лепромы на мягком небе часто изъязвляются, но редко перфорируют. Язвы держатся несколько месяцев. Иногда образуются рубцы, что приводит к небно-глоточному анкилозу. Если лепромы локализуются на язычке, они быстро изъязвляются и рубцуются, появляется рисунок звезды, лучи которой расходятся в сторону мягкого неба. Язычок подтягивается к передней поверхности мягкого неба и как бы прирастает к ней. Если поражены и передние дужки, то мягкое небо, из-за рубцов подтянутое кпереди, не закрывает носоглотку, при сращении задних дужек носоглоточное отверстие суживается, появляется гнусавость. При дыхании через рот развивается фарингит. На слизистой щек лепромы крайне редки.

Гортань. Процесс начинается с надгортанника. Лепромы меняют отверстие гортани. Голос у больных осипший, глухой, слабый.

Глаза: процент поражения 10-85%. На веках – мелкие изолированные лепромы. Выпадение ресниц. Конъюнктивит. Склеры после исчезновения инфильтратов остаются желтовато-бурой окраски. Развиваются кератиты, ириты.

Прочие органы:

- лимфатические узлы увеличиваются рано, бедренные достигают размера гусиного яйца, эластичные (мягче, чем при сифилисе), подвижные, не спаяны и безболезненны. Однако при обострении кожа над ними краснеет, узлы болезненны, иногда вскрываются.

- селезенка увеличивается у 30-40% больных, край ее плотный, безболезненный;

- печень увеличивается у 30% больных, край может выступать на 10 см и больше, плотной консистенции, безболезненный;

- легкие поражаются редко, клинически, рентгенологически и лабораторно отдифференцировать лепру от туберкулеза не возможно;

• 
  почки первично лепрозным процессом поражаются крайне редко;
  

- у больных лепрой относительно часто наблюдается артериосклероз в молодом возрасте;

- при перкуссии длинных костей конечностей, на костях черепа и лица появляется боль, что говорит о развитии периостита;

- поражение мужских половых органов приводит к импотенции, а проказа у девочек сопровождается инфантилизмом. Беременность, роды и период лактации сильно ухудшают течение болезни.

Наиболее благоприятно протекает, развивается у субъектов с большой резистентностью и свидетельствует о наличии высокой сопротивляемости организма.

Кожа. Типичные туберкулоиды имеют фигурную форму, края приподняты, состоят из группы мелких папул, ширина бляшки до 2 см, наружная граница всегда четкая. Локализуются высыпания в любом месте, чаще в области бедер, на сгибательной поверхности голеней; на волосистой части головы высыпания никогда не встречаются. Характерно для туберкулоидов расстройство чувствительности в центральной части. Обратное развитие туберкулоидов медленное, остаются атрофические, анестетические и гипохромические участки, дающие неполную реакцию на гистамин.

Туберкулоидная реакция – это острое или подострое развитие туберкулоида с более быстрым обратным развитием. Реактивный туберкулоид – пример выраженных воспалительных явлений. Лепрозный неврит, как вариант недифференцированной (простой) проказы, развивается медленно и постепенно. Отмечается неравномерное утолщение и уплотнение крупных нервных стволов. Утолщение большого ушного нерва достигает 2-10 мм в диаметре. Чаще поражается кубительный нерв выше локтевого сустава, затем ушной и на третьем месте по частоте – общий малоберцовый. Больные жалуются на чувство похолодания, сильные, особенно по ночам, приступообразные боли, переходящие с одного нерва на другой и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Вследствие гиперестезии больные иногда не могут ходить, держать ложку и т.д. Гиперестезия сменяется анестезией. Строго выражена последовательность нарушений чувствительности. Сначала ослабевает, затем исчезает температурная чувствительность, затем болевая, и тактильная. У больных часто бывают ожоги рук.

Моторные расстройства развиваются медленно. Лицо маскообразное, без эмоций. Поражение орбикулярных мышц вызывает латофтальм разной степени, глазная щель округла, глазное яблоко выступает, фиксировано, неподвижно, смыкание век невозможно. Такое лицо в средние века называлось "маской святого Антония".

На конечностях поражаются только кисти и стопы.

Проявлением трофических расстройств являются дисхромии – пятна до нескольких см, в области туловища, шеи и плеч. Всегда единичны, с четкими границами, округлой или овальной формы. Цвет от белого до желтоватого. Гиперхромические пятна бывают реже, они очень напоминают родимые пятна. Позднее пятна постепенно бледнеют, начиная с центра.

У 50% всех больных с недифференцированной лепрой имеются прободающие язвы стоп. Язвы от 1 до 4 см в диаметре, отделяемой прозрачное, содержит бацилл Хансена. На пальцах развивается панариций Морвана. Костный скелет пальцев укорачивается. Психика больных лепрой травмирована тяжелыми переживаниями, связанными с помещением их в лепрозорий. Необходимо отказаться от употребления терминов "проказа", "прокаженный".

Чаще всего высыпания имеют фигурную форму, резко отграниченные, валикообразноприподнятые края, состоящие из мелких папул и более светлая центральная часть, которая в старых высыпаниях может быть атрофичной. Краевая часть такого туберкулоида возвышена. Иногда это язва - инфильтрированная эритематозная каемка, в других случаях она отчетливо выступает и напоминает шнурок. Окраска края от красного цвета до цвета кофе с молоком. Высыпания могут быть одиночными или множественными, размерами от монеты до захватывающих сразу две ягодицы. Высыпания локализуются в одном месте.

Характерно для туберкулоидов расстройство чувствительности, особенно выраженное в центральной части. Здесь сначала исчезает термическая, затем болевая и, наконец, тактильная чувствительность (полная анестезия). Обратное развитие туберкулоидов происходит медленно, цвет краевой зоны становится светлее, инфильтрат рассасывается и остается гипохромический участок.

Бляшковидные туберкулоиды – нет центрального выпадения и атрофии.

Люпоидный (саркоидный) туберкулоид состоит из мелких бугорков либо изолированных, либо сгруппированных и тесно скученных.

1) гипохромические, эритематозно-гипохромические и просто эритематозные пятна, клинически неотличимые от недифференцированных. Лишь гистологическое исследование может установить их истинную природу;

2) хорошо отграниченные эритематозно-пигментные пятна с явлениями выраженного поракератоза, напоминающие собой экзематид, но с расстройствами чувствительности.

Туберкулоидная реакция – если типичный или атипичный туберкулоид характеризуется постоянством и спокойным течением, то в фазе реакции он становится подострым или острым и более быстро заканчивается.

Прогноз. При несвоевременном и неадекватном лечении летальные исходы наблюдаются спустя 15-20 лет от начала болезни в результате амилоидоза внутренних органов, интеркуррентной инфекции.

На фоне современной терапии может наступать выздоровление, у части больных сохраняются остаточные явления, деформации, требующие хирургической коррекции.

При обследовании больных, наряду с результатами осмотра используют ряд функциональных проб: гистаминовую, морфинную, на потоотделение и "воспламенение", имеющих вспомогательное значение.

Для постановки гистаминовой и морфинной пробы на поверхность исследуемого пятна наносят каплю р-ра гистамина (1:1000) или 1% р-ра морфина, затем производят укол иглой, не проникающей в дерму. На здоровой коже возникает первичная и вторичная эритема диаметром несколько сантиметров, волдыри или папулы, иногда с некрозом (триада Левис); у больных лепрой вторичная эритема не выражена или отсутствует. При пробе на потоотделение кожу смазывают реактивом Минора (2 г йода, 15 г крахмала и 98% спирт до 100 мл) или йодной настойкой с последующим припудриванием крахмалом. После сухожаровой ванны участки кожи с нормальным потоотделением принимают синий цвет, пораженные участки сохраняют цвет йода. При применении горчичников в области поражения кожи характерная эритема не развивается. Проба на "воспламенение" сводится к внутривенному введению 3-7 мл 1% р-ра никотиновой кислоты, в результате чего на пораженных участках возникает яркая эритема и появляются волдыри.

Специфическая диагностика лепры заключается в обнаружении микобактерий в соскобе со слизистой оболочки носа и из очагов поражения, в пунктате из лимфатических узлов при окраске препаратов по Цилю-Нильсену. Соскоб из кожных элементов получают путем неглубокого надреза (бескровного) кожи в предварительно обескровленном при сжатии участке.

Важное диагностическое значение имеет гистологическое изучение кожных биоптатов, позволяющее выявить характерные для различных типов лепры изменения.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом кожи, дерматомикозами, сифилитическими поражениями, остеомиелитом. Часто дифференцируют лепру и сирингомиелию, при которой в отличие от лепры нарушения чувствительности носят сегментный характер, моторные расстройства превалируют над сенсорными. Важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеют результаты рентгенологического обследования.

Для лечения всех форм лепры применяют диафенилсульфон (дапсон, ДДС) в таблетках по 50 мг (для ТТ) и 200 мг (для LL и ВВ) в сутки на протяжении 6 мес. Известны схемы лечения, предусматривающие назначение дапсона по 100-200 мг/сут 2 раза в неделю, при этом снижается частота побочных эффектов.

Эффективен пролонгированный препарат ацедапсон, вводимый внутримышечно по 225 мг 1 раз в 72 дня. Солюсульфон (сульфетрон) в виде 50% р-ра вводят внутримышечно 2 раза в неделю в возрастающих дозах от 0,5 до 3,5 мл, последнюю дозу вводят начиная с 7-й недели лечения и до окончания курса. Лампрен применяют в капсулах по 100 мг 2 раза ежедневно.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) назначают ежедневно по 300-600 мг в сутки.

Из производных тиамида изоникотиновой кислоты обычно используют протионамид (тревинтикс) в таблетках по 25 мг 2-3 раза в день. Реже применяют этионамид (трекатор) в той же дозе.

Курсы лечения продолжительные (6 мес.), обычно назначают комбинированную терапию 2-3 препаратами с их заменой после двух курсов лечения, что диктуется возрастающей резистентностью m.leprae к сульфоновым препаратам. Общая продолжительность лечения не менее 5 лет, а при лепроматозном типе лепры и возникновении рецидивов – пожизненная.

Наряду с этиотропной терапией больным лепрой проводят иммуномодулирующую терапию (левамизол, БЦЖ и др.), показаны физиотерапия, лечебный массаж и гимнастика, полноценное питание.

При возникновении реактивных состояний отменяют химиопрепараты, а в случаях лепрозно-узловатой эритемы применяют глюкокортикостероиды в сочетании с лампреном. При иридоциклите местно назначают 1% р-р атропина сульфата и 1%р-р гидрокортизона.

Контроль эффективности лечения проводят наряду с клиническими данными по динамике бактериоскопических индексов (БИН) – соотношения нормальных и инволютивных m.leprae, при этом в процессе лечения числитель снижается до нуля, а знаменатель вначале повышается, затем понижается до нуля, а также по динамике количества микобактерий и их морфологии в препаратах из очагов поражения, гистологическим данным.

Профилактика. Важное место в системе противолепрозных мероприятий имеют выявление и учет больных, проведение широкого комплекса оздоровительных, санитарно-гигиенических мероприятий, санитарное просвещение.

Лечение больных вначале проводят в специализированных учреждениях (лепрозориях) и отделениях больниц, затем осуществляют амбулаторное наблюдение и лечение. Возникновение рецидивов является показанием для повторной госпитализации больных.

Больному выделяют отдельную посуду и предметы обихода, члены семьи соблюдают обычные правила гигиены. Члены семьи больного лепрой подлежат диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение 3-10 лет, им проводят превентивное лечение, их профессиональная деятельность не ограничивается. Дети больных лепрой отделяются от родителей с 3-летнего возраста в специализированные учреждения, при отсутствии признаков болезни они могут обучаться в обычных школах и профессионально не ограничиваются.

В зависимости от уровня заболеваемости лепрой в конкретной местности проводят обследование угрожаемых контингентов или всего населения (при заболеваемости 10 и более на 1000 жителей).

Важное место в системе противолепрозных мероприятий занимает социальная реабилитация больных. Ограничения в выборе профессии распространяются лишь на сферу обслуживания (парикмахерские, бани, предприятия общественного питания и пищевой промышленности и пр.) и здравоохранения, а также детские учреждения.

Специфическая профилактика не разработана, имеются обнадеживающие результаты получения вакцины с использованием девятипоясных броненосцев. В очагах инфекции применяют БЦЖ, однако, доказательств специфического профилактического эффекта от применения БЦЖ не получено.