Страховки нет
|
|
Medicare
|
|
One Care
|
|
Medicare/Medicaid
|
|
Заявление на медицинскую страховку рассматривается
|
Укажите страховку: __ __________
|
Medicaid/MassHealth
|
Тип:___________________________________________________
|
Если MassHealth и младше 21 года, предоставляются ли заявителю услуги CBHI (например, In Home Therapy, Care Coordination и т.д.)? Да Нет
|
Укажите: _______________________________________________________________________________________________
|
|
Личное страхование:
|
Укажите страховку:___________________________________________________________________
|
|
|
Источник дохода
Работа
|
|
Программа SSI
|
|
Соц. обеспечение
|
|
Семья
|
|
Нет дохода
|
|
Программа SSDI
|
|
Помощь в экстр. случаях
|
|
Иное
|
Укажите:______________________
|
Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья
ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)
Информация о диагнозе:
Поставлен ли вам текущий психиатрический диагноз? Да Нет Неизвестно
Текущая ситуация:
Вы госпитализированы?
|
Да
|
Нет
|
Если да, где? _______________________________________________
|
Вы бездомны?
|
Да
|
Нет
|
Укажите агентство, если имеется: ______________________________
|
Вы взяты под стражу?
|
Да
|
Нет
|
Если да, где? _______________________________________________
|
Вы условно освобождены?
|
Да
|
Нет
|
Если да, ФИО инспектора: ____________________________________
|
Вы направлены по статье 688?
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите LEA (местный отдел образования): ___________________________________________________________
|
Занимаются ли вами в настоящее время другие учреждения штата? Да Нет Неизвестно
|
Если да, какие? Отметьте все применимые:
|
DCF
|
DDS
|
EOEA
|
DPH
|
DYS
|
MRC
|
MCDHH
|
MCB
|
VA
|
Если вы являетесь родителем или отчимом/мачехой, живут ли дети с вами?
|
Да
|
Нет
|
Не применимо
|
Поставщик первичных услуг по охране психического здоровья:
Укажите, кто предоставляет вам регулярные услуги по охране психического здоровья. Если регулярного ухода никто не предоставляет, укажите здесь свой последний по времени источник услуг по охране психического здоровья.
|
|
Поставщик первичных услуг ОПЗ
|
|
В настоящее время?
|
Да
|
Нет
|
|
|
|
(Фамилия)
|
(Имя)
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
(№ дома, улица)
|
(кв. №)
|
(Город)
|
(Штат)
|
(Почтовый индекс)
|
Телефон
|
( )
|
|
Доб.:
|
|
|
|
Достарыңызбен бөлісу: |
