Почему вы подали заявление о предоставлении услуг? (отметьте всё применимое, оставьте свои комментарии на отведённых ниже строках)
|
|
|
Мне предоставляют амбулаторные услуги по охране ПЗ, но я считаю, что мне нужна дополнительная помощь
|
|
|
Услуги по охране ПЗ мне не предоставляются, но я считаю, что они мне нужны
|
|
|
Другие люди считают, что мне, возможно, нужны такие услуги
|
|
Какого рода услуги, по вашему мнению, вам необходимы? | | | | | | | | | |
Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья
ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)
РЕШЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ДПЗ
-
Прошу Департамент по охране психического здоровья (ДПЗ) принять решение о предоставлении услуг ДПЗ. Прилагаю к данному заявлению подписанные формы Разрешения на передачу информации, если она необходима. Я понимаю, что в ходе принятия решения ДПЗ будет собирать и анализировать медицинскую информацию. Я понимаю, что моё имя и информация обо мне будут введены в систему учёта ДПЗ.
-
Если имеющихся клинических данных недостаточно для принятия решения, ДПЗ может потребовать устроить личное собеседование со мной или провести клиническую оценку.
-
От меня потребуют раскрыть информацию о моих доходах и страховке. С меня может взиматься плата за услуги в соответствии с моей платёжеспособностью.
-
Я понимаю, что решение ДПЗ может быть обжаловано, если в предоставлении услуг будет отказано потому, что они не отвечают критериям предоставления услуг ДПЗ.
-
Я получил копию Уведомления ДПЗ о порядке использования личной информации (прилагается к настоящему запросу о предоставлении услуг).
-
Я даю ДПЗ разрешение общаться с указанным ниже лицом, которое помогало мне в составлении настоящего заявления. Это разрешение действительно до тех пор, пока моё заявление не будет полностью обработано или пока я не извещу ДПЗ в письменном виде о том, что отзываю своё разрешение.
Подпись заявителя или его официального опекуна ФИО заявителя (печатными буквами) Дата подписи
ЛИЦО, ПОМОГАЮЩЕЕ ЗАЯВИТЕЛЮ
Данный раздел заполняется поставщиком услуг или иным лицом, помогающим заявителю в составлении заявления.
ФИО Отношение
(Фамилия) (Имя) (Отношение к заявителю)
Адрес ___________________________________________________________________________________________________
(№ дома, улица) (кв. №) (Город) (Штат) (Почтовый индекс)
Телефон ( ) ___________________________ Днём Вечером Мобильный
ПРОГРАММА ИЛИ УЧРЕЖДЕНИЕ, ПОДАЮЩИЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ОТ ИМЕНИ ЗАЯВИТЕЛЯ
Данный раздел заполняется программой или учреждением, подающими заявление от имени заявителя.
Название программы или учреждения ФИО заявителя
(дата) ______________ заявителю сообщили о том, что от его/её имени подаётся заявление, и он(а) не возражал(а).
Заявитель недееспособен, в соответствующий суд направлено ходатайство об опекунстве (копия ходатайства прилагается)
Ваши ФИО (печатными буквами) Ваши подпись и должность
ОТПРАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПЕРЕДАЧУ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ
В ходе принятия решения о предоставлении услуг ДПЗ проанализирует все имеющиеся документы, касающиеся предоставленных заявителю услуг по охране психического здоровья. Приложите к своему заявлению подписанные формы Разрешения на передачу информации.
-
Предоставьте по одной подписанной форме Разрешения на передачу информации по каждому поставщику услуг по охране психического здоровья. Если услуги по охране ПЗ предоставлялись клиникой, укажите поставщика первичных услуг в этой клинике.
-
Кроме того, предоставьте форму Разрешения на передачу информации в отношении любой другой клинической информации, которую заявитель желает включить в процесс принятия решения.
-
П роверьте правильность указанных ФИО, адреса и номера телефона поставщиков услуг, указанных на каждой форме разрешения. От правильности указанных ФИО, адресов и номеров телефона зависит оперативность рассмотрения.
Сколько форм Разрешения на передачу информации подаётся вместе с этим заявлением?
ДПЗ также рассмотрит все медицинские документы, которые имеются у заявителя или лиц, помогающих заявителю, и которые они желают включить в процесс рассмотрения.
-
Заполните и подпишите форму Разрешения на передачу информации по каждому медицинскому документу, прилагаемому к настоящему заявлению, на тот случай, если сотрудникам ДПЗ потребуется прояснить приведённую в заключении информацию.
-
Предоставленные медицинские заключения не возвращаются, поэтому не отправляйте оригиналы.
Сколько копий медицинских заключений прилагается к этому заявлению?
ШТАТ МАССАЧУСЕТС
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Достарыңызбен бөлісу: |
